Tăng Cường Kiểm Soát Chi Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại Bảo Hiểm Xã Hội Tỉnh Bình Định

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội tỉnh bình định, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện pháp hoàn thiện trong lĩnh vực

• Tác giả: Văn Quốc Huy
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Mạnh Toàn
• Trường học: Đại học Đà Nẵng
• Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh
• Đề tài: Tăng Cường Kiểm Soát Chi Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại Bình Định
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Đà Nẵng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• MỞ ĐẦU
• 0.1. Tính cấp thiết của đề tài
• 0.2. Mục tiêu nghiên cứu
• 0.3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
• 0.4. Phương pháp nghiên cứu
• 0.5. Bố cục luận văn
• 0.6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
• 1. CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT
• 1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
• 1.1.1. Khái quát về kiểm soát
• 1.1.2. Mục tiêu
• 1.1.3. Phân loại kiểm soát
• 1.1.4. Quy trình kiểm soát
• 1.1.5. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
• 1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT
• 1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT
• 1.2.1.1. Khái niệm về BHYT, Quỹ BHYT tại Việt Nam
• 1.2.1.2. Khái niệm về chi BHYT
• 1.2.2. Nội dung chi thanh toán BHYT
• 1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 1.4. KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH
• 1.5. KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
• 2. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.1. TỔNG QUAN VỀ BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển
• 2.1.2. Tổ chức bộ máy hoạt động của cơ quan BHXH tỉnh Bình Định
• 2.2. HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CỦA BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.2.1. Môi trường kiểm soát
• 2.2.2. Hệ thống thông tin kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
• 2.2.3. Hệ thống chứng từ, sổ kế toán
• 2.2.4. Các thủ tục kiểm soát
• 2.3. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.3.1. Khảo sát thực trạng kiểm soát qua phỏng vấn cán bộ BHXH
• 2.3.2. Kiểm soát qui trình chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
• 2.3.3. Kiểm soát quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
• 2.3.4. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến tại BHXH tỉnh Bình Định
• 2.4. ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.4.1. Những hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
• 2.5. KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
• 3. CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 3.1. SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT NỘI BỘ CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 3.2.1. Hoàn thiện môi trường quản lý
• 3.2.2. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát chi thanh toán BHYT
• 3.2.3. Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT cho cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Bình Định
• 3.2.4. Giải pháp tăng cường hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán trực tiếp BHYT
• 3.2.5. Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán đa tuyến tại BHXH tỉnh Bình Định
• 3.3. KẾT LUẬN CHƯƠNG 3
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tăng Cường Kiểm Soát Chi Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế

Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) tại Bình Định là một nhiệm vụ quan trọng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Việc này không chỉ giúp quản lý quỹ BHYT hiệu quả mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Trong bối cảnh số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, việc kiểm soát chi phí trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết.

1.1. Khái Niệm Về Kiểm Soát Chi Thanh Toán BHYT

Kiểm soát chi thanh toán BHYT là quá trình theo dõi, đánh giá và điều chỉnh các khoản chi phí liên quan đến bảo hiểm y tế. Mục tiêu là đảm bảo chi phí được sử dụng đúng mục đích và hiệu quả.

1.2. Vai Trò Của Kiểm Soát Trong Quản Lý BHYT

Kiểm soát đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý quỹ BHYT, giúp phát hiện và ngăn chặn các hành vi gian lận, lạm dụng quỹ. Điều này không chỉ bảo vệ quyền lợi của người tham gia mà còn duy trì sự bền vững của quỹ BHYT.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Kiểm Soát Chi Thanh Toán BHYT

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc kiểm soát chi thanh toán BHYT, nhưng vẫn tồn tại nhiều vấn đề và thách thức. Các cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT thường tìm cách lách luật, dẫn đến tình trạng thất thoát quỹ BHYT.

2.1. Những Hạn Chế Trong Quy Trình Kiểm Soát

Quy trình kiểm soát hiện tại còn nhiều lỗ hổng, chưa đủ chặt chẽ để ngăn chặn các hành vi gian lận. Việc thiếu thông tin và dữ liệu chính xác cũng là một trong những nguyên nhân chính.

2.2. Tình Trạng Lạm Dụng Quỹ BHYT

Lạm dụng quỹ BHYT diễn ra phổ biến, với nhiều hình thức khác nhau như kê khai sai sự thật, chi phí không hợp lý. Điều này gây áp lực lớn lên quỹ BHYT và ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia.

