Luận văn thạc sĩ về quản lý kinh tế bảo hiểm y tế cho người nghèo ở tỉnh Nghệ An

Luận văn thạc sĩ kinh tế phân tích quản lý kinh tế bảo hiểm y tế cho người nghèo ở tỉnh nghệ an, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất giải pháp khả thi cho thực tiễn.

• Tác giả: Nguyễn Thị Ái Linh
• Người hướng dẫn: Pgs.Ts Mai Thị Thanh Xuân
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội - Trường Đại học Kinh tế
• Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
• Đề tài: Quản lý kinh tế bảo hiểm y tế cho người nghèo tại Nghệ An
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: BẢO HIẾM Y TẾ CHO NGƯỜI NGHÈO NHỮNG VẤN ĐỀ LÍ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM
• 1.1. Những vấn đề chung về bảo hiểm y tế
• 1.2. Khai niệm, đặc điểm và bản chất của bảo hiểm y tế
• 1.3. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến bảo hiểm
• 1.4. Đặc điểm chủ yếu của hoạt động BHYT
• 1.5. Bản chất của BHYT
• 1.6. Phân cấp quản lý nhà nước về BHYT
• 1.7. Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ BHYT
• 1.8. Bảo hiểm y tế cho người nghèo
• 1.8.1. Người nghèo và chính sách nhà nước về BHYT đối với người nghèo
• 1.8.2. Đặc điểm sử dụng dịch vụ BHYT của người nghèo
• 1.8.3. Chính sách của Nhà nước về BHYT cho người nghèo
• 1.8.4. Nội dung hoạt động BHYT cho người nghèo
• 1.8.5. Lập, quản lý và sử dụng quỹ KCB cho người nghèo
• 1.8.6. Tổ chức cấp, phát thẻ và KCB cho người nghèo
• 1.8.7. Tổ chức khám, chữa bệnh cho người nghèo
• 1.8.8. Kinh nghiệm phát triển BHYT cho người nghèo tại một số địa phương và bài học cho tỉnh Nghệ An
• 1.8.8.1. Kinh nghiệm phát triển BHYT cho người nghèo tại các địa phương
• 1.8.8.2. Bài học cho tỉnh Nghệ An
• 2. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI NGHÈO Ở TỈNH NGHỆ AN
• 2.1. Khái quát về đặc điểm tự nhiên, kinh tế, xã hội ảnh hưởng đến hoạt động BHYT cho người nghèo ở tỉnh Nghệ An
• 2.1.1. Các đặc điểm tự nhiên
• 2.1.2. Đặc điểm kinh tế-xã hội
• 2.2. Thực trạng BHYT cho người nghèo ở Nghệ An từ năm 2009 đến 2013
• 2.2.1. BHYT tỉnh Nghệ An và chính sách của tỉnh về BHYT cho người nghèo
• 2.2.2. Tình hình thực hiện BHYT cho người nghèo ở Nghệ An từ năm 2009 đến 2013
• 2.2.3. Thành lập Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo
• 2.2.4. Tình hình cấp thẻ BHYT cho người nghèo
• 2.2.5. Tình hình khám chữa bệnh cho người nghèo
• 2.2.6. Tình hình cân đối Quỹ
• 2.2.7. Thành tựu, hạn chế trong hoạt động BHYT cho người nghèo tại Nghệ An và vấn đề đặt ra
• 2.2.7.1. Những thành tựu cơ bản
• 2.2.7.2. Hạn chế và nguyên nhân
• 2.2.7.3. Một số vấn đề đặt ra trong BHYT cho người nghèo ở tỉnh Nghệ An
• 3. CHƯƠNG 3: ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP ĐẨY MẠNH HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI NGHÈO Ở TỈNH NGHỆ AN
• 3.1. Định hướng mục tiêu phát triển BHYT cho người nghèo ở Tỉnh Nghệ An đến năm 2020
• 3.2. Mục tiêu phát triển BHYT cho người nghèo đến năm 2020
• 3.3. Một số giải pháp chủ yếu đẩy mạnh hoạt động BHYT cho người nghèo ở Tỉnh Nghệ An đến năm 2020
• 3.3.1. Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước về chăm sóc sức khỏe cho người nghèo và cận nghèo
• 3.3.2. Củng cố hệ thống y tế, đặc biệt là mạng lưới y tế cơ sở
• 3.3.3. Đổi mới cơ chế quản lý tài chính y tế cho người nghèo
• 3.3.4. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động quản lý BHYT cho người nghèo
• 3.3.5. Tăng cường quản lý nhà nước về hoạt động BHYT cho người nghèo
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Quản lý kinh tế bảo hiểm y tế cho người nghèo tại Nghệ An

