Giá trị của thang điểm Japanese Severity Score cải tiến trong tiên lượng bệnh nhân viêm tụy cấp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn BSNT: Giá trị thang điểm JSS cải tiến tiên lượng viêm tụy cấp tại Bệnh viện TƯ Thái Nguyên

• Tác giả: Mông Thị Bích Phượng
• Người hướng dẫn: TS. Lê Thị Thu Hiền
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Giá trị của thang điểm Japanese Severity Score cải tiến trong tiên lượng bệnh nhân viêm tụy cấp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về thang điểm JSS cải tiến tiên lượng viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là bệnh lý cấp cứu tiêu hóa phổ biến. Bệnh có diễn biến phức tạp và tỷ lệ tử vong cao ở thể nặng. Việc tiên lượng sớm mức độ bệnh đóng vai trò then chốt trong định hướng điều trị. Thang điểm Japanese Severity Score cải tiến được phát triển tại Nhật Bản nhằm tối ưu hóa việc phân loại bệnh nhân. Hệ thống này kết hợp các chỉ số suy tạng, bất thường xét nghiệm sinh hóa và tổn thương trên phim cắt lớp vi tính. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, mô hình bệnh tật viêm tụy cấp có xu hướng gia tăng theo từng năm. Tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm ưu thế rõ rệt, chủ yếu liên quan đến lạm dụng rượu bia và sỏi mật. Thang điểm JSS cải tiến mang lại cách tiếp cận toàn diện hơn so với các thang điểm kinh điển. Công cụ này giúp bác sĩ lâm sàng nhận diện sớm nguy cơ suy tạng kéo dài trong 48 giờ đầu nhập viện. Nhờ đó, nhân viên y tế kịp thời chuyển bệnh nhân lên đơn vị hồi sức tích cực. Quá trình theo dõi liên tục hỗ trợ giảm thiểu biến chứng hoại tử tụy và tử vong.

1.1. Cấu trúc và nguyên lý của thang điểm JSS cải tiến

Thang điểm JSS cải tiến gồm chín yếu tố tiên lượng sinh học và phân độ cắt lớp vi tính. Chín yếu tố bao gồm tình trạng sốc, suy hô hấp, suy thận và rối loạn đông máu. Các xét nghiệm máu quan trọng gồm canxi giảm, hematocrit tăng cao, nồng độ ure và đường huyết bất thường. Tiêu chuẩn hình ảnh đánh giá mức độ lan rộng của dịch viêm quanh tụy và hoại tử mô. Bệnh nhân được phân loại viêm tụy cấp nặng khi đạt từ ba điểm xét nghiệm trở lên hoặc có tổn thương cắt lớp vi tính độ hai trở lên. Sự phối hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng mang lại độ nhạy cao. Hệ thống này phản ánh chính xác đáp ứng viêm và tổn thương mô tụy.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu lâm sàng tại Thái Nguyên

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhằm hai mục tiêu chính. Mục tiêu đầu tiên là mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp. Mục tiêu thứ hai là xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm JSS cải tiến. Nghiên cứu tập trung đánh giá khả năng dự báo tình trạng suy tạng kéo dài và biến chứng hoại tử tụy. Các dữ liệu thu thập cung cấp cơ sở khoa học để chuẩn hóa quy trình tiếp nhận ca bệnh. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính khả thi của thang điểm tại cơ sở y tế tuyến trung ương khu vực miền núi phía Bắc.

II. Phân tích độ nặng qua thang điểm JSS cải tiến ở viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp diễn tiến nhanh và khó lường trong giai đoạn khởi phát. Nhiều bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau bụng mơ hồ nhưng tình trạng chuyển biến xấu rất nhanh. Biến chứng suy hô hấp và suy tuần hoàn có thể xuất hiện chỉ sau vài giờ. Việc phân loại chậm trễ dẫn tới bù dịch muộn hoặc can thiệp không tương xứng. Trước đây, các hệ thống như Ranson hoặc APACHE II thường đòi hỏi nhiều thời gian thu thập dữ liệu. Một số chỉ số cần đến 48 giờ mới hoàn thành việc tính điểm. Khoảng thời gian chờ đợi này làm lỡ mất thời điểm vàng cấp cứu. Ngược lại, thang điểm JSS cải tiến cho phép đánh giá sớm ngay khi có kết quả xét nghiệm ban đầu và chụp cắt lớp. Bác sĩ xác định được mức độ viêm tụy cấp theo phân loại Atlanta 2012 một cách nhanh chóng. Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, tăng ure máu và giảm oxy máu phản ánh rõ rệt tổn thương đa cơ quan. Phân tích chuẩn xác các dấu hiệu này giúp hạn chế tối đa nguy cơ sốc nhiễm khuẩn và tử vong.

2.1. Nguy cơ suy tạng kéo dài và biến chứng ngoại khoa

Suy cơ quan kéo dài trên 48 giờ là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân thể nặng. Hệ tuần hoàn, hệ hô hấp và thận chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi bão cytokine. Khi nồng độ enzyme tụy giải phóng ồ ạt, thành mạch bị tổn thương nghiêm trọng. Tình trạng thoát huyết tương gây cô đặc máu và tụt huyết áp kéo dài. Bên cạnh đó, hoại tử tụy nhiễm trùng đòi hỏi can thiệp ngoại khoa phức tạp. Tỷ lệ biến chứng đường tiêu hóa như thủng tạng rỗng hay xuất huyết tiêu hóa cũng tăng cao. Nếu không nhận diện kịp thời qua chỉ số JSS cải tiến, bệnh nhân dễ rơi vào hội chứng suy đa tạng không hồi phục.

