Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh ngành y tế đẩy mạnh cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP và đổi mới khu vực công, việc hoàn thiện tổ chức kế toán là đòi hỏi cấp thiết để đảm bảo tính minh bạch, tối ưu hóa nguồn lực và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương là cơ sở y tế tuyến tỉnh quy mô lớn với 1.200 giường bệnh kế hoạch, thường xuyên thực kê trên 1.400 giường bệnh và công suất sử dụng giường đạt 112,06%. Năm 2015, bệnh viện tiếp nhận khám cho 548.547 lượt người và điều trị nội trú cho 81.884 bệnh nhân.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là sự bất cập trong công tác quản lý tài chính và ghi chép kế toán khi nguồn thu viện phí, bảo hiểm y tế tăng trưởng mạnh từ 309,00 tỷ đồng năm 2014 lên 434,00 tỷ đồng năm 2016, trong khi kinh phí hỗ trợ từ ngân sách nhà nước có xu hướng giảm. Mục tiêu nghiên cứu cụ thể gồm: hệ thống hóa lý luận kế toán trong đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu; khảo sát, phân tích toàn diện thực trạng công tác lập dự toán, luân chuyển chứng từ, vận dụng hệ thống tài khoản và lập báo cáo tài chính tại bệnh viện giai đoạn 2014-2016; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp khoa học, phù hợp với chế độ kế toán hành chính sự nghiệp mới ban hành theo Thông tư 107/2017/TT-BTC. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí, minh bạch hóa hơn 70% nguồn chi con người và bảo toàn nguồn vốn phát triển hoạt động sự nghiệp tại các cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh Bình Dương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng hai lý thuyết quản trị và kinh tế học công chủ đạo: Lý thuyết quản lý tài chính công đối với đơn vị sự nghiệp có thu và Mô hình các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng thông tin báo cáo tài chính khu vực công được kế thừa từ nghiên cứu của Choi và Mueller kết hợp khảo sát của các chuyên gia kế toán Việt Nam. Mô hình này xác định 4 nhóm nhân tố then chốt chi phối hệ thống kế toán công gồm môi trường pháp lý, môi trường chính trị, môi trường văn hóa và môi trường giáo dục nghề nghiệp.

Bên cạnh đó, nghiên cứu làm rõ 4 khái niệm nền tảng:

  • Đơn vị sự nghiệp công lập tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên: tổ chức cung cấp dịch vụ công lập có tư cách pháp nhân, thực hiện nhiệm vụ chính trị và tự chủ một phần chi tiêu từ nguồn thu dịch vụ.
  • Quy chế chi tiêu nội bộ: căn cứ pháp lý nội bộ xác lập các định mức, tiêu chuẩn chi tiêu phục vụ điều hành và kiểm soát kinh phí.
  • Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: quỹ tài chính bắt buộc trích lập tối thiểu 25% từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi sau thuế để tái đầu tư cơ sở vật chất.
  • Hệ thống thông tin kế toán hành chính sự nghiệp: quy trình thu nhận, xử lý, kiểm tra và kết xuất thông tin qua 7 nhóm tài khoản trong bảng cân đối kế toán cùng hệ thống tài khoản ngoài bảng loại 0.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa phương pháp định tính và định lượng trên nguồn dữ liệu thứ cấp và sơ cấp. Cỡ mẫu khảo sát sơ cấp bao gồm 35 cán bộ, nhân viên kế toán chuyên trách và đại diện lãnh đạo các phòng chức năng liên quan tại bệnh viện. Phương pháp chọn mẫu được thực hiện theo hình thức chọn mẫu phi xác suất có chủ đích nhằm thu thập ý kiến chuyên sâu từ kế toán trưởng, 2 phó phòng phụ trách và các kế toán viên phụ trách từng phần hành thu viện phí, bảo hiểm y tế, dược phẩm, vật tư và tài sản cố định.

Phương pháp phân tích số liệu sử dụng kỹ thuật thống kê mô tả, phân tích tỷ trọng cơ cấu và so sánh chuỗi thời gian 3 năm (2014-2016). Lý do lựa chọn phương pháp này là nhằm phản ánh khách quan xu hướng dịch chuyển dòng tiền, đo lường mức độ biến động của các khoản mục kinh phí ngân sách cấp so với nguồn thu sự nghiệp, từ đó nhận diện chính xác các nút thắt trong công tác ghi nhận số liệu. Toàn bộ cơ sở dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo quyết toán kinh phí hoạt động (mẫu B01/BCQT), báo cáo tình hình tài chính (mẫu B01/BCTC) và sổ kế toán chi tiết tại đơn vị trong giai đoạn 2014-2016, cập nhật theo định hướng Thông tư 107/2017/TT-BTC.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, cơ cấu nguồn tài chính của bệnh viện dịch chuyển mạnh mẽ theo hướng tự chủ. Trong giai đoạn 2014-2016, kinh phí do ngân sách nhà nước cấp có xu hướng giảm dần từ 89,35 tỷ đồng năm 2014 xuống 86,00 tỷ đồng năm 2016. Ngược lại, nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế tăng vọt từ 309,00 tỷ đồng lên 434,00 tỷ đồng, tương ứng với tỷ lệ tăng trưởng 40,45%, trở thành nguồn thu chủ lực nuôi dưỡng toàn bộ hoạt động của đơn vị.

