Luận văn thạc sĩ kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện tuy phước tỉnh bình định

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện tuy phước tỉnh bình định, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện pháp

• Tác giả: Trần Văn Thái
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Thị Cẩm Thanh
• Trường học: Đại học Quy Nhơn
• Chuyên ngành: Kế toán
• Đề tài: Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Địa điểm: Bình Định

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
• 1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
• 1.1.1. Khái quát về kiểm soát
• 1.1.2. Mục tiêu của kiểm soát
• 1.1.3. Phân loại kiểm soát
• 1.1.4. Nội dung kiểm soát
• 1.1.5. Quy trình kiểm soát
• 2. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN TUY PHƯỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN TUY PHƯỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển
• 2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định
• 2.1.3. Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định
• 2.2. ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT CHI TẠI BHXH HUYỆN TUY PHƯỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.2.1. Môi trường kiểm soát của BHXH huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định
• 2.2.2. Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT
• 2.3. THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN TUY PHƯỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.3.1. Kiểm soát chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh
• 2.3.2. Kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
• 2.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh
• 2.3.4. Khảo sát tính hữu hiệu của công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Tuy Phước
• 2.4. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN TUY PHƯỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 2.4.1. Kết quả đạt được
• 2.4.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi BHYT
• 3. CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TUY PHƯỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 3.1. PHƯƠNG HƯỚNG CHUNG NHẰM HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN TUY PHƯỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN TUY PHƯỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 3.2.1. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB
• 3.2.2. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh
• 3.2.3. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán đa tuyến
• 3.2.4. Hoàn thiện tổ chức bộ máy kiểm soát chi BHYT tại đơn vị
• 3.2.5. Hoàn thiện cơ sở dữ liệu và ứng dụng công nghệ thông tin
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (bản sao)

Tóm tắt

I. Luận Văn Thạc Sĩ Kiểm Soát Chi Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại BHXH Huyện Tuy Phước Bình Định

Luận văn thạc sĩ này tập trung vào việc kiểm soát chi trong thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Tuy Phước, Bình Định. Nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp hoàn thiện công tác quản lý chi phí trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Chính sách bảo hiểm và dịch vụ y tế được phân tích kỹ lưỡng để đảm bảo tính hiệu quả và minh bạch trong quá trình thanh toán.

1.1. Tổng Quan Về BHXH Huyện Tuy Phước

BHXH huyện Tuy Phước là một tổ chức bảo hiểm xã hội quan trọng tại Bình Định, chịu trách nhiệm quản lý và thực hiện các chính sách bảo hiểm y tế. Nghiên cứu cung cấp cái nhìn tổng quan về quá trình hình thành, chức năng và cơ cấu tổ chức của đơn vị này. Đặc biệt, vai trò của kiểm soát chi trong việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được nhấn mạnh.

1.2. Thực Trạng Kiểm Soát Chi Thanh Toán BHYT

Phần này phân tích thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Tuy Phước. Các vấn đề như lạm dụng quỹ, trục lợi bảo hiểm y tế và thiếu sót trong quy trình thanh toán được đánh giá chi tiết. Nghiên cứu chỉ ra những hạn chế trong công tác quản lý chi phí và đề xuất các biện pháp khắc phục.

II. Cơ Sở Lý Luận Về Kiểm Soát Chi Thanh Toán BHYT

Chương này trình bày cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, bao gồm các khái niệm, mục tiêu và quy trình kiểm soát. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của kiểm soát chi trong việc đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả của dịch vụ y tế. Các nguyên tắc và yêu cầu trong quản lý chi phí cũng được phân tích kỹ lưỡng.

2.1. Khái Niệm Và Mục Tiêu Kiểm Soát

Kiểm soát chi được định nghĩa là quá trình giám sát và điều chỉnh các hoạt động thanh toán nhằm đảm bảo tính chính xác và hợp lý. Mục tiêu chính của kiểm soát chi là ngăn chặn các hành vi lạm dụng, trục lợi và đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

2.2. Quy Trình Kiểm Soát Chi Thanh Toán

Quy trình kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế bao gồm các bước: xác định mục tiêu, xây dựng tiêu chuẩn, đo lường kết quả, so sánh và điều chỉnh. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ quy trình này để đảm bảo tính hiệu quả trong quản lý chi phí.