Quản lý kinh tế bảo hiểm y tế là một vấn đề quan trọng trong việc đảm bảo an sinh xã hội và chăm sóc sức khỏe cho người nghèo. Tại Nghệ An, việc quản lý này đòi hỏi sự kết hợp giữa chính sách y tế và quản lý tài chính y tế để đạt hiệu quả cao. Bảo hiểm y tế không chỉ là công cụ hỗ trợ tài chính mà còn là phương tiện để thực hiện công bằng xã hội. Người nghèo tại Nghệ An chiếm tỷ lệ đáng kể trong dân số, do đó, việc quản lý kinh tế bảo hiểm y tế cần được chú trọng để đảm bảo họ được tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng.

1.1. Chính sách y tế và hỗ trợ người nghèo

Chính sách y tế tại Nghệ An tập trung vào việc hỗ trợ người nghèo thông qua bảo hiểm y tế. Chính sách này nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người nghèo khi họ cần khám chữa bệnh. Hỗ trợ người nghèo được thực hiện thông qua việc cấp thẻ BHYT miễn phí và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, việc triển khai chính sách này còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trong việc quản lý danh sách người nghèo và đảm bảo tính minh bạch trong quá trình cấp thẻ.

1.2. Quản lý tài chính y tế và chi phí khám chữa bệnh

Quản lý tài chính y tế là yếu tố then chốt trong việc duy trì và phát triển bảo hiểm y tế tại Nghệ An. Việc quản lý chi phí khám chữa bệnh cần được thực hiện hiệu quả để đảm bảo quỹ BHYT không bị thâm hụt. Chi phí y tế cho người nghèo thường cao hơn do họ thường mắc các bệnh mãn tính và cần điều trị lâu dài. Do đó, việc cân đối quỹ BHYT và quản lý chi phí là nhiệm vụ quan trọng của các cơ quan quản lý.

II. Thực trạng bảo hiểm y tế cho người nghèo tại Nghệ An

Thực trạng bảo hiểm y tế cho người nghèo tại Nghệ An cho thấy những thành tựu và hạn chế trong quá trình triển khai. Từ năm 2009 đến 2013, tỷ lệ người nghèo được cấp thẻ BHYT đã tăng đáng kể, nhưng vẫn còn nhiều người chưa được tiếp cận dịch vụ này. Hệ thống y tế tại Nghệ An đã có nhiều cải thiện, nhưng vẫn còn thiếu cơ sở vật chất và nhân lực để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người nghèo.

2.1. Tình hình cấp thẻ BHYT và khám chữa bệnh

Tình hình cấp thẻ BHYT cho người nghèo tại Nghệ An đã có nhiều tiến triển, nhưng vẫn còn nhiều bất cập. Việc cấp thẻ thường bị chậm trễ do quy trình hành chính phức tạp và thiếu sự phối hợp giữa các cơ quan. Khám chữa bệnh cho người nghèo cũng gặp nhiều khó khăn do thiếu cơ sở vật chất và nhân lực y tế. Điều này dẫn đến tình trạng người nghèo không được tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời.

2.2. Cân đối quỹ BHYT và thách thức tài chính

Cân đối quỹ BHYT là một thách thức lớn đối với Nghệ An. Chi phí khám chữa bệnh cho người nghèo thường vượt quá ngân sách dự kiến, dẫn đến tình trạng thâm hụt quỹ. Thách thức tài chính này đòi hỏi các cơ quan quản lý phải có biện pháp hiệu quả để quản lý chi phí và tăng cường nguồn thu cho quỹ BHYT. Việc tăng cường quản lý tài chính y tế là yếu tố then chốt để đảm bảo sự bền vững của chương trình BHYT.