III. Phương Pháp Tăng Cường Kiểm Soát Chi Thanh Toán BHYT

Để nâng cao hiệu quả kiểm soát chi thanh toán BHYT, cần áp dụng các phương pháp và giải pháp cụ thể. Việc cải tiến quy trình và ứng dụng công nghệ thông tin là những yếu tố quan trọng.

3.1. Cải Tiến Quy Trình Kiểm Soát

Cần xây dựng quy trình kiểm soát chặt chẽ hơn, bao gồm việc xác định rõ trách nhiệm của từng cá nhân và bộ phận trong việc kiểm soát chi phí.

3.2. Ứng Dụng Công Nghệ Thông Tin

Sử dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát chi thanh toán BHYT giúp tăng cường tính minh bạch và hiệu quả. Hệ thống thông tin quản lý cần được nâng cấp để theo dõi và phân tích dữ liệu chi phí.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Kết Quả Nghiên Cứu Tại Bình Định

Việc áp dụng các giải pháp kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bình Định đã mang lại nhiều kết quả tích cực. Các cơ quan bảo hiểm xã hội đã có những bước tiến trong việc quản lý quỹ BHYT.

4.1. Kết Quả Đạt Được Từ Kiểm Soát

Nhờ vào việc tăng cường kiểm soát, tỷ lệ thất thoát quỹ BHYT đã giảm đáng kể. Điều này giúp bảo vệ quyền lợi của người tham gia và nâng cao uy tín của cơ quan bảo hiểm xã hội.

4.2. Những Bài Học Kinh Nghiệm

Các bài học từ thực tiễn cho thấy rằng việc phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan liên quan là rất cần thiết. Sự tham gia của cộng đồng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giám sát và kiểm soát chi phí.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Kiểm Soát Chi Thanh Toán BHYT

Tương lai của kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bình Định phụ thuộc vào việc cải tiến quy trình và ứng dụng công nghệ. Cần có những chính sách hỗ trợ và khuyến khích để nâng cao hiệu quả kiểm soát.

5.1. Định Hướng Phát Triển

Định hướng phát triển trong tương lai cần tập trung vào việc hoàn thiện hệ thống kiểm soát, đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT.

5.2. Khuyến Nghị Chính Sách

Cần có những khuyến nghị chính sách cụ thể nhằm tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT, bao gồm việc đào tạo nhân lực và nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi BHYT.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh phát triển kinh tế - xã hội hiện nay, bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an sinh xã hội và chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tại tỉnh Bình Định, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, tạo nên một quỹ BHYT lớn với tổng chi thanh toán qua các năm 2008-2012 lên đến hàng trăm tỷ đồng. Tuy nhiên, công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT còn nhiều hạn chế, dẫn đến tình trạng thất thoát quỹ và lạm dụng quỹ BHYT tại một số cơ sở khám chữa bệnh (KCB). Mục tiêu nghiên cứu của luận văn là tổng hợp, hệ thống hóa các vấn đề lý luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT, phân tích thực trạng công tác kiểm soát tại BHXH tỉnh Bình Định, từ đó đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả kiểm soát chi thanh toán BHYT. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào ba loại hình nghiệp vụ chính: chi thanh toán cơ sở KCB BHYT, chi thanh toán trực tiếp và chi thanh toán đa tuyến, trong giai đoạn từ năm 2008 đến 2012. Nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, góp phần ổn định đời sống người tham gia BHYT và phát triển chính sách BHYT toàn dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai lý thuyết quản lý chủ đạo: lý thuyết kiểm soát trong quản lý và lý thuyết về hoạt động chi thanh toán BHYT. Lý thuyết kiểm soát trong quản lý nhấn mạnh vai trò của kiểm soát như một chức năng quản lý nhằm đảm bảo hoạt động diễn ra đúng kế hoạch, hiệu quả và tuân thủ quy định. Quy trình kiểm soát gồm các bước: xác định mục tiêu, xây dựng tiêu chuẩn, đo lường kết quả, so sánh và điều chỉnh. Lý thuyết về chi thanh toán BHYT tập trung vào các khái niệm như quỹ BHYT, chi phí khám chữa bệnh, chi thanh toán trực tiếp và đa tuyến, cùng các nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán nhằm đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng chế độ và kịp thời. Các khái niệm chính bao gồm: môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, thủ tục kiểm soát, hệ thống thông tin và truyền thông, hoạt động giám sát, nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán BHYT.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp giữa phương pháp lý luận và thực tiễn. Dữ liệu được thu thập từ BHXH tỉnh Bình Định, bao gồm số liệu chi thanh toán BHYT giai đoạn 2008-2012, báo cáo nội bộ, hồ sơ thanh toán và phỏng vấn trực tiếp cán bộ làm công tác kiểm soát chi BHYT. Cỡ mẫu khảo sát gồm 48 giám định viên và cán bộ liên quan tại các phòng ban BHXH tỉnh và huyện. Phương pháp chọn mẫu là phi xác suất, tập trung vào những người có liên quan trực tiếp đến công tác kiểm soát chi BHYT nhằm đảm bảo tính đại diện và chuyên môn. Phân tích dữ liệu sử dụng phương pháp mô tả, so sánh, đối chiếu số liệu thực tế với quy định pháp luật và tiêu chuẩn kiểm soát. Timeline nghiên cứu kéo dài từ năm 2012 đến 2013, bao gồm thu thập dữ liệu, phân tích thực trạng và đề xuất giải pháp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tình hình chi thanh toán BHYT và bội chi quỹ: Giai đoạn 2008-2009, BHXH tỉnh Bình Định ghi nhận bội chi quỹ BHYT do chưa triển khai kịp thời các văn bản pháp luật và thiếu hụt đội ngũ giám định viên. Năm 2008, tổng chi thanh toán BHYT đạt khoảng 1.115 tỷ đồng, tăng 23,32% so với năm trước. Từ năm 2010 trở đi, nhờ các biện pháp kiểm soát cứng rắn, quỹ BHYT được kiểm soát tốt hơn, hạn chế thất thoát.