III. Giải Pháp Hoàn Thiện Kiểm Soát Chi Thanh Toán BHYT

Chương cuối cùng đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Tuy Phước. Các giải pháp tập trung vào việc cải thiện quy trình thanh toán, tăng cường giám sát và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi phí. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo nhân viên và nâng cao nhận thức về chính sách bảo hiểm.

3.1. Hoàn Thiện Quy Trình Thanh Toán

Giải pháp đầu tiên là hoàn thiện quy trình thanh toán bảo hiểm y tế, bao gồm việc rà soát và cập nhật các quy định hiện hành. Nghiên cứu đề xuất việc áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế trong quản lý chi phí để đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả.

3.2. Ứng Dụng Công Nghệ Thông Tin

Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế được coi là giải pháp quan trọng. Nghiên cứu đề xuất việc xây dựng hệ thống quản lý điện tử để giảm thiểu sai sót và tăng cường hiệu quả trong quản lý chi phí.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, nhằm chia sẻ rủi ro và giảm chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia. Tại huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định, số người tham gia BHYT đã tăng liên tục từ năm 2016 đến 2019, kéo theo sự gia tăng về số lượt bệnh nhân đi KCB và chi phí BHYT phát sinh. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn diễn ra, gây thất thoát nguồn quỹ và ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia. Nghiên cứu này tập trung vào kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Tuy Phước nhằm đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả kiểm soát chi BHYT.

Mục tiêu nghiên cứu gồm: (1) phân tích cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT; (2) đánh giá thực trạng kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Tuy Phước; (3) đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào ba nội dung chính: chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, chi thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh, và chi thanh toán đa tuyến. Thời gian nghiên cứu chủ yếu từ năm 2016 đến 2019, tại địa bàn huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định.

Nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn quan trọng trong việc bảo vệ quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia, đồng thời góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi BHYT tại địa phương. Kết quả nghiên cứu cũng hỗ trợ các cơ quan quản lý trong việc xây dựng chính sách và quy trình kiểm soát phù hợp, góp phần thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý kiểm soát trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, bao gồm:

• Lý thuyết kiểm soát trong quản lý: Kiểm soát là quá trình giám sát, điều chỉnh hoạt động nhằm đảm bảo mục tiêu tổ chức được thực hiện hiệu quả và đúng quy định. Kiểm soát được phân loại thành kiểm soát ngăn ngừa, kiểm soát phát hiện và kiểm soát điều chỉnh, đồng thời chia theo nội dung thành kiểm soát hành chính và kiểm soát kế toán.

• Mô hình quy trình kiểm soát chi BHYT: Bao gồm các bước xác định mục tiêu kiểm soát, xây dựng tiêu chuẩn, đo lường kết quả, so sánh với tiêu chuẩn, đánh giá và điều chỉnh. Quy trình này được áp dụng trong kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, chi thanh toán trực tiếp và chi thanh toán đa tuyến.

• Khái niệm và nguyên tắc BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, nhằm huy động nguồn lực tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia. Quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn đóng góp, bao gồm người lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác. Nguyên tắc kiểm soát chi BHYT là đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng chế độ, kịp thời, minh bạch và tuân thủ pháp luật.

