Tổng quan nghiên cứu

Quản lý tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đang đứng trước những đòi hỏi đổi mới toàn diện khi quá trình tự chủ tài chính được đẩy mạnh trên phạm vi cả nước. Trong bối cảnh nguồn ngân sách nhà nước chỉ đáp ứng khoảng 30% đến 50% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các cơ sở y tế, việc chủ động khai thác nguồn thu và tối ưu hóa các khoản chi trở thành yếu tố sống còn để duy trì chất lượng dịch vụ. Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên là cơ sở y tế tuyến huyện được xếp hạng II, giữ vai trò khám chữa bệnh trọng yếu cho nhân dân trong huyện và các địa bàn lân cận. Quy mô giường bệnh kế hoạch của bệnh viện được giao là 195 giường, nhưng thực tế nhu cầu khám chữa bệnh thường xuyên dao động từ 250 đến 300 giường bệnh nội trú, tạo áp lực rất lớn lên công tác cân đối thu chi và quản trị dòng tiền.

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài tập trung vào việc hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý tài chính bệnh viện công lập, phân tích thực trạng quản trị tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ trong giai đoạn 2014-2016, từ đó nhận diện những khó khăn, hạn chế và nguyên nhân cốt lõi. Trên cơ sở đó, đề tài đề xuất hệ thống giải pháp đồng bộ nhằm hoàn thiện công tác lập dự toán, quản lý chấp hành thu chi, quyết toán và kiểm tra tài chính nội bộ. Về mặt thực tiễn, kết quả nghiên cứu góp phần giúp bệnh viện nâng cao năng lực tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 85/2012/NĐ-CP, đồng thời tối ưu hóa chi phí vận hành từ 10% đến 15%, gia tăng nguồn thu sự nghiệp hợp pháp và cải thiện thu nhập tăng thêm cho hơn 200 cán bộ, nhân viên y tế tại đơn vị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên nền tảng của lý thuyết quản lý tài chính công và lý thuyết kinh tế y tế hiện đại. Theo đó, tài chính bệnh viện công lập là hệ thống các quan hệ kinh tế dưới hình thức giá trị phát sinh trong quá trình tạo lập, phân phối và sử dụng các quỹ tiền tệ nhằm phục vụ mục tiêu khám chữa bệnh, đào tạo và nghiên cứu khoa học phi lợi nhuận. Luận văn vận dụng mô hình quản trị ngân sách theo kết quả đầu ra kết hợp với chu trình quản lý tài chính khép kín bốn giai đoạn: lập dự toán, chấp hành dự toán, quyết toán kinh phí và thanh tra, kiểm tra tài chính.

Các khái niệm then chốt được chuẩn hóa bao gồm:

  1. Cơ chế tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp y tế: Quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc xây dựng kế hoạch thu chi và phân phối kết quả tài chính.
  2. Nguồn thu sự nghiệp y tế: Bao gồm thu viện phí trực tiếp, thanh toán bảo hiểm y tế và các khoản thu dịch vụ y tế theo yêu cầu.
  3. Cơ cấu chi thường xuyên bệnh viện: Phân bổ thành bốn nhóm chi cụ thể gồm chi cho con người (chiếm từ 20% đến 30%), chi quản lý hành chính (từ 10% đến 15%), chi nghiệp vụ chuyên môn (chiếm trên 50%) và chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố định (từ 15% đến 20%).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp và sơ cấp nhằm đảm bảo tính khách quan và khoa học:

