CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1. Các khái niệm cơ bản 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. Khái niệm "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". Bản chất của BHYT Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống ASXH (được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO). Thực chất, BHYT mang tính chất của BHXH, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ.
Tuy nhiên, Việt Nam triển khai BHYT độc lập với BHXH. Vì vậy, BHYT không thuộc khái niệm BHXH, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận. BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau. Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức 6 khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT.
Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT. BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng [22, tr18].
Khái niệm giám định BHYT Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT [3, tr5]. Giám định BHYT gồm toàn bộ những nội dung chính sau đây: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [4, tr2]. Vai trò của giám định BHYT Công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh BHYT. Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT khi ốm đau được KCB an toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu -chi quỹ KCB của BHYT.
Mức đóng BHYT bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóng này căn cứ vào khả năng của NSNN để đóng 7 BHYT cho các đối tượng mà Nhà nước với tư cách là CSDLĐ đóng BHYT cho họ. Mức đóng BHYT còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau của từng thời kỳ nhất định. Còn chi phí KCB thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trường, phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế. Cùng một bệnh nhân nhưng mỗi người thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho người bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng, giá cả.
Giá cả các dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giá thuốc, hoá chất, phim X - quang. Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới được trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều. Chưa kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt. Hoạt động của BHYT phải cân đối thu-chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan BHYT, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách 11 quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung cấp dịch vụ y tế như thế nào.
Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ. Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản như vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia BHYT. Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở KCB, chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở KCB và cơ quan BHXH cùng chung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi. Chất lượng dịch vụ y tế càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu BHYT thuận lợi và nguồn tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng KCB vì nguồn thu thực chất là để chi cho KCB dù là chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân hay đầu tư chiều sâu và nâng cấp các cơ sở KCB sau này.
Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu 8 rõ việc sử dụng thẻ BHYT, vừa do tâm lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân BHYT cũng bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ BHYT để KCB, có người lại quá lạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh toán, có người yêu cầu KCB tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện lại xuất trình thẻ BHYT đòi thanh toán với BHYT, có người cùng một lúc dùng thẻ BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc. Đối với không ít cơ sở KCB lạm dụng BHYT lấy thuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân BHYT, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung. Có bệnh viện vừa thu tiền của người bệnh, vừa thanh toán với BHYT, tự nâng giá thuốc, thuốc viện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của BHYT, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với BHYT. Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ quan BHYT và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB thì điều tất yếu là phải tổ chức giám định thật tốt.
Đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho BHYT hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội [21, tr12]. Nội dung công tác giám định BHYT 1. Tổ chức giám định BHYT Nhiệm vụ viên chức quản lý: a) Trưởng phòng: Phụ trách chung, chịu trách nhiệm trước Giám đốc BHXH Thành phố về việc tổ chức, điều hành thực hiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Phòng. Chịu trách nhiệm tham mưu với Ban Giám đốc về công tác Giám định BHYT; Hướng dẫn, kiểm tra về chuyên môn, nghiệp vụ, giải quyết kịp thời những vướng mắc trong việc thực hiện chế độ chính sách BHYT và thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) tại BHXH các quận, huyện.
9 Phối hợp Sở Y tế thành phố kiểm tra, thẩm định để công nhận các cơ sở KCB ngoài công lập đủ điều kiện KCB BHYT; Lập kế hoạch triển khai ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở đủ điều kiện KCB BHYT; Tham gia đoàn thẩm định vượt quỹ, vượt trần theo quyết định của Giám đốc BHXH Thành phố; b) Phó Trưởng phòng: Phụ trách Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH Thành phố; phối hợp với Bộ phận giám định tại cơ sở KCB và Bộ phận thường trực tại cơ sở KCB thống nhất các nội dung có liên quan để công tác giám định tập trung có hiệu quả. Tham gia đấu thầu thuốc, vật tư y tế (VTYT), hóa chất, sinh phẩm xét nghiệm hằng năm; Phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính thành phố xây dựng, thẩm định giá của DVKT; Hướng dẫn, kiểm tra về chuyên môn, nghiệp vụ, giải quyết kịp thời những vướng mắc trong việc thực hiện chế độ chính sách BHYT và thẩm định chi phí KCB tại BHXH các quận, huyện. Tổ chức, điều hành thực hiện nhiệm vụ giám định và thanh quyết toán tại các bệnh viện. Tham gia kiểm tra các cơ sở KCB cùng với phòng Thanh tra - Kiểm tra hoặc Sở Y tế khi có yêu cầu.
Tham gia đoàn thẩm định vượt quỹ, vượt trần theo quyết định của Giám đốc BHXH Thành phố. Thực hiện nhiệm vụ đột xuất khi Giám đốc BHXH Thành phố hoặc Trưởng phòng phân công. Nhiệm vụ Bộ phận văn phòng Phụ trách phần mềm thống kê chi KCB BHYT, phần mềm giám định BHYT; Theo dõi tiến độ thực hiện phần mềm giám định BHYT trực tuyến, đôn đốc thực hiện theo quy định; các vướng mắc trong quá trình thực hiện phần mềm giám định trực tuyến. 10 Thực hiện giám định theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH các cơ sở KCB.