Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016

Luận văn thạc sĩ phân tích đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại bệnh viện E năm 2016, cung cấp thông tin giá trị cho nghiên cứu.

• Tác giả: Trần Quyết Thắng
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Công Hoan
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu túi mật
• 1.2. Động mạch túi mật
• 1.3. Thần kinh
• 1.4. Mô học và chức năng sinh lý túi mật
• 1.5. Đại cương về bệnh VTM
• 1.5.1. Quá trình tạo sỏi TM
• 1.5.2. Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM
• 1.5.3. GPB học của VTM
• 1.5.4. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VTM
• 1.5.4.1. Viêm túi mật cấp
• 1.5.4.2. VTMC không do sỏi
• 1.5.4.3. VTMC khí thũng
• 1.5.5. Viêm túi mật mạn tính
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Các biến số nghiên cứu
• 2.5.3. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.5.4. Sai số và xử lý sai số
• 2.5.5. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.5.6. Thời gian nghiên cứu
• 2.5.7. Đạo đức nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Chỉ số BMI
• 4.3. Đặc điểm bệnh lý
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng
• 4.5. Đặc điểm số lượng bạch cầu
• 4.6. Đặc điểm hình ảnh siêu âm
• 4.6.1. Dày thành TM
• 4.6.2. TM to, bùn TM và dấu hiệu Sono-Murphy
• 4.6.3. Dịch quanh TM và thâm nhiễm quanh TM
• 4.7. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VTM
• 4.7.1. Trong chẩn đoán sỏi TM
• 4.7.2. Trong chẩn đoán dày thành TM
• 4.7.3. Trong chẩn đoán biến chứng của VTM
• 4.7.4. Giá trị chẩn đoán của VTM của siêu âm so với kết quả GPB
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu lâm sàng viêm túi mật tại Bệnh viện E

Nghiên cứu lâm sàng về viêm túi mật (VTM) tại Bệnh viện E năm 2016 đã chỉ ra những đặc điểm quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này. VTM là một trong những bệnh lý phổ biến trong ngoại khoa, thường gặp ở bệnh nhân có sỏi mật. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh siêu âm của bệnh nhân VTM, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho việc chẩn đoán và điều trị.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm túi mật

Viêm túi mật thường biểu hiện qua các triệu chứng như đau bụng hạ sườn phải, nôn, và sốt. Các triệu chứng này có thể khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng có tới 90% trường hợp VTM là do sỏi, và triệu chứng đau bụng thường xuất hiện sau bữa ăn nhiều chất béo.

1.2. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VTM

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính trong việc xác định VTM. Kỹ thuật này cho phép phát hiện sỏi trong túi mật, dày thành túi mật và các biến chứng khác. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán VTM rất cao, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

II. Thách thức trong chẩn đoán viêm túi mật tại Bệnh viện E

Mặc dù siêu âm là phương pháp chính trong chẩn đoán viêm túi mật, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc xác định chính xác tình trạng bệnh. Một số bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, dẫn đến việc chẩn đoán sai hoặc chậm trễ. Điều này có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân.

2.1. Các triệu chứng không điển hình của VTM

Nhiều bệnh nhân có thể không biểu hiện triệu chứng điển hình như đau bụng hoặc sốt, đặc biệt là ở người cao tuổi hoặc những người có bệnh lý nền. Điều này làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn.

2.2. Khó khăn trong việc phân loại VTM

Viêm túi mật có thể được phân loại thành VTM cấp và mạn tính, nhưng việc phân loại này không phải lúc nào cũng rõ ràng. Một số bệnh nhân có thể chuyển từ VTM mạn tính sang cấp tính mà không có dấu hiệu rõ ràng, gây khó khăn cho bác sĩ trong việc điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng viêm túi mật tại Bệnh viện E

Nghiên cứu được thực hiện bằng cách thu thập dữ liệu từ bệnh nhân được chẩn đoán VTM tại Bệnh viện E trong năm 2016. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc sử dụng siêu âm và các xét nghiệm lâm sàng để đánh giá tình trạng bệnh nhân.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với đối tượng là bệnh nhân được chẩn đoán VTM. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ ràng và đã thực hiện siêu âm.

3.2. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và kết quả siêu âm. Các thông số lâm sàng như triệu chứng, chỉ số bạch cầu và hình ảnh siêu âm được ghi nhận và phân tích để đưa ra kết luận.

IV. Kết quả nghiên cứu về viêm túi mật tại Bệnh viện E

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng hầu hết bệnh nhân VTM có triệu chứng điển hình và hình ảnh siêu âm phù hợp với chẩn đoán. Tỷ lệ phát hiện sỏi túi mật qua siêu âm đạt mức cao, cho thấy vai trò quan trọng của phương pháp này trong chẩn đoán.

4.1. Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTM

Hình ảnh siêu âm cho thấy túi mật có thể dày thành, có sỏi và dịch quanh túi mật. Những đặc điểm này giúp bác sĩ xác định chính xác tình trạng bệnh và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

4.2. Tỷ lệ thành công trong điều trị VTM

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ thành công trong điều trị VTM tại Bệnh viện E là cao, với nhiều bệnh nhân hồi phục tốt sau khi được điều trị kịp thời. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và chính xác.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu viêm túi mật

Nghiên cứu về viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016 đã cung cấp nhiều thông tin quý giá về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của bệnh. Kết quả cho thấy siêu âm là phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán VTM, nhưng vẫn cần cải thiện trong việc phát hiện các trường hợp không điển hình.

5.1. Tương lai của nghiên cứu VTM

Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VTM, cũng như phát triển các phương pháp mới để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.

5.2. Đề xuất cải tiến trong chẩn đoán và điều trị

Cần có các chương trình đào tạo cho bác sĩ về chẩn đoán VTM, đặc biệt là trong việc nhận diện các triệu chứng không điển hình. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đề tài "Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016" được thực hiện bởi sinh viên Trần Quyết Thắng (ngành Y đa khoa khóa 1, Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội) dưới sự hướng dẫn của PGS. Trần Công Hoan và ThS. Doãn Văn Ngọc, hoàn thành vào năm 2018.

Viêm túi mật (VTM) là bệnh lý nhiễm trùng đường mật thường gặp trong ngoại khoa tiêu hóa, chiếm khoảng 5% tổng số bệnh nhân đến khám thông thường và lên tới 9% tại các phòng khám cấp cứu. Về cơ chế bệnh sinh, sỏi mật là nguyên nhân căn bản liên quan trực tiếp đến 90-95% các trường hợp viêm túi mật; chỉ có 5-10% còn lại là viêm túi mật không do sỏi (thường xuất hiện ở người cao tuổi, thể trạng suy kiệt, phụ nữ mang thai, sau chấn thương nặng, bỏng diện rộng hoặc nhiễm trùng thương hàn). Biểu hiện lâm sàng của bệnh bao gồm đau hạ sườn phải, nôn, buồn nôn, chán ăn, túi mật to, tăng cảm giác da hạ sườn phải và dấu hiệu Murphy dương tính. Tuy nhiên, các triệu chứng này có thể biến đổi tùy thuộc vào thể cấp tính, mạn tính hoặc có biến chứng. Siêu âm ổ bụng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, an toàn, chi phí thấp, cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao, được áp dụng thường quy tại Việt Nam từ những năm 1970 để chẩn đoán các bệnh lý tiêu hóa và gan mật. Nhằm xác định giá trị thực tế của siêu âm trong mối tương quan với các biểu hiện lâm sàng, phẫu thuật và kết quả mô bệnh học, tác giả xác định hai nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016.
2. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016.