2.2. Hạn chế của các thang điểm lâm sàng truyền thống

Các thang điểm truyền thống như Ranson hoặc Glasgow bộc lộ một số nhược điểm lớn trong thực hành cấp cứu. Thang điểm Ranson bắt buộc phải theo dõi đủ 48 giờ để đánh giá toàn diện các tiêu chí. Điều này làm chậm tiến trình can thiệp hồi sức ban đầu. Thang điểm APACHE II có độ chính xác tốt nhưng cấu trúc quá phức tạp với mười bốn biến số sinh lý. Việc tính toán điểm số mất nhiều thời gian và dễ nhầm lẫn khi áp dụng tại buồng bệnh. Thang điểm BISAP tuy đơn giản nhưng độ nhạy chưa thực sự tối ưu đối với các ca hoại tử tụy nặng. Thang điểm JSS cải tiến khắc phục tốt các điểm yếu này nhờ phân tầng rõ ràng và tích hợp phim chụp cắt lớp.

III. Giải pháp đo giá trị thang điểm JSS cải tiến ở viêm tụy cấp

Quy trình nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Bệnh nhân được thu thập hồ sơ bệnh án chi tiết từ lúc nhập viện đến khi xuất viện. Thầy thuốc ghi nhận các thông số dấu hiệu sinh tồn, tri giác, lượng nước tiểu và kết quả xét nghiệm sinh hóa cơ bản. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang được thực hiện theo đúng chỉ định chuyên môn. Điểm JSS cải tiến được tính toán độc lập tại thời điểm nhập viện và sau 48 giờ. Phân loại mức độ nặng dựa trên tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi năm 2012 làm chuẩn so sánh. Giá trị dự báo của thang điểm được lượng hóa qua diện tích dưới đường cong ROC. Chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính được tính toán chính xác bằng phần mềm y sinh học. Phương pháp này đảm bảo tính khách quan và khoa học cho toàn bộ dữ liệu lâm sàng.

3.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu và quy trình thu thập dữ liệu

Nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân từ mười tám tuổi trở lên được chẩn đoán viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn hội nghị Atlanta. Bệnh nhân có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn kinh điển: đau bụng kiểu tụy, nồng độ amylase hoặc lipase máu tăng cao gấp ba lần giới hạn bình thường, hình ảnh tổn thương đặc trưng trên phim cắt lớp. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp viêm tụy mạn tái phát, phụ nữ có thai hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ. Dữ liệu được ghi nhận vào phiếu thu thập chuẩn hóa. Quy trình thu thập diễn ra đồng bộ tại khoa Nội tiêu hóa và khoa Hồi sức tích cực nhằm giảm thiểu sai số.

3.2. Đánh giá tính chính xác qua đường cong ROC

Đường cong ROC được sử dụng làm công cụ chủ đạo để phân tích hiệu quả tiên lượng của thang điểm. Diện tích dưới đường cong phản ánh năng lực phân biệt giữa viêm tụy cấp thể nhẹ và thể nặng. Điểm cắt tối ưu được xác định nhằm cân bằng giữa độ nhạy và độ đặc hiệu theo chỉ số Youden. Khi diện tích AUC vượt mức 0,80, thang điểm chứng minh giá trị tiên lượng rất cao. Kết quả phân tích giúp các bác sĩ tự tin áp dụng thang điểm JSS cải tiến ngay tại thời điểm bệnh nhân vừa nhập viện. Phương pháp phân tích thống kê hiện đại này khẳng định tính ưu việt của mô hình kết hợp hình ảnh học và các chỉ dấu sinh học.

IV. Kết luận về thang điểm JSS cải tiến tiên lượng viêm tụy cấp

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định giá trị vượt trội của thang điểm JSS cải tiến trong tiên lượng viêm tụy cấp. Thang điểm đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong dự báo thể bệnh nặng và biến chứng hoại tử tụy. Việc triển khai công cụ này giúp bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ chính xác ngay từ 24 giờ đầu sau nhập viện. Bệnh nhân có nguy cơ cao được chuyển tuyến điều trị hồi sức tích cực kịp thời. Quy trình can thiệp sớm bao gồm bù dịch thể tích lớn có kiểm soát, kiểm soát đau và hỗ trợ hô hấp tuần hoàn tích cực. Chiến lược này giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ suy tạng kéo dài và giảm gánh nặng tử vong. Bên cạnh đó, thang điểm JSS cải tiến có quy tắc chấm điểm rõ ràng và dễ áp dụng tại các khoa lâm sàng. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có thể đưa bảng kiểm JSS cải tiến vào quy trình thường quy cấp cứu tiêu hóa. Mô hình này cũng mở ra tiềm năng nhân rộng cho các bệnh viện tuyến tỉnh lân cận.

4.1. Khuyến nghị phân tầng điều trị tại tuyến cơ sở

Các khoa Cấp cứu và Nội tiêu hóa nên áp dụng bảng kiểm JSS cải tiến ngay trong 24 giờ đầu. Khi người bệnh có từ ba điểm xét nghiệm hoặc tổn thương cắt lớp độ hai trở lên, cần chỉ định chuyển khoa Hồi sức tích cực. Bệnh nhân cần được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực và điều chỉnh tốc độ bù dịch. Việc theo dõi sát lượng nước tiểu từng giờ và khí máu động mạch giúp phát hiện sớm suy đa tạng. Hạn chế chuyển viện trễ khi bệnh nhân đã rơi vào tình trạng suy tạng kéo dài. Quy trình phân tầng rõ ràng sẽ tối ưu hóa nguồn lực y tế và cứu sống nhiều ca bệnh hiểm nghèo.

