CHƯƠNG I: TÓNG QUAN Y VÀN 1. Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào Hình 1. Sơ đồ cắt dọc nhãn cầu [1J. _ MBĐ là lớp mạch máu ở giữa thành nhãn cầu, có chức năng chính là nuôi dưỡng các cấu trúc của nhãn cầu, điều hòa nhãn áp và tạo môi trường buồng tối.
MBĐ gồm ba thành phần từ trước ra sau là mong mắt, thô mi và hắc mạc. Mống mắt _ Mong mắt là phần trước thể mi, có hình đồng xu thủng ở giữa, trải theo mặt phắng trán, phân chia khoang chứa thùy dịch thành tiền phòng và hậu phòng. Mặt trước mong mat là có màu nâu, xanh hay đen tùy theo chủng tộc. Mặt sau của mong mat có màu nâu sẫm đồng nhất.
Chính giữa mong mắt là lỗ đồng từ. _ về mô học mong mắt gồm 3 lớp chính: nội mô, trung mô, biểu mô. _ Lớp nội mô mặt trước, liên tiếp với lớp nội mô của giác mạc. _ Lớp đệm: là tổ chức bấc xốp trong có hai loại sợi cơ trơn là cơ vòng đồng tử có tác dụng làm co đồng tử, do dây thần kinh số III chi phối và cơ nan hoa có tác dụng làm dãn đồng tử, do dây thần kinh giao cảm 1 chi phối.
Ở lớp này còn có những tế bào mang sắc tố quyết định màu sắc mong mắt. _ Lóp biếu mô ở mặt sau, gồm những tế bào mang sắc tố xếp rất dày đặc làm cho mặt sau của mong mắt có màu nâu sẫm. ( Lớp đệm - _ -Cơ vòng -- -Tế bào cụm — -Lớp nội mò mặt trước -Lớp biếu mỏ mặt sau Bao thê thủy tinh Hình 1. Mô học biếu mô mống mắt [20].
_ Vai trò chính cúa mong mắt là điều chính lượng ánh sáng đến võng mạc thông qua việc thay đổi kích thước cúa đồng tứ. Thể mi _ Thế mi là phần kéo dài phía sau của mống mắt, chứa các cơ thế mi tham gia hoạt động điều tiết giúp mắt nhìn rõ những vật ở gần và tiết ra thuý dịch. _ Thể mi nam khuất sau mong mắt là một dài hình tròn không đều, phía thái dương và phía trên (5.3 mm) rộng hơn phía mũi và phía dưới (4. Chiều dày là 1.
Mặt cắt cúa the mi là một hình tam giác, đinh quay về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc, một cạnh quay ra trước áp vào cúng mạc và một cạnh quay về phía dịch kính, đáy có mong mắt bám vào. _ Nhìn từ phía sau the mi có 2 phần: phần chồi the mi (pars plicata) và phần phắng thế mi (pars plana). _ về tổ chức học, từ ngoài vào trong thổ mi có 7 lớp: o Lớp trên thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc. o Lớp cơ thê mi: gồm các sợi cơ trơn xếp theo hướng dọc (cơ Brucke) và hướng vòng (cơ Muller).
o Lớp mạch máu: phát triển rất phong phú ờ các tua mi. o Lớp màng kính: trong suốt. o Lớp biếu mô sắc tố: gồm những tế bào hình trụ chứa nhiều myeline nam trên lóp màng kính. 2 o Lớp biêu mô không sắc tố: gồm những tế bào hình trụ không có sắc tố có chức năng tiết ra thủy dịch.
o Lóp giới hạn trong: là lóp trong cùng. Hắc mạc _ Hắc mạc chiếm phần lớn cùa MBĐ là một màng liên kết lóng lẻo nằm giữa cúng mạc và võng mạc, trải dài từ vùng ora serrata đến thị thần kinh. Hắc mạc có nhiều mạch máu và những tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ nuôi các lớp ngoài võng mạc và tạo môi trường buồng tối giúp hình ảnh được the hiện rõ nét trên võng mạc. _ về tổ chức học hắc mạc gồm 3 lớp: o Lớp thượng hắc mạc ờ ngoài cùng.
o Lớp hắc mạc chính danh có rất nhiều mạch máu. o Lớp màng Bruch ở trong cùng. 3 Lớp thượng áp hắc mạc cũng Lóp Bruch Hình 1. Mô học hắc mạc [7].