III. Giải pháp đẩy mạnh bảo hiểm y tế cho người nghèo tại Nghệ An

Giải pháp đẩy mạnh bảo hiểm y tế cho người nghèo tại Nghệ An cần tập trung vào việc cải thiện hệ thống y tế và tăng cường quản lý tài chính y tế. Việc áp dụng công nghệ thông tin vào quản lý BHYT cũng là một giải pháp hiệu quả để nâng cao hiệu quả quản lý và giảm thiểu sai sót trong quá trình cấp thẻ và khám chữa bệnh.

3.1. Tăng cường quản lý nhà nước và cải thiện hệ thống y tế

Tăng cường quản lý nhà nước là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả của bảo hiểm y tế cho người nghèo. Các cơ quan quản lý cần phối hợp chặt chẽ để cải thiện quy trình cấp thẻ và khám chữa bệnh. Cải thiện hệ thống y tế cũng là nhiệm vụ cấp bách để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người nghèo. Việc đầu tư vào cơ sở vật chất và nhân lực y tế là cần thiết để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

3.2. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT

Ứng dụng công nghệ thông tin là giải pháp hiệu quả để nâng cao hiệu quả quản lý bảo hiểm y tế. Việc sử dụng phần mềm quản lý BHYT giúp giảm thiểu sai sót trong quá trình cấp thẻ và khám chữa bệnh. Đồng thời, công nghệ thông tin cũng giúp tăng cường tính minh bạch và hiệu quả trong quản lý tài chính y tế. Đây là giải pháp cần được ưu tiên triển khai tại Nghệ An.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) cho người nghèo là một chính sách xã hội quan trọng nhằm đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe và giảm gánh nặng tài chính cho các hộ nghèo. Tại tỉnh Nghệ An, với dân số khoảng 2,67 triệu người năm 2013, trong đó người nghèo chiếm tới 16% tổng dân số, việc triển khai BHYT cho người nghèo có ý nghĩa thiết thực trong việc nâng cao chất lượng cuộc sống và đảm bảo an sinh xã hội. Từ năm 2009 đến 2013, tỉnh đã thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo với nhiều thành tựu nổi bật, tuy nhiên vẫn còn tồn tại nhiều hạn chế như tỷ lệ người nghèo chưa được cấp thẻ BHYT hoặc không sử dụng được thẻ do vướng mắc về thủ tục và tài chính.

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn là làm rõ thực trạng, nguyên nhân các hạn chế trong công tác triển khai BHYT cho người nghèo tại Nghệ An, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh hoạt động BHYT cho đối tượng này đến năm 2020. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào đối tượng người nghèo trên địa bàn tỉnh Nghệ An trong giai đoạn 2009-2013, với định hướng phát triển đến năm 2020. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc góp phần hoàn thiện chính sách BHYT, nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT cho người nghèo, đồng thời hỗ trợ công tác xóa đói giảm nghèo và phát triển bền vững tại địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế, trong đó:

• Lý thuyết bảo hiểm xã hội (BHXH): BHXH là hệ thống bảo đảm an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức nhằm bù đắp thu nhập cho người lao động khi gặp rủi ro về sức khỏe, thất nghiệp, tuổi già, tai nạn lao động. BHYT là một nội dung quan trọng của BHXH, tập trung vào chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh cho người tham gia.

• Lý thuyết về quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác. Quỹ này được quản lý tập trung, công khai, minh bạch nhằm đảm bảo cân đối thu chi và sử dụng hiệu quả cho chi phí khám chữa bệnh.

• Khái niệm chính: Người nghèo được xác định theo chuẩn hộ nghèo mới (2011-2015) với mức thu nhập bình quân dưới 400.000 đồng/người/tháng ở nông thôn và 500.000 đồng/người/tháng ở thành thị. BHYT cho người nghèo là chính sách hỗ trợ tài chính nhằm giảm chi phí khám chữa bệnh, giúp người nghèo tiếp cận dịch vụ y tế công bằng và hiệu quả.

Phương pháp nghiên cứu

• Nguồn dữ liệu: Luận văn sử dụng số liệu thống kê từ các báo cáo của ngành Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An, các văn bản pháp luật liên quan đến BHYT, cùng các tài liệu nghiên cứu học thuật và kinh nghiệm thực tiễn từ các địa phương khác như Hà Nội, Thanh Hóa.

• Phương pháp phân tích:

  • Phân tích thống kê mô tả các chỉ tiêu về số lượng thẻ BHYT cấp cho người nghèo, tỷ lệ tham gia BHYT, chi phí khám chữa bệnh, cân đối quỹ BHYT từ năm 2009 đến 2013.
  • So sánh tương đối tỷ lệ tham gia BHYT của Nghệ An với mức trung bình cả nước và các tỉnh có điều kiện tương đồng.
  • Phân tích nguyên nhân hạn chế dựa trên phương pháp tổng hợp, đối chiếu và phân tích định tính các yếu tố kinh tế - xã hội, chính sách và quản lý.

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Số liệu được thu thập từ toàn bộ đối tượng người nghèo tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Nghệ An trong giai đoạn nghiên cứu, đảm bảo tính đại diện và toàn diện.

• Timeline nghiên cứu: Nghiên cứu tập trung vào giai đoạn 2009-2013, đồng thời đề xuất định hướng phát triển BHYT cho người nghèo đến năm 2020.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ người nghèo tham gia BHYT tăng nhưng chưa đạt mục tiêu toàn dân: Từ năm 2009 đến 2013, tỷ lệ người nghèo được cấp thẻ BHYT tại Nghệ An tăng từ khoảng 50% lên gần 70%, tuy nhiên vẫn còn khoảng 30% người nghèo chưa được cấp thẻ hoặc không sử dụng thẻ hiệu quả. So với mức trung bình cả nước là 66,8% năm 2012, Nghệ An có sự cải thiện nhưng vẫn còn khoảng cách.

2. Chi phí khám chữa bệnh bình quân cho người nghèo tăng: Chi phí KCB bình quân một lần của bệnh nhân nội trú và ngoại trú có xu hướng tăng qua các năm, với mức tăng khoảng 15-20% mỗi năm. Điều này phản ánh sự nâng cao chất lượng dịch vụ y tế nhưng cũng đặt áp lực lên quỹ BHYT.

3. Cân đối quỹ BHYT cho người nghèo gặp khó khăn: Quỹ BHYT tại Nghệ An trong giai đoạn 2009-2013 có sự biến động về thu chi, với một số năm chi vượt thu do chi phí KCB tăng cao và tỷ lệ người nghèo sử dụng dịch vụ y tế tăng. Tỷ lệ cân đối quỹ dao động trong khoảng 85-95%, thấp hơn mức cân đối lý tưởng 100%.

4. Vướng mắc trong cấp phát thẻ và sử dụng dịch vụ: Có khoảng 10-15% người nghèo được cấp thẻ BHYT nhưng không sử dụng hoặc sử dụng không đúng tuyến, gây khó khăn cho cơ sở y tế và BHXH trong việc đảm bảo quyền lợi và quản lý quỹ.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế trên bao gồm điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt tại các huyện miền núi với tỷ lệ hộ nghèo cao (trên 50% tại một số huyện), địa hình phức tạp gây khó khăn trong tiếp cận dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, quy trình rà soát, xét duyệt hộ nghèo và cấp phát thẻ BHYT còn phức tạp, chậm trễ, dẫn đến tình trạng cấp thẻ không kịp thời hoặc sai sót thông tin.

So sánh với các địa phương như Hà Nội và Thanh Hóa, Nghệ An còn hạn chế trong công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT, cũng như chưa có sự phối hợp liên ngành chặt chẽ trong quản lý và triển khai chính sách. Chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sở tuyến xã và huyện còn thấp, ảnh hưởng đến niềm tin của người nghèo khi sử dụng thẻ BHYT.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ thể hiện tỷ lệ người nghèo tham gia BHYT theo năm, bảng so sánh chi phí KCB bình quân và cân đối quỹ BHYT qua các năm, giúp minh họa rõ nét xu hướng và vấn đề đặt ra.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường công tác tuyên truyền, vận động người nghèo tham gia BHYT: Sở Y tế phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xây dựng kế hoạch tuyên truyền liên tục, sử dụng đa dạng kênh truyền thông, đặc biệt là truyền thanh cấp xã, nhằm nâng cao nhận thức về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia BHYT. Mục tiêu tăng tỷ lệ tham gia lên trên 85% trong vòng 3 năm tới.

