Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, nhằm chia sẻ rủi ro và giảm chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia. Tại huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định, số người tham gia BHYT đã tăng liên tục từ năm 2016 đến 2019, kéo theo sự gia tăng về số lượt bệnh nhân đi KCB và chi phí BHYT phát sinh. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn diễn ra, gây thất thoát nguồn quỹ và ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia. Nghiên cứu này tập trung vào kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Tuy Phước nhằm đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả kiểm soát chi BHYT.

Mục tiêu nghiên cứu gồm: (1) phân tích cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT; (2) đánh giá thực trạng kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Tuy Phước; (3) đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào ba nội dung chính: chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, chi thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh, và chi thanh toán đa tuyến. Thời gian nghiên cứu chủ yếu từ năm 2016 đến 2019, tại địa bàn huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định.

Nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn quan trọng trong việc bảo vệ quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia, đồng thời góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi BHYT tại địa phương. Kết quả nghiên cứu cũng hỗ trợ các cơ quan quản lý trong việc xây dựng chính sách và quy trình kiểm soát phù hợp, góp phần thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý kiểm soát trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, bao gồm:

  • Lý thuyết kiểm soát trong quản lý: Kiểm soát là quá trình giám sát, điều chỉnh hoạt động nhằm đảm bảo mục tiêu tổ chức được thực hiện hiệu quả và đúng quy định. Kiểm soát được phân loại thành kiểm soát ngăn ngừa, kiểm soát phát hiện và kiểm soát điều chỉnh, đồng thời chia theo nội dung thành kiểm soát hành chính và kiểm soát kế toán.

  • Mô hình quy trình kiểm soát chi BHYT: Bao gồm các bước xác định mục tiêu kiểm soát, xây dựng tiêu chuẩn, đo lường kết quả, so sánh với tiêu chuẩn, đánh giá và điều chỉnh. Quy trình này được áp dụng trong kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, chi thanh toán trực tiếp và chi thanh toán đa tuyến.

  • Khái niệm và nguyên tắc BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, nhằm huy động nguồn lực tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia. Quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn đóng góp, bao gồm người lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác. Nguyên tắc kiểm soát chi BHYT là đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng chế độ, kịp thời, minh bạch và tuân thủ pháp luật.

Các khái niệm chính trong nghiên cứu gồm: kiểm soát chi BHYT, chi phí khám chữa bệnh, giám định BHYT, chi thanh toán trực tiếp, chi thanh toán đa tuyến, và các quy trình kiểm soát chi BHYT.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp kết hợp giữa lý luận và thực tiễn, cụ thể:

  • Nguồn dữ liệu: Thu thập số liệu từ bộ phận giám định BHYT thuộc BHXH huyện Tuy Phước, các báo cáo thống kê về số người tham gia BHYT, số lượt bệnh nhân đi KCB và chi phí BHYT từ năm 2016 đến 2019. Dữ liệu khảo sát, phỏng vấn cán bộ BHXH và các đối tượng liên quan cũng được sử dụng để đánh giá thực trạng kiểm soát chi BHYT.

  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phương pháp tổng hợp, thống kê mô tả để phân tích số liệu định lượng; phương pháp phân tích so sánh giữa lý luận và thực tiễn để làm rõ các hạn chế trong công tác kiểm soát chi BHYT. Phương pháp phỏng vấn chuyên gia và khảo sát ý kiến được áp dụng để thu thập thông tin định tính.

  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Dữ liệu chính được lấy từ toàn bộ hồ sơ, báo cáo của BHXH huyện Tuy Phước trong giai đoạn nghiên cứu. Phỏng vấn được thực hiện với các cán bộ chủ chốt tại BHXH huyện và một số cơ sở KCB có ký hợp đồng BHYT.

  • Timeline nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ năm 2019 đến 2020, tập trung phân tích số liệu giai đoạn 2016-2019 và khảo sát thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phước.

Phương pháp nghiên cứu đảm bảo tính khách quan, khoa học và phù hợp với mục tiêu đề tài, giúp đánh giá chính xác thực trạng và đề xuất giải pháp khả thi.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tăng trưởng số người tham gia BHYT và chi phí KCB BHYT: Từ năm 2016 đến 2019, số người tham gia BHYT tại huyện Tuy Phước tăng đều, kéo theo số lượt bệnh nhân đi KCB và chi phí BHYT phát sinh cũng tăng tương ứng. Ví dụ, số lượt bệnh nhân và chi phí thanh toán BHYT tăng khoảng 15-20% mỗi năm, phản ánh sự mở rộng và phát triển của chính sách BHYT tại địa phương.