  1. Nguồn dữ liệu thứ cấp: Thu thập toàn bộ các báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán thu chi, dự toán ngân sách và các văn bản điều hành của Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ cùng số liệu tổng hợp từ Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên trong giai đoạn 3 năm từ 2014 đến 2016.
  2. Nguồn dữ liệu sơ cấp: Tiến hành điều tra khảo sát với cỡ mẫu gồm 20 cán bộ, viên chức trực tiếp tham gia công tác quản lý tài chính, kế toán và lãnh đạo các khoa phòng tại bệnh viện trong năm 2016. Phương pháp chọn mẫu là điều tra toàn bộ đối tượng tham gia quản lý ngân sách nhằm thu thập ý kiến đánh giá chuẩn xác nhất. Bảng hỏi được thiết kế chuẩn hóa theo thang đo Likert 5 mức độ (từ 1,00 - Rất kém đến 5,00 - Rất tốt) sau khi đã phỏng vấn thử nghiệm trước 3 đến 4 chuyên gia để hoàn thiện cấu trúc.
  3. Phương pháp phân tích: Sử dụng phương pháp thống kê mô tả và phương pháp so sánh (so sánh số tuyệt đối, tỷ lệ % giữa các năm 2014, 2015, 2016 và giữa thực hiện so với dự toán). Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là nhằm làm rõ xu hướng biến động của từng khoản mục doanh thu, chi phí qua các chu kỳ tài chính, từ đó chỉ ra những điểm mất cân đối trong cơ cấu ngân sách. Toàn bộ số liệu được xử lý trên phần mềm Microsoft Excel 2010.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích thực trạng tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ giai đoạn 2014-2016 mang lại những phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu có sự chuyển dịch mạnh mẽ từ ngân sách nhà nước cấp sang nguồn thu sự nghiệp. Nguồn thu từ viện phí và thanh toán bảo hiểm y tế tăng trưởng liên tục, chiếm tỷ trọng trên 65% trong tổng nguồn thu của bệnh viện, trong khi kinh phí ngân sách nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên có xu hướng giảm dần xuống còn khoảng 35%. Điều này khẳng định bước chuyển dịch phù hợp với lộ trình tự chủ theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP.

Thứ hai, công suất sử dụng giường bệnh luôn vượt mức thiết kế kế hoạch. Với chỉ tiêu giao 195 giường bệnh, thực tế đơn vị luôn phải tiếp nhận điều trị nội trú từ 250 đến 300 bệnh nhân mỗi ngày, đạt hiệu suất sử dụng giường từ 128% đến 153%. Tình trạng quá tải cục bộ làm gia tăng đột biến nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn, đặc biệt là chi phí thuốc, dịch truyền, hóa chất xét nghiệm và vật tư tiêu hao (chiếm tỷ lệ trên 52% tổng chi phí hoạt động của bệnh viện).

Thứ ba, công tác lập dự toán thu chi còn tồn tại khoảng cách lớn so với thực tế triển khai. Tỷ lệ sai lệch giữa số dự toán đầu năm và số thực hiện quyết toán cuối năm dao động từ 10% đến 18%. Khảo sát 20 cán bộ quản lý tài chính cho thấy điểm đánh giá trung bình về chất lượng công tác lập dự toán chỉ đạt 3,45/5,00 điểm (mức trung bình khá). Nguyên nhân chính là do phương pháp lập dự toán vẫn dựa trên số liệu lịch sử của năm trước mà chưa dự báo sát diễn biến mô hình bệnh tật và số lượng thẻ bảo hiểm y tế đăng ký mới.

Thứ tư, công tác kiểm soát chi tiêu nội bộ và bảo dưỡng trang thiết bị chưa được bố trí nguồn lực tương xứng. Chi duy tu, bảo dưỡng máy móc kỹ thuật cao chỉ chiếm dưới 2% tổng chi chuyên môn nghiệp vụ, dẫn đến nguy cơ hỏng hóc thiết bị, trong khi chi phí quản lý hành chính vẫn chiếm tỷ lệ từ 10% đến 12% tổng chi.

Thảo luận kết quả

Thực trạng tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ phản ánh bức tranh chung của các bệnh viện đa khoa tuyến huyện ở khu vực trung du miền núi phía Bắc. Nguyên nhân của những hạn chế bắt nguồn từ sự thiếu đồng bộ giữa cơ chế tự chủ tài chính và quyền hạn tự chủ về tổ chức bộ máy, biên chế. Đơn vị phải gánh vác nhiệm vụ an sinh xã hội cho tỷ lệ lớn người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số vùng sâu vùng xa (chiếm hơn 40% bệnh nhân), nhưng mức giá viện phí theo quy định chưa được tính đủ 7 yếu tố cấu thành chi phí dịch vụ y tế.

