Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bảo hiểm Bảo hiểm là sự cam kết bồi thường của tổ chức bảo hiểm cho người tham gia khi gặp rủi ro dẫn đến tổn thất với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho tổ chức bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với tổ chức bảo hiểm [5]. Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra [12].
Bảo hiểm y tế Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam “Là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" [8]. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận “Bảo hiểm y tế là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật” [66]. Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [41]. Theo điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của chính phủ đưa ra [18]: - Bảo hiểm y tế bắt buộc (BHYTBB) là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia.
4 - Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia. Bảo hiểm y tế toàn dân (BHYTTD) Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYTTD. Về cơ bản, đây là chương trình bảo hiểm nhằm đảm bảo cho tất cả mọi người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản. Nói cách khác BHYTTD là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT, có thể tiếp cận DVYT chất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại [11, 12].
Luật BHYT năm 2008 quy định: “Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia BHYT” [38]. Khái niệm “Bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân” được tiếp cận đầy đủ trên 3 phương diện về bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân của WHO bao gồm [12, 64]: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT. (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi DVYT được đảm bảo. (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh.
Việc mở rộng phạm vi bao phủ BHYT ở Việt Nam phải dựa trên cả 3 phương diện. Tuy nhiên, ưu tiên tăng tỷ lệ dân số tham gia là mục tiêu quan trọng cần đẩy mạnh trong thời gian tới, song song với việc mở rộng phạm vi quyền lợi, chất lượng DVYT và mức hưởng BHYT. Bảo hiểm y tế hộ gia đình Theo luật BHYT sửa đổi thì BHYT HGĐ là toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ đối tượng tham gia BHYT theo các nhóm khác và người đã khai báo tạm vắng) phải tham gia BHYT HGĐ [19, 41]. Người tham gia BHYT theo hộ gia đình không bao gồm người đang hưởng chế độ hưu trí, công nhân viên đang đi làm tham gia bảo hiểm bắt buộc, học sinh – sinh viên, trẻ em dưới 6 tuổi, người trên 80 tuổi,.
Tiếp cận bảo hiểm y tế hộ gia đình Tiếp cận BHYT: Tiếp cận BHYT là một khái niệm đa chiều. Các phương diện của tiếp cận bao gồm sự tiếp cận về địa lý, tính sẵn có, khả năng chi trả, và sự chấp nhận của người dân. Như vậy tiếp cận BHYT HGĐ là khả năng mà thành viên trong HGĐ có thể mua được được BHYT để chữa bệnh, phòng bệnh [12]. Lao động tự do (lao động phi chính thức) Lao động phi chính thức bao gồm tất cả lao động có việc làm nhưng không được tham gia và bảo vệ bởi hệ thống an sinh xã hội, không phân biệt khu vực thể chế (chính thức hay phi chính thức) nơi họ được tuyển dụng.
Như vậy, việc làm phi chính thức bao gồm toàn bộ người lao động trong khu vực phi chính thức và khu vực chính thức nhưng không được tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) [53]. Ở Việt Nam lao động phi chính thức bao gồm những người lao động trong lĩnh vực sản xuất nông, lâm, ngư nghiệp, diêm nghiệp, những người bán hàng rong, buôn bán, kinh doanh lưu động, làm dịch vụ có thu nhập không ổn định,…và không tham gia BHXH [51]. Bảo hiểm y tế hộ gia đình trên thế giới Trên thế giới, BHYT là một vấn đề không mới nhưng được các nhà khoa học pháp lý quan tâm nghiên cứu. Tại các nước có nền kinh tế đang phát triển và kém phát triển luôn phải đối mặt với nguy cơ tài chính y tế và những thách thức riêng của từng quốc gia để tiến tới BHYTTD đặc biệt là việc mở rộng bao phủ BHYT với nhóm khó khăn là lao động phi chính thức, lao động không hưởng lương,… Do nguồn lực, chính sách, đặc điểm văn hóa – kinh tế - chính trị khác nhau nên mỗi nước đều tự tìm cho mình một mô hình BHYT cho nhóm đối tượng này trên con đường tiến tới BHYTTD [65].
Dựa theo mức đóng, phương thức đóng BHYT mà một số mô hình BHYT cho thành viên HGĐ là lao động tự do, phi chính thức trên thế giới đã được thực hiện: 6 1. Mô hình BHYT tự nguyện BHYT tự nguyện là một hình thức BHYT áp dụng cho người lao động có thu nhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng BHYTTN không phụ thuộc vào thu nhập, khu vực của người tham gia. BHYTTN được coi là thời kỳ quá độ, là bước đệm để các nước tiến tới thực hiện BHYTTD [54]. Với mô hình BHYTTN thì sự tham gia BHYT của thành viên HGĐ dựa trên tinh thần tự nguyện và phải đóng 100% mức phí BHYT theo quy định, không có sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước (NSNN) hoặc chính quyền địa phương [26].