  2. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT gia tăng: Số tiền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT do các sai phạm, gian lận ngày càng tăng qua các năm, cho thấy tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi. Tỷ lệ từ chối thanh toán chiếm khoảng 5-7% tổng chi phí KCB BHYT, gây ảnh hưởng tiêu cực đến quỹ BHYT và uy tín của ngành.

  3. Hạn chế trong công tác kiểm soát chi BHYT: Mặc dù BHXH huyện đã áp dụng phần mềm giám định BHYT và quy trình kiểm soát chặt chẽ, nhưng vẫn tồn tại một số hạn chế như: số liệu báo cáo chưa chính xác, thủ tục hành chính còn phức tạp, năng lực cán bộ chưa đồng đều, và việc phối hợp giữa các tổ nghiệp vụ chưa tối ưu. Điều này làm giảm hiệu quả kiểm soát và tăng rủi ro sai sót, gian lận.

  4. Cơ cấu tổ chức và môi trường kiểm soát: BHXH huyện Tuy Phước có cơ cấu tổ chức rõ ràng với ba tổ nghiệp vụ độc lập, tạo điều kiện kiểm soát lẫn nhau. Tuy nhiên, khối lượng công việc lớn và sự chồng chéo trong một số nhiệm vụ dẫn đến khó khăn trong kiểm soát toàn diện. Môi trường kiểm soát được đánh giá tích cực về nhận thức của lãnh đạo và cán bộ, nhưng cần cải thiện về mặt công nghệ và quy trình.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế trong kiểm soát chi BHYT là do sự gia tăng nhanh chóng số lượng người tham gia và chi phí KCB, trong khi nguồn lực và công nghệ kiểm soát chưa được nâng cấp tương xứng. So với một số nghiên cứu tại các tỉnh khác, huyện Tuy Phước có mức độ lạm dụng quỹ BHYT tương đương nhưng có tiềm năng cải thiện nhờ cơ cấu tổ chức và phần mềm giám định hiện đại.

Việc áp dụng phần mềm giám định BHYT giúp kiểm soát các chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật, hạn chế lập hồ sơ khống và sai sót trong thanh toán. Tuy nhiên, dữ liệu chưa đồng bộ và một số thủ tục còn thủ công làm giảm hiệu quả. Biểu đồ thể hiện xu hướng tăng số người tham gia BHYT và chi phí KCB BHYT qua các năm sẽ minh họa rõ sự gia tăng áp lực lên công tác kiểm soát.

Kết quả nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hoàn thiện quy trình, nâng cao năng lực cán bộ và ứng dụng công nghệ thông tin để kiểm soát chi BHYT hiệu quả hơn, góp phần bảo vệ quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Hoàn thiện quy trình kiểm soát chi thanh toán BHYT: Rà soát, cập nhật và chuẩn hóa các quy trình kiểm soát chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, chi thanh toán trực tiếp và chi thanh toán đa tuyến. Đảm bảo quy trình đơn giản, minh bạch, giảm thiểu thủ tục hành chính phức tạp. Thời gian thực hiện: 6-12 tháng. Chủ thể: Ban Giám đốc BHXH huyện phối hợp với các tổ nghiệp vụ.

  2. Nâng cao năng lực cán bộ kiểm soát: Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, kỹ năng giám định BHYT và sử dụng phần mềm giám định cho cán bộ. Tăng cường kiểm tra, giám sát nội bộ để phát hiện và xử lý kịp thời sai phạm. Thời gian thực hiện: liên tục hàng năm. Chủ thể: Phòng Đào tạo BHXH tỉnh và BHXH huyện.

  3. Ứng dụng công nghệ thông tin hiện đại: Cải tiến hệ thống phần mềm giám định BHYT, đảm bảo dữ liệu chính xác, đồng bộ và tự động hóa các bước kiểm soát. Xây dựng hệ thống cảnh báo sớm các dấu hiệu gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Thời gian thực hiện: 12-18 tháng. Chủ thể: BHXH tỉnh phối hợp với BHXH Việt Nam.

  4. Tăng cường phối hợp liên ngành và xử lý vi phạm: Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB, cơ quan công an, y tế và chính quyền địa phương trong việc kiểm tra, xác minh và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT theo Nghị định số 176/2013/NĐ-CP. Thời gian thực hiện: liên tục. Chủ thể: BHXH huyện, các cơ quan liên quan.

  5. Tuyên truyền nâng cao nhận thức người dân và cơ sở KCB: Đẩy mạnh công tác truyền thông về quyền lợi, nghĩa vụ và quy định BHYT, cảnh báo các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Thời gian thực hiện: liên tục. Chủ thể: BHXH huyện phối hợp với các tổ chức chính trị - xã hội.