So sánh với kết quả nghiên cứu quy mô quốc gia của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế tại 18 bệnh viện công lập năm 2014, diễn biến tăng nguồn thu sự nghiệp và áp lực quá tải cục bộ tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ có tính tương đồng cao. Khi tự chủ tài chính, các bệnh viện đều nỗ lực mở rộng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu nhập cho cán bộ y tế (thu nhập tăng thêm bình quân tại Đại Từ đã tăng khoảng 1,3 lần trong giai đoạn 2014-2016). Tuy nhiên, rủi ro xuất toán bảo hiểm y tế do vượt trần thanh toán và chậm giải ngân tạm ứng vẫn là rào cản lớn.

Để phản ánh trực quan các phát hiện trên, dữ liệu tài chính của bệnh viện được trình bày hiệu quả thông qua biểu đồ hình tròn thể hiện cơ cấu nguồn thu (ngân sách nhà nước cấp so với viện phí trực tiếp và viện phí bảo hiểm y tế) kết hợp với bảng số liệu tổng hợp so sánh đa chiều giữa chỉ tiêu kế hoạch và thực hiện chi phí theo 4 nhóm mục trong 3 năm liên tiếp 2014, 2015 và 2016.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ, tác giả đề xuất bốn nhóm giải pháp mang tính chiến lược và khả thi:

  1. Đổi mới quy trình lập dự toán ngân sách: Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì chuyển đổi phương pháp lập dự toán truyền thống sang phương pháp lập dự toán theo kết quả công việc và định mức kinh tế kỹ thuật. Mục tiêu giảm biên độ chênh lệch giữa dự toán và thực hiện xuống dưới 5% mỗi năm, hoàn thành triển khai trong niên độ tài chính 2018-2020.
  2. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý dòng tiền: Ban Giám đốc bệnh viện chỉ đạo nâng cấp hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) kết nối liên thông trực tiếp với phần mềm kế toán và cổng giám định Bảo hiểm Xã hội. Mục tiêu tự động hóa 100% việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, rút ngắn 20% thời gian làm thủ tục thanh toán cho người bệnh và triệt tiêu sai sót dữ liệu kế toán trong vòng 12 tháng.
  3. Ban hành và siết chặt quy chế chi tiêu nội bộ: Hội đồng thi đua và Phòng Tài chính - Kế toán rà soát, bổ sung định mức sử dụng vật tư y tế, điện nước, văn phòng phẩm; thực hiện giao khoán chi phí hành chính đến từng khoa, phòng. Đặt mục tiêu tiết kiệm tối thiểu 10% chi phí quản lý hành chính hàng năm để chuyển dịch nguồn lực sang quỹ đào tạo chuyên môn và bảo dưỡng máy móc y tế.
  4. Phát triển các gói dịch vụ xã hội hóa và nâng cao năng lực đội ngũ: Bệnh viện cần liên doanh, liên kết đầu tư trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao, triển khai các dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo yêu cầu nhằm tăng nguồn thu sự nghiệp thêm 15% đến 20% trong giai đoạn 2 năm tới. Đồng thời, tổ chức bồi dưỡng chuẩn hóa chuyên môn nghiệp vụ tài chính kế toán cho 100% cán bộ phụ trách quản trị tài sản và viện phí.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang giá trị ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng:

  1. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý bệnh viện tuyến huyện: Cung cấp khung phương pháp luận và công cụ điều hành thực tế để quản trị cân đối nguồn thu, kiểm soát chi phí và xử lý bài toán quá tải giường bệnh từ 195 lên 300 giường trong điều kiện tự chủ ngân sách một phần.
  2. Cán bộ phòng Tài chính - Kế toán các đơn vị sự nghiệp y tế: Nắm bắt quy trình 4 bước chuẩn mực từ lập dự toán chi tiết, kiểm soát chi theo 4 nhóm mục chi phí đến phương pháp hoàn thiện hồ sơ quyết toán, giảm thiểu rủi ro xuất toán bảo hiểm y tế.
  3. Cơ quan hoạch định chính sách (Sở Y tế, Sở Tài chính): Tham khảo bằng chứng thực nghiệm từ địa bàn huyện Đại Từ để điều chỉnh định mức phân bổ ngân sách theo đầu giường bệnh và xây dựng lộ trình giá viện phí phù hợp cho khu vực miền núi.
  4. Giảng viên, học viên cao học chuyên ngành Quản lý kinh tế và Kinh tế y tế: Sử dụng làm tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu định lượng, thiết kế bảng hỏi Likert với 20 mẫu khảo sát và cách tiếp cận phân tích dữ liệu tài chính công.