4.2. Định hướng mở rộng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu mở ra hướng đi mới trong việc ứng dụng các thang điểm quốc tế vào thực tiễn lâm sàng Việt Nam. Các nghiên cứu tiếp theo cần tăng quy mô mẫu trên nhiều trung tâm y tế tại khu vực miền núi phía Bắc. Sự kết hợp giữa thang điểm JSS cải tiến và các dấu ấn sinh học mới như Procalcitonin hay Interleukin-6 hứa hẹn nâng cao hơn nữa độ chính xác. Đồng thời, việc số hóa bảng tính JSS cải tiến thành ứng dụng trên thiết bị di động sẽ giúp bác sĩ tính toán nhanh chóng tại giường bệnh. Hướng phát triển này góp phần hiện đại hóa công tác điều trị bệnh lý tiêu hóa hiểm nghèo.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm tụy cấp là một trong những cấp cứu nội khoa - ngoại khoa thường gặp nhất của hệ thống tiêu hóa, đặc trưng bởi phản ứng viêm cấp tính lan tỏa của nhu mô tụy. Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh dao động khoảng 34 ca trên 100.000 dân mỗi năm với xu hướng gia tăng liên tục qua từng thập kỷ. Trong đó, tỷ lệ tử vong chung dao động khoảng 1,16 trên 100.000 người mỗi năm và có thể lên tới 10% đến 30% ở các trường hợp viêm tụy cấp thể nặng có hoại tử hoặc suy đa tạng kéo dài.

Vấn đề then chốt trong thực hành lâm sàng là diễn biến bệnh rất nhanh và khó lường. Một ca bệnh khởi phát nhẹ có thể chuyển biến xấu thành viêm tụy cấp nặng chỉ sau 24 đến 48 giờ nhập viện. Việc nhận diện, phân loại và can thiệp hồi sức sớm ngay trong 24 giờ đầu đóng vai trò quyết định đến hiệu quả giảm thiểu biến chứng suy tuần hoàn, suy hô hấp và hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, các hệ thống tiên lượng kinh điển hiện nay bộc lộ nhiều điểm hạn chế: thang điểm Ranson đòi hỏi phải theo dõi đủ 48 giờ mới hoàn tất đánh giá; bảng điểm APACHE II yêu cầu tính toán phức tạp với quá nhiều thông số; còn thang điểm Balthazar trên phim cắt lớp vi tính lại phụ thuộc vào trang thiết bị đắt tiền và không thể áp dụng cho người bệnh suy thận nặng.

Nhằm giải quyết bài toán cấp thiết trên, đề tài tập trung xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá giá trị tiên lượng của thang điểm Japanese Severity Score cải tiến ở 61 bệnh nhân viêm tụy cấp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 7 năm 2023. Luận văn đóng góp bằng chứng thực tiễn quan trọng, cung cấp cho các bác sĩ một công cụ phân tầng rủi ro đơn giản, nhanh chóng và chính xác ngay tại giường bệnh trong vòng 24 giờ đầu nhập viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp: sự hoạt hóa sớm của trypsinogen thành trypsin ngay trong lòng nang tụy kích hoạt dòng thác enzyme phân giải protein, dẫn đến tự tiêu hóa mô tụy và giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm như IL-1, IL-6, TNF-alpha. Phản ứng này kích hoạt hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, làm tăng tính thấm mao mạch, cô đặc máu, giảm tưới máu tổ chức và dẫn đến suy đa tạng.

Khung phân loại chính được áp dụng là tiêu chuẩn Atlanta 2012 hiệu chỉnh, chia bệnh thành 3 mức độ: nhẹ (không suy tạng, không biến chứng), trung bình (có suy tạng thoáng qua dưới 48 giờ hoặc biến chứng tại chỗ/toàn thân) và nặng (suy tạng dai dẳng trên 48 giờ). Đánh giá mức độ suy tạng dựa trên hệ thống thang điểm Marshall hiệu chỉnh cho ba cơ quan: hô hấp (PaO2/FiO2), thận (Creatinin máu) và tuần hoàn (Huyết áp tâm thu).

Thang điểm Japanese Severity Score cải tiến năm 2008 của Ủy ban Nghiên cứu Bệnh lý Tuyến tụy Nhật Bản bao gồm 9 thông số lâm sàng và cận lâm sàng thu thập trong 24 giờ đầu:

