CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu túi mật 1. Túi mật Túi mật là một túi lưu trữ dịch mật trước khi đổ dịch mật xuống tá tràng.Túi mật hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải, trong hố TM (giường TM). TM dài khoảng 8-10 cm, chỗ rộng nhất từ 3-4 cm, thể tích trung bình 30-40ml có thể chứa tối đa 50ml.
TM gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ [4,18,26]. Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan (khuyết TM). Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng vị trí bờ ngoài cơ thẳng to gặp bờ dưới sườn phải của gan (điểm TM). Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to, nếp giới hạn thành nhiều hố con.
Sỏi được tạo nên ở trong nếp và hay nằm lại trong các hố TM [4,9,19,23]. Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân TM dính vào gan ở giường TM, có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua. Phúc mạc gan che phủ TM ở mặt dưới [4,19,23].
Cổ TM có đầu trên nối với thân và tạo một góc với thân ra trước, đầu dưới nối với ống cổ túi mật và gập góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể con (bể Hartmann) đây là nơi sỏi hay mắc kẹt lại. Hai đầu cổ TM hẹp, phía trên có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc giúp xác định cổ TM trong phẫu thuật [19,23]. Ống túi mật Ống TM là ống dẫn đi từ TM đến ống mật chủ, dài từ 3-5cm, đường kính ở đầu khoảng 2,5mm và ở cuối khoảng 4-5mm.
Ống TM chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau rất gần ống gan. Ở phía dưới khi tới ống gan chung thì chạy sát nhau một đoạn khoảng 2-3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống gan chung, phía bờ trên của tá tràng tạo thành ống mật chủ. Trong lòng ống TM có những nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng. Những bất thường của ống TM có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi và thường là nguồn gốc của những tai biến trong phẫu thuật cắt TM [19,23].
2 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu túi mật [2] 1. Mạch máu túi mật Túi mật được cấp máu bởi động mạch TM, một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi, ngắn hoặc dài: khi ngắn thường tách từ ngành phải của động mạch gan, ngay trong rốn gan. Động mạch đi từ dưới lên, sang phải, ra trước, chia nhánh cho TM và ống cổ TM.
Máu tĩnh mạch từ TM trở về theo hai đường: qua các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng về gan ở giường TM và qua tĩnh mạch TM đổ về tĩnh mạch cửa phải [4,19,23]. Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan. 3 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Thần kinh Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ các đám rối tạng, đi dọc theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X [4,19,23].
Mô học và chức năng sinh lý túi mật 1. Mô học TM là tạng rỗng tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín. Bổ đôi TM thấy: mặt trong có những chỗ hõm xuống tạo thành hốc, thành túi (túi Luschka). Ở hai đầu của vùng cổ TM có 2 nếp niêm mạc nổi gồ lên, trông như hai cái van.
Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (van Heister) có tác dụng điều chỉnh lượng tiết mật. Thành túi mật dày 2mm từ ngoài vào trong gồm 4 lớp: thanh mạc, tổ chức liên kết và cơ trơn, tổ chức đệm và lớp niêm mạc [19]. Chức năng sinh lý túi mật Túi mật tham gia quá trình tiêu hóa thông qua hoạt động bài tiết dịch mật và điều hòa áp lực đường mật. Các chức năng của TM như sau: - Dự trữ và cô đặc dịch mật: là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên.
Niêm mạc TM hấp thu chủ yếu nước và một số muối vô cơ như Na+, Cl-, K+, Ca++ khiến dịch mật có đậm độ cao gấp 10 lần so với dịch mật trong gan. - Bài tiết dịch mật: dịch mật được bài tiết khoảng 20ml/24h do những tuyến nhỏ vùng cổ bài tiết ra, có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. - Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào ống mật chủ và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa. Sự vận động này thường phối hợp nhịp nhàng với sự mở cơ Oddi.
Chức năng này được thực hiện nhờ sự kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin. Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, dịch mật từ trong gan chảy vào TM [28]. Đại cương về bệnh VTM 1. Quá trình tạo sỏi TM 4 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Dịch mật được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++, bình thường các chất này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật.
Do ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau các thành phần này lắng đọng, kết tủa và tạo thành sỏi. Một số nguyên nhân hình thành sỏi túi mật như sau: Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống TM. Niêm mạc TM hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol. Các tế bào viêm, phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với sự lắng đọng các muối vô cơ tạo thành kết tủa và hình thành sỏi.
Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi. Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành sỏi, vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo các tinh thể cholesterol. Các tinh thể nhỏ cholesterol này lại tích tụ và lớn dần tạo thành sỏi cholesterol. Thường gặp ở những bệnh nhân béo phì, phụ nữ mang thai, thiểu năng giáp trạng.