2. Đơn giản hóa quy trình rà soát, xét duyệt và cấp phát thẻ BHYT: UBND các cấp phối hợp với BHXH tỉnh rà soát, cải tiến thủ tục hành chính, áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý danh sách đối tượng, giảm thiểu sai sót và thời gian cấp thẻ. Thời gian cấp thẻ không quá 15 ngày kể từ khi hoàn thiện hồ sơ.

3. Nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở: Đầu tư trang thiết bị, đào tạo nâng cao năng lực cán bộ y tế tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện, đảm bảo người nghèo được khám chữa bệnh chất lượng, tạo niềm tin khi sử dụng thẻ BHYT. Mục tiêu giảm tỷ lệ chuyển tuyến không cần thiết xuống dưới 20% trong 5 năm.

4. Tăng cường quản lý, giám sát và cân đối quỹ BHYT: BHXH tỉnh phối hợp với Sở Tài chính xây dựng cơ chế giám sát chặt chẽ việc sử dụng quỹ BHYT, phòng chống lạm dụng quỹ, đảm bảo cân đối thu chi. Áp dụng thanh toán theo thực chi thực thu, tăng cường kiểm tra định kỳ hàng quý.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Cơ quan quản lý nhà nước về y tế và bảo hiểm xã hội: Giúp hiểu rõ thực trạng, khó khăn và giải pháp phát triển BHYT cho người nghèo, từ đó xây dựng chính sách phù hợp và hiệu quả.

2. Các nhà nghiên cứu và học giả trong lĩnh vực quản lý kinh tế và chính sách xã hội: Cung cấp cơ sở lý luận và dữ liệu thực tiễn để nghiên cứu sâu hơn về BHYT và an sinh xã hội tại các vùng khó khăn.

3. Các tổ chức phi chính phủ và tổ chức quốc tế hoạt động trong lĩnh vực y tế và giảm nghèo: Hỗ trợ thiết kế các chương trình can thiệp, hỗ trợ tài chính và kỹ thuật nhằm nâng cao hiệu quả BHYT cho người nghèo.

4. Cán bộ y tế và nhân viên BHXH tại địa phương: Nâng cao nhận thức, kỹ năng quản lý và triển khai chính sách BHYT, cải thiện chất lượng dịch vụ và quản lý quỹ.

Câu hỏi thường gặp

1. BHYT cho người nghèo có những quyền lợi gì?
   Người nghèo khi tham gia BHYT được hỗ trợ 100% hoặc 50% chi phí mua thẻ và được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định, giảm gánh nặng tài chính khi ốm đau.

2. Tại sao tỷ lệ người nghèo tham gia BHYT ở Nghệ An chưa cao?
   Nguyên nhân chính là do điều kiện kinh tế khó khăn, quy trình cấp thẻ phức tạp, nhận thức của người dân còn hạn chế và chất lượng dịch vụ y tế chưa đồng đều.

3. Quỹ BHYT được hình thành từ những nguồn nào?
   Quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước hỗ trợ cho các đối tượng chính sách, cùng các nguồn thu hợp pháp khác.

4. Làm thế nào để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người nghèo?
   Cần đầu tư trang thiết bị, đào tạo cán bộ y tế, cải thiện cơ sở vật chất và áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh.

5. Chính sách hỗ trợ BHYT cho người cận nghèo như thế nào?
   Người cận nghèo được Nhà nước hỗ trợ từ 50% đến 100% mức đóng BHYT tùy theo từng giai đoạn và chính sách cụ thể, nhằm tạo điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế.

Kết luận

• Luận văn làm rõ thực trạng và những hạn chế trong công tác triển khai BHYT cho người nghèo tại Nghệ An giai đoạn 2009-2013.
• Phân tích nguyên nhân kinh tế - xã hội, chính sách và quản lý ảnh hưởng đến hiệu quả hoạt động BHYT.
• Đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm tăng tỷ lệ tham gia BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ và quản lý quỹ BHYT hiệu quả.
• Định hướng phát triển BHYT cho người nghèo tại Nghệ An đến năm 2020, góp phần thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
• Kêu gọi sự phối hợp chặt chẽ giữa các ngành, địa phương và cộng đồng để đảm bảo quyền lợi và nâng cao sức khỏe người nghèo.

Hành động ngay hôm nay để góp phần xây dựng hệ thống BHYT bền vững, công bằng và hiệu quả cho người nghèo tại Nghệ An và các vùng khó khăn khác.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 BAO HIEM Y TE CHO NGƯỜI NGHÈO: NHUNG VAN DE LÍ LUẬN VA KINH NGHIEM 1. Những van đề chung về bao hiểmy tế 1. Khái niệm, đặc điểm và bản chất của bảo hiểm y tế 1. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến bảo hiểm * Bảo hiểm Trong đời sống hàng ngày, con người luôn đối mặt với những biến động phức tạp ở mọi lúc, mọi nơi, mọi tình huống, mọi lĩnh vực của đời song xã hội.

Những biến động này trong nhiều trường hợp là không thể nhận biết và đoán trước được. Đời sống xã hội càng phát triển thì những biến động bat ngờ không ngừng tăng lên. Những biến động đó được gọi là rủi ro. Rủi ro có thể do con người hoặc do thiên nhiên gây ra và hậu quả là rất khó lường.

Đề tồn tại, phát triển, con người luôn tìm cách dau tranh, né tránh, kiểm soát, hạn chế và chia sẻ những rủi ro có thé gặp phải. Sự ra đời của bảo hiểm là hướng tới mục đích đó. Theo Monique Gaullier, Bảo hiểm là một nghiệp vụ qua đó, một bên là người được bảo hiểm cam đoan trả một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm thực hiện mong muốn dé cho mình hoặc dé cho người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro sẽ nhận được một khoản đền bù các tổn that được trả bởi một bên khác: đó là người bảo hiểm. Người bảo hiểm nhận trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro và đền bù các thiệt hai theo các phương pháp của thống kê.

Tập đoàn bảo hiểm AIG (Mỹ) thì quan niệm: Bảo hiểm là một cơ chế, theo cơ chế này, một người, một doanh nghiệp hay một tô chức chuyên nhượng rủi ro cho công ty bảo hiểm, công ty đó sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm các tốn thất thuộc phạm vi bao hiém va phan chia gia tri thiệt hai giữa tat cả những người được bảo hiểm. Từ điển Wikipedia thì cho rang: Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ 3 trong trường hợp xảy ra 10 rủi ro. Khoản trợ câp này do một tô chức có trách nhiệm đôi với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại trả theo các phương pháp của thống ké[48] Như vậy, dù diễn đạt có khác nhau, nhưng các cách hiểu trên đều có điểm chung, coi bảo hiểm là những quan hệ kinh tế gắn liền với quá trình hình thành, phân phối và sử dụng các quỹ tập trung (quỹ bảo hiểm) nhằm xử lý các rủi ro, các biến cố. Bảo hiểm bảo đảm cho quá trình tái sản xuất và đời sông của xã hội được diễn ra bình thường.

Nói cách khác, bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Theo đó, bảo hiểm được xem như là một cách thức chuyền giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng từ một có thé sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm. Bảo hiểm có nhiều hình thức khác nhau, trong đó chủ yếu có bảo hiểm kinh doanh, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thương mại và bảo hiểm y tế. * Bảo hiểm xã hội BHXH là gì thì cũng tùy thuộc vào cách tiếp cận nghiên cứu, nhưng khái niệm được đưa ra trên trang Từ điển Wikipedia là khá thuyết phục.

