Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng ở bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn siêu âm Doppler năng lượng hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Trần Thị Lan
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Lưu Thị Bình
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng ở bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan siêu âm Doppler năng lượng hội chứng ống cổ tay

Hội chứng ống cổ tay là bệnh lý thần kinh ngoại biên thường gặp nhất trên thực hành lâm sàng. Tình trạng này xuất hiện khi dây thần kinh giữa bị chèn ép trong khoang hẹp vùng cổ tay. Triệu chứng điển hình bao gồm tê bì bàn tay, dị cảm ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa. Nhiều người bệnh còn đối mặt với tình trạng đau buốt về đêm và giảm sức cầm nắm. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ người lao động và trung niên mắc bệnh có xu hướng gia tăng rõ rệt. Việc chẩn đoán sớm đóng vai trò then chốt nhằm ngăn chặn nguy cơ teo cơ mô cái vĩnh viễn. Trước đây, điện cơ đóng vai trò tiêu chuẩn vàng trong đánh giá chức năng thần kinh. Tuy nhiên, điện cơ không thể mô tả trực quan cấu trúc giải phẫu và mức độ tổn thương mô mềm xung quanh. Kỹ thuật siêu âm Doppler năng lượng ra đời đã khắc phục triệt để hạn chế trên. Phương pháp này kết hợp khảo sát hình thái học độ phân giải cao và phát hiện dòng chảy mạch máu tốc độ thấp. Thiết bị ghi nhận biến đổi tiết diện thần kinh cùng hiện tượng sung huyết nội mạch. Đây là bước đột phá kỹ thuật tại các cơ sở y tế tuyến trung ương.

1.1. Bản chất giải phẫu học và sinh lý bệnh hội chứng ống cổ tay

Ống cổ tay là một khoang xơ xương không có tính đàn hồi tại nền cổ tay. Giới hạn đáy và hai bên hình thành bởi các xương cổ tay. Phía trên được che phủ bởi dây chằng vòng cổ tay rất vững chắc. Dây thần kinh giữa chui qua đường hầm hẹp này cùng chín gân gấp ngón tay. Khi có hiện tượng viêm màng hoạt dịch hoặc tăng áp lực, khoang ống cổ tay bị thu hẹp đáng kể. Tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch gây phù nề tổ chức kẽ. Áp lực chèn ép kéo dài khiến thiếu máu cục bộ sợi trục thần kinh. Dây thần kinh giữa dần mất bao myelin, dẫn tới suy giảm dẫn truyền cảm giác và vận động. Tổn thương tiến triển tạo nên biến dạng hình thoi đặc trưng của thân thần kinh.

1.2. Vai trò của siêu âm Doppler năng lượng trong chẩn đoán

Siêu âm Doppler năng lượng là bước tiến lớn trong thăm khám hệ cơ xương khớp. Kỹ thuật này sở hữu độ nhạy vượt trội đối với các dòng máu chảy chậm trong vi mạch. Khác với Doppler màu thông thường, Doppler năng lượng không phụ thuộc vào góc tạo bởi chùm tia siêu âm. Máy thu nhận toàn bộ biên độ tín hiệu hồng cầu chuyển động. Bác sĩ dễ dàng nhận diện tình trạng sung huyết nội thần kinh và viêm quanh bao gân. Hình ảnh siêu âm còn cho phép đo đạc trực tiếp diện tích cắt ngang tại cửa vào ống cổ tay. Tín hiệu tưới máu gia tăng phản ánh mức độ viêm nhiễm cấp tính hoặc bán cấp. Sự kết hợp giữa hình thái học và huyết động học đem lại độ tin cậy vượt bậc.

II. Thách thức chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trước khi có siêu âm

Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay gặp nhiều trở ngại nếu chỉ dựa vào lâm sàng. Các dấu hiệu cơ năng ban đầu thường mơ hồ và dễ nhầm lẫn. Bệnh nhân hay than phiền về chứng tê rần hoặc dị cảm ngón tay. Tuy nhiên, các triệu chứng này cũng xuất hiện trong thoái hóa cột sống cổ. Nhiều trường hợp bệnh nhân tự ý dùng thuốc giảm đau kéo dài tại nhà. Hậu quả là tổn thương dây thần kinh tiến triển âm thầm sang giai đoạn nặng. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận đa số ca bệnh nhập viện muộn. Thăm khám bằng các nghiệm pháp cổ điển như Tinel hay Phalen có độ đặc hiệu hạn chế. Kết quả nghiệm pháp phụ thuộc lớn vào sự hợp tác của từng người bệnh. Bên cạnh đó, đo điện cơ là thăm dò gây đau và khó chịu. Bệnh nhân có tâm lý e ngại mỗi khi thực hiện đo điện thế thần kinh lặp lại. Điện cơ cũng hoàn toàn bất lực trong việc phát hiện các khối u bao thần kinh hoặc gân dị dạng chèn ép. Sự thiếu hụt hình ảnh giải phẫu chi tiết khiến bác sĩ lâm sàng gặp khó khăn khi chỉ định phẫu thuật.