1. Dự trữ kiềm ≤ -3 mEq/L hoặc sốc (huyết áp tâm thu < 80 mmHg).
2. PaO2 ≤ 60 mmHg hoặc suy hô hấp cần thông khí nhân tạo.
3. Ure ≥ 14,28 mmol/L hoặc Creatinin ≥ 176,8 µmol/L hoặc thiểu niệu (< 400 ml/ngày sau bù dịch).
4. LDH ≥ 420 U/L (gấp 2 lần giới hạn trên bình thường).
5. Calci toàn phần ≤ 1,875 mmol/L (≤ 7,5 mg/dL).
6. Tiểu cầu ≤ 100 G/L.
7. CRP ≥ 150 mg/L (≥ 15 mg/dL).
8. Điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS ≥ 3.
9. Tuổi ≥ 70 tuổi. Mỗi thông số được tính 1 điểm; ngưỡng điểm JSS cải tiến ≥ 3 điểm được dùng để xác định viêm tụy cấp thể nặng. Đồng thời, thang điểm BISAP tại giường (tuổi > 60, BUN > 8,9 mmol/L, SIRS ≥ 2, rối loạn tri giác, tràn dịch màng phổi) được áp dụng song song để làm đối chiếu khoa học.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang với phương thức thu thập số liệu tiến cứu. Cỡ mẫu bao gồm toàn bộ 61 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta 2012 (thỏa mãn tối thiểu 2 trong 3 tiêu chuẩn: đau bụng cấp kiểu tụy, amylase hoặc lipase máu tăng gấp 3 lần giới hạn bình thường, hình ảnh học điển hình) nhập viện điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa và Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích được áp dụng nhằm thu nhận toàn diện các ca bệnh đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối (xơ gan Child-Pugh C, suy thận giai đoạn từ độ 3 trở lên, suy tim NYHA IV hoặc ung thư).

Dữ liệu được thu thập trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Máu xét nghiệm được phân tích trên hệ thống máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 của hãng Beckman Coulter và máy huyết học tự động Celltac F của hãng Nihon Kohden. Đánh giá hình thái tụy bằng hệ thống chụp cắt lớp vi tính Revolution 32 dãy và máy siêu âm chuyên dụng.

Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm IBM SPSS 26. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm; kiểm định mối liên quan bằng phép kiểm Chi-square hoặc Fisher's exact test. Các biến định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, so sánh bằng Independent Samples T-test với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05. Độ chính xác của thang điểm JSS cải tiến và BISAP trong dự đoán viêm tụy cấp nặng được định lượng thông qua diện tích dưới đường cong ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính. Lý do lựa chọn phân tích đường cong ROC là vì phương pháp này cho phép đánh giá khách quan toàn diện độ tin cậy phân loại của một công cụ sàng lọc lâm sàng trên nhiều ngưỡng cắt khác nhau.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về đặc điểm nhân khẩu học và phân bố nhóm tuổi: Nghiên cứu trên 61 đối tượng ghi nhận độ tuổi trung bình là 51,3 ± 14,5 tuổi. Độ tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất ở giai đoạn trung niên và lao động sung sức từ 40 đến 59 tuổi, chiếm tỷ lệ 55,8% (trong đó nhóm 40–49 tuổi và 50–59 tuổi đều chiếm tỷ lệ 27,9%). Bệnh nhân nhóm tuổi từ 30–39 tuổi chiếm 16,4%, nhóm cao tuổi từ 70 tuổi trở lên chiếm 14,8%, trong khi nhóm trẻ dưới 30 tuổi chỉ chiếm 3,3%. Về phân bố giới tính, nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 77,0% (47 bệnh nhân), cao gấp hơn 3,3 lần so với nữ giới chiếm 23,0% (14 bệnh nhân).

Thứ hai, về tiền sử bệnh lý và nguyên nhân bệnh sinh: Có 50,8% bệnh nhân viêm tụy cấp không có bệnh kèm theo khi nhập viện. Trong nhóm 49,2% có bệnh lý nền, loét dạ dày tá tràng là bệnh lý đi kèm thường gặp nhất với tỷ lệ 29,5%, tiếp đến là xơ gan chiếm 16,4%, các bệnh lý mạn tính khác chiếm 16,4% và đái tháo đường chiếm 8,2%. Về nguyên nhân, lạm dụng rượu bia và tăng triglycerid máu là hai nhóm căn nguyên nổi bật nhất dẫn đến các đợt bùng phát viêm tụy cấp nhập viện.

Thứ ba, về giá trị chẩn đoán và tiên lượng của thang điểm JSS cải tiến: Điểm JSS cải tiến tại thời điểm 24 giờ đầu có mối tương quan thuận rõ rệt với mức độ nặng của viêm tụy cấp theo Atlanta 2012. Khi sử dụng điểm cắt JSS cải tiến ≥ 3 điểm, thang điểm chứng minh năng lực vượt trội trong việc phát hiện sớm các ca bệnh tiến triển thành viêm tụy cấp nặng có suy tạng kéo dài. Diện tích dưới đường cong ROC của JSS cải tiến đạt mức rất cao (trên 0,82), với độ nhạy đạt khoảng 85% đến 95% và giá trị dự báo âm tính trên 90%, cho thấy đây là một công cụ loại trừ và phân loại nguy cơ cực kỳ tin cậy trong 24 giờ đầu.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu bệnh nhân với 77,0% nam giới phản ánh sát thực tế lâm sàng và thói quen tiêu dùng rượu bia tại Việt Nam. Rượu kích thích tế bào tuyến tụy tăng tiết dịch giàu protein nhưng ức chế bài tiết nước và bicarbonat, tạo nút protein làm tắc nghẽn ống tụy nhỏ, đồng thời sinh ra các chất chuyển hóa gây độc tế bào như acetaldehyde. Đỉnh mắc bệnh tập trung ở độ tuổi 40–59 tuổi (chiếm 55,8%) tương đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, vì đây là lứa tuổi có tần suất sử dụng rượu bia nhiều năm và có tỷ lệ mắc các rối loạn chuyển hóa lipid cao.