Đó là: Bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm thỏa mãn các nhu cau vật chất ôn định cuộc sống của người lao động va gia đình họ khi gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất khả năng lao động [6]. Về thực chất, BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị ốm đau, thai sản, tai nan lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tudi gia, tử tuất; dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, có sự bảo hộ của Nhà nước theo pháp luật, nhăm bao đảm an toàn đời sống cho người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần đảm bảo an toàn xã hội. 11 Như vậy, bảo hiểm xã hội là biện pháp hữu hiệu chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong cộng đồng giúp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Nói cách khác, BHXH được xem như là một cách thức chuyền giao rủi ro tiềm năng một cách công bang từ một cá thé sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm.

Theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) tại Công ước Gionevo năm 1952, hệ thong BHXH bao gom nhiéu hoat động, như: Chăm súc y tế; Trợ cấp ốm đau; Trợ cấp thất nghiệp; Trợ cấp tuổi già; Trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp; Trợ cấp gia đình; Trợ cấp sinh sản; Trợ cấp tàn phế; Trợ cấp cho người bị mat người nuôi dưỡng. Như trên đó dé cập, trong khuôn khô luận văn này chỉ nghiên cứu về hoạt động bảo hiểm xã hội về y tế, tức BHYT, cu thé hon là BHYT cho người nghẻo. * Bảo hiểm y tế Có thê thấy rằng BHYT rất cần thiết đối với mọi người dân, đặc biệt càng có ý nghĩa hơn trong việc KCB. Vậy thực chất BHYT là gì? Dé trả lời cho câu hỏi này đó có rất nhiều quan niệm về BHYT được đưa ra.

Sau đây là một số khái niệm điển hình: Công ước 102, năm 1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế quy định: BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp xã hội. Quan niệm này đó xác định BHYT là một nội dung của BHXH, nhưng chưa làm rõ nội ham của khái nệm BHYT là gi. Trong cuốn Từ dién Bách khoa Việt Nam, Tập I của NXB Từ điển Bách khoa, Hà Nội, năm 1995 cho rằng: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Quan niệm nay chủ yếu mới đề cập đến nguồn kinh phí huy động cho BHYT, nhưng vẫn chưa làm rõ mục đích hoạt động của BHY T”[29].

12 Theo quy định tại khoản 1, điều 2 Luật BHYT năm 2008, BHYT Ia hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đổi tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định cua Luật nay[21]. Quan niệm này đó phản ánh đầy đủ nội hàm của khái niệm BHYT, làm rõ bản chất, mục đích và quản lý BHYT. Nhà nước luôn động viên mọi thành viên trong xã hội tham gia BHYT trước hết là dé đảm bao cho cuộc sống của bản thân và gia đình và dé đề phòng khi ốm đau với phương châm “đóng góp khi lành, để dành khi 6m”. Như trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều tiết vĩ mô thì BHYT bằng cách nao đó va đang giúp nhà nước thực hiện một phan chức năng của mình trong quá trình phân phối lại để đảm bảo bình đắng và công bằng xã hội.

Vấn đề BHYT được phân tích trong luận văn này là dựa trên cơ sở khái niệm của Luật BHYT. * Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểmy tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng dé chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tô chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểmy tế. Theo Luật BHYT được Quốc hội khóa XII thông qua ngày 14/11/2008, Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (4) Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả; và (5) Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bao cân đôi thu chi và được Nhà nước bao hộ. Đặc điểm chủ yếu của hoạt động BHYT Thứ nhất, hoạt động BHYT là hoạt động không vì mục đích lợi nhuận Trước hết có thé nói rằng BHYT là một nội dung của BHXH - một trong 13 những bộ phận của hệ thống an sinh xã hội (ASXH) do nhà nước đứng ra tô chức và thực hiện theo hệ thống pháp luật nhằm giúp đỡ người bệnh khi gặp rủi ro về sức khỏe chứ không mưu cầu lợi nhuận.

Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đó loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy tỉ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỉ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiên tiến và công tác KCB của cả cộng đồng.

Phương thức đoàn kết chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia từ đó đó mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chỉ được thực hiện một cách đầy đủ và hợp lí thông qua những giới hạn nhất định. BHYT chỉ bao gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầu được bảo vệ về sức khỏe.

Thứ hai, hoạt động BHYT không làm tăng thu nhập cho người tham gia, và họ cũng không mong muốn được thụ hưởng các khoản đóng góp đó.