2.1. Giới hạn của thăm khám lâm sàng và các nghiệm pháp gõ ép

Thăm khám lâm sàng truyền thống giữ vai trò định hướng ban đầu nhưng tiềm ẩn sai số. Các nghiệm pháp kinh điển như Tinel, Phalen hoặc Durkan có độ nhạy dao động thất thường. Cảm nhận đau và tê phụ thuộc mạnh mẽ vào ngưỡng chịu đựng của từng đối tượng. Bệnh nhân cao tuổi hoặc mắc đái tháo đường kèm theo thường cho phản ứng kém chính xác. Khi teo cơ mô cái xuất hiện, bệnh đã chuyển sang giai đoạn muộn không thể đảo ngược. Lâm sàng không thể định lượng mức độ phù nề của mô liên kết trong ống cổ tay. Thầy thuốc không thể phân biệt chính xác tổn thương do thiếu máu hay do đè ép cơ học thuần túy. Hạn chế này dẫn đến nguy cơ bỏ sót hoặc can thiệp điều trị chậm trễ.

2.2. Nhược điểm của đo điện cơ trong chẩn đoán hình thái

Điện sinh lý thần kinh cơ từ lâu giữ vị trí quan trọng trong chẩn đoán chức năng. Phương pháp này phát hiện sự suy giảm tốc độ dẫn truyền và kéo dài thời gian tiềm. Dẫu vậy, điện cơ là kỹ thuật xâm lấn nhẹ, gây đau đớn khi ghim kim điện cực. Nhiều bệnh nhân xuất hiện tâm lý căng thẳng, co rút cơ khiến kết quả ghi nhận bị nhiễu. Điểm trừ lớn nhất của điện cơ là không cung cấp thông tin giải phẫu trực quan. Phương pháp này không thể phát hiện nguyên nhân cơ học gây chèn ép thần kinh giữa. Các bất thường như nang hoạt dịch, viêm gân gấp hoặc cơ phụ hoàn toàn bị che lấp. Ngoài ra, điện cơ không đánh giá được tình trạng tưới máu vi mạch quanh dây thần kinh.

III. Quy trình siêu âm Doppler năng lượng hội chứng ống cổ tay

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai thành công quy trình siêu âm Doppler năng lượng chuẩn mực. Kỹ thuật này sử dụng đầu dò tần số cao từ mười hai đến mười tám Megahertz. Thiết bị hiện đại cho phép tái hiện chi tiết từng bó sợi thần kinh ngoại vi. Quy trình thăm khám bắt đầu từ đoạn xa cẳng tay đến tận gan bàn tay. Bác sĩ đo đạc diện tích cắt ngang dây thần kinh giữa tại ba vị trí trọng yếu. Vị trí thứ nhất nằm tại mức cơ sấp vuông. Vị trí thứ hai đặt ngay lối vào ống cổ tay tại mức xương đậu. Vị trí thứ ba đo tại mức xương móc trong ống cổ tay. Tỷ lệ diện tích cắt ngang giữa lối vào và cẳng tay là chỉ số chẩn đoán nhạy bén. Tiếp theo, chế độ Doppler năng lượng được kích hoạt để dò tìm vi mạch máu. Chế độ này có ngưỡng vận tốc dòng chảy rất thấp, tránh hiện tượng xảo ảnh do chuyển động. Sự xuất hiện của tín hiệu Doppler trong thân thần kinh khẳng định hiện tượng tăng tưới máu viêm. Quy trình diễn ra nhẹ nhàng, không gây đau đớn và mang lại kết quả chẩn đoán tức thì.

3.1. Đo đạc diện tích cắt ngang CSA trên siêu âm 2D

Diện tích cắt ngang dây thần kinh giữa là tiêu chí chẩn đoán hàng đầu trên siêu âm hai chiều. Đầu dò được đặt vuông góc tuyệt đối với trục giải phẫu cổ tay nhằm tránh sai số đo lường. Điểm đo chuẩn xác nhất nằm tại lối vào ống cổ tay, ngay bờ trên xương đậu. Giá trị ngưỡng bình thường của diện tích cắt ngang thường dao động dưới chín đến mười milimet vuông. Khi dây thần kinh bị chèn ép mạn tính, diện tích cắt ngang tại cửa vào tăng vượt ngưỡng rõ rệt. Dây thần kinh giữa xuất hiện dấu hiệu giảm âm, mất cấu trúc bó sợi dạng tổ ong quen thuộc. Sự chênh lệch diện tích giữa cổ tay và cẳng tay vượt quá hai milimet vuông mang độ đặc hiệu chẩn đoán rất cao.

3.2. Đánh giá tín hiệu tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng

Doppler năng lượng mang lại khả năng phân loại tưới máu nội thần kinh theo từng cấp độ rõ ràng. Ở trạng thái khỏe mạnh sinh lý, dây thần kinh giữa hoàn toàn không có tín hiệu mạch máu. Khi xuất hiện chèn ép, tình trạng ứ trệ tuần hoàn kích thích mạng lưới vi mạch tăng sinh. Máy siêu âm ghi nhận tín hiệu mạch máu phân bố dạng chấm hoặc dải nhỏ dọc theo thân thần kinh. Thang điểm đánh giá thường chia làm bốn mức từ độ không đến độ ba. Sự hiện diện của tín hiệu Doppler phản ánh trực tiếp phản ứng viêm đang diễn biến hoạt động. Đây là chỉ dấu sinh học quan trọng chứng minh tổn thương đang tiến triển. Dựa vào đó, bác sĩ có thể quyết định tiêm corticoid tại chỗ hoặc phẫu thuật giải phóng chèn ép.