Khi phân tích năng lực tiên lượng, thang điểm JSS cải tiến thể hiện ưu thế vượt trội so với các thang điểm truyền thống. Kết quả diện tích dưới đường cong ROC (AUC > 0,82) của nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế: nghiên cứu của Takashi Ueda đạt AUC là 0,822; nghiên cứu của Liu Xiao-ying tại Trung Quốc đạt AUC là 0,88; và nghiên cứu của Doãn Trung San tại Bệnh viện Bạch Mai đạt AUC là 0,832. Việc JSS cải tiến tích hợp toàn diện cả thông số suy tạng (hô hấp, thận, tuần hoàn) lẫn các chỉ dấu viêm cấp tính mạnh như CRP (≥ 150 mg/L) và SIRS (≥ 3) giúp thang điểm phản ánh đồng thời cả mức độ hoại tử tụy và phản ứng viêm toàn thân.

Trong luận văn, số liệu dịch tễ học và kết quả kiểm định được trực quan hóa rõ ràng: Biểu đồ hình quạt minh họa tỷ lệ áp đảo của bệnh nhân nam giới (77,0% so với 23,0% ở nữ); Biểu đồ cột biểu diễn phân bố lứa tuổi hình chuông lệch với đỉnh nhô cao ở hai nhóm 40–49 và 50–59 tuổi; và Đồ thị đường cong ROC so sánh trực tiếp giữa JSS cải tiến và BISAP. Trên đồ thị ROC, đường cong của JSS cải tiến vươn cao về phía góc trên bên trái với diện tích AUC rộng hơn, minh chứng cho độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu hơn BISAP trong việc phân định các thể bệnh nặng cần hồi sức chuyên sâu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Ban hành quy trình tính điểm JSS cải tiến thường quy trong vòng 24 giờ đầu: Triển khai áp dụng cho 100% bệnh nhân viêm tụy cấp ngay khi tiếp nhận tại Khoa Cấp cứu và Khoa Nội Tiêu hóa; rút ngắn thời gian hoàn tất đánh giá nguy cơ từ 48 giờ xuống còn dưới 12 đến 24 giờ; đặt mục tiêu phân loại chính xác trên 90% ca bệnh nặng ngay trong ngày đầu; thực hiện ngay trong quý đầu tiên bởi đội ngũ bác sĩ điều trị và điều dưỡng tiếp đón.
2. Tích hợp công cụ tính điểm JSS tự động vào phần mềm quản lý bệnh viện (EMR/HIS): Đồng bộ dữ liệu xét nghiệm tự động từ máy sinh hóa Olympus AU 640 và máy huyết học Celltac F để hệ thống tự động tính điểm và gửi cảnh báo đỏ đối với các trường hợp có điểm JSS ≥ 3; hướng tới mục tiêu giảm 30% sai sót ghi chép và loại bỏ hoàn toàn độ trễ trong chẩn đoán; thời gian hoàn thành chuyển giao trong 6 tháng; giao Phòng Công nghệ thông tin chủ trì phối hợp cùng Khoa Hồi sức tích cực.
3. Chuẩn hóa phác đồ can thiệp hồi sức sớm theo phân tầng nguy cơ: Đối với tất cả bệnh nhân có điểm JSS cải tiến ≥ 3 hoặc có SIRS ≥ 3, thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tối ưu hóa bù dịch theo mục tiêu trong 6 giờ đầu và chuyển ngay về đơn vị hồi sức tích cực để theo dõi chức năng đa cơ quan; mục tiêu giảm tỷ lệ suy tạng kéo dài từ 20% xuống dưới 12% và hạ tỷ lệ tử vong chung xuống dưới 5%; thực hiện thường quy liên tục do Khoa Hồi sức tích cực phối hợp Khoa Ngoại Tiêu hóa đảm nhiệm.
4. Tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe và quản lý bệnh mạn tính ngoại trú: Tổ chức các chương trình truyền thông về tác hại của lạm dụng rượu bia và kiểm soát mỡ máu định kỳ hàng quý, hướng tới đối tượng nam giới từ 30 đến 60 tuổi trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên; mục tiêu giảm 15% tỷ lệ tái phát viêm tụy cấp trong cộng đồng sau 1 năm; do Trung tâm Chỉ đạo tuyến phối hợp Khoa Nội Tiêu hóa triển khai.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực và Nội Tiêu hóa: Tài liệu cung cấp cơ sở lâm sàng thực tiễn để áp dụng bảng điểm 9 chỉ số JSS cải tiến ngay trong 24 giờ đầu, giúp bác sĩ ra quyết định nhanh chóng về phác đồ bù dịch, lọc máu liên tục hoặc hội chẩn ngoại khoa.
2. Bác sĩ nội trú, Học viên sau đại học và Bác sĩ chuyên khoa ngành Nội khoa: Nguồn tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, kỹ thuật thu thập biến số lâm sàng - cận lâm sàng và phương pháp phân tích thống kê đường cong ROC trong y học thực chứng.
3. Lãnh đạo bệnh viện, Trưởng khoa Lâm sàng và Hội đồng Quản lý chất lượng: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm tin cậy để xây dựng quy trình phân luồng người bệnh, tối ưu hóa công suất sử dụng giường bệnh hồi sức tích cực và tiết kiệm chi phí điều trị cho bảo hiểm y tế.
4. Giảng viên và nghiên cứu viên tại các trường Đại học Y Dược: Làm tư liệu giảng dạy cho các chuyên đề bệnh học tiêu hóa, cơ chế suy tạng trong viêm tụy cấp và cập nhật các hệ thống thang điểm tiên lượng hiện đại so sánh với chuẩn Atlanta 2012.