Các giải pháp trên nhằm mục tiêu nâng cao tỷ lệ kiểm soát chi BHYT đúng quy định lên trên 95% trong vòng 2 năm tới, giảm thiểu thất thoát quỹ và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Cán bộ quản lý và nhân viên Bảo hiểm xã hội các cấp: Nghiên cứu giúp hiểu rõ quy trình, phương pháp kiểm soát chi BHYT, từ đó nâng cao hiệu quả công tác quản lý và giám sát quỹ BHYT.

  2. Lãnh đạo và nhân viên các cơ sở khám chữa bệnh: Hiểu rõ các quy định, thủ tục thanh toán BHYT, giúp phối hợp chặt chẽ với BHXH trong kiểm soát chi phí, hạn chế sai sót và gian lận.

  3. Nhà hoạch định chính sách và cơ quan quản lý nhà nước: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng, hoàn thiện chính sách, quy định về quản lý, kiểm soát chi BHYT, góp phần bảo vệ quỹ BHYT và phát triển chính sách an sinh xã hội.

  4. Các nhà nghiên cứu, học viên cao học chuyên ngành kế toán, quản lý y tế, bảo hiểm xã hội: Tham khảo để phát triển nghiên cứu sâu hơn về kiểm soát chi BHYT, quản lý quỹ bảo hiểm và các vấn đề liên quan trong lĩnh vực y tế và tài chính công.

Luận văn cung cấp các phân tích thực tiễn, số liệu cụ thể và đề xuất giải pháp thiết thực, phù hợp với nhiều đối tượng quan tâm đến công tác quản lý và kiểm soát quỹ BHYT.

Câu hỏi thường gặp

  1. Kiểm soát chi thanh toán BHYT là gì?
    Kiểm soát chi thanh toán BHYT là quá trình giám sát, đánh giá và điều chỉnh các khoản chi trả từ quỹ BHYT nhằm đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng chế độ, kịp thời và hiệu quả, ngăn ngừa gian lận, trục lợi quỹ.

  2. Tại sao kiểm soát chi BHYT lại quan trọng?
    Kiểm soát chi BHYT giúp bảo vệ quỹ BHYT khỏi thất thoát, đảm bảo quyền lợi người tham gia, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực y tế và góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội bền vững.

  3. Những khó khăn chính trong kiểm soát chi BHYT tại huyện Tuy Phước là gì?
    Khó khăn gồm số liệu báo cáo chưa chính xác, thủ tục hành chính phức tạp, năng lực cán bộ chưa đồng đều, và việc phối hợp giữa các tổ nghiệp vụ chưa tối ưu, dẫn đến hiệu quả kiểm soát chưa cao.

  4. Phần mềm giám định BHYT có vai trò như thế nào?
    Phần mềm giám định BHYT hỗ trợ kiểm soát các chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật, hạn chế lập hồ sơ khống, sai sót trong thanh toán, giúp nâng cao tính minh bạch và chính xác trong chi trả BHYT.

  5. Giải pháp nào giúp nâng cao hiệu quả kiểm soát chi BHYT?
    Các giải pháp gồm hoàn thiện quy trình kiểm soát, nâng cao năng lực cán bộ, ứng dụng công nghệ thông tin hiện đại, tăng cường phối hợp liên ngành và tuyên truyền nâng cao nhận thức người dân và cơ sở KCB.

Kết luận

  • Kiểm soát chi thanh toán BHYT là nhiệm vụ trọng yếu, góp phần bảo vệ quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia tại huyện Tuy Phước.
  • Số người tham gia BHYT và chi phí KCB tăng nhanh, đặt ra thách thức lớn cho công tác kiểm soát chi BHYT.
  • Thực trạng kiểm soát chi BHYT còn tồn tại hạn chế về quy trình, năng lực cán bộ và công nghệ thông tin.
  • Đề xuất các giải pháp hoàn thiện quy trình, nâng cao năng lực, ứng dụng công nghệ và tăng cường phối hợp liên ngành để nâng cao hiệu quả kiểm soát.
  • Nghiên cứu là cơ sở khoa học quan trọng cho các bước tiếp theo trong cải tiến công tác quản lý, kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phước và các địa phương tương tự.

Hành động tiếp theo: Các cơ quan liên quan cần triển khai ngay các giải pháp đề xuất, đồng thời tiếp tục nghiên cứu, đánh giá hiệu quả để điều chỉnh phù hợp, góp phần thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân.