CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản 1. Các yếu tố nguy cơ 1. Thuốc lá và rượu Hút thuốc và uống rượu là 2 nguyên nhân chính gây nên ung thư hạ họng thanh quản[29,32].
Hút thuốc: bản thân việc sử dụng thuốc lá đã là một tác nhân lớn gây nên các ung thư ở vùng đầu, cổ và hô hấp. Không chỉ bản thân người hút mà người sống trong môi trường khói thuốc lá cũng có nguy cơ bị ung thư[36]. Việc uống rượu thường xuyên và nhiều làm tăng nguy cơ mắc ung thư hạ họng thanh quản[35]. Nếu như kết hợp với hút thuốc lá sẽ làm nguy cơ mắc bệnh còn tăng lên gấp nhiều lần so với việc sử dụng riêng từng loại[3].
Các tác nhân khác Giới: Nam có nguy cơ gặp nhiều hơn nữ, có thể gấp từ 4 đến 5 lần. Tuổi: người từ 65 tuổi thì nguy cơ cao hơn tuy nhiên cũng có thể gặp ở người trẻ tuổi[36]. Nghề nghiệp phơi nhiễm với a-mi-ăng, khói diesel[22,31]. Người không ăn uống đủ dinh dưỡng và nhiễm HPV đều có nguy cơ mắc bệnh ung thư thanh quản hạ họng[28].
Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản 1. Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Thanh quản[5,24] Hình 1: Cơ của thanh quản (nhìn bên, trên xuống)[24] Thanh quản là một phần của đường hô hấp và là bộ phận chủ yếu của sự phát âm. Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng cổ, dưới xương móng, trên khí quản.
Ở người lớn, bờ dưới thanh quản tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ thứ 6. Thanh quản được cấu tạo bởi những sụn nối với nhau bằng các dây chằng và các màng, khớp giữa các sụn được vận động bởi các cơ. Các cơ thanh quản: Gồm 3 nhóm tùy theo chức năng. - Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, các cơ phễu chéo và phễu ngang, cơ phễu nắp thanh hầu.
- Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ nắp thanh hầu. - Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hình 2: Thanh quản nhìn từ trên xuống[24] Thanh quản chia là 3 tầng, giới hạn bởi 2 dây thanh: - Thượng thanh môn là vùng nằm trên dây thanh âm, gồm mặt dưới thanh thiệt, khoang trước thanh thiệt, bang thanh thất. - Thanh môn là vùng chứa dây thanh.
- Hạ thanh môn là phía dưới dây thanh đến bờ dưới sụn nhẫn. Sinh lý thanh quản: phát âm, thở và phản xạ bằng việc đóng mở dây thanh âm, bảo vệ đường thở bằng đóng nắp thanh thiệt. Hạ họng Hình 3: Giải phẫu vùng hạ họng (Nguồn: https://www.net/2018/09/ung-thu-ha-hong.html) 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Giải phẫu hạ họng: Là phần dưới của máng đường thở-tiêu hoá. Bờ trên của nó giới hạn bởi bình diện đi ngang qua bờ trên xương móng và nẹp họng thanh thiệt, tương ứng với đốt sống cổ 3 (C3), bờ dưới ngang tầm bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với ngang tầm đốt sống cổ 6 (C6).
Hạ họng áp sát vào phía trước và thành bên của mặt sau thanh quản tạo thành 2 máng ở hai bên gọi là xoang lê, lòng của hạ họng hẹp dần từ trên xuống đến miệng thực quản (như hình phễu), do cơ vòng của cơ nhẫn họng tạo thành. Hạ họng gồm 3 vùng: hai bên là xoang lê (phải,trái), phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau hạ họng. Xoang lê: Còn gọi là máng họng thanh quản, bắt đầu từ nẹp họng thanh thiệt ở phía trên đến miệng thực quản ở phía dưới. Xoang lê gồm 2 phần, phần trên còn gọi là phần màng, mở rộng ra phía sau và giới hạn của nó chủ yếu là màng giáp móng, vùng này gần với hố giáp móng-thanh thiệt ở phía trước, khi soi ta thấy được dễ dàng.
Phần dưới còn gọi là phần sụn nằm ở giữa cánh sụn giáp (phía ngoài) và sụn nhẫn phễu (ở phía trong) phần này hẹp dần từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong đến miệng thực quản. Vùng sau nhẫn phễu: Tương ứng mặt sau của thanh quản, niêm mạc của nó bao trùm mặt sau sụn phễu và các cơ liên phễu ở phía trên, còn phía dưới là mặt sau sụn nhẫn, niêm mạc này tương đối dày và có nhiều nếp nhăn. Thành sau hạ họng: Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ bờ dưới C3 đến bờ dưới C6, thành này được phân cách cột sống bởi dây chằng trước cột sông và khoản sau tạng. Nó kéo dài từ thành sau của họng miệng đến miệng thực quản.
Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng. Miệng thực quản là cơ vòng tương ứng cơ nhẫn họng. Cơ vòng này chỉ mở ra lúc nuốt. Sinh lý hạ họng: có chức năng nuốt, thở và phát âm.
6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hệ hạch cổ Hình 4: Nhóm hạch vùng cổ (Nguồn:https://electricalcircuitdiagram.club/wiring-diagram-nest-thermostat/) Vùng cổ có khoảng từ 200-600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30% tổng số hạch trong cơ thể[19]. Hệ hạch được chia thành 6 nhóm dựa trên ranh giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ. Phân loại cụ thể 6 nhóm hạch như sau[7,12]: + Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm-dưới hàm + Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên + Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa + Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới + Nhóm V: Nhóm hạch tam giác cổ sau + Nhóm VI: Nhóm hạch tam giác cổ trước Thanh môn là vùng không có sự lưu thông bạch huyết.