Các khái niệm chính trong nghiên cứu gồm: kiểm soát chi BHYT, chi phí khám chữa bệnh, giám định BHYT, chi thanh toán trực tiếp, chi thanh toán đa tuyến, và các quy trình kiểm soát chi BHYT.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp kết hợp giữa lý luận và thực tiễn, cụ thể:

• Nguồn dữ liệu: Thu thập số liệu từ bộ phận giám định BHYT thuộc BHXH huyện Tuy Phước, các báo cáo thống kê về số người tham gia BHYT, số lượt bệnh nhân đi KCB và chi phí BHYT từ năm 2016 đến 2019. Dữ liệu khảo sát, phỏng vấn cán bộ BHXH và các đối tượng liên quan cũng được sử dụng để đánh giá thực trạng kiểm soát chi BHYT.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng phương pháp tổng hợp, thống kê mô tả để phân tích số liệu định lượng; phương pháp phân tích so sánh giữa lý luận và thực tiễn để làm rõ các hạn chế trong công tác kiểm soát chi BHYT. Phương pháp phỏng vấn chuyên gia và khảo sát ý kiến được áp dụng để thu thập thông tin định tính.

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Dữ liệu chính được lấy từ toàn bộ hồ sơ, báo cáo của BHXH huyện Tuy Phước trong giai đoạn nghiên cứu. Phỏng vấn được thực hiện với các cán bộ chủ chốt tại BHXH huyện và một số cơ sở KCB có ký hợp đồng BHYT.

• Timeline nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ năm 2019 đến 2020, tập trung phân tích số liệu giai đoạn 2016-2019 và khảo sát thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phước.

Phương pháp nghiên cứu đảm bảo tính khách quan, khoa học và phù hợp với mục tiêu đề tài, giúp đánh giá chính xác thực trạng và đề xuất giải pháp khả thi.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tăng trưởng số người tham gia BHYT và chi phí KCB BHYT: Từ năm 2016 đến 2019, số người tham gia BHYT tại huyện Tuy Phước tăng đều, kéo theo số lượt bệnh nhân đi KCB và chi phí BHYT phát sinh cũng tăng tương ứng. Ví dụ, số lượt bệnh nhân và chi phí thanh toán BHYT tăng khoảng 15-20% mỗi năm, phản ánh sự mở rộng và phát triển của chính sách BHYT tại địa phương.

2. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT gia tăng: Số tiền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT do các sai phạm, gian lận ngày càng tăng qua các năm, cho thấy tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi. Tỷ lệ từ chối thanh toán chiếm khoảng 5-7% tổng chi phí KCB BHYT, gây ảnh hưởng tiêu cực đến quỹ BHYT và uy tín của ngành.

3. Hạn chế trong công tác kiểm soát chi BHYT: Mặc dù BHXH huyện đã áp dụng phần mềm giám định BHYT và quy trình kiểm soát chặt chẽ, nhưng vẫn tồn tại một số hạn chế như: số liệu báo cáo chưa chính xác, thủ tục hành chính còn phức tạp, năng lực cán bộ chưa đồng đều, và việc phối hợp giữa các tổ nghiệp vụ chưa tối ưu. Điều này làm giảm hiệu quả kiểm soát và tăng rủi ro sai sót, gian lận.

4. Cơ cấu tổ chức và môi trường kiểm soát: BHXH huyện Tuy Phước có cơ cấu tổ chức rõ ràng với ba tổ nghiệp vụ độc lập, tạo điều kiện kiểm soát lẫn nhau. Tuy nhiên, khối lượng công việc lớn và sự chồng chéo trong một số nhiệm vụ dẫn đến khó khăn trong kiểm soát toàn diện. Môi trường kiểm soát được đánh giá tích cực về nhận thức của lãnh đạo và cán bộ, nhưng cần cải thiện về mặt công nghệ và quy trình.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế trong kiểm soát chi BHYT là do sự gia tăng nhanh chóng số lượng người tham gia và chi phí KCB, trong khi nguồn lực và công nghệ kiểm soát chưa được nâng cấp tương xứng. So với một số nghiên cứu tại các tỉnh khác, huyện Tuy Phước có mức độ lạm dụng quỹ BHYT tương đương nhưng có tiềm năng cải thiện nhờ cơ cấu tổ chức và phần mềm giám định hiện đại.

Việc áp dụng phần mềm giám định BHYT giúp kiểm soát các chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật, hạn chế lập hồ sơ khống và sai sót trong thanh toán. Tuy nhiên, dữ liệu chưa đồng bộ và một số thủ tục còn thủ công làm giảm hiệu quả. Biểu đồ thể hiện xu hướng tăng số người tham gia BHYT và chi phí KCB BHYT qua các năm sẽ minh họa rõ sự gia tăng áp lực lên công tác kiểm soát.

