CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VÀ CONG TÁC BOI THUONG DOI VỚI NHÓM KHDN 1. Tổng quan về Bảo hiểm sức khỏe — Bảo hiểm sức khée đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp. Tổng quan về bảo hiểm sức khỏe. Khái niệm — sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe.
Khái niệm: Sức khỏe là gì? Trước hết phải nói Sức khỏe là tài sản quý giá nhất, không có gì có thể so sánh được. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế Giới WHO, “Sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thé chat, tinh thần và xã hội và không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật”. Có một sức khỏe tốt nhất là một trong những quyền cơ ban con người dù thuộc bat kỳ chủng tộc, tôn giáo, chính kiến chính trị hay điều kiện kinh tế - xã hội nào. Bởi vậy, đó là vốn quý báu nhất của con người.
Có một số khái niệm về BHSK như sau: — Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảo hiểm gan với các khoản chi phí y tế, ton thấp thu nhập liên quan đến tình trạng sức khỏe, tai nạn ton thương, thương tật và sinh mạng con người. Thuật ngữ sức khỏe sử dụng trong bảo hiểm sức khỏe có nghĩa khá rộng bao gồm nhiều sự kiện và rủi ro như chỉ phí y tế, thu nhập do mất khả năng lao động, chăm sóc y tế dài hạn, tai nạn con người, thương tật tử vong. Thuật ngữ sức khỏe sử dụng trong bảo hiểm sức khỏe có nghĩa rộng bao gồm nhiều sự kiện và rủi ro như: chỉ phí y tế, thu nhập do mất khả năng lao động, chăm sóc y tế dai hạn, tai nạn con người, thương tật, tử vong. Nguyễn Văn Định, TS.
Nguyễn Thị Hải Đường) Qua các khái niệm trên có thể thấy, BHSK là việc các DNBH dung ra tạo lập quỹ tài chính chung bang việc chấp nhận sự chuyển giao rủi ro của khách hàng (bên mua bảo hiểm) với điều kiện bên mua bảo hiểm phải đóng một khoản phí (phi bảo hiểm), quỹ này được sử dụng dé chia sẻ rủi ro cho phía bên mua bảo hiểm khi họ gặp các rủi ro về 6m đau, bệnh tật, thai sản, tai nạn. lam phát sinh các chỉ phí y tế. Khi tham gia BHSK, NDBH có thể lựa chọn nhiều cơ sở y té công hoặc tư dé phù hợp cũng như thuận tiện cho việc khám chữa bệnh. NDBH không phải thanh toán, chi trả phi cho các cơ sở y tế khám chữa bệnh trong hệ thống thanh toán trực tiếp được DNBH bảo lãnh dựa trên cơ sở xác nhận của NDBH (hoặc NDBH có thé sử dụng thẻ BHSK ma DNBH đã cấp phát cho NDBH).
Trường hop NĐBH khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế mà mình tự chọn (các cơ sở nằm ngoài hệ thống các cơ sở y tế được các DNBH bảo lãnh trực tiếp), DNBH sẽ hoàn trả cho các chỉ phí khám chữa bệnh dựa trên hóa đơn, chứng từ tai cơ sở y tế do người được bảo hiểm lựa chọn. Thông thường, các DNBH liên kết và hợp tác với các cơ sở y tế có uy tín, chất lượng dịch vụ tốt, thủ tục nhanh gọn, đơn giản và thuận tiện nhằm tăng niềm tin cũng như sự hài lòng của khách hàng đối với chất lượng dịch vụ. Chính vì vậy, phí bảo hiểm đối với BHSK thường tương đối cao và công tác đánh giá rủi ro là khá phức tạp. Do đó, các DNBH thường ký kết hợp đồng BHSK nhóm với các DN, tổ chức, đơn vị hay gia đình (nhằm đảm bảo số lượng thành viên tham gia tối thiểu).