Trên và dưới thanh môn có một màng lưới bạch huyết hai bên giao nhau, đáng chú ý là chuỗi cảnh trong, chuỗi trước thanh quản và chuỗi quặt 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ngược. Phía sau nhẫn phễu mạng lưới bạch huyết cũng giao nhau đáng chú ý là chuỗi quặt ngược [34]. Dịch tễ học a) Ung thư thanh quản. Ta có thể thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh hầu hết gặp ở nam giới với tỉ lệ 7/1 so với nữ giới.
Tại Việt Nam ung thư thanh quản đứng thứ 3[26] trong số các nhóm ung thư tai mũi họng. Trong đó tỉ lệ mắc ung thư thanh quản chiếm 1,1% trong các loại ung thư. b) Ung thư hạ họng. Thế giới có khoảng 80608 ca mắc ung thư hạ họng (trong đó 67496 nam và 13112 nữ) được chẩn đoán ung thư hạ họng[26].
Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là 5/1. Tại Việt Nam được phát hiện 2398 ca ( chiếm 1,6%), đứng thứ 2 trong các loại ung thư tai mũi họng[26]. UTHH cũng chủ yếu gặp ở nam giới (chiếm 90% các trường hợp)[3]. Đặc điểm lâm sàng[8,17] 1.
Triệu chứng cơ năng Tùy thuộc vào vị trí khối u và sự lan tràn của khối u mà triệu chứng xuất hiện khác nhau. Tuy nhiên bệnh nhân thường đến vì triệu chứng sau: - Khàn tiếng: liên tục, kéo dài, ngày càng tăng lên dẫn tới phát âm khó khăn, khàn đặc, mất tiếng, giọng nói cứng như gỗ, điều trị chống viêm không thấy đỡ. - Khó thở: khó thở tăng dần khi khối u lớn chèn ép thanh môn. - Ho: ban đầu có thể chỉ là ho khan, về sau ho có thể lẫn đờm máu.
- Nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau tăng dần như có dị vật ở trong. - Hơi thở hôi: xuất hiện trong giai đoạn muộn[13]. 8 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Đối với ung thư thanh quản thì triệu chứng sớm thường là khàn tiếng. Ung thư hạ họng thì triệu chứng sớm là nuốt vướng, nghẹn.
Toàn thân Bệnh nhân thấy ăn uống kém, gầy sút, suy kiệt, mệt mỏi. Triệu chứng thực thể Khám hạch cổ: Mô tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm, tính chất di động của hạch cổ. Các dãy hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh, dãy dưới hàm và dưới cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các hạch giữa trước thanh- khí quản. Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM.
Hạch có thể cùng bên với khối u, hoặc lan sang bên đối diện. Vị trí hạch thường gặp ở cảnh trên, cảnh giữa, cảnh dưới, trước khí quản. Hạch có tính chất rắn, di động kém hoặc dính, không đau. Thanh quản, nhất là tầng thanh môn, có mạng lưới bạch huyết nghèo nàn.
Do đó, trong ung thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên lượng khá hơn. Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú. Khi ung thư, hạch cổ thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu. Thăm khám bằng nội soi thanh quản – hạ họng.
Giúp quan sát trực tiếp khối u: vị trí khối u (ở hạ họng hay thanh quản), kích thước, hình thể u (sùi, loét, thâm nhiễm.), u khu trú hay xâm lấn các vị trí khác. Qua nội soi có thể tiến hành sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học. Các biểu hiện di căn xa: - Di căn xương - Di căn gan - Di căn phổi 9 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cận lâm sàng 1.
Nội soi thanh quản trực tiếp Là phương pháp giúp đánh giá trực tiếp khối u, vị trí tổn thương, sự lan tràn và định hướng sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh. Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang thường quy : - Chụp phim cổ nghiêng: có thể thấy sơ bộ vị trí tổn thương mờ, dị hình. Tuy nhiên ít dùng. - Chụp phổi thẳng, nghiêng: tìm di căn phổi hoặc xác định các bệnh phổi mạn tính kèm theo.
Nội soi thực quản và phế quản: giúp phát hiện ung thư thứ hai và có khoảng từ 10- 15% các trường hợp ung thư vùng họng miệng có ung thư thứ hai xuất hiện cùng lúc hoặc tiếp theo. Siêu âm: - Siêu âm vùng cổ: phát hiện hạch cổ. - Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng. CLVT, MRI: là các xét nghiệm rất có giá trị trong việc đánh giá khối u, cung cấp chính xác vị trí tổn thương, mức độ xâm lấn qua quan sát hình ảnh khoang trước nắp thanh quản, vùng đáy lưỡi, sụn giáp.
Đồng thời có thể đánh giá di căn hạch: xác định vị trí, kích thước, tính chất hạch. So với CLVT thì MRI có độ nhạy cao hơn khi tìm kiếm sự bất thường dưới niêm mạc hay tổn thương sụn. Quan sát chi tiết được những bất thường dù là nhỏ ở hạ họng – thanh quản và cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của u tốt hơn từ đó xếp giai đoạn chính xác hơn. Mô bệnh học Là phương pháp quan trọng để quyết định việc điều trị.
Trong đó ung thư thanh quản hạ họng thường gặp chủ yếu là loại ung thư biểu mô vẩy lên tới 95%. Ngoài ra ta có thể gặp ung thư biểu mô tuyến, sarcoma, melanome… 10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.