Chương 1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT 1. Khái quát về bảo hiểm y tế 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Sức khỏe và chăm sóc sức khỏe con người đã và đang là vấn đề quan trọng hàng đầu ở mỗi quốc gia. Bởi lẽ, sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người cũng như của toàn xã hội.
Ngày nay có nhiều yếu tố tác động ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống sức khỏe của con người, như thực phẩm bẩn không đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm, môi trường, khí hậu ô nhiễm…gây nên nhiều bệnh tật, xuất hiện các bệnh lạ, bệnh nguy hiểm đe dọa tính mạng, cuộc sống của con người. Đồng thời, đi liền với việc ngày một phát triển về kinh tế, xã hội thì sức khỏe của con người cũng ngày càng được chú trọng quan tâm và được cải thiện nâng cao. Ngoài những chi phí chi trả các nhu cầu thiết yếu cho cuộc sống, nếu không may gặp phải các trường hợp bệnh tật, ốm đau, tai nạn…thì chi phí về kinh tế của người dân bị tăng thêm. Đối với các bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo…không phải ai cũng có khả năng chi trả các chi phí này, đặc biệt là những người nghèo có thu nhập thấp, có hoàn cảnh khó khăn, rất nhiều đối tượng không có khả năng chi trả các chi phí này nên họ chỉ có thể sử dụng các dịch vụ y tế ở mức thấp, tối thiểu hoặc còn có nhiều người chấp nhận sống chung với bệnh tật.
Để đảm bảo sự phát triển của toàn xã hội và giúp cho các đối tượng này vượt qua khó khăn về kinh tế để tồn tại, con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau. Một trong những cách giải quyết khó khăn cho người dân là việc tham gia bảo hiểm y tế. Với việc huy động sự đóng góp của số đông người khỏe mạnh bù đắp cho số ít hơn những người bệnh tật, ốm đau, giúp các đối tượng phần nào tháo gỡ khó khăn trong cuộc sống và ở đây chỉ có bảo hiểm y tế mới đáp ứng được việc đó. Để đối phó với những rủi ro về sức khỏe, đảm bảo các chi phí dịch vụ y tế của người bệnh bất kỳ cần phải sử dụng đến dịch vụ y tế.
Vì vậy BHYT 8 ra đời là tất yếu khách quan và được coi là một trong những loại hình hoạt động có tính nhân văn sâu sắc nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân. Hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp là hình thức BHYT xuất hiện đầu tiên ở Tây Âu của thời kỳ Trung cổ. Do tính ưu việt trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân sau một thời gian dài đến nay, BHYT hầu như được các quốc gia trên thế giới quan tâm. Một trong 9 nội dung quan trọng nhất của bảo hiểm xã hội được quy định tại Công ước 102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội: “Bảo hiểm y tế là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật”.
BHYT cũng được Tổ chức y tế thế giới WHO xác định có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội. Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 “Tuyên bố về sức khỏe cho mọi người”, WHO có quan niệm “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người”. Cách tiếp cận về bảo hiểm y tế của WHO hầu hết các nước hiện nay đều thống nhất. Trên cơ sở đó, tùy thuộc vào điều kiện của mỗi quốc gia mà các nước có cách thức tổ chức thực hiện khác nhau.
Cơ quan phát triển quốc tế Anh (Department for International Development - DFID) cho rằng: “Bảo hiểm y tế là một cách để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho các cá nhân bởi chính phủ hoặc các tổ chức bảo hiểm y tế vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận. Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thường xuyên để đảm bảo nhu cầu của người mua bảo hiểm” 6. Ở định nghĩa này của cơ quan phát triển quốc tế Anh vừa chỉ ra bản chất kinh tế của bảo hiểm y tế đồng thời còn nêu lên bản chất xã hội của nó. Theo đó, bảo hiểm y tế được hiểu là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, giúp đỡ nhau vượt qua 6 Catherine P Conn, Veronica Walford, 2008.
9 khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, bệnh tật, ốm đau cần phải khám và điều trị bệnh tật. Ở Việt Nam, trong Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 có định nghĩa về bảo hiểm y tế như sau: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” 7. Khái niệm bảo hiểm y tế được các nhà làm luật và các nhà nghiên cứu luật học chú trọng và quan tâm. Từ năm 2005, tại Điều 1 Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ đã định nghĩa: “Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau”.