Đối tượng nghiên cứu bao gồm toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật, được phẫu thuật cắt túi mật và có kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện E Trung ương. Phạm vi không gian nghiên cứu đặt tại Bệnh viện E Trung ương. Phạm vi thời gian thu thập dữ liệu hồi cứu hồ sơ bệnh án tính từ tháng 1/2016 đến hết tháng 12/2016; thời gian tiến hành xử lý dữ liệu và hoàn thiện nghiên cứu kéo dài từ ngày 01/7/2017 đến ngày 01/5/2018.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết của đề tài dựa trên cấu trúc giải phẫu học, sinh lý học túi mật, cơ chế bệnh sinh tạo sỏi và phân loại bệnh học viêm túi mật. Các cơ sở lý thuyết và hướng dẫn chẩn đoán chuyên môn được tác giả sử dụng bao gồm:

• Đặc điểm giải phẫu và mô học hệ thống đường mật: cấu tạo 4 lớp của thành túi mật (thanh mạc, tổ chức liên kết - cơ trơn, tổ chức đệm, niêm mạc), động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan riêng, van xoắn Heister ở cổ túi mật, hạch Mascagni và túi Luschka.
• Cơ chế hình thành sỏi mật: quá trình bão hòa cholesterol, vai trò của nhiễm khuẩn và ứ trệ dịch mật; sự khác biệt giữa sỏi cholesterol (chiếm ưu thế ở các nước phương Tây) và sỏi sắc tố gồm sắc tố đen, sắc tố nâu (chiếm khoảng 60% tại Việt Nam và các nước Đông Nam Á).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại viêm túi mật cấp (VTMC) theo Hướng dẫn Tokyo 2013 (Tokyo Guidelines 2013 - TG13): dựa trên sự kết hợp giữa dấu hiệu viêm tại chỗ (dấu hiệu Murphy, đau/tăng cảm hạ sườn phải), dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (sốt, tăng bạch cầu, CRP) và hình ảnh học đặc trưng; phân loại mức độ bệnh theo 3 độ (độ 1: nhẹ; độ 2: trung bình; độ 3: nặng có suy giảm chức năng cơ quan).
• Hướng dẫn của Hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu năm 2006 (EAES 2006) về chẩn đoán và chỉ định cắt túi mật nội soi.
• Tiêu chuẩn hình ảnh siêu âm viêm túi mật: dày thành túi mật (>3mm), hình ảnh sỏi tăng âm kèm bóng cản, sỏi kẹt cổ, túi mật căng to (đường kính ngang >4cm), dịch quanh túi mật và dấu hiệu Sono-Murphy.

Phương pháp nghiên cứu được áp dụng là thiết kế mô tả hồi cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn: được chẩn đoán VTM khi vào viện, có hình ảnh siêu âm nghi ngờ VTM, được phẫu thuật cắt túi mật và có kết quả giải phẫu bệnh (VTMC, VTM mạn, VTM hoại tử). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp chẩn đoán ra viện không phải VTM, thiếu kết quả siêu âm hoặc kết quả mô bệnh học sau mổ không phù hợp với các thể bệnh VTM. Nguồn dữ liệu thu thập trực tiếp từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện E Trung ương thông qua mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

Dữ liệu được làm sạch, mã hóa và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Tác giả đối chiếu kết quả hình ảnh siêu âm với kết quả phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh (tiêu chuẩn vàng) nhằm xác định các chỉ số: độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác, giá trị dự báo dương tính (PPV) và giá trị dự báo âm tính (NPV). Mức độ tương hợp giữa siêu âm và phẫu thuật/giải phẫu bệnh được định lượng bằng chỉ số Kappa theo các khoảng chia quy chuẩn: 0,0-0,2 (phù hợp quá ít); 0,2-0,4 (phù hợp thấp); 0,4-0,6 (phù hợp vừa); 0,6-0,8 (phù hợp khá); 0,8-1,0 (phù hợp cao). Đề tài đã được Hội đồng xét duyệt đề cương bộ môn Kỹ thuật Y học - Khoa Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội và Ban Lãnh đạo Bệnh viện E thông qua về mặt y đức và tính bảo mật thông tin.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các kiến thức giải phẫu túi mật (dài 8-10 cm, rộng 3-4 cm, dung tích trung bình 30-40 ml, tối đa 50 ml), mạch máu, thần kinh và sinh lý chức năng bài tiết dịch mật (cô đặc dịch mật lên 10 lần so với dịch mật trong gan, bài tiết khoảng 20 ml dịch nhầy mỗi 24 giờ). Tác giả phân tích cơ chế tạo sỏi do bão hòa cholesterol và sỏi sắc tố, bệnh sinh của VTM do tắc nghẽn cơ học bởi sỏi dẫn đến phù nề, ứ trệ tuần hoàn và bội nhiễm vi khuẩn (E. coli, Klebsiella, Streptococcus, Clostridium). Về giải phẫu bệnh, chương này mô tả biến đổi vi thể từ thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, áp xe nhỏ trong thành túi mật ở thể cấp tính, đến hiện tượng xơ teo, thâm nhiễm lympho bào và tế bào plasma ở thể mạn tính.