Câu hỏi thường gặp

1. Thang điểm JSS cải tiến có ưu điểm gì vượt trội so với thang điểm Ranson kinh điển? Thang điểm Ranson bắt buộc phải theo dõi đầy đủ 48 giờ mới có đủ 11 chỉ số, làm mất đi thời gian vàng để can thiệp hồi sức sớm. Trong khi đó, thang điểm JSS cải tiến chỉ gồm 9 chỉ số đơn giản, dễ thu thập hoàn chỉnh trong vòng 24 giờ đầu nhập viện, giúp phân luồng và xử trí bệnh nhân kịp thời.

2. Vì sao ngưỡng điểm JSS cải tiến ≥ 3 điểm được chọn để chẩn đoán viêm tụy cấp thể nặng? Ngưỡng cắt ≥ 3 điểm được Ủy ban Nghiên cứu Bệnh lý Tuyến tụy Nhật Bản và nhiều công trình kiểm định chứng minh là điểm cân bằng tối ưu giữa độ nhạy (trên 85%) và độ đặc hiệu (trên 80%). Ngưỡng này giúp phát hiện chính xác các ca bệnh có nguy cơ cao suy tạng kéo dài và tử vong.

3. Thang điểm JSS cải tiến có thể thay thế hoàn toàn phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) không? Không thể thay thế hoàn toàn. JSS cải tiến có giá trị định lượng mức độ suy tạng và phản ứng viêm toàn thân trong 24 giờ đầu, trong khi CLVT là tiêu chuẩn vàng để khảo sát hình thái, định vị ổ hoại tử nhu mô tụy và phát hiện biến chứng tụ dịch sau 48 đến 72 giờ.

4. Tại sao tỷ lệ bệnh nhân nam giới mắc viêm tụy cấp trong nghiên cứu lại chiếm tới 77,0%? Tỷ lệ nam giới áp đảo bắt nguồn từ căn nguyên sinh hoạt đặc thù tại Việt Nam, nơi thói quen lạm dụng rượu bia phổ biến ở nam giới. Rượu bia kết hợp với chế độ ăn nhiều đạm mỡ là yếu tố khởi phát hàng đầu của các đợt viêm tụy cấp cấp tính.

5. Những chỉ số cận lâm sàng nào trong JSS cải tiến cần được theo dõi sát nhất trong 24 giờ đầu? Các chỉ số quan trọng hàng đầu gồm PaO2 (đánh giá suy hô hấp sớm), Creatinin/Ure (đánh giá suy thận cấp và giảm tưới máu thận) và nồng độ CRP kết hợp chỉ số SIRS. Khi CRP vượt 150 mg/L hoặc SIRS ≥ 3 điểm, nguy cơ bùng phát bão cytokine và tổn thương đa cơ quan là rất cao.

Kết luận

• Nghiên cứu xác lập bức tranh dịch tễ học viêm tụy cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với 77,0% là nam giới, tuổi trung bình 51,3 ± 14,5 tuổi và nhóm tuổi lao động 40–59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (55,8%).
• Khẳng định giá trị thực tiễn vượt trội của thang điểm JSS cải tiến với 9 thông số lâm sàng và cận lâm sàng dễ áp dụng, hoàn tất đánh giá sớm ngay trong vòng 24 giờ đầu sau khi nhập viện.
• Thang điểm JSS cải tiến với ngưỡng cắt ≥ 3 điểm có giá trị tiên lượng chính xác mức độ nặng của viêm tụy cấp theo Atlanta 2012, đạt diện tích dưới đường cong ROC trên 0,82 và ưu thế hơn so với thang điểm BISAP.
• Định hướng nhân rộng áp dụng quy trình tính điểm JSS cải tiến trên toàn bộ các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện trong vòng 12 tháng tới để chuẩn hóa công tác phân tầng nguy cơ.
• Kêu gọi các bác sĩ lâm sàng chủ động tích hợp công cụ JSS cải tiến vào quy trình theo dõi thường quy tại giường bệnh, kết hợp ứng dụng bệnh án điện tử để tối ưu hóa thời gian can thiệp hồi sức sớm và giảm thiểu tối đa tỷ lệ tử vong cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về viêm tụy cấp 1. Định nghĩa viêm tụy cấp VTC là tổn thương lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong, về mặt giải phẫu bệnh có hai thể là viêm tụy phù nề và viêm hoại tử chảy máu. VTC thể phù nề: có thể một phần hoặc toàn bộ tụy phù nề.

Tụy có màu tái nhợt hoặc xám. Có thể sự phù nề chỉ giới hạn ở tuyến tụy, cũng có khi sự phù nề lan ra các tổ chức xung quanh như mạc nối nhỏ, cuống gan. Trong VTC thể hoại tử: Tuyến tụy to ra bờ không đều, có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen, lẫn với những ổ chảy máu màu đỏ xẫm. Dịch tễ VTC là bệnh đường tiêu hóa phổ biến và đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây trên toàn thế giới.

Tỷ lệ mắc VTC trên toàn thế giới là 34 người trên 100.000 dân số mỗi năm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ. Tỷ lệ mắc VTC ở nam là 30,27 trên 100.000 người, ở nữ là 29,19 trên 100.000 người mỗi năm. Tỷ lệ tử vong là 1,16 trên 100.000 người mỗi năm [80]. Tỷ lệ mắc VTC thay đổi theo từng thời kỳ, từng khu vực.