2. Cơ cấu tổ chức và phân bổ nhân lực kiểm soát: BHXH tỉnh Bình Định có mô hình tổ chức gồm ban lãnh đạo và 9 phòng nghiệp vụ, với tổng số 48 giám định viên phân bổ không đồng đều giữa các đơn vị. Ví dụ, Văn phòng tỉnh quản lý chi BHYT hơn 99 tỷ đồng với 23 giám định viên, trong khi một số huyện chỉ có 1-2 giám định viên cho số tiền chi nhỏ hơn 10 tỷ đồng. Điều này ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát tại các địa phương.

3. Hệ thống thông tin và thủ tục kiểm soát: BHXH tỉnh sử dụng phần mềm thống kê chi phí KCB BHYT phiên bản 2.0, giúp kiểm soát số lượt khám, chi phí và lập báo cáo. Tuy nhiên, hệ thống còn bán thủ công, nhiều báo cáo không đồng bộ, gây khó khăn trong kiểm soát dữ liệu. Thủ tục kiểm soát được xây dựng dựa trên nguyên tắc phân công, phân nhiệm và bất kiêm nhiệm, nhưng vẫn còn tồn tại sai sót do nhân lực và quy trình chưa hoàn thiện.

4. Thực trạng kiểm soát chi thanh toán đa tuyến và trực tiếp: Quy trình kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh và ngoại tỉnh được thực hiện qua các bước giám định, tổng hợp và đối chiếu dữ liệu. Tuy nhiên, việc kiểm soát chưa chặt chẽ dẫn đến một số trường hợp chi sai đối tượng hoặc chi vượt mức quy định. Kiểm soát chi thanh toán trực tiếp cũng gặp khó khăn do hồ sơ chưa đầy đủ, thủ tục chưa nghiêm ngặt.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định bao gồm: thiếu hụt nhân lực chuyên môn, hệ thống thông tin chưa đồng bộ và thủ tục kiểm soát chưa hoàn chỉnh. So với các nghiên cứu trong ngành BHXH tại các tỉnh khác, tình trạng phân bổ nhân lực và ứng dụng công nghệ thông tin tại Bình Định còn thấp hơn mức trung bình. Việc áp dụng phần mềm quản lý chưa toàn diện làm giảm hiệu quả kiểm soát, dẫn đến rủi ro thất thoát quỹ. Kết quả nghiên cứu cho thấy cần thiết phải hoàn thiện môi trường kiểm soát, nâng cao năng lực cán bộ và ứng dụng công nghệ thông tin để tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tăng trưởng chi BHYT qua các năm, bảng phân bổ nhân lực kiểm soát và sơ đồ quy trình kiểm soát chi thanh toán đa tuyến để minh họa rõ ràng hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Hoàn thiện môi trường quản lý: Xây dựng cơ cấu tổ chức rõ ràng, phân công nhiệm vụ cụ thể, đảm bảo sự độc lập và phối hợp hiệu quả giữa các phòng ban. Mục tiêu nâng cao tỷ lệ nhân lực kiểm soát đạt chuẩn chuyên môn lên ít nhất 80% trong vòng 2 năm. Chủ thể thực hiện: Ban lãnh đạo BHXH tỉnh Bình Định.

2. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin: Nâng cấp và đồng bộ hệ thống phần mềm quản lý chi BHYT, giảm thiểu thủ công, đảm bảo tính chính xác và kịp thời của dữ liệu. Mục tiêu hoàn thành trong 18 tháng, giảm sai sót báo cáo xuống dưới 5%. Chủ thể thực hiện: Phòng CNTT phối hợp với các đơn vị liên quan.

3. Hoàn thiện thủ tục kiểm soát chi thanh toán: Rà soát, cập nhật và ban hành các quy trình, thủ tục kiểm soát phù hợp với quy định pháp luật và thực tiễn địa phương. Mục tiêu hoàn thiện trong 12 tháng, tăng tỷ lệ hồ sơ kiểm soát đạt chuẩn lên 95%. Chủ thể thực hiện: Phòng Kiểm tra BHXH tỉnh.

4. Nâng cao năng lực và đạo đức nghề nghiệp cán bộ: Tổ chức đào tạo chuyên sâu về nghiệp vụ kiểm soát chi BHYT, đồng thời xây dựng chính sách khen thưởng và xử lý nghiêm minh các vi phạm. Mục tiêu đào tạo 100% cán bộ kiểm soát trong 1 năm, giảm thiểu vi phạm sai sót. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc phối hợp phòng Tổ chức Hành chính.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Cán bộ quản lý BHXH các cấp: Giúp hiểu rõ quy trình, thủ tục và các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát chi thanh toán BHYT, từ đó nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT.

2. Giám định viên và nhân viên kiểm soát BHYT: Cung cấp kiến thức chuyên sâu về quy trình kiểm soát, kỹ năng giám định và xử lý hồ sơ thanh toán BHYT.

3. Nhà hoạch định chính sách y tế và an sinh xã hội: Tham khảo các giải pháp thực tiễn nhằm hoàn thiện chính sách BHYT, đảm bảo công bằng và hiệu quả trong chi trả.

4. Các cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Hiểu rõ các yêu cầu kiểm soát, quy trình thanh toán và trách nhiệm trong việc cung cấp dịch vụ, từ đó nâng cao chất lượng và tuân thủ quy định.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT lại quan trọng?
   Kiểm soát chi thanh toán BHYT giúp đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, tránh thất thoát và lạm dụng, đồng thời bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT. Ví dụ, kiểm soát chặt chẽ giúp phát hiện các trường hợp kê khai chi phí không hợp lệ tại cơ sở KCB.

2. Những khó khăn chính trong kiểm soát chi BHYT tại Bình Định là gì?
   Khó khăn gồm thiếu nhân lực chuyên môn, hệ thống thông tin chưa đồng bộ và thủ tục kiểm soát chưa hoàn chỉnh, dẫn đến sai sót và rủi ro thất thoát quỹ. Ví dụ, phần mềm quản lý còn bán thủ công gây khó khăn trong tổng hợp số liệu.

3. Làm thế nào để nâng cao hiệu quả kiểm soát chi BHYT?
   Cần hoàn thiện môi trường quản lý, ứng dụng công nghệ thông tin, cập nhật thủ tục kiểm soát và đào tạo cán bộ chuyên môn. Ví dụ, nâng cấp phần mềm quản lý giúp giảm sai sót báo cáo xuống dưới 5%.

4. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến là gì?
   Là việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT khi người tham gia đi khám chữa bệnh ngoài nơi đăng ký ban đầu, bao gồm đa tuyến nội tỉnh và ngoại tỉnh, nhằm đảm bảo chi đúng đối tượng và hạn chế thất thoát.

5. Xử lý vi phạm trong chi BHYT được thực hiện như thế nào?
   Vi phạm được phân thành yếu tố khách quan và chủ quan; khách quan được nhắc nhở, chủ quan bị xử lý không thanh toán và phạt hành chính. Tuy nhiên, cần có chế tài mạnh hơn để răn đe hiệu quả.

