CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. Các khái niệm, định nghĩa, hậu quả và cách xử trí 1. Tai nạn thương tích Tai nạn thương tích là một sự kiện xảy ra bất ngờ ngoài ý muốn do một tác nhân bên ngoài gây nên các tổn thương, thương tích cho cơ thể và thể chất hay tâm hồn của nạn nhân. TNTT được chia thành hai nhóm lớn là TNTT không có chủ định và TNTT có chủ định Tai nạn thương tích không có chủ định thường xảy ra do sự vô ý hay không có sự chủ ý của những người bị TNTT hoặc của những người khác.
Các trường hợp thường gặp là TNTT do giao thông như tai nạn ô tô, xe đạp, xe máy, người đi bộ, tàu hỏa, tàu thủy, máy bay; do bị ngã, lửa cháy, nghẹt thở, chết đuối, ngộ độc. Tai nạn thương tích có chủ đích gây nên do sự chủ ý của người bị TNTT hay của cá nhân những người khác. Các trường hợp thường gặp là tự tử, giết người, bạo lực thành nhóm như chiến tranh, đánh nhau, hiếp dâm, hành hạ trẻ em, hành hạ người già, bạo lực trong trường học. TNTT do động vật cắn là những trường hợp gây nên chấn thương do các loại động vật cắn, húc hoặc đâm phải vào người [12].
Chó cắn hay bị chó cắn là thuật ngữ chỉ về những cuộc tấn công của những con chó gây ra cho con người. Những con chó này bao gồm chó nhà hay chó hoang, chó thả rông không ai quản lý. Nó còn được coi là một loại tai nạn thường hay gặp tại cộng đồng. Các khái niệm và hậu quả bệnh dại Bệnh dại là bệnh nhiễm vi rút cấp tính của hệ thống thần kinh Trung ương từ động vật lây sang người bởi chất tiết, thông thường là nước bọt bị nhiễm vi rút dại.
Hầu hết các trường hợp phơi nhiễm với bệnh dại đều qua vết cắn, vết liếm của động 5 vật mắc bệnh dại, đôi khi có thể bị nhiễm qua đường tiếp xúc như hít phải khí dung hoặc ghép tổ chức mới bị nhiễm vi rút dại. Khi đã mắc bệnh dại, kể cả động vật và người đều dẫn đến tử vong [7]. Vi rút dại thuộc họ Rhabdoviridae, giống Lyssavirus, có vật liệu di truyền là ARN, vỏ ngoài là lipid. Vi rút dại có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi nhiệt độ; dễ bị phá hủy bởi các chất hòa tan lipid (xà phòng, ether, chloroform, acetone); rất nhạy cảm với tia cực tím và bị bất hoạt nhanh chóng trong dung dịch cồn, cồn i-ốt.
Chẩn đoán bệnh dại trên người chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh và tiền sử phơi nhiễm với vi rút dại. Chẩn đoán xác định bệnh dại bằng các kỹ thuật xét nghiệm: phát hiện kháng nguyên (FAT), phân lập vi rút, kỹ thuật sinh học phân tử (RT - PCR), phát hiện kháng thể (ELISA, RFFIT, FAVN). Tuy nhiên, trên thực tế do tính nguy hiểm của bệnh dại, nên khi bị động vật nghi dại cắn, người bệnh phải được giám sát và điều trị dự phòng khẩn cấp mà không chờ chẩn đoán xác định bệnh dại ở động vật bằng xét nghiệm. Ca bệnh chuẩn đoán trên lâm sàng có các biểu hiện hội trứng viêm não tủy cấp tính nổi trội bởi các triệu chứng kích động như: sợ nước, sợ gió, sợ ánh sáng (thể dại điên cuồng) hoặc các triệu chứng liệt (thể dại liệt), tiến triển tới hôn mê và thường tử vong sau 7-10 ngày [7].