IV. Ứng dụng siêu âm Doppler năng lượng hội chứng ống cổ tay

Siêu âm Doppler năng lượng khẳng định giá trị thực tiễn vượt bậc trong điều trị hội chứng ống cổ tay. Phương pháp này hỗ trợ đắc lực cho đội ngũ bác sĩ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Dữ liệu hình ảnh độ nét cao giúp phân loại chính xác mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng. Nhờ đó, người bệnh nhận được phác đồ can thiệp cá thể hóa và kịp thời nhất. Các trường hợp nhẹ được chỉ định nẹp cổ tay kết hợp dùng thuốc kháng viêm. Tình trạng viêm cấp với tăng sinh mạch rõ rệt đáp ứng tốt với thủ thuật tiêm bao gân dưới hướng dẫn siêu âm. Siêu âm can thiệp đảm bảo độ chính xác tuyệt đối, tránh đâm kim trúng bó mạch thần kinh lân cận. Đối với các ca bệnh mạn tính xuất hiện teo cơ và xơ hóa, phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang là lựa chọn tối ưu. Sau điều trị, siêu âm Doppler năng lượng tiếp tục theo dõi tiến trình hồi phục của dây thần kinh. Sự suy giảm diện tích cắt ngang và biến mất của tín hiệu mạch máu báo hiệu tiên lượng phục hồi hoàn hảo.

4.1. Hướng dẫn can thiệp tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm

Tiêm corticoid quanh bao gân là giải pháp bảo tồn hiệu quả cho bệnh nhân hội chứng ống cổ tay giai đoạn vừa và nhẹ. Thực hiện thủ thuật mù theo mốc giải phẫu tiềm ẩn rủi ro chọc kim trực tiếp vào thân thần kinh giữa. Nguy cơ tổn thương sợi trục và đứt gân gấp có thể xảy ra. Ứng dụng siêu âm thời gian thực giúp kiểm soát tuyệt đối đường đi của mũi kim. Bác sĩ đưa thuốc chính xác vào khoang bao gân quanh thần kinh mà không gây bất kỳ sang chấn nào. Tình trạng tăng sinh mạch và phù nề thuyên giảm rõ rệt sau vài ngày tiêm. Người bệnh nhanh chóng thoát khỏi cảm giác đau nhức và tê bì khó chịu.

4.2. Giá trị tiên lượng và theo dõi sau phẫu thuật giải phóng

Siêu âm Doppler năng lượng là phương tiện theo dõi khách quan nhất sau phẫu thuật cắt dây chằng vòng. Hình ảnh siêu âm xác nhận tính toàn vẹn của việc giải áp hoàn toàn đường hầm cổ tay. Dây thần kinh giữa không còn chịu lực ép cơ học sẽ dần tái lập lưu thông máu bình thường. Diện tích cắt ngang giảm dần theo thời gian và tiếp cận chỉ số sinh lý chuẩn. Hiện tượng sung huyết và các đốm tín hiệu Doppler nội thần kinh thoái lui rõ rệt sau vài tuần. Thăm khám định kỳ bằng siêu âm còn phát hiện sớm biến chứng tụ dịch hoặc tạo sẹo dính sau mổ. Nhờ đó, người bệnh được tái khám và phục hồi chức năng một cách khoa học và an toàn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hội chứng ống cổ tay là bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên chi trên phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, ảnh hưởng trực tiếp tới khoảng 3% đến 4% dân số trưởng thành trên quy mô toàn cầu. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ghi nhận xu hướng gia tăng liên tục từ 258/100.000 dân trong giai đoạn 1981-1985 lên tới 424/100.000 dân trong giai đoạn 2000-2005. Gánh nặng kinh tế do căn bệnh này gây ra rất lớn, ước tính chi phí y tế và tổn thất ngày công lao động trung bình lên đến 30.000 USD cho mỗi trường hợp bệnh. Tại Việt Nam, đa số người bệnh thường đến khám ở giai đoạn muộn khi đã xuất hiện teo cơ ô mô cái và suy giảm chức năng cầm nắm nghiêm trọng, làm giảm đáng kể khả năng phục hồi thần kinh sau can thiệp.

Xuất phát từ thực tiễn điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể: mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay, đồng thời phân tích chi tiết hình ảnh tổn thương trên siêu âm Doppler năng lượng và xác lập mối liên quan giữa các chỉ số siêu âm với mức độ nặng trên lâm sàng. Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên 36 bệnh nhân với 49 cổ tay bệnh trong giai đoạn từ tháng 7/2020 đến tháng 7/2021.

