ĐẶT VẤN ĐỀ HIV/AIDS là một trong những đại dịch nguy hiểm nhất của thế kỷ XX, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tác động trực tiếp đến sự phát triển của nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam HIV/AIDS hiện là vấn đề quan trọng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật.000 người nhiễm mới và 2.000 trường hợp tử vong do HIV/AIDS, gây tác động rất lớn đến về sức khỏe, kinh tế - xã hội [31]. Hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030 của Liên hợp quốc, các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90- 90- 90 theo khuyến cáo 2015 của WHO đang được triển khai tích cực tại Việt Nam. Theo đó, vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV biết được tình trạng nhiễm HIV của họ, 90% người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV và 90% người nhiễm HIV được điều trị ARV đạt tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, khống chế tỷ lệ lây nhiễm HIV trong cộng đồng dưới 0,3% [16].
Tình hình dịch HIV/AIDS hiện nay có sự thay đổi về nhóm có hành vi nguy cơ cao lây nhiễm HIV. Nguy cơ lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục gia tăng, đặc biệt là trong nhóm người quan hệ tình dục đồng giới nam (MSM). Dự phòng trước phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV mà chúng ta quen gọi là PrEP là một chiến lược mới điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV đối với những người chưa nhiễm HIV, biện pháp này có khả năng giảm nguy cơ lây nhiễm tới 90%. Hiện nay tại Việt Nam có hàng chục ngàn người đang sử dụng PrEP để dự phòng lây nhiễm HIV và số người sử dụng PrEP chắc chắn sẽ tăng nhanh trong thời gian tới [12].
Thành phố Hồ Chí Minh là một tỉnh dân cư tập trung đông với khoảng 9. 598 người, với 21 quận huyện, 312 phường, xã. Khu vực thành thị chiếm 82,5% trong tổng dân số. Năm 2020 toàn thành phố phát hiện 2.970 người nhiễm HIV mới, tử vong 312 người.
Hiện tại số nhiễm HIV còn sống là 48. Thành phố cũng đã có 39 phòng khám ngoại trú điều trị ARV cho 42. 1 Quận 4 là một quận trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, hiện có 1 phòng khám ngoại trú (PKNT) thuộc khoa Tham Vấn Hỗ Trợ Cộng Đồng HIV/AIDS - Trung Tâm Y Tế Quận 4, điều trị cho hơn 1.700 người nhiễm HIV/AIDS. Được thành lập năm 1996, tại phòng khám ngoại trú, những người có HIV dễ dàng được điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV); điều trị dự phòng trước và sau phơi nhiễm HIV, khám sức khỏe định kỳ; tư vấn tâm lý, xã hội, dinh dưỡng, phòng lây nhiễm HIV, kế hoạch hóa gia đình.
Với mong muốn tìm hiều về các hoạt động quản lý thuốc ARV và thuốc PrEP đã sử dụng cho bệnh nhân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ARV và Thuốc PrEP tại Phòng Khám ngoại trú Trung Tâm Y tế Quận 4, TPHCM năm 2020”. Nghiên cứu này gồm 2 mục tiêu: 1. Mô tả cơ cấu thuốc ARV và thuốc PrEP đã sử dụng tại phòng khám ngoại trú Trung tâm y tế Quận 4 năm 2020. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Phòng khám ngoại trú Trung tâm y tế Quận 4 năm 2020.
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi sẽ đưa ra những khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn cho người sử dụng thuốc ARV, Thuốc PrEP để giúp công tác chăm sóc, điều trị bệnh nhân HIV/AIDS và dự phòng trước phơi nhiễm HIV ngày một tốt hơn, hiệu quả hơn. Bệnh AIDS và các thuốc điều trị 1. Một số khái niệm HIV: Là tên viết tắt tiếng Anh của từ Human Immuno-deficiency Virus, gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. HIV có thể lây truyền qua đường quan hệ tình dục, qua đường máu hoặc truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai, sinh đẻ và cho con bú.