Ở châu Âu, tỷ lệ mắc VTC dao động từ 4,6 đến 100 trên 100.000 dân trên 17 quốc gia; Tỷ lệ mắc thường cao nhất ở Đông Âu hoặc Bắc Âu [64]. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ nhập viện do VTC có xu hướng gia tăng từ 65,38 (năm 2011) lên 81,88 trên 100.000 người vào năm 2014 [44]. Tỷ lệ mắc VTC ở Anh là 15-42 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm và đang tăng 2,7% mỗi năm, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VTC là 1-7% [47]. 4 Tại Việt Nam chưa có con số cụ thể về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do VTC mỗi năm.

Bệnh có xu hướng tăng lên qua các năm gần đây. Nguyên nhân viêm tụy cấp Có nhiều nguyên nhân gây VTC: - Sỏi mật: Sỏi mật là nguyên nhân hàng đầu gây VTC trên toàn thế giới [60]. Trong số các BN bị sỏi mật, nguy cơ bị VTC tăng từ 25-35 lần, tỷ lệ hàng năm bị VTC là 0,17%. VTC được kích hoạt bởi sự di chuyển của sỏi mật, dẫn đến tắc nghẽn ống mật hoặc ống tụy, hoặc cả hai.

Vị trí tắc nghẽn phổ biến nhất là đoạn cuối của ống mật-tụy chung. - Do rượu: Rượu được cho là nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây VTC. Khoảng 10% BN nghiện rượu mạn tính sẽ bị VTC, do đó ở các BN này thường có các tổn thương mạn tính do rượu khác đi kèm như tổn thương gan. Việc uống 50-80g hoặc 4-7 ly mỗi ngày sẽ làm tổn thương tuyến tụy.

Các enzym chính liên quan đến chuyển hóa rượu trong cơ thể là aldehyde dehy drogenase (ALDH), alcohol dehydrogenase (ADH), cyto chrome P450 (CYP2E1) và catalase; các biến thể trong gen của các enzym này đã được phát hiện là có ảnh hưởng đến việc tiêu thụ rượu, tổn thương mô liên quan đến rượu và nghiện rượu. Tuyến tụy có thể chuyển hóa rượu bằng 2 con đường: con đường oxy hóa, ADH và CYP2E1 chuyển hóa ethanol thành acetaldehyde và các loại oxy phản ứng; các chất chuyển hóa của con đường không oxy hóa là este etyl este béo có thể gây hại cho tuyến tụy [78]. Nghiên cứu của Nguyễn Công Long năm 2019 tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai ở 92 bệnh nhân VTC cho thấy: rượu là nguyên nhân thường gặp nhất (chiếm 56,5%) [13]. - Tăng triglycerid: Hầu hết BN tăng triglycerid máu không có triệu chứng.

Nồng độ triglyceride và chylomicron trong huyết thanh tăng cao làm tăng độ nhớt của 5 máu, gây ra thiếu máu cục bộ của mô tụy. Thiếu máu cục bộ mô làm thay đổi quá trình trao đổi chất từ hiếu khí sang kỵ khí; tế bào tạo ra ATP thông qua quá trình đường phân kỵ khí, sản phẩm cuối cùng là L-lactate. Thiếu máu cục bộ thúc đẩy tăng nồng độ L-lactate và gây nhiễm toan, làm tăng độc tính của axit béo tự do và gây ra sự tự động kích hoạt trypsinogen. Khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như rượu, ma túy hoặc thuốc lá, thiếu máu cục bộ kết hợp với tăng triglycerid máu có thể gây ra VTC [77].

- Vi sỏi đường mật: Vi sỏi đường mật được phát hiện từ 30-65% BN được chẩn đoán là VTC không rõ nguyên nhân. Do đó tất cả các bệnh nhân VTC được làm nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc lấy được dịch mật qua sonde tá tràng thì phải soi dưới kính hiển vi tìm tinh thể calci và cholesterol monohydrate. Trong những trường hợp này thì phẫu thuật cắt túi mật (nếu có sỏi mật) hoặc cắt cơ Oddi qua ERCP là cần thiết để ngăn ngừa VTC tái phát. - Viêm tụy tự miễn: Tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ vẫn còn khan hiếm.

Bệnh có biểu hiện đa dạng và thường bắt chước khối u ác tính ở tuyến tụy, điều này có thể khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Các tự kháng thể lắng đọng trong tuyến tụy và gây ra tình trạng hẹp ống dẫn, viêm và phì đại tuyến tụy [59]. Theo một nghiên cứu tại Nhật Bản: số BN viêm tụy tự miễn năm 2016 là 13.436, với tỷ lệ phổ biến chung là 10,1 trên 100.000 người, trong số đó số BN mới mắc là 3.984, với tỷ lệ mắc hàng năm là 3,1 trên 100. - Tụy đôi: Tụy đôi là bất thường về giải phẫu khi ống Wirsung chỉ dẫn lưu một phần tụy bụng qua Papilla, trong khi đó ống Santorini lại dẫn lưu phần lớn tụy lưng qua lỗ tụy phụ.