Công trình có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa quy trình chẩn đoán không xâm lấn, giúp nâng cao độ nhạy phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm lên trên 77%, hạn chế tối đa nguy cơ tàn phế vận động và giảm thiểu gánh nặng chi phí y tế cho cộng đồng tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên cơ sở thuyết tăng áp lực khoang ống cổ tay và bệnh học thiếu máu cục bộ thần kinh giữa. Bình thường, áp lực sinh lý trong ống cổ tay dao động trong khoảng 2 đến 10 mmHg. Khi áp lực thủy tĩnh vượt ngưỡng 30 đến 50 mmHg, cấu trúc bao myelin bắt đầu biến đổi, hàng rào máu - thần kinh bị phá vỡ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, phù nề nội thần kinh và cuối cùng là thoái hóa sợi trục.

Nghiên cứu ứng dụng thang phân độ lâm sàng kinh điển của Mauro Mondelli với 4 mức độ: bình thường, nhẹ (dị cảm), trung bình (giảm cảm giác) và nặng (teo hoặc yếu cơ ô mô cái). Đồng thời, bộ công cụ lượng giá Boston gồm 11 câu hỏi thang điểm triệu chứng và 8 câu hỏi thang điểm chức năng được đưa vào để đo lường mức độ ảnh hưởng sinh hoạt thường nhật trên thang điểm từ 1 đến 5.

Các khái niệm then chốt trên chẩn đoán hình ảnh bao gồm: diện tích cắt ngang dây thần kinh giữa (Cross-Sectional Area - CSA) tại đầu gần (CSAb) và đầu xa (CSAo), hiệu số diện tích Delta S, chỉ số dẹt thần kinh và thang phân độ tăng sinh mạch vi tuần hoàn gồm 4 cấp độ theo chuẩn Klauser và Shio.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang với phương pháp thu thập số liệu tiến cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân với 49 ống cổ tay bệnh được chẩn đoán xác định, thu thập liên tục từ tháng 7/2020 đến tháng 7/2021 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Phương pháp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng, thu nhận toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ: có ít nhất một triệu chứng lâm sàng điển hình và có bằng chứng khẳng định trên điện cơ (thời gian tiềm vận động > 4,2 ms hoặc tốc độ dẫn truyền cảm giác < 50 m/s). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp chèn ép rễ tủy cổ, viêm đa dây thần kinh, thần kinh giữa tách đôi bẩm sinh hoặc đã từng phẫu thuật cổ tay.

Hệ thống thiết bị sử dụng là máy siêu âm cao cấp Siemens Acuson S2000 trang bị đầu dò phẳng tần số cao kết hợp Doppler năng lượng có độ nhạy tín hiệu dòng chảy cao gấp 3 lần Doppler màu thông thường. Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 18.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm, biến định lượng được mô tả qua giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Phép kiểm định Chi-bình phương được lựa chọn để so sánh sự khác biệt và xác định mối tương quan giữa phân độ siêu âm với các chỉ số lâm sàng, chấp nhận ngưỡng ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Phương pháp này đảm bảo tính khách quan và kiểm soát sai số tối ưu trong phân tích y sinh học.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới chiếm ưu thế tuyệt đối với khoảng 75% đến 80% tổng số đối tượng nghiên cứu, tạo nên tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 3/1. Độ tuổi mắc bệnh tập trung cao nhất ở nhóm trung niên từ 40 đến 60 tuổi, chiếm trên 65% tổng số ca bệnh. Nhóm nghề nghiệp thường xuyên vận động khớp cổ tay như nông dân, thợ thủ công, công nhân và người làm nội trợ chiếm tỷ lệ vượt trội với hơn 70%.

Về lâm sàng, 100% cổ tay bệnh xuất hiện cảm giác tê bì và dị cảm tại vùng phân bố cảm giác của dây thần kinh giữa, trong đó có khoảng 80% trường hợp triệu chứng tăng nặng rõ rệt về đêm làm gián đoạn giấc ngủ. Tỷ lệ teo cơ ô mô cái và yếu cơ dạng ngắn ngón cái chiếm khoảng 26,5% đến 27% trường hợp, phản ánh tình trạng tổn thương sợi trục thực thể do bệnh nhân nhập viện muộn. Các nghiệm pháp lâm sàng có tỷ lệ dương tính rất cao: nghiệm pháp Tinel đạt khoảng 60% đến 71,4%, nghiệm pháp Phalen đạt khoảng 60% đến 63,6%, và nghiệm pháp ấn cổ tay Durkan đạt độ dương tính trên 64%.

Về chẩn đoán hình ảnh, siêu âm Doppler năng lượng phát hiện diện tích cắt ngang đầu gần dây thần kinh giữa (CSAb) mở rộng bệnh lý với giá trị trung bình vượt ngưỡng 12,5 mm2. Dấu hiệu Notch (dây thần kinh phù nề hình củ hành tại bờ gần và dẹt trong ống cổ tay) xuất hiện ở hơn 75% các cổ tay bệnh. Tín hiệu tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng ghi nhận ở trên 60% trường hợp, tập trung chủ yếu ở độ 1 (1 điểm mạch) và độ 2 (2-3 điểm mạch).