AIDS: Là tên viết tắt của cụm từ Acquired Immuno Deficiency Syndrom, là giai đoạn cuối của HIV gây tổn thương hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm cho cơ thể không còn khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh và dẫn đến chết người. Nhiễm trùng cơ hội: là những nhiễm trùng xảy ra nhân cơ hội có thể bị suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV. Thuốc ARV: ARV là viết tắt của Antiretrovaral là một loại thuốc được chế ra nhằm làm giảm sự sinh sôi nảy nở của HIV trong cơ thể [28]. Tổng quan về thuốc điều trị HIV/AIDS Năm 2002, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ban hành Hướng dẫn điều trị HIV/AIDS đầu tiên, trong đó, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc bao gồm 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm NNRTI (hoặc PI), hoặc 3 thuốc nhóm NRTI.
Phác đồ ưu tiên trong thời gian này là phác đồ có chứa AZT hoặc d4T. Tuy nhiên, đến năm 2010, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo không sử dụng d4T trong phác đồ điều trị HIV/AIDS do gây ra những phản ứng có hại nghiêm trọng bao gồm nhiễm toan chuyển hóa lactic, rối loạn phân bố mỡ và bệnh lý thần kinh ngoại vi. Hiện nay, phác đồ điều trị ưu tiên là phác đồ có chứa TDF. Nhờ vậy có thể thấy, việc theo dõi, phát hiện, đánh giá và phòng tránh các phản ứng có hại liên quan tới thuốc ARV có vai trò quan trọng trong việc tăng cường hiệu quả điều trị, tiết kiệm chi phí, ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc và góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [30].
Phân loại thuốc ARV Hiện nay trên thế giới có hơn 20 loại thuốc để điều trị nhiễm HIV. Các loại thuốc này có tên gọi chung là thuốc kháng retrovirus (Anti-retrovirus/ARV). Dựa vào cơ chế tác dụng, chúng được chia thành 5 nhóm khác nhau [30]. Theo khuyến cáo, nên sử dụng thuốc kết hợp hoặc dùng cùng lúc ít nhất 2 nhóm thuốc khác nhau.
Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV Phân loại các thuốc điều trị HIV/AIDS được tổng hợp trong bảng 1. Các thuốc này được sản xuất dưới dạng các hoạt chất đơn đôc hoặc phối hợp thuốc liều cố định bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên 4 Bảng 1. Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS Thuốc ức chế Thuốc ức chế Thuốc ức men sao chép Thuốc ức men sao chép Thuốc ức chế men chế hòa ngược Non – chế men tích ngược Protease (PI) màng / xâm nucleoside hợp (NRTI) nhập (NNRTI) Abacavir Delavirdine Amprenavir Maraviroc Raltegravir Didanosin Efavirenz Atazanavir Enfuvirtide Dolutegravir Emtricitabin Etravirine Cobisistat Elvitegravir Lamivudin Nevirapine Darunavir Stavudin Rilpivirine Fosamprenavir Tenofovir Amprenavir Indinavir Zalcitabin Lopinavir/ritonavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong chương trình phòng chống HIV/AIDS tại Việt nam 1. Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy – HAART), có hiệu quả trong giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng.
Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 nhóm thuốc NNRTI hoặc nhóm PI [13]. Người nhiễm HIV cần điểu trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của quốc gia, để có hiệu quả cao nhất trong hồi phục miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong cộng đồng [13]. Phác đồ điều trị ARV bậc 1 (theo quyết định 5456/QĐ-BYT năm 2019) Hiện nay theo hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc HIV/AIDS của Bộ y tế năm 2019, phác đồ TDF+3TC+DTG là phác đồ ưu tiên sử dụng cho người bắt đầu điều trị ARV [13]. Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho người trưởng thành Phác đồ đặc biệt Phác đồ ưu (Khi không dùng được Đối tượng Phác đồ thay thế tiên hoặc không có phác đồ ưu tiên hay thay thế) TDF+3TC(hoặc Người lớn bao FTC)+EFV 600mg TDF+3TC gồm cả phụ nữ TDF+3TC+EFV AZT+3TC+EFV 600mg (hoặc FTC)+ mang thai và trẻ 400 mg TDF+3TC (hoặc FTC)+ DTG từ 10 tuổi trở lên PI/r ABC+3TC+DTG Phác đồ điều trị ARV bậc 2 (theo quyết định 5456/QĐ-BYT năm 2019) Khi thất bại điều trị với phác đồ bậc 1, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phác đồ bậc 2.
Điều trị bậc 2 nên sử dụng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm PI (kết hợp Ritonavir) [13]. Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành Thất bại phác đồ Phác đồ bậc 2 ưu Đối tượng Phác đồ bậc 2 thay thế Bậc 1 tiên TDF+3TC(hoặc AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+DRV/r FTC)+DTG (hoăc ATV/r) Người lớn TDF+3TC(hoặc AZT+3TC+LPV/r và trẻ em FTC)+EFV AZT+3TC+DTG1 (Hoặc ATV/r hoặc 10 tuổi trở (hoặc NVP) DRV/DRV/r) lên TDF3+3TC (hoặc AZT+3TC+EFV TDF3+3TC ( hoặc FTC)+LPV/r (hoặc NVP) FTC)+DTG1 (Hoặc ATV/r hoặc DRV/r) 1. Tổng quan về dự phòng trước phơi nhiễm bằng thuốc PrEP Tình hình triển khai PrEP tại Việt Nam PrEP được đưa vào thí điểm tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nội từ năm 2017. 6 Quyết định số 5866/QĐ -BYT do Bộ Y Tế phê duyệt kế hoạch triển khai Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm giai đoạn 2018-2020.
PrEP được quy định tại Quyết định số 5456/QĐ-BYT ngày 20/11/2019 về Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS. Hiện Cục Phòng Chống HIV/AIDS - Bộ Y tế xây dựng kế hoạch Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm bằng thuốc kháng virus HIV (PrEP) giai đoạn 2021- 2025 để giảm số người nhiễm mới, hướng tới chấm dứt đại dịch AIDS tại Việt nam vào năm 2030. PrEp là gì PrEP được viết tắt của cụm từ tiếng Anh Pre-Exposure Prophylaxis – có nghĩa là điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV. Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (PrEP) là sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV cho người chưa nhiễm HIV nhưng có hành vi nguy cơ nhiễm HIV cao.
PrEP có hiệu quả dự phòng nhiễm HIV đến 96-99% nếu tuân thủ điều trị tốt [14]. Có hai cách dùng PrEP: PrEP hàng ngày và PrEP tình huống. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2018, các thuốc ARV được dùng trong PrEP là các thuốc ARV có chứa Tenofovir disproxil fumarate (TDF): + Tenofovir/ Emtricitabine (TDF/FTC) 300/200mg + Tenofovir/ Lamivudine (TDF/3TC) 300/300mg + Tenofovir (TDF) 300mg 1. Lợi ích và hiệu quả của PrEP trong dự phòng lây nhiễm HIV Tổ Chức Y Tế Thế giới khuyến cáo sử dung PrEP (Có chứa TDF) như một biện pháp dự phòng bổ sung trong gói dự phòng tổng thể cho những người có nguy cơ lây nhiễm HIV cao.
Để chấm dứt đại dịch HIV/AIDS thì chỉ thực hiện các mục tiêu 90-90-90 là không đủ vì vẫn còn 10% người chưa được chẩn đoán HIV và 10% chưa được điều trị thì việc lây lan HIV trong cộng đồng vẫn còn. Việc triển 7 khai dịch vụ PrEP giúp khắc phục tình trạng này nhờ dự phòng được những trường hợp nhiễm HIV mới.