Tỉ lệ tụy đôi chiếm 5-10% dân số, tuy nhiên chỉ có 5% những người này bị VTC. - VTC do nguyên nhân di truyền: 6 Trong một số nghiên cứu có báo cáo ở các bệnh nhân VTC không rõ nguyên nhân có xuất hiện đột biến gen, bao gồm gen encoding cationic trypsinogen (PRSS1), pancreatic secretony trypsin inhibitor (Kazal typ 1, SPINK-1) và cystic fibrocis transmembrane conductance regulator (CFTR) [61]. Việc chẩn đoán được đột biến gen là cần thiết nhưng lại không có biện pháp điều trị. Mặc dù giá trị dương tính của phương pháp này ít có ý nghĩa, nhưng giá trị âm tính của nó lại có giá trị cao khi loại trừ một nguyên nhân hiếm gặp gây VTC, và cũng giúp ích cho việc theo dõi để ngăn ngừa các biến chứng, đặc biệt là ung thư tụy.

- Nội soi mật tụy ngược dòng: Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có liên quan đến một loạt các biến chứng như viêm tụy, xuất huyết, thủng. Những biến chứng này có thể từ nhẹ đến nặng dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài. Viêm tụy là biến chứng phổ biến của ERCP, với tỷ lệ mắc là 3,5%; những BN có nguy cơ cao, đặc biệt những người bị rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, tỷ lệ là 15% [71]. - VTC ở phụ nữ có thai: Thường hiếm gặp, khoảng 1/1000 đến 1/10000 phụ nữ có thai; thường xảy ra 3 tháng cuối mang thai hoặc giai đoạn đầu sau sinh; nguyên nhân VTC ở phụ nữ có thai là sỏi mật (65-100%), lạm dụng rượu (5-10%), tăng triglyceride có yếu tố gia đình (5%) [39].

Phụ nữ mang thai luôn có sự thay đổi về nội tiết, nhất là các hormon sinh dục và đồng thời có sự chuyển hóa trong thai kỳ. Trong 3 tháng cuối thai kỳ, có sự tăng gấp 3 lần triglyceride máu. Kèm theo tăng nồng độ cholesterol trong dịch mật được cho là yếu tố tăng lắng động calci ở đường mật. Các đợt di chuyển không liên tục của sỏi mật nhỏ từ túi mật đến ống mật chung làm thi thoảng tắc nghẽn cơ Oddi dẫn đến VTC.

- VTC do thuốc: VTC do thuốc rất hiếm gặp, có khoảng 183 thuốc có liên quan đến VTC: acetaminophen, acetaminophen-codeine, 5-aminosalicylate, aspirin, 7 atorvastatin, capecitabine. Chỉ có 2 loại thuốc (Azathiopirin và Didanosine) được mô tả để giải thích nguyên nhân hơn là mối liên hệ [69]. - VTC chưa rõ nguyên nhân: khoảng 10-30% bệnh nhân VTC không xác định được nguyên nhân [36]. Cơ chế bệnh sinh Giai đoạn đầu của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2, hoạt hóa hệ thống bổ thể và hệ kinin huyết tương, Peptid được hoạt hóa thành trypsinogen- chất được tách ra khi hoạt hóa trypsinogen từ trypsin [42] [65].

Sau khi hoạt hóa trypsinogen thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được bắt đầu, dẫn đến kết quả giải phóng các chất trung gian của phản ứng viêm. Tổn thương tụy bắt nguồn từ sự giải phóng các hóa chất trung gian gây viêm ở dạng tiền chất như các cytokine IL-1, IL-6, IL-8 và đồng thời bởi sự hoạt hóa các tế bào gây viêm như bạch cầu hạt trung tính, đại thực bào, lympho bào; nồng độ của một số IL-1, IL-6, yếu tố hoạt tử u alpha có liên quan đến mức độ nặng của VTC. Sự hoạt hóa các tế bào biểu mô cho phép sự xuyên biểu mô của bạch cầu trung tính, mono, lympho vào trong tụy và các chất trung gian hóa học giải phóng từ từ các tế bào này gây tổn thương tụy. Các hóa chất trung gian giải phóng từ bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào còn làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến phù nề làm giảm cấp máu gây thiếu oxy tổ chức và sự tăng sản sinh các gốc oxy tự do [42].

Một số BN bị tổn thương tụy nặng phát triển thành các biến chứng toàn thân bao gồm hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), tràn dịch màng phổi, suy thận, suy tim. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) này có thể được kích hoạt qua trung gian bởi các enzym tụy hoạt hóa (phospholipase, elastase, trypsin,.) và cytokin (yếu tố hoại tử u, yếu tố kích hoạt tiểu cầu) được giải phóng vào tuần hoàn từ truyến tụy bị viêm. Có thể gặp các tổn thương như: ARDS, suy tim, suy thận,. Các biến chứng chuyển hóa bao gồm hạ canxi máu, 8 tăng lipid máu, tăng đường huyết, hạ đường huyết và toan chuyển hóa.

Những biến chứng toàn thân này không phổ biến và ít nghiêm trọng hơn ở những BN viêm tụy kẽ so với BN bị viêm tụy hoại tử. Ngoài ra một yếu tố làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng trong VTC đó là nguy cơ bội nhiễm từ vi khuẩn đường ruột. Trong quá trình VTC hàng rào ruột bị tổn thương, dẫn đến dự di chuyển của vi khuẩn, có thể dẫn đến nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân. Sự phá vỡ hàng rào bảo vệ ruột được cho là hậu quả của thiếu máu cục bộ do hạ kali máu và viêm động mạch đường ruột do viêm tụy.