Kết luận

• Kiểm soát chi thanh toán BHYT là chức năng quản lý thiết yếu, góp phần bảo vệ quỹ BHYT và quyền lợi người tham gia.
• Thực trạng tại BHXH tỉnh Bình Định còn nhiều hạn chế về nhân lực, công nghệ và thủ tục kiểm soát.
• Nghiên cứu đã phân tích chi tiết quy trình, môi trường kiểm soát và các nhân tố ảnh hưởng đến công tác kiểm soát chi BHYT.
• Đề xuất các giải pháp hoàn thiện môi trường quản lý, ứng dụng công nghệ, nâng cao năng lực cán bộ và hoàn thiện thủ tục kiểm soát.
• Tiếp theo, cần triển khai các giải pháp đề xuất trong vòng 1-2 năm và đánh giá hiệu quả định kỳ để điều chỉnh phù hợp.

Hành động ngay: Các cơ quan BHXH và cơ sở KCB cần phối hợp chặt chẽ để thực hiện các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát chi thanh toán BHYT, góp phần phát triển chính sách BHYT toàn dân bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT 1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1. Khái quát về kiểm soát a. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt các mục tiêu đề ra.

Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt được với những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnh làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý có hiệu quả, hiệu lực hơn nhằm đạt được mục tiêu định trước. Kiểm soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý, phát sinh từ chính nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát. Mục tiêu Mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm: - Nhóm mục tiêu về hoạt động: nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả sử dụng các nguồn lực. - Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính: nhấn mạnh đến tính trung thực và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà tổ chức cung cấp.

- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: nhấn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật và các quy định. Phân loại kiểm soát Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián tiếp nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có sự thay đổi thì cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo. Kiểm soát có thể được phân loại theo các tiêu thức sau: Luan van 8 * Theo quan hệ với quá trình hoạt động * Theo thời điểm thực hiện kiểm soát * Theo mối quan hệ giữa chủ thể và đối tượng kiểm soát * Theo mối quan hệ với phạm vi kiểm soát 1.

Quy trình kiểm soát Trình tự của quy trình kiểm soát thể hiện theo sơ đồ 1.1 Xác định mục tiêu kiểm soát Phân (tổng hợp và chi tiết) tích nguyên nhân Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát chênh lệch và điều chỉnh Đo lường kết quả thực hiện So sánh kết quả với tiêu chuẩn Sai Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động quản lý tiếp theo Sơ đồ 1. Quy trình kiểm soát 1. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý tại sơ đồ 1.2 Lập kế hoạch Đánh giá kiểm soát Tổ chức Ra quyết thực hiện kế hoạch định thực hiện Điều hành hoạt động, kiểm soát Sơ đồ 1. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý Luan van 9 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT 1.

Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT a. Khái niệm về BHYT, Quỹ BHYT tại Việt Nam * Khái niệm về BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm thực hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật. * Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Khái niệm về chi BHYT Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Chi bảo hiểm y tế bào gồm các khoản chi cho các đối tượng thuộc diện được hưởng các chế độ BHYT như: Chi cho thanh toán BHYT; chi cho quản lý hành chính sự nghiệp Bảo hiểm y tế; sử dụng quản lý quỹ dự phòng rủi ro; chi phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế. Nội dung chi thanh toán BHYT * Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh: cơ quan BHXH thanh, quyết toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT theo các điều khoản ghi trong hợp đồng KCB được ký kết hàng năm và hóa đơn chứng từ theo quy định hiện hành. Căn cứ vào phạm vi chuyên môn, khả năng cung cấp DVYT và lộ trình áp dụng phương thức thanh toán, cơ quan BHXH và cơ sở KCB sửa đổi và thống nhất lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp với tình hình thực tế tại địa phương và ghi vào hợp đồng KCB BHYT. * Chi cho thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với Luan van 10 nhưng đối tượng: - Khám chữa bệnh tại cơ sở KCB không có đăng ký hợp đồng với cơ quan BHXH - Không xuất trình thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh - Khám, chữa bệnh không đúng nơi KCB ban đầu hoặc không đúng tuyến CMKT theo quy định, có xuất trình thẻ BHYT nhưng chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB - Khám, chữa bệnh đúng tuyến CMKT, đã thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT nhưng vì những nguyên nhân khách quan chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT - Khám, chữa bệnh ở nước ngoài - Điều trị tai nạn giao thông được cơ quan có thẩm quyền xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện - Người bệnh thực hiện các thủ tục KCB BHYT muộn so với quy định * Chi thanh toán đa tuyến thực hiện khi người có thẻ BHYT đến KCB tại các cơ sở KCB ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc KCB ngoài tỉnh (đa tuyến ngoài tỉnh).