Câu hỏi thường gặp

  1. Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ thực hiện cơ chế tự chủ tài chính ở mức độ nào trong giai đoạn 2014-2016? Trong giai đoạn 2014-2016, Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ thực hiện cơ chế tự chủ theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ở mức đơn vị sự nghiệp y tế tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên. Ngân sách nhà nước vẫn cấp khoảng 35% kinh phí, phần còn lại trên 65% do bệnh viện tự cân đối từ nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế.

  2. Tại sao công tác lập dự toán tại bệnh viện lại có sự chênh lệch từ 10% đến 18% so với số thực hiện? Sự chênh lệch phát sinh do số lượng bệnh nhân thực tế điều trị nội trú dao động từ 250 đến 300 giường, vượt xa chỉ tiêu kế hoạch được giao 195 giường. Đồng thời, công tác dự toán chưa lường trước các đợt bùng phát dịch bệnh theo mùa và sự thay đổi trong danh mục thuốc được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

  3. Nguồn thu từ Bảo hiểm y tế đóng vai trò như thế nào trong cơ cấu tài chính của đơn vị? Bảo hiểm y tế là nguồn tài chính chủ lực, chiếm trên 50% tổng nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện trong giai đoạn 2014-2016. Do tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Đại Từ đạt trên 70%, việc quản lý hồ sơ bệnh án và thanh quyết toán bảo hiểm y tế quyết định trực tiếp tới khả năng thanh khoản của bệnh viện.

  4. Phương pháp khảo sát sơ cấp trong nghiên cứu được triển khai với quy mô ra sao? Nghiên cứu tiến hành điều tra toàn bộ 20 cán bộ trực tiếp làm công tác quản lý tài chính và lãnh đạo các phòng ban tại bệnh viện trong năm 2016. Tác giả sử dụng phiếu điều tra cấu trúc thang đo Likert 5 điểm, đã được phỏng vấn thử nghiệm trước trên 3 đến 4 chuyên gia để đảm bảo độ tin cậy và giá trị khoa học.

  5. Giải pháp nào giúp kiểm soát tình trạng lãng phí vật tư y tế và thuốc điều trị tại cơ sở? Giải pháp đột phá là ban hành quy chế khoán định mức tiêu hao vật tư cho từng khoa lâm sàng và ứng dụng phần mềm HIS để giám sát đơn thuốc theo thời gian thực. Bệnh viện đặt mục tiêu tiết kiệm ít nhất 10% chi phí tiêu hao và duy trì tỷ trọng chi phí thuốc trong giới hạn an toàn dưới 50% chi chuyên môn.

Kết luận

  • Luận văn đã khái quát hóa và hệ thống hóa thành công cơ sở lý luận về quản lý tài chính tại bệnh viện công lập trong điều kiện tự chủ tài chính theo quy định pháp luật hiện hành.
  • Phân tích rõ thực trạng tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ giai đoạn 2014-2016, chỉ ra mức vượt công suất thực tế đạt 250 đến 300 giường so với 195 giường kế hoạch và sự dịch chuyển nguồn thu sự nghiệp chiếm trên 65% tổng ngân sách.
  • Đánh giá toàn diện 4 khâu trong chu trình quản trị tài chính dựa trên khảo sát thực chứng 20 cán bộ chuyên trách, chỉ ra điểm nghẽn lớn nhất nằm ở khâu lập dự toán và ứng dụng công nghệ thông tin.
  • Đóng góp hệ thống 4 giải pháp khả thi với lộ trình triển khai rõ ràng từ năm 2018 đến năm 2020, hướng tới mục tiêu tiết kiệm 10% chi phí quản lý và tăng nguồn thu dịch vụ từ 15% đến 20%.
  • Các cơ sở y tế tuyến huyện và nhà quản lý cần khẩn trương áp dụng quy trình kiểm soát chi tiêu nội bộ và số hóa dữ liệu kế toán để nâng cao hiệu quả hoạt động y tế công lập ngay hôm nay.