Thảo luận kết quả

Cơ chế bệnh sinh dẫn đến sự biến đổi hình thái trên siêu âm bắt nguồn từ việc tăng áp lực cơ học mạn tính trong ống cổ tay, chèn ép hệ thống vi mạch nuôi dưỡng thần kinh giữa. Tình trạng sung huyết và phù nề mô kẽ nội thần kinh giải thích cho sự gia tăng kích thước diện tích CSAb và sự xuất hiện của dấu hiệu Notch đặc trưng. Sự hiện diện của các điểm mạch trên Doppler năng lượng phản ánh phản ứng viêm tăng sinh mạch máu phản ứng nhằm bù trừ tình trạng thiếu máu cục bộ kéo dài.

Khi so sánh với các y văn quốc tế, kết quả nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố tổng quan khi khẳng định độ nhạy của diện tích cắt ngang thần kinh giữa dao động từ 77% đến 94% và độ đặc hiệu đạt từ 86% đến 97%. Dữ liệu nghiên cứu thực tế có thể được hệ thống hóa trực quan thông qua bảng đối chiếu chéo giữa phân độ lâm sàng Mauro Mondelli với phân độ diện tích CSAb, kết hợp biểu đồ cột biểu diễn mối liên quan giữa số lượng điểm mạch vi tuần hoàn với mức độ nặng lâm sàng. Phân tích thống kê cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05, khẳng định mức độ phù nề và tăng sinh mạch trên siêu âm tương quan thuận với độ nặng của các triệu chứng cơ năng và mức độ teo cơ bàn tay.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, bốn nhóm giải pháp can thiệp cụ thể được đề xuất nhằm tối ưu hóa quy trình quản lý bệnh:

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình siêu âm Doppler năng lượng thành chỉ định thường quy tại các chuyên khoa Cơ Xương Khớp và Chẩn đoán Hình ảnh. Đặt mục tiêu 100% bệnh nhân có biểu hiện tê bì bàn tay được đo lường chính xác ba chỉ số: diện tích CSAb, hiệu số Delta S và số lượng điểm mạch vi tuần hoàn. Hoạt động này cần được khoa Chẩn đoán Hình ảnh phối hợp với khoa Nội Cơ Xương Khớp hoàn thành ban hành quy chuẩn kỹ thuật trong vòng 3 tháng tới.

Thứ hai, xây dựng phác đồ can thiệp ngoại khoa sớm dựa trên các chỉ số định lượng hình ảnh. Thiết lập ngưỡng chỉ định phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang cổ tay khi diện tích CSAb đạt từ 15 mm2 trở lên hoặc điểm Boston chức năng vượt ngưỡng 3,0 điểm, nhằm mục tiêu kéo giảm tỷ lệ teo cơ ô mô cái không hồi phục xuống dưới 10% trong vòng 12 tháng tại các khoa Ngoại Chấn thương.

Thứ ba, thiết lập chương trình can thiệp nội khoa và phục hồi chức năng bảo tồn ở giai đoạn sớm. Áp dụng nẹp cổ tay giữ tư thế trung gian kết hợp bài tập trượt gân cho 100% bệnh nhân ở phân độ nhẹ và trung bình, đánh giá lại chỉ số lâm sàng và siêu âm định kỳ sau 4 đến 12 tuần điều trị bởi khoa Phục hồi Chức năng.

Thứ tư, đẩy mạnh công tác đào tạo chuyên môn và truyền thông công thái học tại tuyến y tế cơ sở. Tổ chức các khóa tập huấn kỹ năng đo lường siêu âm bán định lượng cho khoảng 50 bác sĩ tuyến huyện trong vòng 6 tháng tới, đồng thời ban hành cẩm nang hướng dẫn điều chỉnh tư thế lao động nhằm giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh cho nhóm công nhân và lao động thủ công.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng lâm sàng sâu sắc cho bốn nhóm đối tượng chính:

Thứ nhất, các bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp và Thần kinh học. Luận văn cung cấp bằng chứng thực tiễn giúp đối chiếu thang điểm đánh giá lâm sàng Mauro Mondelli và Boston với các biến đổi hình thái học, hỗ trợ chuẩn hóa quyết định điều trị nội khoa hoặc tiêm corticoid tại chỗ chính xác.

Thứ hai, các bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán Hình ảnh. Tài liệu là cẩm nang hữu ích về kỹ thuật định vị đầu dò, thao tác bộc lộ mặt cắt ngang, cắt dọc và quy trình chấm điểm tăng sinh mạch trên máy siêu âm Doppler năng lượng hiện đại, hạn chế tối đa các sai số kỹ thuật trong đo đạc diện tích thần kinh giữa.

Thứ ba, các phẫu thuật viên Chấn thương Chỉnh hình. Dữ liệu giải phẫu bệnh học và các mốc kích thước thần kinh giữa trong nghiên cứu giúp bác sĩ ngoại khoa tiên lượng mức độ xơ hóa, đánh giá nguy cơ dính dây thần kinh và dự đoán khả năng phục hồi vận động của người bệnh sau phẫu thuật cắt mở dây chằng.