Hậu quả nghiêm trọng nhất gây ra bởi vết chó cắn là bệnh dại. Trong 99% trường hợp, chó nhà là tác nhân lây truyền bệnh dại sang người [72]. Tử vong do bệnh dại là 100% [21]. Công tác dự phòng và điều trị bệnh dại * Nguyên tắc điều trị dự phòng Chỉ định dùng vắc xin và huyết thanh kháng dại trong điều trị dự phòng bệnh dại tùy theo tình trạng động vật, hoàn cảnh bị cắn hoặc tiếp xúc với nguồn bệnh, vị trí bị cắn, số lượng, tình trạng vết cắn và tình hình bệnh dại trong vùng.
Chỉ định điều trị dự phòng bệnh bệnh dại khi bị cắn đối với những người chưa được tiêm phòng bệnh dại theo bảng tóm tắt dưới đây [9]. Bảng chỉ định điều trị dự phòng dại sau phơi nhiễm với những người chưa tiêm phòng bệnh Phân Tình trạng* Tình trạng vết độ vết Tại thời điểm Trong vòng 10 Điều trị dự phòng thương thương cắn người ngày Sờ, cho động vật ăn, Độ I Không điều trị liếm trên da lành Tiêm vắc xin dại ngay, Bình thường dừng tiêm sau ngày thứ 10 Ốm, có xuất Bình thường hiện triệu Tiêm vắc xin dại ngay và Vết xước, vết cào, chứng dại, mất đủ liều Độ II liếm trên da bị tổn tích thương, niêm mạc Có triệu chúng dại, Tiêm vắc xin dại ngay và hoặc không đủ liều theo dõi được con vật Tiêm vắc xin dại ngay, Bình thường dừng tiêm sau ngày thứ 10 Ốm, có xuất Bình thường hiện triệu Tiêm vắc xin dại ngay và chứng dại, mất đủ liều Vết cắn/cào chảy tích máu ở vùng xa thần kinh trung ương Có triệu Độ III chứngdại, Tiêm huyết thanh kháng hoặc không dại và vắc xin dại ngay theo dõi được con vật - Bình thường Tiêm huyết thanh kháng - Vết cắn/cào sâu, - Có triệu dại và vắc xin phòng dại nhiều vết chứng dại ngay. 7 - Vết cắn/cào gần - Không theo thần kinh trung dõi được con ương như đầu, mặt, vật cổ - Vết cắn/cào ở vùng có nhiều dây thần kinh như đầu chi, bộ phận sinh dục *Ghi chú: (Kể cả động vật đã được tiêm phòng dại) Nguồn: Bộ Y tế [7] * Phác đồ điều trị dự phòng sau khi bị cắn cho người chưa tiêm phòng dại Tiêm vắc xin phòng dại: Nguyên tắc: Áp dụng 1 trong 2 phác đồ tiêm vắc xin phòng dại bằng phác đồ tiêm bắp hoặc phác đồ tiêm trong da; mũi tiêm đầu tiêm càng sớm càng tốt ngay sau khi bị cắn. Tiêm huyết thanh kháng dại: Nguyên tắc: Tiêm huyết thanh kháng dại càng sớm càng tốt ngay sau khi bị cắn và chỉ dùng 1 lần trong điều trị.
Tiêm phong bế tại vùng vết thương bị động vật cắn để huyết thanh kháng dại thấm sâu vào bên trong và xung quanh vết thương tới mức tối đa. Phần huyết thanh còn lại tiêm bắp sâu ở vị trí xa vị trí tiêm vắc xin dại. Các vết thương ở vị trí giải phẫu đặc biệt (như các đầu ngón tay) phải thấm đẫm một cách cẩn thận. Trong trường hợp bị nhiều vết cắn mà số lượng huyết thanh cần tiêm không đủ nhiều để tiêm cho toàn bộ các vết thương (do cân nặng của bệnh nhân ít) thì pha loãng huyết thanh từ 2-3 lần với nước muối sinh lý để đảm bảo tất cả các vết thương đều được tiêm huyết thanh kháng dại [7].