Kết quả nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hoàn thiện quy trình, nâng cao năng lực cán bộ và ứng dụng công nghệ thông tin để kiểm soát chi BHYT hiệu quả hơn, góp phần bảo vệ quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Hoàn thiện quy trình kiểm soát chi thanh toán BHYT: Rà soát, cập nhật và chuẩn hóa các quy trình kiểm soát chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, chi thanh toán trực tiếp và chi thanh toán đa tuyến. Đảm bảo quy trình đơn giản, minh bạch, giảm thiểu thủ tục hành chính phức tạp. Thời gian thực hiện: 6-12 tháng. Chủ thể: Ban Giám đốc BHXH huyện phối hợp với các tổ nghiệp vụ.

2. Nâng cao năng lực cán bộ kiểm soát: Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, kỹ năng giám định BHYT và sử dụng phần mềm giám định cho cán bộ. Tăng cường kiểm tra, giám sát nội bộ để phát hiện và xử lý kịp thời sai phạm. Thời gian thực hiện: liên tục hàng năm. Chủ thể: Phòng Đào tạo BHXH tỉnh và BHXH huyện.

3. Ứng dụng công nghệ thông tin hiện đại: Cải tiến hệ thống phần mềm giám định BHYT, đảm bảo dữ liệu chính xác, đồng bộ và tự động hóa các bước kiểm soát. Xây dựng hệ thống cảnh báo sớm các dấu hiệu gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Thời gian thực hiện: 12-18 tháng. Chủ thể: BHXH tỉnh phối hợp với BHXH Việt Nam.

4. Tăng cường phối hợp liên ngành và xử lý vi phạm: Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB, cơ quan công an, y tế và chính quyền địa phương trong việc kiểm tra, xác minh và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT theo Nghị định số 176/2013/NĐ-CP. Thời gian thực hiện: liên tục. Chủ thể: BHXH huyện, các cơ quan liên quan.

5. Tuyên truyền nâng cao nhận thức người dân và cơ sở KCB: Đẩy mạnh công tác truyền thông về quyền lợi, nghĩa vụ và quy định BHYT, cảnh báo các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Thời gian thực hiện: liên tục. Chủ thể: BHXH huyện phối hợp với các tổ chức chính trị - xã hội.

Các giải pháp trên nhằm mục tiêu nâng cao tỷ lệ kiểm soát chi BHYT đúng quy định lên trên 95% trong vòng 2 năm tới, giảm thiểu thất thoát quỹ và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Cán bộ quản lý và nhân viên Bảo hiểm xã hội các cấp: Nghiên cứu giúp hiểu rõ quy trình, phương pháp kiểm soát chi BHYT, từ đó nâng cao hiệu quả công tác quản lý và giám sát quỹ BHYT.

2. Lãnh đạo và nhân viên các cơ sở khám chữa bệnh: Hiểu rõ các quy định, thủ tục thanh toán BHYT, giúp phối hợp chặt chẽ với BHXH trong kiểm soát chi phí, hạn chế sai sót và gian lận.

3. Nhà hoạch định chính sách và cơ quan quản lý nhà nước: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng, hoàn thiện chính sách, quy định về quản lý, kiểm soát chi BHYT, góp phần bảo vệ quỹ BHYT và phát triển chính sách an sinh xã hội.

4. Các nhà nghiên cứu, học viên cao học chuyên ngành kế toán, quản lý y tế, bảo hiểm xã hội: Tham khảo để phát triển nghiên cứu sâu hơn về kiểm soát chi BHYT, quản lý quỹ bảo hiểm và các vấn đề liên quan trong lĩnh vực y tế và tài chính công.

Luận văn cung cấp các phân tích thực tiễn, số liệu cụ thể và đề xuất giải pháp thiết thực, phù hợp với nhiều đối tượng quan tâm đến công tác quản lý và kiểm soát quỹ BHYT.