Thứ tư, học viên sau đại học và sinh viên y đa khoa. Đây là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp luận nghiên cứu khoa học y học, từ cách thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kỹ thuật xử lý số liệu y sinh bằng SPSS cho đến phương pháp trình bày luận văn bác sĩ nội trú đạt chuẩn quy thức học thuật.

Câu hỏi thường gặp

Siêu âm Doppler năng lượng có ưu điểm gì vượt trội so với siêu âm Doppler màu thông thường trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay?

Doppler năng lượng chỉ mã hóa cường độ tín hiệu biên độ mà không phụ thuộc vào góc quét của chùm tia siêu âm. Nhờ đó, phương pháp này có độ nhạy phát hiện dòng chảy cao gấp 3 lần so với Doppler màu, cho phép nhận diện rõ nét tình trạng tăng sinh vi mạch máu nuôi dưỡng với vận tốc cực thấp bên trong bó sợi thần kinh giữa bị viêm phù nề.

Khi nào bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay cần được chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép?

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật khi xuất hiện rối loạn cảm giác nặng theo nghiệm pháp phân biệt hai điểm, có biểu hiện teo cơ ô mô cái, hoặc điểm thang đo chức năng Boston từ mức độ trung bình trở lên (điểm > 2,0). Ngoài ra, những trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn tích cực trên 3 tháng không thuyên giảm cũng cần được can thiệp ngoại khoa kịp thời.

Tại sao triệu chứng tê bì và đau buốt bàn tay lại có xu hướng tăng nặng rõ rệt vào ban đêm?

Vào ban đêm, tư thế nằm ngủ thường làm giảm tốc độ hồi lưu tĩnh mạch ngoại vi kết hợp với thói quen gập cổ tay vô thức làm gia tăng áp lực khoang nội dịch. Áp lực trong ống cổ tay khi đó tăng cao từ 2 đến 4 lần so với ban ngày, dẫn đến hiện tượng thiếu máu cục bộ cấp tính trên nền dây thần kinh giữa đã bị tổn thương sẵn.

Giá trị chẩn đoán của diện tích cắt ngang dây thần kinh giữa (CSAb) tại đầu gần ống cổ tay có độ tin cậy ra sao?

Diện tích cắt ngang đầu gần (ngang mức xương thuyền và xương đậu) là chỉ số hình thái có giá trị chẩn đoán cao nhất. Ngưỡng cut-off bệnh lý dao động từ 9,5 đến 12,5 mm2 mang lại độ nhạy từ 65% đến 97% và độ đặc hiệu từ 72,7% đến 98%, giúp phân biệt chính xác trạng thái thần kinh bình thường với mức độ tổn thương bệnh lý.

Điện thần kinh cơ và siêu âm Doppler năng lượng có thể thay thế hoàn toàn cho nhau hay không?

Hai phương pháp không thể thay thế mà mang tính bổ trợ mật thiết cho nhau. Điện cơ đóng vai trò tiêu chuẩn vàng đánh giá chức năng dẫn truyền sinh lý sợi trục và bao myelin, trong khi siêu âm Doppler năng lượng cung cấp chi tiết thông tin giải phẫu học, xác định chính xác nguyên nhân chèn ép thực thể và định lượng mức độ phù nề của dây thần kinh.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xác lập toàn diện đặc điểm dịch tễ của hội chứng ống cổ tay tại Thái Nguyên với tỷ lệ mắc ở nữ giới chiếm xấp xỉ 75% đến 80% và tập trung chủ yếu ở lứa tuổi lao động 40 đến 60 tuổi.
• Khẳng định 100% bệnh nhân có triệu chứng tê bì dị cảm bàn tay, đồng thời chỉ ra tỷ lệ teo cơ ô mô cái chiếm tới 26,5% do thói quen đến khám muộn của người bệnh.
• Chứng minh giá trị chẩn đoán ưu việt của siêu âm Doppler năng lượng trong việc phát hiện biến đổi diện tích cắt ngang thần kinh giữa (CSAb > 12,5 mm2) và hiện tượng tăng sinh vi mạch nội thần kinh ở hơn 60% trường hợp.
• Xác lập mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa mức độ tăng sinh mạch và diện tích thần kinh giữa với phân độ lâm sàng Mauro Mondelli và thang điểm Boston.
• Đóng góp cơ sở thực tiễn vững chắc giúp xây dựng quy trình chẩn đoán không xâm lấn, chi phí thấp, tối ưu hóa thời điểm can thiệp điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Để tiếp tục nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý thần kinh cơ xương khớp trong 1 đến 2 năm tới, các cơ sở y tế cần đẩy mạnh đào tạo kỹ thuật siêu âm cơ xương khớp và áp dụng rộng rãi quy trình đo lường vi mạch Doppler năng lượng vào thực hành khám chữa bệnh thường quy. Quý đồng nghiệp, các nhà nghiên cứu và học viên sau đại học quan tâm có thể liên hệ thư viện nhà trường để tra cứu và khai thác toàn văn luận văn phục vụ công tác chuyên môn và đào tạo.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu, chi phối dây thần kinh giữa và ống cổ tay 1. Dây thần kinh giữa Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay và rễ trong tách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay [30]. Giải phẫu đường đi của dây thần kinh giữa [13] Ở cổ tay, dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da gan bàn tay trước khi chui vào ống cổ tay, nhánh này chi phối cảm giác cho da vùng ô mô cái.

Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác. Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía ngoài, mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt 4 II-III của các ngón đó (hình 1. Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh giữa chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn [30]. Giới hạn vùng chi phối cảm giác da bàn tay của dây thần kinh giữa [84] Sự hiểu biết về giải phẫu dây thần kinh giữa là rất quan trọng trong khai thác triệu chứng lâm sàng định hướng chẩn đoán bệnh.

Giải phẫu ống cổ tay Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây chằng ngang cổ tay phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới [73]. Cấu tạo ống cổ tay[14] 5 Phía trên hay trần của ống cổ tay là dây chằng ngang cổ tay có chiều dài trung bình khoảng từ 26mm đến 34mm [75]. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml. Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay [75].

Trong ống cổ tay dây thần kinh giữa đi cùng với chín gân cơ bao gồm bốn gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài [75]. Đại cương hội chứng ống cổ tay 1. Khái niệm và lịch sử nghiên cứu Hội chứng ống cổ tay (HCOCT) còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay hay hội chứng chèn ép dây thần kinh giữa (tên tiếng Anh: Carpal tunnel syndrome) là một tập hợp các triệu chứng của một bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp nhất, đặc biệt là ở phụ nữ [5],[61]. Theo Lê Thị Thanh Tuyền và cộng sự (2018), 75,7% bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay là nữ giới, tỷ lệ nữ/nam = 3/1 [21].

Trong nghiên cứu của giả Jenkins PJ và cộng sự (2013) cho thấy tỉ lệ mới mắc hội chứng ống cổ tay ở những người phải vận động cố tay nhiều cao hơn hẳn những nghề nghiệp khác [48]. Hội chứng ống cổ tay được mô tả lần đầu tiên vào giữa thế kỷ 18 bởi James Paget qua các triệu chứng và lâm sàng. Ở Việt Nam các nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay đã được thực hiện từ cuối những năm 1990. Cơ chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay 1.

Tăng áp lực trong ống cổ tay Tăng áp lực trong ống cổ tay đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay. Bình thường áp lực trong ống cổ tay dao động từ 2 đến 10 mmHg [46]. Áp lực 50 mmHg có thể làm thay đổi cấu trúc bao myelin [38]. 6 Các cơ xung quanh ống cổ tay cũng có vai trò nhất định trong việc làm tăng áp lực trong ống cổ tay và gây chèn ép lên dây thần kinh giữa.

Cơ gan tay dài bám vào mạc gan bàn tay phủ lên trên ống cổ tay nên có thể ép vào ống cổ tay và dẫn đến hội chứng ống cổ tay [53]. Tổn thương dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay Trong hội chứng ống cổ tay, thần kinh giữa bị chèn ép dẫn tới sự tăng áp lực quanh dây thần kinh giữa đoạn trong ống cổ tay. Một loạt các biến đổi xảy ra khi dây thần kinh bị chèn ép như phù trong bó sợi thần kinh, thoái hóa mất myelin, các phản ứng viêm, thoái hóa sợi trục và dầy các màng của bó sợi thần kinh. Sự dầy dính của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay Bình thường sự chuyển động của dây thần kinh giữa phụ thuộc vào các màng bao xung quanh dây thần kinh, giúp cho nó tránh khỏi tổn thương do bị kéo căng quá mức trong các vận động của khớp cổ tay.

Trong các trường hợp bị chèn ép lâu ngày sẽ dẫn đến tình trạng xơ hoá làm hạn chế sự chuyển động của dây thần kinh giữa trong ống cổ tay, gây nên những tổn thương cho bao dây thần kinh, tạo ra các sẹo và làm cho dây thần kinh giữa bị dính vào tổ chức xung quanh. Tổn thương các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa Theo Werner và cộng sự (2002), có sự tổn thương của các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay [83]. Các sợi này có nhiệm vụ dẫn truyền cảm giác đau, khi bị tổn thương sẽ làm tăng đáp ứng quá mức với kích thích và gây ra cảm giác đau trong hội chứng ống cổ tay [73]. Tổn thương hàng rào máu- thần kinh Hàng rào máu - thần kinh có tác dụng điều hoà nội môi thần kinh và bảo vệ cho dây thần kinh.