BHXH Việt Nam (1) (4) BHXH tỉnh thành phố (3) (2) Thanh toán Cơ sở KCB trực tiếp BHXH quận, BHYT, thanh (4) huyện (3) toán đa tuyến Sơ đồ 1. Sơ đồ quy trình chi thanh toán BHYT Luan van 11 (1) Hàng tháng, BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh thực hiện chi trả các chế độ BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT. BHXH tỉnh được mở tài khoản “ chuyên chi BHYT’’ và chỉ được phép sử dụng tiền trong tài khoản để chi trả cho các đối tượng hưởng các chế độ khám chữa bệnh BHYT do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý và cấp cho BHXH huyện để có nguồn kinh phí chi cho các đối tượng hưởng các chế độ BHYT dưới huyện trực tiếp quản lý. (2) Tương tự như BHXH tỉnh, BHXH huyện được mở tài khoản “ chuyên chi BHYT” để tiếp nhận kinh phí do BHXH tỉnh chuyển về dùng để chuyên chi BHYT cho các đối tượng hưởng các chế độ BHYT do BHXH huyện quản lý.

(3) BHXH tỉnh, BHXH huyện được phân cấp thực hiện hợp đồng với cơ sở KCB BHYT, thực hiện thẩm định, quản lý và tổ chức chi trả cho cơ sơ có ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH. (4) BHXH tỉnh, BHXH huyện thực hiện tiếp nhận hồ sơ của đơn vị hoặc cá nhân đề nghị thanh toán trực tiếp gửi, thực hiện thẩm định, quản lý và tổ chức chi trả cho đối tượng được hưởng thanh toán trực tiếp. Vai trò kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế - Thông qua kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, các khoản chi sẽ được chi đúng qui định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ hưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thể hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực này. - Thực hiện tốt kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công bằng, mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT.

Mục tiêu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là một hệ thống các chính sách, các biện pháp kiểm soát và thủ tục kiểm soát được xây dựng để thực hiện mục tiêu: + Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi bảo hiểm y tế. + Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế. + Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài chính. + Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế hoạch, các thủ tục và quy chế nội bộ.

CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 1. Môi trường kiểm soát Môi trường kiểm soát phản ánh sắc thái chung của một tổ chức, chi phối ý thức về kiểm soát của mọi thành viên trong tổ chức và là nền tảng của các bộ phận khác trong hoạt động của tổ chức. Môi trường bên trong Môi trường bên trong gồm các nhân tố trong nội bộ của cơ quan BHXH, có tác động đến việc thiết kế, hoạt động, sự hữu hiệu của các chính sách và thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định. Môi trường bên trong bao gồm: - Quan điểm của nhà quản lý: Mục tiêu phục vụ của hoạt động BHXH khác với các hoạt động của các doanh nghiệp thông thường.

Mục đích cuối cùng của hoạt động BHXH là đem lại lợi ích cho người lao động khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN. Hoạt động BHXH hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, vì chính sách an sinh xã hội, do vậy người làm công tác BHXH, BHYT, BHTN phải xác định được mục tiêu là phục vụ đối hượng tham gia BHXH, BHYT làm nền tảng cho chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp trong giải quyết công việc. Luan van 13 Lãnh đạo BHXH tỉnh luôn luôn xác định tầm quan trọng của công tác KSNB trong hoạt động chi thanh toán BHYT từ đó người đứng đầu gương mẫu thực hiện các quy trình KSNB và thường xuyên đôn đốc nhắt nhở các cấp trong đơn vị nắm vững mục tiêu kiểm soát, tuân thủ các quy trình và các thủ tục kiểm soát. - Cơ cấu tổ chức: Cơ cấu tổ chức thực chất là việc xác định rõ quyền hạn và trách nhiệm chủ yếu đối với từng hoạt động, giữa các bộ phận trong cơ quan BHXH, xác định cấp bậc báo cáo thích hợp, tạo ra khuôn mẫu cho việc lập kế hoạch, thực hiện, kiểm soát và giám sát hoạt động.

Một cơ cấu tổ chức hợp lý góp phần ngăn ngừa có hiệu quả hành vi gian lận, sai sót trong hoạt động kiểm soát nội bộ.