Mạch máu và thần kinh của màng bồ đào Động mạch: MBĐ gồm có 2 hệ thống là các động mạch mi ngắn sau các động mạch mi dài sau. Các động mạch mi ngắn sau gồm khoảng 20 động mạch bắt nguồn từ động mạch mắt đi xuyên qua củng mạc ở xung quanh thị thần kinh rồi chia nhánh chang chịt trong hắc mạc. Các động mạch mi dài sau có 2 động mạch, sau khi đi vào nhãn cầu bằng cách xuyên qua củng mạc ở hai bên của thị thần kinh, 2 động mạch này đi qua khoang thượng hắc mạc, không phân nhánh cho hắc mạc mà đi thẳng đến bờ ngoài mong mắt chia nhánh tạo nên vòng động mạch lớn của mong mắt chi phối cho mong mắt và thế mi. Từ vòng động mạch lớn cho các nhánh nhỏ hướng về phía đồng tử tạo thành vòng đồng mạch nhở.
Tĩnh mạch: máu từ MBĐ theo các tĩnh mạch nhở rồi dồn về 4 tình mạch lớn gọi là tĩnh mạch trích trùng ra ngoài nhãn cầu đi theo tĩnh mạch mắt chảy vào xoang tĩnh mạch hang. Bạch huyết: không có ở MBĐ. Thần kinh: có 2 loại sợi là thần kinh mi dài và thần kinh mi ngan xuyên qua củng mạc ở cực sau nhãn cầu xung quanh thị thần kinh đe vào hắc mạc. Thần kinh mi dài gồm 2 sợi nguồn gốc từ nhánh mũi của dây VI (nhánh mắt cúa thần kinh tam thoa).
Thần kinh mi ngắn gồm nhiều sọi xuất phát từ hạch mi (hạch mắt). Hạch mi nằm trong hốc mắt, sau nhãn cầu, phía ngoài thần kinh thị giác và được tạo bởi ba loại sợi là sợi giao cảm đen từ hạch giao cảm cổ, 4 sợi cảm giác thuộc nhánh mũi của thần kinh VI và sợi vận động thuộc dây thần kinh so III. Nguồn gốc và chức năng cúa MBD tương tự như màng nhện của màng não nên ton thương thoái hóa cúa hệ tuần hoàn chung, nhất là não, phán ánh rất sớm ờ các mạch máu của MBĐ. Mặt khác, tổn thương MBĐ ảnh hướng trực tiếp đến chức năng của toàn bộ nhãn cầu, trước tiên là đối với võng mạc.
Nhiều khi các bệnh ớ hắc mạc gây tổn thương thứ phát trên võng mạc, và có thê gây hóa lỏng dịch kính. Định nghĩa và phân loại viêm màng bồ đào 1. Định nghĩa _ Bệnh lý viêm của ít nhất một trong ba thành phần mong mắt, thế mi, hắc mạc trên gọi là viêm MBĐ [6]. Phân loại theo nguyên nhân _ Viêm MBĐ do nguyên nhân ngoại sinh: o Chấn thương o Phẫu thuật o Loét giác mạc thủng o Hóa chất _ Viêm MBĐ do nguyên nhân nội sinh: o Nhiễm trùng (vi khuân, vi rút, nấm, kí sinh trùng) o Bệnh lý dị ứng o Nhiễm độc o Bệnh lý tự miền: Lupus, thấp khớp, Sarcoidosis, nhãn viêm giao cảm, hội chúng Vogt-Koyanagi-Harada.
_ Viêm MBĐ không thấy nguyên nhân. Phân loại theo tiến triển của bệnh _ Viêm MBĐ cấp tính: tồn tại <3 tháng, sau đó ổn định. _ Viêm MBĐ mạn tính: kéo dài >3 tháng. Phân loại theo tốn thương giải phẫu bệnh _ Có tôn thương u hạt.
_ Không có tôn thương u hạt. Phân loại theo vị trí giải phẫu _ Là cách phân loại cơ bản nhất, đơn giản nhất được nhiều người công nhận: o Viêm MBĐ trước: viêm mống mắt thế mi. o Viêm MBĐ trung gian: viêm vùng pars - plana. o Viêm MBĐ sau: viêm hắc mạc.
o Viêm MBD toàn bộ: viêm đồng thời cả mong mắt, thể mi và hắc mạc. Triệu chứng lâm sàng 1. Viêm màng bò đào trước 1. Triệu chứng cơ năng _ Nhìn mờ: triệu chứng xuất hiện ngay từ đầu, có khi có cảm giác nhìn qua màn sương, có khi nhìn mờ nhiều ảnh hưởng đen sinh hoạt cùa bệnh nhân.