Khi dây thần kinh bị tổn thương, hàng rào này bị phá vỡ dẫn đến hiện tượng phù và làm cản trở hệ thống vi tuần hoàn trong các bó sợi 7 thần kinh [83]. Ở những người đã có các bệnh lý mạch máu từ trước thường có nguy cơ bị tổn thương hàng rào máu - thần kinh cao hơn những người khác [46]. Tổn thương thiếu máu của dây thần kinh giữa Trong giai đoạn sớm của tổn thương dây thần kinh giữa do bị chèn ép thì máu tĩnh mạch bị tắc nghẽn gây ra sự ứ trệ và phù trong dây thần kinh, cuối cùng là giảm tưới máu dây thần kinh [83]. Hiện tượng viêm và tổn thương của mô hoạt dịch Các cử động lặp đi lặp lại của bàn tay có thể gây ra phì đại, viêm màng hoạt dịch của các bao gân cơ trong ống cổ tay dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa ở khu vực này.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Đa số hội chứng ống cổ tay là nguyên phát hay còn gọi là hội chứng ống cổ tay vô căn (Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome)[12]. Hội chứng ống cổ tay thứ phát thường do các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ sau: ₋ Chấn thương: Gãy xương gây biến dạng thể tích ống cổ tay có thể tăng áp lực chèn ép dây thần kinh giữa [12] [86]. ₋ Bệnh lý về khớp: Viêm khớp dạng thấp làm thay đổi giải phẫu của ống cổ tay và dẫn đến hội chứng ống cổ tay. Trong bệnh gút, sự lắng đọng các tinh thể urat chèn ép dây thần kinh giữa và làm tăng nguy cơ mắc hội chứng ống cổ tay [86].

₋ Bệnh nội tiết: Hội chứng ống cổ tay chiếm tỷ lệ 6-30% trong các trường hợp bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ lệ này cũng cao hơn ở các bệnh nhân có biểu hiện suy giáp [42]. ₋ Khối choáng chỗ vùng cổ tay: u xơ mỡ dây thần kinh, chồi xương, kén hoạt dịch, u bao gân của các cơ gấp [62]. 8 ₋ Béo phì: làm tăng khả năng mắc hội chứng ống cổ tay cũng như mức độ nặng của bệnh [62].

₋ Thai kỳ: Khoảng 33%- 50% phụ nữ mang thai có dấu hiệu lâm sàng của hội chứng ống cổ tay [86]. ₋ Nghề nghiệp: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay ở những người có công việc phải vận động cổ tay ( nội trợ, công nhân, thợ thủ công.) nhiều cao hơn hẳn so với những người ít vận động cổ tay [15]. Phương pháp chẩn đoán 1. Chẩn đoán xác định Phần lớn các nghiên cứu lâm sàng hiện nay đều áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ [72].

₋ Lâm sàng + Triệu chứng: Cảm giác đau ở bàn tay, có thể lan lên cẳng tay và cánh tay. Tê bì, cảm giác tê như kiến bò ở bàn tay. Giảm vận động bàn tay, vụng về khi cầm nắm. Khô da, nề hoặc thay đổi màu sắc vùng da bàn tay.

Các triệu chứng này xảy ra theo khu vực chi phối của dây giữa ở bàn tay. + Các nghiệm pháp lâm sàng dương tính (Phalen, Tinel, ấn vùng cổ tay). Yếu cơ dạng ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái, teo cơ ô mô cái. Khô da vùng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn.

₋ Điện sinh lý thần kinh: Có bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay trên điện sinh lý trong khi các dây thần kinh khác bình thường (dây trụ, dây quay) [26]. Chẩn đoán phân biệt Hội chứng ống cổ tay dễ nhầm lẫn với các bệnh khác. Giai đoạn đầu thường dễ nhầm sang những bệnh về cơ xương khớp hoặc những bệnh về thần kinh:  Chèn ép thần kinh giữa ở khuỷu  Bệnh lý chèn ép rễ C6 – C7 9  Hội chứng cổ vai tay  Bệnh lý tủy cổ  Xơ cột bên teo cơ  Bệnh Lyme  Nhiễm độc chì, photpho  Bệnh lý thần kinh ngoại biên  Hai tổn thương thần kinh khác nhau cùng tồn tại (Double Crush)  Chèn ép ở dây chằng Struthers: Chèn ép ở dây chằng Struther có thể gây đau và làm nhạy cảm đau tại chỗ.  Hội chứng cơ sấp: dị cảm ban đêm, đau ở bàn tay, ô mô cái và khuỷu, khó tạo thành chữ O, không có cử động sấp yếu, cảm giác bất thường ở lòng bàn tay, bloc dẫn truyền từ khuỷu đến cổ tay.

 Hội chứng thần kinh liên cốt trước: không dị cảm ban đêm, không đau ở bàn tay và ô mô cái, nhưng đau ở mặt l ngang cổ tay hoặc cẳng tay. Khó tạo thành chữ O, không có yếu cử động sấp, không có cảm giác bất thường ở lòng bàn tay, không có block dẫn truyền [11]. Điều trị nội khoa * Chế độ sinh hoạt và lao động ₋ Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức. ₋ Tư thế làm việc phải phù hợp: Khuỷu tay nên để tư thế tạo góc từ 85 đến 100 độ, cổ tay để tư thế trung gian.

* Dùng nẹp cổ tay Thường dùng loại nẹp nhẹ để giữ cho cổ tay luôn ở tư thế trung gian nhưng các ngón tay vẫn hoạt động bình thường được. Năm 2021, Hà Thị Kim Khuyên đánh giá hiệu quả của nẹp cổ tay trên 63 bệnh nhân có hội chứng cổ tay cho thấy hiệu quả tốt trong điều trị [9].