Sỏi Cholesterol được hình thành từ các muối mật dạng kết hợp lecithin với hợp chất đa phân tử hoặc các túi hòa tan cholesterol trong dịch mật. Quá trình này có thể dẫn tới hình thành các tinh thể nhỏ cholesterol hoặc cản trở quá trình làm rỗng túi mật [3,6,10,12]. Ở Mỹ tỷ lệ sỏi cholesterol chiếm tới 75% các trường hợp sỏi mật, còn lại là sỏi sắc tố. Ở các nước châu Á nói chung, Việt Nam và Nhật Bản nói riêng sỏi sắc tố chiếm 60%.
Sỏi sắc tố có hai loại đen và nâu, được hình thành bởi sự kết hợp và lắng đọng các muối bilirubin, các acid mật và các chất không xác định khác [39]. Sỏi sắc tố đen chủ yếu được cấu tạo từ một đa phân của calci bilirubinat, được hình thành khi bilirubin tự do trong dịch mật gia tăng, thường gặp trong bệnh cảnh xơ gan và tan máu [10]. Sỏi sắc tố nâu được cấu tạo chủ yếu bởi calci bilirubin đơn phân. Nó được tạo thành do sự thủy phân bilirubin liên hợp bởi men glucuronidase của vi khuẩn.
Sau đó được gắn kết với calci trong dịch mật tạo nên kết tủa calci bilirubin. Sỏi sắc tố nâu hay gặp trong các bệnh lý nhiễm trung đường mật và giun chui ống mật [3,6,10,12]. Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM 5 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Viêm túi mật xảy ra khi túi mật bị xâm nhập bởi các tế bào viêm và vi khuẩn. Nguyên nhân gây viêm túi mật là do những khối u xung quanh hoặc u đường mật nhưng nguyên nhân hàng đầu được biết đến là sỏi TM.
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ hình thành sỏi TM, và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Các yếu tố đó bao gồm: nữ giới, tuổi cao, có thai, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, béo phì, mắc bệnh tiểu đường, chủng tộc và tụt cân nhanh [28]. Sỏi TM gây tắc nghẽn dòng chảy dịch mật và chiếm tới 90% các nguyên nhân gây VTM. Sự tắc nghẽn dịch mật dẫn tới thành túi mật dày, túi mật đỏ và căng to.
Túi mật trở thành nơi xâm nhập của các vi khuẩn và gây ra phản ứng viêm, những vi khuẩn thường gặp là E.Coli, Klebsilea, Steptococcus và loài Clostridium. Sự nhiễm khuẩn có thể lan rộng ra các tạng xung quanh túi mật và các cấu trúc lân cận như cơ hoành [28]. Ở những bệnh nhân viêm túi mật không do sỏi chiếm 5-10% các trường hợp VTM. Hay gặp trên các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nằm trong các đơn vị chăm sóc tích cực.
Các nguyên nhân có thể gây nên ra bao gồm: sau chấn thương lớn, bỏng, điều trị hóa chất, viêm mạch máu [28]. Viêm túi mật mạn tính xảy ra trên những bệnh nhân có tiền sử viêm túi mật cấp do sỏi. VTM mạn tính có thể không có triệu chứng hoặc có thể tiến triển thành viêm túi mật cấp [28]. GPB học của VTM Trong VTMC do sỏi, hình ảnh đại thể TM thường giãn căng, thành dày, phù nề, xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện các mảng lốm đốm, gồ ghề với những vùng đỏ fibrin trên bề mặt.
Niêm mạc TM thay đổi từ phù, xung huyết tới loét lan rộng và hoại tử [34,40]. Trên các tiêu bản vi thể, có sự thâm nhập các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và sự hoại tử tổ chức. Các áp xe nhỏ và viêm mạch thứ phát có thế xuất hiện trong vách TM. Khi bệnh tiến triển các lympho bào, tế bào plasma, đại thực bào và các bạch cầu ưa eosin xuất hiện.
Mô hạt và sự lắng đọng collagen thay thế sau khi mô loét hoặc hoại tử [42]. Đối với các trường hợp VTM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng tế bào không rầm rộ, ngoại trừ ở lớp thanh mạc, có huyết khối trong lòng mạch. Sau một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phù mọng đó là giai 6 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com đoạn bán cấp. Lúc này thành TM thường chứa nhiều bạch cầu ưa eosin, đại thực bào, nguyên bào xơ hình sao.
Đối với VTM mạn tính, thường thấy sỏi trong TM, thành TM dày, xơ hóa. TM có thể co lại và teo, thành xơ cứng, rắn chắc, có thể calci hóa và được biết đến là TM sứ. Niêm mạc thường bị phá hủy hoàn toàn hoặc có thể loét ở các vị trí có sỏi.