phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung chính của luận văn đƣợc kết cầu gồm 3 chƣơng. Chƣơng 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình Chƣơng 2: Thực trạng công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Quảng Bình Chƣơng 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Quảng Bình 5 PHẦN II. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BHYT 1. Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.
Một số khái niệm 1. Bảo hiểm y tế Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhƣng mục đ ch chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài ch nh để chi trả chi phí KCB cho ngƣời tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật, nội dung các khái niệm bao hàm nhƣ sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẽ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”. BHYT đƣợc trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 nhƣ sau: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nƣớc tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. [18] Mặc khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH đƣợc quy định tại Công ƣớc 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
[22] Ở Việt Nam, “…BHYT là một đổi mới trong lĩnh vực y tế góp phần giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy t nh nhân đạo cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện công bằng văn minh xã hội…”. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của ngành y tế. Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp dụng đối với các đối tƣợng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đ ch lợi nhuận do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện”. BHYT Việt Nam là hệ thống tổ chức thực hiện chính sách xã hội, tổ chức bộ máy 6 gồm có: ở Trung ƣơng có BHYT Việt Nam, trực thuộc Bộ Y tế, chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn về BHYT; tại các tỉnh, thành phố có BHYT tỉnh, thành phố, trực thuộc Sở Y tế và chịu sự giám sát, chỉ đạo của Hội đồng quản trị BHYT tỉnh, do Phó chủ tịch UBND tỉnh, phụ trách khối văn xã, làm Chủ tịch Hội đồng.
BHYT đƣợc tổ chức theo mô hình đa quỹ, phân tán theo tỉnh. + Giai đoạn từ 13/8/1998 đến 01/01/2003: Chính phủ có Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ BHYT, thay thế Nghị định số 299/HĐBT, BHYT đƣợc tổ chức theo mô hình đơn quỹ và đƣợc phân cấp và phân quyền mạnh. Cụ thể: Ở Trung ƣơng có BHYT Việt Nam. Chỉ đạo, giám sát các hoạt động của BHYT Việt Nam có Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam.
BHYT các tỉnh, thành phố trực thuộc BHYT Việt Nam. + Giai đoạn từ 01/01/2003 đến 30/6/2009: Đến ngày 01/01/2003, thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg và Nghị định số 100/2002/NĐ-CP của Chính phủ. Tổ chức BHYT sát nhập vào tổ chức BHXH, tổ chức theo mô hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH khác, cụ thể: hệ thống BHXH thống nhất theo ngành dọc từ Trung ƣơng đến địa phƣơng. BHXH Việt Nam trực thuộc Chính phủ, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam.
+ Giai đoạn từ 01/7/2009 đến nay: Lần đầu tiên ch nh sách BHYT đƣợc luật hóa, tạo nên khung pháp lý cơ bản, tạo điều kiện thuận lợi đẩy nhanh việc phát triển BHYT. Luật BHYT cũng đã quy định rõ lộ trình tiến tới BHYT toàn dân là phải thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân. Điều đó chứng tỏ, tài chính cho KCB từ các nguồn khác nhau sẽ từng bƣớc đƣợc thay thế bởi nguồn tài chính chủ yếu từ quỹ BHYT, Nhà nƣớc sẽ dành nhiều hơn kinh phí từ ngân sách để hỗ trợ cho các đối tƣợng tham gia BHYT, làm chuyển đổi từng bƣớc nguồn kinh phí ngân sách hỗ trợ cho ngƣời hƣởng thụ dịch vụ y tế thay vì hỗ trợ cho ngƣời cung cấp dịch vụ y tế, tạo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân mà Đảng và Nhà nƣớc đã định hƣớng phấn đấu. Bảo hiểm y tế toàn dân BHYT toàn dân thƣờng đƣợc hiểu là chế độ BHYT áp dụng cho toàn bộ dân số trong một quốc gia, nhằm đảm bảo cho họ đƣợc tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Theo Nghị quyết 58.33 của Đại hội đồng Tổ chức Y tế 7 Thế giới, “bảo đảm rằng hệ thống tài chính y tế có phƣơng thức chi trả trƣớc cho chăm sóc sức khỏe, nhằm chia sẻ rủi ro giữa các thành viên của dân số và tránh chi quá mức cho y tế dẫn đến nghèo đói do tìm kiếm dịch vụ y tế”. Ở một số nƣớc, BHYT toàn dân là chế độ chăm sóc sức khỏe miễn phí cho mọi công dân thực hiện bằng nguồn thuế của Nhà nƣớc, hoặc chế độ BHYT xã hội do Nhà nƣớc thực hiện cho mọi công dân của quốc gia đó. Ở Việt Nam, BHYT đƣợc tiếp cận nhƣ một quyền về chăm sóc sức khỏe của công dân đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách nhiệm xã hội của cá nhân, cộng đồng, ngƣời sử dụng lao động và Nhà nƣớc. BHYT còn đƣợc xem nhƣ là một sản phẩm của sự tiến bộ xã hội, mọi ngƣời có trách nhiệm với bản thân và xã hội về chăm sóc sức khỏe, không phải chỉ dựa vào điều kiện kinh tế của chính mình, sự hỗ trợ của gia đình, ngƣời thân khi đau ốm.