Câu hỏi thường gặp

1. Kiểm soát chi thanh toán BHYT là gì?
   Kiểm soát chi thanh toán BHYT là quá trình giám sát, đánh giá và điều chỉnh các khoản chi trả từ quỹ BHYT nhằm đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng chế độ, kịp thời và hiệu quả, ngăn ngừa gian lận, trục lợi quỹ.

2. Tại sao kiểm soát chi BHYT lại quan trọng?
   Kiểm soát chi BHYT giúp bảo vệ quỹ BHYT khỏi thất thoát, đảm bảo quyền lợi người tham gia, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực y tế và góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội bền vững.

3. Những khó khăn chính trong kiểm soát chi BHYT tại huyện Tuy Phước là gì?
   Khó khăn gồm số liệu báo cáo chưa chính xác, thủ tục hành chính phức tạp, năng lực cán bộ chưa đồng đều, và việc phối hợp giữa các tổ nghiệp vụ chưa tối ưu, dẫn đến hiệu quả kiểm soát chưa cao.

4. Phần mềm giám định BHYT có vai trò như thế nào?
   Phần mềm giám định BHYT hỗ trợ kiểm soát các chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật, hạn chế lập hồ sơ khống, sai sót trong thanh toán, giúp nâng cao tính minh bạch và chính xác trong chi trả BHYT.

5. Giải pháp nào giúp nâng cao hiệu quả kiểm soát chi BHYT?
   Các giải pháp gồm hoàn thiện quy trình kiểm soát, nâng cao năng lực cán bộ, ứng dụng công nghệ thông tin hiện đại, tăng cường phối hợp liên ngành và tuyên truyền nâng cao nhận thức người dân và cơ sở KCB.

Kết luận

• Kiểm soát chi thanh toán BHYT là nhiệm vụ trọng yếu, góp phần bảo vệ quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia tại huyện Tuy Phước.
• Số người tham gia BHYT và chi phí KCB tăng nhanh, đặt ra thách thức lớn cho công tác kiểm soát chi BHYT.
• Thực trạng kiểm soát chi BHYT còn tồn tại hạn chế về quy trình, năng lực cán bộ và công nghệ thông tin.
• Đề xuất các giải pháp hoàn thiện quy trình, nâng cao năng lực, ứng dụng công nghệ và tăng cường phối hợp liên ngành để nâng cao hiệu quả kiểm soát.
• Nghiên cứu là cơ sở khoa học quan trọng cho các bước tiếp theo trong cải tiến công tác quản lý, kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phước và các địa phương tương tự.

Hành động tiếp theo: Các cơ quan liên quan cần triển khai ngay các giải pháp đề xuất, đồng thời tiếp tục nghiên cứu, đánh giá hiệu quả để điều chỉnh phù hợp, góp phần thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, danh mục sơ đồ, bảng biểu. Nội dung luận văn đƣợc cấu trúc thành 3 chƣơng. Cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại tại cơ quan Bảo hiểm xã hội. Thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại tại Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định.

Giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu Bảo hiểm y tế trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, đồng thời là một chính sách an sinh xã hội quan trọng nhằm mục đích chia sẻ rủi ro, giảm bớt chi phí chi trả cho ngƣời tham gia BHYT khi bị ốm đau rơi vào cảnh khó khăn. Tuy nhiên để đảm bảo chi đúng, chi đủ, chi kịp thời đảm bảo quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT, thì công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT phải nắm bắt và hiểu rõ quy trình các loại chi phí trong thanh toán BHYT, các nhân tố ảnh hƣởng đến chi phí. Trong quá trình thực hiện việc nghiên cứu đề tài “ Kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định” tác giả đã tham khảo một số Luận văn nghiên cứu về đề tài nhƣ.

- Kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học Ngành BHXH” Nhà xuất bản Lao Động (2018), đã tập hợp các đề tài, chuyên đề của nhiều tác giả nghiên cứu về lĩnh vực BHYT nhƣ. Đề tài "Quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại cấp xã, phƣờng" của Nguyễn Minh Thảo (2009); Đề tài “Các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT” của Bùi Văn Hồng (2005) [40]; Bài viết “Lợi dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT" của Hà Thúc Chí (11/2008) [62]; Đề tài "Thực trạng và giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế" của Phạm e 4 Lƣơng Sơn (2012).Các chuyên đề đã đánh giá thực trạng những vấn đề đã đạt đƣợc và chƣa hoàn thiện đồng thời đƣa ra các giải pháp về chống lạm dụng quỹ BHYT, phƣơng thức quản lý quỹ BHYT hiệu quả nhƣng vẫn đảm bảo quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT ở Việt Nam để tiến tới BHYT toàn dân. - Luận văn “Tăng cƣờng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” của Văn Quốc Huy (2013), đã nghiên cứu về công tác kiểm soát chi của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định đối với hoạt động thanh toán BHYT. Đề tài sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu kết hợp giữa lý luận với tổng kết thực tiễn.

Sử dụng các phƣơng pháp chuyên gia, phỏng vấn, quan sát, mô tả, phân tích đối chiếu so sánh và tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế. Từ đó đề xuất các giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại tỉnh Bình Định. - Luận văn “Kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnh Quảng Nam” của Trần Thị Thu Hà (2014), đối tƣợng nghiên cứu của đề tài là công tác kiểm soát chi thanh toán BHXH tại BHXH tỉnh Quảng Nam. Luận văn đã đƣợc tác giả sử dụng phƣơng pháp tổng hợp, so sánh, đối chiếu giữa thực tiễn kiểm soát ở đơn vị với lý luận kiểm soát trong các đơn vị bảo hiểm xã hội, phƣơng pháp tổng hợp, suy luận.

Kết quả nghiên cứu của luận văn, tác giả đã chỉ ra những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán BHXH và đƣa ra các biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận trong quá trình thanh toán bảo hiểm xã hội, hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnh Quảng Nam. - Luận văn “Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” của Trần Thị Hải Yến (2017), đã nghiên cứu về kiểm soát chi thanh toán BHYT của Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai. Luận văn đã làm rõ đƣợc tầm quan trọng của công tác quản lý chi thanh e 5 toán BHYT, trên cơ sở phân tích thực trạng công tác chi thanh toán BHYT trên địa bàn thị xã AyunPa, từ đó đánh giá những hạn chế, tồn tại trong quá trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT và đã đƣa ra những đề xuất nhằm tăng cƣờng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH thị xã AyunPa. Luận văn "Tăng cƣờng kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ" của Hồ Thị Minh Tâm (2019) đã nghiên cứu về kiểm soát chi thanh toán BHYT của Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ, tỉnh Bình Định, trên cơ sở phân tích thực trạng công tác chi thanh toán BHYT trên địa bàn huyện Phù Mỹ, từ đó đánh giá những hạn chế, tồn tại trong quá trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT và đã đƣa ra các biện pháp ngăn ngừa, những đề xuất nhằm tăng cƣờng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ.

Các nghiên cứu trên với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, mặt khác việc kiểm soát chi phí KCB BHYT tại những đơn vị cũng có những đặc điểm khác nhau. Đến thời điểm hiện tại, trên địa bàn huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định chƣa có nghiên cứu nào về kiểm soát chi bảo hiểm y tế, trong khi đó đối tƣợng ngƣời dân tham gia BHYT ngày một tăng, quỹ BHYT ngày một lớn, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi gây tác động không tốt đến chính sách an sinh xã hội tại huyện. Do vậy việc nghiên cứu về kiểm soát chi BHYT là vấn đề có ý nghĩa hết sức cần thiết cả về mặt lý luận và thực tiễn với mong muốn đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định. e 6 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.

LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1. Khái quát về kiểm soát Khái niệm về kiểm soát trong quản lý Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hƣớng của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt đƣợc mục tiêu đề ra. Theo Jones and George (2003), kiểm soát là quá trình nhà quản lý giám sát và điều tiết tính hiệu quả, hiệu lực của một tổ chức và các thành viên trong việc thực hiện các hoạt động nhằm đạt đƣợc mục tiêu của tổ chức. Kiểm soát cũng có nghĩa là giữ cho hoạt động của tổ chức, cá nhân theo đúng định hƣớng và dự kiến các sự kiện có thể xảy ra.

Kiểm soát trong quản lý là thực hiện đối chiếu kết quả đạt đƣợc với những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnh làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý có hiệu quả, hiệu lực hơn nhằm đạt đƣợc mục tiêu định trƣớc. Theo Từ điển Tiếng Việt (2003), kiểm soát là sự xem xét để phát hiện, ngăn chặn những gì trái với quy định [16]. Trong mọi trƣờng hợp, để đảm bảo hiệu quả cho mọi hoạt động của mình mỗi đơn vị đều phải kiểm tra các hoạt động trong tất cả các khâu, rà soát các tiềm năng, xem xét các dự báo, đối chiếu với các thông tin đã thực hiện để đánh giá mức độ hiệu quả mang lại công việc kiểm tra, rà soát đó đƣợc gọi là kiểm soát. Theo Lý thuyết kiểm toán (1998) kiểm soát đƣợc hiểu là tổng thể các e 7 phƣơng sách để nắm lấy và điều hành các đối tƣợng.

Theo đó kiểm soát đƣợc hiểu là cấp trên kiểm soát cấp dƣới, thông qua các biện pháp hoặc chính sách, đơn vị này kiểm soát đơn vị khác thông qua việc ảnh hƣởng hoặc chi phối đáng kể dựa trên quyền lợi và lợi ích, nội bộ đơn vị kiểm soát lẫn nhau thông qua nội quy, quy chế. Nhƣ vậy, có thể hiểu kiểm soát là hoạt động đƣợc gắn liền với quản lý, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát, kiểm soát đƣợc xem là một chức năng của quản lý. Mục tiêu của kiểm soát Mỗi một đơn vị đều có các mục tiêu kiểm soát cần đạt đƣợc, để từ đó vạch ra kế hoạch, chiến lƣợc mà đơn vị cần thực hiện đó có thể là mục tiêu chung cho toàn đơn vị hay là mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động trong đơn vị cần thực hiện. Có thể chia các mục tiêu kiểm soát của đơn vị cần thiết lập thành 3 nhóm nhƣ sau.

- Nhóm mục tiêu về hoạt động. Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả của các hoạt động của cơ quan, tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực lập dự toán của đơn vị, tổ chức. - Nhóm mục tiêu về báo cáo. Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà đơn vị cung cấp.

Mục tiêu này dựa trên những yêu cầu, kỳ vọng của đơn vị. - Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ. Nhấn mạnh đến việc tuân thủ các quy định của pháp luật. Cho nên, mục tiêu này phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ chức các hoạt động nằm trong sự kiểm soát của đơn vị.

Phân loại kiểm soát Kiểm soát và mục tiêu kiểm soát cụ thể, luôn có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián tiếp với nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có sự e 8 thay đổi thì cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo. Tùy theo các tiêu thức khác nhau, hoạt động kiểm soát có thể đƣợc phân thành các loại. Mục tiêu kiểm soát: Theo cách phân loại này kiểm soát đƣợc chia thành 3 loại.

- Kiểm soát ngăn ngừa. Là kiểm soát nhằm ngăn chặn các sai phạm hoặc các điều kiện dẫn đến sai phạm, kiểm soát này thƣờng đƣợc thực hiện trƣớc khi nghiệp vụ xảy ra và thực hiện ngay trong công việc thƣờng ngày của nhân viên theo chức năng. Phân chia trách nhiệm, giám sát, kiểm tra tính hợp lý. - Kiểm soát phát hiện.

Là kiểm soát tập trung vào việc phát hiện các gian lận, sai sót và rủi ro trong quá trình tác nghiệp một cách nhanh chóng, nhằm giúp các cấp lãnh đạo có những quyết định xử lý kịp thời, hạn chế tới mức thấp nhất những thiệt hại có thể xảy ra. - Kiểm soát điều chỉnh.