Thứ hai, nội dung chi tiêu từ nguồn ngân sách nhà nước tập trung chủ yếu vào chi thanh toán cho con người, chiếm tỷ trọng trên 70% tổng kinh phí được giao. Điều này tạo áp lực lớn buộc bệnh viện phải khai thác triệt để các nguồn thu dịch vụ khám chữa bệnh để bù đắp các khoản chi nghiệp vụ chuyên môn, mua sắm vật tư y tế và bảo dưỡng trang thiết bị hiện đại.

Thứ ba, mô hình tổ chức bộ máy kế toán tập trung với 1 kế toán trưởng, 2 phó phòng và các bộ phận nghiệp vụ đã quản lý hiệu quả khối lượng giao dịch khổng lồ cho 41 khoa phòng. Tuy nhiên, công tác lập dự toán thu chi hàng năm vẫn chủ yếu dựa trên số liệu lịch sử của năm trước, chưa áp dụng các kỹ thuật dự báo chi phí linh hoạt dựa trên khối lượng dịch vụ kỹ thuật cao phát sinh thực tế.

Thứ tư, quy trình luân chuyển chứng từ viện phí và cấp phát thuốc cho hơn 81.884 lượt điều trị nội trú còn nhiều công đoạn thủ công, dẫn đến sự chậm trễ trong đối soát số liệu thanh quyết toán với cơ quan Bảo hiểm xã hội và kéo dài thời gian khóa sổ quý.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của các tồn tại trên bắt nguồn từ sự mở rộng quá nhanh về quy mô khám chữa bệnh (với 23.315 ca phẫu thuật và 15.752 ca sinh mỗi năm), trong khi hạ tầng công nghệ thông tin kế toán chưa được đồng bộ hóa toàn diện giữa phần mềm quản lý bệnh viện với phần mềm kế toán tài chính.

So sánh với các công trình nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới hay Bệnh viện Mắt Đà Nẵng, áp lực tự chủ và khối lượng chứng từ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương lớn hơn gấp nhiều lần do tính chất đặc thù của một trung tâm y tế tại địa phương công nghiệp hóa nhanh. Để nâng cao năng lực quản trị, dữ liệu nghiên cứu chỉ ra rằng cơ cấu tài chính cần được minh họa thông qua biểu đồ cột chồng trực quan phản ánh tỷ trọng chuyển dịch nguồn thu, kết hợp bảng phân tích biến động chi phí nghiệp vụ chuyên môn hàng tháng, giúp Ban Giám đốc đưa ra quyết định điều hành giá dịch vụ và phân phối quỹ thu nhập tăng thêm một cách chuẩn xác.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, tái cấu trúc toàn diện quy trình lập và kiểm soát chấp hành dự toán thu - chi. Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì phối hợp cùng Phòng Kế hoạch tổng hợp xây dựng dự toán dựa trên định mức kinh tế kỹ thuật chi tiết của 1.200 giường kế hoạch và danh mục dịch vụ kỹ thuật mới, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ sai lệch dự toán dưới 5% trong chu kỳ ngân sách 12 tháng.

Thứ hai, chuẩn hóa và chuyển đổi hoàn toàn hệ thống tài khoản kế toán theo Thông tư 107/2017/TT-BTC. Đội ngũ kế toán viên cần tái phân loại các khoản mục thu sự nghiệp, hạch toán rõ ràng nguồn kinh phí hoạt động và chi hoạt động chuyên môn, đảm bảo 100% nghiệp vụ phát sinh được ghi chép đúng tài khoản cấp 1, cấp 2 và cấp 3 trong quý I năm tài chính tiếp theo.

Thứ ba, nâng cấp phần mềm kế toán và liên thông dữ liệu tự động với hệ thống quản lý bệnh viện. Phòng Công nghệ thông tin cùng Kế toán trưởng triển khai cổng đối chiếu điện tử giữa dữ liệu dược, viện phí và kế toán tổng hợp, nhằm rút ngắn 30% thời gian xử lý hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế và tiết kiệm 20% chi phí in ấn chứng từ giấy trong vòng 6 tháng thực hiện.

Thứ tư, thiết lập ban tự kiểm tra tài chính kế toán định kỳ và duy trì thời gian công khai tài chính tối thiểu 90 ngày theo Thông tư 21/2005/TT-BTC. Ban Giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm tổ chức kiểm tra chéo giữa các phần hành kế toán hàng quý, công khai minh bạch 100% việc phân bổ chênh lệch thu chi và trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tại hội nghị cán bộ công chức viên chức hàng năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là Ban Giám đốc, Kế toán trưởng và Trưởng phòng tài chính các bệnh viện công lập hạng I, hạng II đang thực hiện cơ chế tự chủ tài chính. Nhóm này có thể ứng dụng trực tiếp mô hình tổ chức bộ máy kế toán tập trung, quy trình phân bổ các quỹ và phương pháp quản trị chi phí con người chiếm trên 70% ngân sách.