BHYT là công cụ tạo ra sự bình đẳng trong KCB bởi quyền lợi đã đƣợc quy định bởi luật, không phải là cơ chế “xin cho” nhƣ các cơ chế miễn giảm viện phí trực tiếp cho ngƣời bệnh nhƣ đã từng áp dụng. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế Quản lý nhà nƣớc bao gồm toàn bộ các hoạt động từ ban hành các văn bản luật, các văn bản mang tính luật đến việc chỉ đạo trực tiếp hoạt động của đối tƣợng bị quản lý và vấn đề tƣ pháp đối với đối tƣợng quản lý cần thiết của Nhà nƣớc. Hoạt động quản lý nhà nƣớc chủ yếu và trƣớc hết đƣợc thực hiện bởi tất cả các cơ quan nhà nƣớc, song có thể các tổ chức chính trị - xã hội, đoàn thể quần chúng và nhân dân trực tiếp thực hiện nếu đƣợc nhà nƣớc uỷ quyền, trao quyền thực hiện chức năng của nhà nƣớc theo quy định của pháp luật. Quản lý nhà nƣớc đối với hoạt động BHYT là quá trình nhà nƣớc sử dụng trong phạm vi quyền lực của mình tác động có tổ chức và điều chỉnh vào các quan hệ nảy sinh trong hoạt động BHYT nhằm đảm bảo cho hoạt động BHYT diễn ra theo đúng quy định của pháp luật, và thực hiện đúng chức năng nhiệm vụ của BHYT.
Quản lý nhà nƣớc đối với hoạt động BHYT là một quá trình từ việc xây dựng, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT; Tuyên truyền, phổ biến, chế độ, chính sách pháp luật về BHYT; Tổ chức thực hiện chiến lƣợc, chế độ, chính sách về BHYT đến việc tổ chức bộ máy thực hiện cũng nhƣ thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT 8 1. Khái niệm về BHYT hộ gia đình Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật BHYT Sửa đổi, bổ sung một số điều, những ngƣời tham gia BHYT tự nguyện trƣớc đây sẽ thuộc diện tham gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015. Khoản 7 Điều 2 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng quy định: “Hộ gia đình tham gia BHYT (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú” và tại Khoản 3 Điều 8 có nêu rõ UBND cấp xã có trách nhiệm lập danh sách ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình. Tại Khoản 1 điều 13 Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định Bộ Y tế có trách nhiệm hƣớng dẫn UBND cấp xã lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT.
Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, BHYT hộ gia đình Phát triển BHYT toàn dân là 100% dân số trong một quốc gia tham gia BHYT, phát triển BHYT toàn dân công bằng trong chăm sóc sức khỏe. - Thứ nhất, đó là cam kết chính trị mạnh mẽ với mục tiêu chăm sóc sức toàn dân. Trƣớc hết là thực hiện hoàn thiện các hệ thống văn bản hƣớng dẫn thực hiện BHYT. Huy động sức mạnh của cả hệ thống chính trị trong công tác chỉ đạo và tổ chức thực hiện, đổi mới chính sách tài chính y tế bảo đảm ngân sách đóng BHYT cho nhóm đối tƣợng chính sách và những ngƣời yếu thế trong xã hội.
- Thứ hai, thực hiện BHYT toàn dân phải tuân thủ chiến lƣợc mở rộng từng bƣớc, xây dựng lộ trình cho từng nhóm đối tƣợng và mở rộng đối tƣợng bền vững. - Thứ ba, thay đổi nhận thức của ngƣời dân về BHYT thông qua chế tài và truyền thông, phải thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân và có chế tài cƣỡng chế đối với hành vi trốn tránh tham gia, đồng thời tăng cƣờng thông tin, truyền thông, vận động, giáo dục với nhiều hình thức phù hợp với từng nhóm đối tƣợng và điều kiện tiếp cận thông tin. - Thứ tƣ, nâng cao nâng lực và quản trị chất lƣợng dịch vụ BHYT đào tạo liên tục. Xây dựng, triển khai chƣơng trình chất lƣợng KCB tiêu chuẩn chất lƣợng đối với cơ sở KCB BHYT, tăng cƣờng đầu tƣ nâng cao hiệu quả KCB tại tuyến BHYT cơ sở.
- Thứ năm, phát triển công nghệ thông tin, ứng dụng sâu rộng trong quản lý thu và chi trả. 9 Để đạt đƣợc BHYT toàn dân, ngoài các đối tƣợng theo Luật BHYT đƣợc phân loại theo từng nhóm: - Nhóm 1, do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng, bao gồm: Cơ quan nhà nƣớc, đơn vị vũ trang nhân dân; Tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp; Đơn vị sự nghiệp công lập và ngoài công lập; Doanh nghiệp .