Trường hợp không có huyết thanh kháng dại tại điểm tiêm vắc xin có thể sử dụng phác đồ tiêm bắp, nhưng tiêm 2 liều vắc xin phòng dại (ở 2 bên cánh tay) vào ngày 0 (ngày đầu tiên bệnh nhân đến), và giới thiệu bệnh nhân đến điểm tiêm khác 8 để tiêm huyết thanh kháng dại. Ngoài ra đối với vết thương độ II ở những người bị ức chế miễn dịch nên sử dụng huyết thanh kháng dại [7]. Thời gian chỉ định tiêm huyết thanh: Tiêm càng sớm càng tốt ngay sau khi bệnh nhân bị động vật nghi dại cắn và chưa có dấu hiệu mắc bệnh dại. Không sử dụng huyết thanh kháng dại sau 7 ngày kể từ mũi tiêm vắc xin đầu tiên.
Người bị phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh dại ở Việt Nam được giám sát và báo cáo bởi hệ thống giám sát và điều trị dự phòng bệnh Dại từ tuyến trung ương đến tuyến huyện bao gồm các Viện Vệ sinh Dịch tễ/Viện Pasteur, TTYTDP tuyến tỉnh/huyện. Tại các trung tâm này gồm 2 thành phần tham gia và giám sát gồm điểm tiêm VX phòng Dại và khoa dịch tễ/kiểm soát bệnh truyền nhiễm. Các điểm tiêm bao phủ hầu hết các huyện/tỉnh trên toàn quốc với hơn 656 điểm tiêm/697 huyện thị * Điều trị dự phòng sau bị cắn cho người đã tiêm phòng dại [7] - Nguyên tắc: + Xử lý vết thương theo thường quy + Không cần tiêm huyết thanh kháng dại + Áp dụng 1 trong 2 phác đồ tiêm vắc xin phòng dại là phác đồ tiêm bắp hoặcphác đồ tiêm trong da. - Tiêm lại đầy đủ phác đồ điều trị dự phòng sau bị cắn đối với các trường hợp sau: + Những người đã tiêm phòng dại trước hoặc sau bị cắn bằng vắc xin tế bào nhưng chưa đủ 3 mũi.
+ Những người đã tiêm phòng dại sử dụng vắc xin dại sản xuất trên mô não. + Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, những người bị ức chế miễn dịch do cơ địa hoặc do các nguyên nhân khác. Người bị phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh dại ở Việt Nam được giám sát và báo cáo bởi hệ thống giám sát và điều trị dự phòng bệnh Dại từ tuyến trung ương đến tuyến huyện bao gồm các Viện Vệ sinh Dịch tễ/Viện Pasteur, TTYTDP tuyến tỉnh/huyện. Tại các trung tâm này gồm 2 thành phần tham gia và giám sát gồm điểm tiêm VX phòng Dại và khoa dịch tễ/kiểm soát bệnh truyền nhiễm.
Các điểm tiêm bao phủ hầu hết các huyện/tỉnh trên toàn quốc với hơn 656 điểm tiêm/697 huyện thị [7]. 9 Nếu chỉ xét riêng chỉ số tiêm phòng Dại trên người ghi nhận tại các điểm tiêm mà chưa tính đến chỉ số phơi nhiễm tại cộng đồng thì ở Việt Nam cao đứng thứ 14 trên Thế giới và thứ 4 trong khu vực Đông Nam Á [70]. Năm 2015-2016, trong số 169 trường hợp mắc Dại được báo cáo ở Việt Nam, có 2 trường hợp mắc bệnh Dại là bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ và 4 phụ nữ mang thai, tất cả đều bị con chó cắn. Cả sáu bệnh nhân đều tử vong.
Ba trong số bốn phụ nữ mang thai đã sinh mổ. Một trong ba trẻ sơ sinh chết vì các biến chứng được cho là không liên quan đến bệnh Dại; người phụ nữ mang thai thứ tư nhiễm bệnh Dại quá sớm trong thai kỳ để thai nhi có thể sống được. Hai trong số các bệnh nhân tìm chăm sóc y tế hoặc chữa thuốc 2008-2013: 445 ca tử vong 1 chấm = 1 ca 21 nam tuy nhiên không ai điều trị dự phòng sau khi bị cắn. Trong mỗi trường hợp, các gia đình của bệnh nhân báo cáo sự sợ hãi ảnh hưởng của tiêm VX đối với thai nhi hoặc trẻ bú mẹ.
Đây là rào cản chính để sử dụng điều trị dự phòng.