BHYTTN cho thành viên HGĐ được triển khai khi các nước chưa mở rộng, bao phủ được các nhóm đối tượng có nguồn thu nhập ổn định như cán bộ hưởng lương, lao động làm việc tại các doanh nghiệp. Ưu điểm của mô hình này là đáp ứng nhu cầu tham gia của từng cá nhân. Tuy nhiên với mức đóng 100% khi tham gia là một khó khăn cho nhóm đối tượng có nguồn thu nhập không ổn định tiếp cận BHYT. Phần lớn các nước khi thực hiện mô hình này thì tỷ lệ tham gia BHYT là rất thấp (từ 5 – 43%); Tính tuân thủ chưa cao; Chỉ có người ốm mới tham gia BHYT; Huy động sự tham gia của người đang khỏe mạnh và trẻ tuổi là cực kỳ khó khăn; Mức đóng thấp và số lượng người tham gia ít nên quỹ BHYT không ổn định và thiếu bền vững [26, 34].
Năm 1883, Quốc hội Đức đã ban hành luật BHYT đầu tiên trên thế giới và đến nay thì hầu hết các nước trên thế giới đã thực hiện BHYT. Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn khoảng 45% các nước trên thế giới thực hiện BHYTTN cho các thành viên trong HGĐ, đặc biệt là các nước có điều kiện kém phát triển như các nước thuộc khu vực Nam Mỹ, Châu Phi, Đông Á. Thực tế triển khai cho thấy tỷ lệ người dân trong nhóm đối tượng tham gia BHYTTN không cao như Lào (18%), Campuchia (12%), Congo (9,2%), Myamar (11%), Bangladesh (8,2%),… [67]. Mô hình BHYT miễn phí 7 Đây là mô hình mà chi phí tham gia BHYT của thành viên HGĐ được NSNN bao cấp 100%, người tham gia không phải chi trả bất kỳ một khoản chi phí nào bất kể vùng miền, điều kiện kinh tế, tình trạng sức khỏe [59].
Với mô hình này, các nước có thể tiến nhanh tới BHYTTD trong thời gian ngắn với độ bao phủ BHYT đạt gần 100% trong nhóm đối tượng này. Tuy nhiên mô hình này được rất ít các nước trên thế giới thực hiện vì chưa thực sự đảm bảo sự chia sẻ và công bằng trong CSSK do mức hỗ trợ là như nhau với tất cả các thành viên HGĐ, điều kiện kinh tế HGĐ, tình trạng sức khỏe và nguồn kinh phí từ NSNN còn hạn chế nên chỉ có các nước phát triển mới thực hiện được. Hiện nay, phần lớn các nước trên thế giới đã thành công trên con đường BHYTTD như Mỹ, Canada, Hà Lan, Nhật Bản, Hàn Quốc chỉ thực hiện bao cấp toàn bộ cho một số nhóm đối tượng không có khả năng làm việc, chưa đến tuổi lao động [55-58]. Tại khu vực Đông Nam Á, Thái Lan là nước đầu tiên đạt BHYTTD vào năm 2002 với chương trình cấp phát thẻ BHYT miễn phí dành cho tất cả thành viên HGĐ là nông dân, lao động không trả lương.
Kinh phí cấp thẻ dựa trên nguồn tài chính từ NSNN và do Bộ Y tế chịu trách nhiệm thực hiện. Chính phủ chi trả toàn bộ mức đóng từ NSNN, mỗi lần đi khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở y tế (CSYT), bệnh nhân đóng một khoản cùng chi trả là 30Bath hay còn gọi là “Thẻ vàng 30 bạt chữa mọi bệnh”. Tuy nhiên, đến nay chương trình này đã gặp phải nhiều khó khăn do nguồn NSNN hạn chế, chất lượng DVYT chưa đáp ứng nhu cầu của người dân [61, 65]. Mô hình BHYT hỗ trợ Kinh phí mua BHYT được hỗ trợ từ nguồn NSNN, địa phương và sự đóng góp của các thành viên HGĐ khi tham gia.
Mức hỗ trợ từ NSNN và địa phương từ 20 – 90% tùy thuộc vào chính sách, điều kiện văn hóa - kinh tế - chính trị tại mỗi quốc gia [60]. Ưu điểm của mô hình này là đảm bảo chia sẻ rủi ro, khuyến khích sự tham gia của các thành viên trong HGĐ, đảm bảo tính bền vững khi triển khai chương trình.