Tùy theo nhu cầu của mỗi người và khả năng tài chính, khách hàng có thê lựa chọn một trong các chương trình của sản phẩm như: Cơ bản, mở rộng, bố sung; hoặc các sản phâm thường, cao cấp. tương ứng với các mức quyên lợi khác nhau. Sự cân thiết của bảo hiểm sức khoẻ Trên thực tế, hầu hết mọi người không thé chi trả toàn bộ chi phí điều trị y tế của mình nếu bị bệnh nặng, tai nạn hoặc cần chăm sóc dài hạn. Thêm vào đó, yêu cầu và sự phát triển nhanh cùng các ứng dụng công nghệ hiện đại trong y học đây chi phí y tế lên cao với tốc độ phi mã, các chi phí này đặt gánh nặng lên vai những người có van dé về sức khỏe khi phải sử dụng các dịch vụ y tế.
Các tình huống rủi ro tai nạn hay điều trị bệnh dài ngày cũng là nguyên nhân dẫn đến tén thương, thương tật tạm thời hoặc thương tật vĩnh viễn gây mất hoặc giảm thu nhập của người gặp rủi ro và gia đình họ. Chính vì vậy, bảo hiểm sức khỏe ngày càng cần thiết và không thể thiếu trong xã hội hiện đại. Xã hội ngày càng phát triển, cuộc sống ngày càng được cải thiện thì vai trò của bảo hiểm sức khỏe càng trở nên quan trọng. Nguyễn Văn Định, TS.
Nguyễn Thị Hải Đường) Chúng ta đang sống trong thời đại phát triển nhanh chóng với các công nghệ hiện đại, những áp lực trong cuộc sống cũng như công việc ngày cảng tăng. Trong khi đó, môi trường ngày càng bị ô nhiễm nghiêm trọng dẫn đến tỉ lệ mắc các loại bệnh ngày càng cao và tạo nhiều mối lo về an toàn sức khỏe cho con người. Chính những mối lo đó đã khiến cho nhu cầu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe và khám chữa bệnh ngày cảng tăng lên. Ngoài ra, trong những năm gan đây, chi phí khám chữa bệnh và điều trị y tế tại các cơ sở y tế ngày một tăng cao làm ảnh hưởng rất lớn đến tài chính của người bị bệnh.
- Đối với các cá nhân: Không chỉ có những mối quan tâm về giáo dục, tài chính mà việc chăm lo, bảo vệ cho sức khỏe của bản thân và gia đình là một trong những vấn đề mà khách hàng cũng rất quan tâm đến. BHSK thực sự là giải pháp bảo vệ tối ưu giúp khách hàng giảm thiểu gánh nặng về tài chính khi phải chi trả cho các chi phí y tế và hoàn toàn yên tâm chăm sóc gia đình của mình. Sức khỏe là vốn quý của mỗi con người, là điểm tựa vững chắc cho cuộc sống, là khởi nguồn của niềm vui, hi vọng và hạnh phúc của mỗi gia đình Việt. - Đối với các doanh nghiệp: Sức khỏe của NLĐ cũng chính là sức mạnh của DN.
NLD có khỏe mạnh, được chăm lo về thé chất thì lao động mới hiệu quả và từ đó sẽ có xu hướng gắn bó lâu dài với DN. Vì vậy, BHSK là một biện pháp hữu hiệu giúp cho các doanh nghiệp vừa có thé nâng cao phúc lợi cho công nhân viên, giữ chân người tài, vừa giúp cho DN tiết kiệm các chỉ phí tài chính khác. - Đối với an sinh xã hội: BHSK là một trong những công cụ đảm bảo tài chính cho chính sách chăm sóc sức khỏe — trụ cột của hệ thống an sinh xã hội ở mỗi quốc gia. Mô hình tổ chức BHSK sẽ phụ thuộc vào chính sách và mô hình an sinh xã hội tai mỗi quốc gia, các nhà cung cấp dịch vụ BHSK gồm cả Nhà nước và các tổ chức/công ty bảo hiểm.