_ Đau mắt: là triệu chứng cơ năng nổi bật nhất, thường là đau nhức âm ỉ, đôi khi đau nhiều thành con kèm theo nôn hoặc buồn nôn. _ Sợ ánh sáng, chày nước mắt, đở mắt. _ Đôi khi bệnh nhân không có các triêu chứng cơ năng, viêm MBĐ được phát hiện tình cờ khi khám mắt. Triệu chứng thực thề _ Cương tụ rìa: cương tụ xung quanh vùng rìa giác mạc, càng xa vùng rìa cương tụ càng giảm dần.
_ Lắng đọng giác mạc: là những lắng đọng viêm ở nội mô giác mạc. Tủa giác mạc có thế rải rác khắp mặt sau giác mạc hoặc đọng ở trung tâm, nhưng điển hình là lắng đọng hình quạt hay tam giác đỉnh quay lên trên (tam giác Arlt). _ Lắng giác mạc có khi là nhũng chấm nhỏ li ti như bụi, có khi tủa thành đốm giống những giọt mỡ cừu. Dấu hiệu cương tụ rìa [6].
Tủa mặt sau giác mạc [6]. _ Dấu hiệu Tyndall: là những the lơ lửng trong thủy dịch. _ Xuất tiết: tế bào viêm lắng đọng ở góc tiền phòng (mủ tiền phòng). _ Đồng tử co nhỏ, phản xạ ánh sáng lười.
_ Thế thủy tinh: thường gặp tủa sac tố mặt trước thô thủy tinh hoặc có the gặp đục thể thủy tinh do bệnh viêm mống mat- thể mi. _ Dấu hiệu phản ứng thê mi: phản ứng đau khi thầy thuốc ấn hai ngón trô vào vùng thê mi (qua mi trên) và bệnh nhân giật đầu lại. 6 _ Nhãn áp: nhẫn áp thường thấp thoáng qua trong giai đoạn đầu, có trường hợp nhãn áp thấp vĩnh viễn do the mi bị hủy hoại gây teo nhãn cầu, có trường hợp nhãn áp tăng do dính mong mắt hoặc viêm xuất tiết bịt góc tiền phòng cản trở lưu thông thúy dịch. Viêm màng bồ đào trung gian I.
Triệu chứng CO’ năng _ Thường nghèo nàn, được phát hiện tình cờ qua khám mắt. _ Nhìn mờ: như nhìn qua màn sương, thường là hiện tượng thấy những thể lư lửng trước mat như cám giác ruồi bay. _ Đôi khi có dấu hiệu nhìn méo hình, nhìn hình to lên hay nhỏ đi hoặc có ám điếm trung tâm do phù hoàng diem. Triệu chúng thực thể _ Phát hiện bằng soi đáy mắt: o Dịch kính phía dưới có những tồn thương dạng “nam tuyết” hoặc tồn thương dạng “ đám tuyết” ở vùng Pars-plana phía dưới.
o Có thế có biểu hiện viêm thành tĩnh mạch võng mạc chu biên: hiện tượng “lồng bao”. o Tốn thương vùng hoàng điểm: phù hoàng điếm là nguyên nhân gây giám thị lực nhiều trong viêm MBĐ trung gian. Viêm màng bồ đào sau 1. Triệu chứng cơ năng _ Triệu chứng chú quan rất ít nếu không bị viêm vùng hắc mạc trung tâm.
Bệnh nhân thường không đế ý và tình cờ phát hiện được khi khám mắt định kỳ khi viêm đã ốn định thành sẹo. _ Hiện tượng chớp sáng do kích thích te bào que và nón. _ Cảm giác nhìn thấy “ruồi bay” hay “mạng nhện” khi có viêm đục dịch kính. _ Nhìn thấy biến dạng to lên hay nhỏ đi khi có tổn thương vùng hoàng điểm.
Triệu chứng thực thể _ Viêm hắc mạc hay có kèm theo biếu hiện viêm cùa võng mạc và dịch kính.