Nhóm thứ hai là các chuyên viên kế toán làm việc trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập. Nghiên cứu cung cấp hệ thống mẫu biểu sổ sách, sơ đồ luân chuyển chứng từ cấp phát thuốc cho hơn 81.000 bệnh nhân nội trú và cách xử lý tài khoản theo quy định chuẩn mực.

Nhóm thứ ba là cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Tài chính và cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh. Luận văn cung cấp bằng chứng thực tiễn về cơ cấu chi phí thực tế cho hơn 1.400 giường bệnh thực kê, làm căn cứ thẩm định dự toán và giao quyền tự chủ phù hợp.

Nhóm thứ tư là giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Kế toán - Kiểm toán và Quản lý tài chính công. Đề tài đóng vai trò là tài liệu tham khảo giá trị về khung phân tích môi trường kế toán công và phương pháp đánh giá thực nghiệm tại đơn vị sự nghiệp có thu.

Câu hỏi thường gặp

Chế độ kế toán nào là căn cứ pháp lý cốt lõi được áp dụng xuyên suốt trong đề tài? Nghiên cứu căn cứ trên hệ thống pháp lý chuyển đổi từ Quyết định 19/2006/QĐ-BTC sang Thông tư 107/2017/TT-BTC của Bộ Tài chính, kết hợp các quy định về quyền tự chủ của đơn vị sự nghiệp y tế theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Luật Kế toán năm 2015.

Cơ cấu nguồn thu của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương đã thay đổi như thế nào trong giai đoạn khảo sát? Giai đoạn 2014-2016 chứng kiến bước chuyển dịch rõ rệt: nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp giảm từ 89,35 tỷ đồng xuống 86,00 tỷ đồng, trong khi nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế tăng mạnh từ 309,00 tỷ đồng lên 434,00 tỷ đồng nhờ quy mô phục vụ hơn 548.000 lượt khám mỗi năm.

Điểm nghẽn lớn nhất trong quy trình luân chuyển chứng từ kế toán tại bệnh viện là gì? Điểm nghẽn nằm ở khâu luân chuyển chứng từ viện phí và phiếu lĩnh thuốc, vật tư y tế giữa 24 khoa lâm sàng với Phòng Tài chính - Kế toán. Quy trình qua nhiều khâu phê duyệt thủ công làm chậm tốc độ tổng hợp báo cáo quyết toán quý và đối soát bảo hiểm.

Luận văn đề xuất nguyên tắc nào cho việc phân bổ chênh lệch thu chi cuối năm? Đơn vị phải tuân thủ việc trích tối thiểu 25% chênh lệch thu lớn hơn chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, phần còn lại chi trả thu nhập tăng thêm theo hiệu quả đánh giá loại A, B, C và trích lập các quỹ phúc lợi, khen thưởng không quá 3 tháng lương bình quân.

Tại sao việc tích hợp hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện với phần mềm kế toán lại mang tính cấp bách? Bệnh viện tiếp nhận trên 1.000 lượt khám và 1.400 bệnh nhân nội trú mỗi ngày. Tích hợp phần mềm giúp tự động hóa khâu hạch toán doanh thu viện phí, giảm thiểu 30% sai sót nhập liệu thủ công và tăng tính kịp thời cho các báo cáo tài chính quản trị.

Kết luận

  • Hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về quản lý tài chính và công tác kế toán trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập tự chủ một phần chi phí.
  • Phân tích sâu sắc thực trạng biến động nguồn tài chính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương giai đoạn 2014-2016 với quy mô thu viện phí và bảo hiểm y tế đạt 434,00 tỷ đồng.
  • Nhận diện chính xác các điểm nghẽn trong tổ chức hạch toán, luân chuyển chứng từ và dự toán tại 41 khoa phòng trực thuộc.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính ứng dụng cao, đồng bộ với Thông tư 107/2017/TT-BTC nhằm nâng cao chất lượng báo cáo tài chính.
  • Thiết lập lộ trình 12 tháng số hóa và tăng cường kiểm soát nội bộ, đảm bảo quản trị minh bạch và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.

Công trình nghiên cứu đã cung cấp luận cứ khoa học và giải pháp thực tiễn vững chắc, đóng góp quan trọng vào tiến trình đổi mới quản lý tài chính y tế công lập tại tỉnh Bình Dương. Các nhà quản lý, kế toán trưởng và nghiên cứu viên quan tâm đến mô hình tự chủ bệnh viện nên tiếp cận toàn văn công trình để ứng dụng hiệu quả vào thực tiễn quản trị đơn vị.