Chính vì tầm quan trọng của BHSK trong chính sách an sinh xã hội, tại hâu hêt các quôc gia, nhà nước thường là nhà cung câp chi phí y tê và chăm sóc sức khỏe cơ bản cho các thành viên trong xã hội; BHTM thường song hành cùng BHYT nhà nước, cung cấp sản phẩm BH có phạm vi BH đa dạng như BH chỉ phí y tế mở rộng hay toàn diện, BH chi phí y tế với mức trách nhiệm cao nhằm bồ sung hỗ trợ và bù đắp các khoản chi phí có thé không được BHYT nhà nước chi trả hoặc vượt quá hạn mức của BHYT nhà nước, BH tai nạn va BH chăm sóc dai han. Tuy nhiên, bat kế tổ chức thé nào, BHSK thương mại luôn phát sinh theo nhu cầu của dân cư và các tô chức kinh tế, ngày càng đa dạng về ấn phẩm, phạm vi bảo hiểm và chỉ trả. Bên cạnh đó, việc tham gia Bảo hiểm y tế Nhà nước bị ràng buộc bởi thủ tục đăng ký, hạn chế cơ sở, dịch vụ khám chữa bệnh và các danh mục thuốc thì việc ra đời loại hình BHSK cho mọi đối tượng khách hàng dường như đang ngày càng được quan tâm và chiếm ưu thế trên thị trường bảo hiểm Việt Nam, đặc biệt là đối tượng KHDN. Sức khỏe là tài sản vô cùng quý giá của con người.
Sức khỏe bị tôn hại kéo theo những hậu quả khó lường đến đời sống tinh thần và vật chất của người lao động. Điều này không chỉ ảnh hưởng đối với bản thân họ mà còn ảnh hưởng tới DN và toàn xã hội. Con người đã tìm ra các phương thức dé xử lý hậu qua của rủi ro, cơ bản như: tránh né rủi ro, chấp nhận rủi ro, giảm thiểu nguy cơ tổn thất, tự khắc phục rủi ro, chuyên nhượng rủi ro,. Việc tìm kiếm các giải pháp vừa tiết kiệm tài chính, vừa dam bao sự an tâm khi gặp biến cé xảy ra là một điều cần thiết, chính vì vậy việc tìm mua các sản phâm chăm sóc sức khỏe của công ty bảo hiểm là giải pháp hữu hiệu nhất cho mọi người.
Các loại hình bảo hiểm sức khỏe. Phân loại theo rủi ro/sự kiện bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe được chia thành năm loại: - Bảo hiểm tai nạn: Bảo hiểm cho các rủi ro nguyên nhân là tai nạn (đây cũng có thê là nguyên nhân của trường hợp rủi ro tử vong hoặc mắt khả năng lao động dài hạn). - Bảo hiểm 6m dau: Là sản phâm bảo hiểm có các phạm vi bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảo hiểm hoàn trả/ thanh toán chỉ phí y tế ( thường là hoàn trả một phần hoặc toàn bộ phần chỉ phí liên quan đến thời gian nằm viện, các khoản thanh toán này không liên quan đến các chi phí thực tế phát sinh ); hoặc cung cấp các quyền lợi chi trả cố định trong từng sự kiện mất khả năng lao động dài hạn hoặc thương tật tạm thời (theo bảng tỷ lệ trả tiền). - Bảo hiểm mắt khả năng lao động: là loại bảo hiểm được bảo hiểm trong nhiều loại bảo hiểm khác nhau với các phạm vi bảo hiểm khác nhau, cung cấp các quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp mat khả năng lao động tạm thời hoặc vĩnh viễn.
Các đơn bảo hiểm bảo vệ thu nhập cung cấp các khoản chi trả thu nhập theo định ki (thường là hàng thang), cho người được bảo hiểm nếu họ không thé làm việc do 6m đau hoặc tốn thương tai nạn và mắt thu nhập do nguyên nhân này.