Bảo hiểm y tế cũng được đề cập ở Điều 1, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, theo đó: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Như vậy bảo hiểm y tế là chính sách do nhà nước tổ chức thực hiện không nhằm mục đích lợi nhuận mà nhằm chăm sóc sức khỏe nhân dân. Ngoài ra, BHYT còn có thể được tiếp cận dưới các góc độ khác nhau như: kinh tế, xã hội, pháp lý…Cho dù ở góc độ nào thì BHYT cũng có nét riêng biệt. Ở góc độ kinh tế: BHYT là sự hợp nhất tài chính của nhiều người tham gia bảo hiểm y tế nhằm đối phó với loại rủi ro là bệnh tật.
Qũy bảo hiểm y tế được những người tham gia bảo hiểm y tế đóng góp tạo sự thống nhất được nguồn tài chính để chi trả cho những người tham gia không may gặp rủi ro về bệnh tật. Qũy bảo hiểm này dùng để chi trả cho người tham gia bảo hiểm bị bệnh (người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh, trong đó khám chữa bệnh bao gồm các vấn đề về kỹ thuật y tế và các yếu tố kinh tế liên quan 7 Từ điển Bách khoa Việt Nam I, 1995, tr.151 10 đến chi phí khám chữa bệnh cho chuyên môn nghiệp vụ, kỹ thuật của các bác sĩ, chi phí vật tư trang thiết bị y tế phục vụ khám chữa bệnh, thuốc men….Để sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ do những người tham gia bảo hiểm đóng, ngoài việc chi trả bảo hiểm cho người bệnh các cơ quan, tổ chức thực hiện BHYT cũng cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân. Ở góc độ xã hội: BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Các thành viên trong xã hội tham gia bảo hiểm y tế đóng góp tạo quỹ bảo hiểm y tế không nhằm mục đích lợi nhuận mà chỉ với mục đích chăm sóc y tế cho bản thân và các thành viên khác trong xã hội không may gặp rủi ro bệnh tật.
Tính xã hội được thể hiện khi người tham gia bảo hiểm y tế không may gặp rủi ro bệnh tật sẽ được hưởng toàn bộ hoặc hưởng một phần lớn chi phí về kinh tế của bảo hiểm, các đối tượng tham gia không phân biệt tuổi tác, giới tính, vùng miền, trình độ, thu nhập, tôn giáo…Tính xã hội còn thể hiện ở sự giúp đỡ của Nhà nước về chăm sóc y tế. Hầu hết ở các nước Nhà nước luôn giữ vai trò tổ chức, quản lý và bảo trợ, như nhà nước luôn dành một phần ngân sách của mình để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và giúp đỡ các thành viên khó khăn trong việc tham gia BHYT. Ở góc độ pháp lý: Quyền được chăm sóc y tế là một trong những quyền được các quốc gia thừa nhận, khẳng định trong các tuyên ngôn nhân quyền. Với mục đích chăm sóc sức khỏe cho toàn xã hội thì hầu như các nước đều ghi nhận trong hiến pháp và cụ thể hóa bằng việc tổ chức hệ thống bảo hiểm y tế với mục đích chăm sóc sức khỏe cho toàn dân.
Ở Việt Nam, Tại Điều 58, Hiến pháp năm 2013 quy định: “Nhà nước , xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân…” và cụ thể hóa trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành. Việc tham gia bảo hiểm y tế vừa là quyền lợi đồng thời cũng là trách nhiệm của mỗi cá nhân trong xã hội vì nó xuất phát từ lợi ích chăm sóc sức khỏe cho người dân bảo vệ lợi ích của cá nhân tham gia bảo hiểm cũng như chia sẻ trách nhiệm với cộng đồng, bảo vệ lợi ích cho cả 11 cộng đồng. Do vậy, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam quy định vừa mang tính pháp lý và mang tính nhân văn cao. Vì vậy, với các phân tích trên có thể đưa ra khái niệm như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận”.
Ý nghĩa của bảo hiểm y tế Về mặt pháp lý: BHYT là sự cụ thể hóa rõ nét nhất quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu qủa, công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân.