Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo định nghĩa của Liên hiệp đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA). ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng glucose máu của mẹ với mức độ thấp hơn so vớí đái tháo đường (ĐTĐ) mang thai (đái tháo đường rõ rệt) và làm tăng nguy cơ các kết thúc sản khoa bất lợi" [29].
Theo Bộ Y tế: Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết tương do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai [5]. Phân loại • Đái tháo đường týp 1 (đái tháo đường phụ thuộc insulin) Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn. Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 1 vào khoảng 7 – 8 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Ở giai đoạn đầu, những người bệnh ĐTĐ týp 2 không cần insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung insulin máu giảm dần và bệnh nhân dần dần lệ thuộc vào insulin để cân bằng đường máu.
• Đái tháo đường thai kỳ Là dạng ĐTĐ khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ phụ nữ đang mang thai. Đa số trường hợp thai phụ trở về bình thường sau sinh, một số trường hợp thực sự trở thành ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2, một số có thể bị lại ở lần sinh sau. • Đái tháo đường khác Khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt tính của insulin do khiếm 5 khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác. Đái tháo đường thai kỳ 1.
Khái niệm Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu định nghĩa ĐTĐTK như sau “Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”. Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin và cho dù sau đẻ có còn tồn tại ĐTĐ hay không. Nhưng đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [30].
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2017 “Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng đái tháo đường được chẩn đoán vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng của ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó”. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: Chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai [31]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK a/ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) Chẩn đoán ĐTĐTK khi glucose máu lúc đói ≥ 7,8 mmol/l (140mg%) và/hoặc glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết sau 2 giờ ≥ 11,1mmol/l (200mg%). Chẩn đoán rối loạn dung nạp (RLDN) glucose máu nếu glucose máu lúc đói < 7,8 mmol/l (140mg%) và/hoặc glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết sau 2 giờ ≤ 11,1mmol/l (200mg%).
b/ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA năm 2017 [4]: Năm 2017, ADA đưa ra tiêu chuẩn mới thống nhất các tiêu chuẩn về chẩn đoán ĐTĐTK, hiệp hội đái 6 tháo đường Hoa Kỳ đưa ra khuyến nghị thực hiện xét nghiệm dung nạp glucose: Người bệnh được nhịn đói ít nhất 8h và lấy máu xét nghiệm sau đó cho uống 75g glucose lấy máu xét nghiệm sau 1 giờ và 2 giờ. Chẩn đoán ĐTĐTK được thiết lập khi có một trong các giá trị glucose máu sau: Glucose máu lúc đói ≥ 5,1 mmol/lít Glucose sau 1 giờ uống 75g glucose ≥ 10,0 mmol/lít Glucose sau 2 giờ uống 75g glucose ≥ 8,5mmol/lít c/ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Bộ Y tế năm 2018 [7] Là khi xét nghiệm glucose máu của thai phụ có một trong các giá trị như trong Bảng 1.1 dưới đây: Bảng 1.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Bộ Y tế năm 2018 Thời điểm lấy máu Ngưỡng giá trị glucose máu chẩn đoán Lúc đói 5,1 mmol/l - 6,9 mmol/l Sau ăn 1 giờ ≥ 10,0 mmo/l Sau ăn 2 giờ ≥ 8,5 mmol/l – 11,0 mmol/l 1. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường thai kỳ [13], [7] Các nghiên cứu dịch tễ học đã phát hiện, có sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ở thai phụ với ĐTĐTK. Các yếu tố nguy cơ này có nhiều điểm chung, tương đối giống với các yếu tố nguy cơ ĐTĐ týp 2.
ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở những thai phụ sinh con khi lớn tuổi, sinh nhiều con, thừa cân, tiền căn gia đình có ĐTĐ, tiền căn sản khoa: thai lưu, sinh con to [16]. Theo khuyến cáo của Hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần V tại Hoa Kỳ năm 1998, các thai phụ có yếu tố nguy cơ sau đây dễ mắc ĐTĐTK: Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình có người ĐTĐ thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK, chiếm 50 – 60% so với nhóm tiền sử gia đình không có người đái tháo đường [34], ở nhóm có tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ 7 thứ nhất thì ĐTĐTK cao hơn 40%. Tiền sử sinh con to ≥ 4000 gam: Cân nặng trẻ sơ sinh to ≥ 4000 gam vừa là hậu quả của ĐTĐTK, vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ trong những lần mang thai sau [7]. Tiền sử bất thường về dung nạp glucose: Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK.
Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose thì khi có thai đều bị ĐTĐTK. Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những lần sinh trước [41]. Glucose niệu dương tính: Cũng là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có khoảng 10 – 15% thai phụ có glucose niệu dương tính mà không phải do mắc ĐTĐTK.
Đây có thể là do ngưỡng glucose của thận ở một số thai phụ thấp. Tuy nhiên, khi glucose niệu dương tính thì tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose tăng cao [41]. Tuổi mang thai: Theo Tracy L. Setji thì thai phụ có tuổi nhỏ hơn 25 tuổi được coi là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng cao hơn [50].
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% cao gấp 2,5 lần so với nhóm thai phụ có tuổi < 35 là 3,1% [51]. Tiền sử sản khoa bất thường: Thai chết lưu không rõ nguyên nhân, con bị dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, sinh non. Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK, vừa là yếu tố nguy cơ trung bình [37]. Chủng tộc: Tần suất ĐTĐTK có sự thay đổi lớn từ 3,1% đến 12,2% giữa các chủng tộc khác nhau [37].
Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ • Đối với thai phụ Thai phụ mắc ĐTĐTK có thể làm gia tăng tỷ lệ sảy thai, thai lưu, sinh non, tăng huyết áp trong thai kỳ, đa ối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm đài bể thận, mổ lấy thai. Về lâu dài, các thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 và các biến chứng liên quan đặc biệt là biến chứng tim mạch [44]. Thai phụ mắc 8 ĐTĐTK có nguy cơ xảy ra các tai biến trong suốt quá trình mang thai cao hơn các thai phụ bình thường. Các tai biến thường gặp là: Tăng huyết áp Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường [36].
Nghiên cứu của H. Long tại 15 trung tâm ở miền Bắc nước Pháp cho thấy, thai phụ mắc ĐTĐTK có tỷ lệ bị tăng huyết áp là 17% cao hơn so với nhóm chứng (4,6 %) với p < 0,05 [39]. Tăng huyết áp trong thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như: tiền sản giật, sản giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và tăng tỷ lệ chết chu sinh. Tỷ lệ các thai phụ mắc ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn so với các thai phụ không bị ĐTĐTK (có khoảng 8%) [49].
Vì vậy, đo huyết áp, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu thường xuyên cho các thai phụ ĐTĐTK là việc làm rất cần thiết trong mỗi lần khám thai định kỳ. Sinh non Thai phụ bị ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sinh non so với các thai phụ không bị ĐTĐTK. Tỷ lệ sinh non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26%, trong khi ở nhóm thai phụ bình thường là 9,7%. Các nguyên nhân dẫn đến sinh non là do kiểm soát glucose máu muộn, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, tăng huyết áp [35], [32].
Đa ối Tình trạng đa ối hay gặp ở thai phụ có ĐTĐTK, tỷ lệ cao gấp 4 lần so với các thai phụ bình thường. Trong tổng kết của X.Xiong năm 2001, tại Hoa Kỳ cho thấy, tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK là 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTK [51].Cơ chế đa ối do đái tháo đường còn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, các tác giả đều thừa nhận tăng glucose huyết tương ở mẹ gây ảnh hưởng tới tạo nước tiểu ở thai nhi, có thể do kích thích mạn tính kết hợp với thay đổi chuyển hóa ở thận và điều này cần các nghiên cứu thực nghiệm hiện đại hơn để giải thích. Dịch ối nhiều thường bắt đầu thấy từ tuần thứ 26 - 32 của thai kỳ.
Dịch ối nhiều cũng làm tăng nguy cơ sinh non ở thai phụ. 9 Sảy thai và thai lưu Thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ sảy thai tự nhiên, các thai phụ hay bị sảy thai liên tiếp cần phải được kiểm tra glucose huyết một cách thường quy [21]. Nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK cao hơn so với nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở thai phụ mắc ĐTĐTK xảy ra đột ngột, do nồng độ glucose huyết tương của người mẹ được kiểm soát kém, hoặc khi thai nhi phát triển to hơn nhiều so với tuổi thai, hay khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuối của thai kỳ.