Tác giả so sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: chụp X-quang bụng không chuẩn bị chỉ phát hiện 15-20% sỏi cản quang; xạ hình gan mật bằng 99mTc-HIDA có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 90% nhưng ít phổ biến; chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có độ nhạy và đặc hiệu 90-95%, ưu thế trong phát hiện biến chứng hoại tử, áp xe; cộng hưởng từ (CHT) có độ chính xác cao nhưng chi phí đắt đỏ; siêu âm ổ bụng là lựa chọn hàng đầu nhờ tính kinh tế, không độc hại và độ chính xác cao. Chương tổng quan cũng điểm lại các tiêu chuẩn TG13, EAES 2006, phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi cắt túi mật, cùng các nghiên cứu tiền nghiệm của Palvansalo M. (1987), Eiber J.P. (2008), Kiewiet J.J. (2012), Tôn Thất Tùng (1937), Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thành Lam (2006) và Lê Quang Minh (2011).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực hiện nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang trên 32 bệnh nhân tại Bệnh viện E từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016. Tác giả xác lập hệ thống biến số nghiên cứu bao gồm:

• Đặc điểm dịch tễ và tiền sử: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể BMI (chia làm 3 nhóm: gầy <18,5 kg/m2; trung bình 18,5-23,5 kg/m2; thừa cân - béo phì >23,5 kg/m2), tiền sử sỏi mật, đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm gan, xơ gan, viêm dạ dày và tiền sử phẫu thuật.
• Triệu chứng lâm sàng: lý do vào viện, vị trí và tính chất đau bụng hạ sườn phải, sốt, vàng da, buồn nôn, sờ thấy túi mật to, dấu hiệu Murphy, phản ứng thành bụng hạ sườn phải.
• Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu ngoại vi (phân nhóm <10.000/mm3, 10.000-15.000/mm3, >15.000/mm3).
• Hình ảnh siêu âm và tổn thương ghi nhận trong phẫu thuật: kích thước túi mật (to khi đường kính ngang >4cm), độ dày thành túi mật (độ 1: 4-6mm; độ 2: >6-8mm; độ 3: >8mm), sỏi túi mật, sỏi kẹt cổ túi mật, bùn mật, dịch quanh túi mật, thâm nhiễm mỡ, khí thành túi mật và nghiệm pháp Sono-Murphy.
• Kết quả mô bệnh học sau mổ: VTMC, VTM hoại tử, VTM mạn tính và VTM mạn tính thể hoạt động. Chương này cũng trình bày các bước kiểm soát sai số trong khâu trích xuất bệnh án, quy trình nhập liệu làm sạch trên SPSS 22.0 và công thức tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, chỉ số Kappa để kiểm định mối tương hợp chẩn đoán.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thống kê thu thập từ 32 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật:

• Đặc điểm phân bố: Độ tuổi trung bình là 55,8 ± 17,9 tuổi (dao động từ 25 đến 86 tuổi), nhóm tuổi 60-79 chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,6% (13 bệnh nhân), nhóm trên 80 tuổi chiếm 9,4%. Nữ giới chiếm 56,3% (18 bệnh nhân), nam giới chiếm 43,8% (14 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ là 1/1,3. BMI trung bình đạt 23,4 ± 4,8 kg/m2; nhóm BMI trung bình chiếm 62,5%, nhóm thừa cân - béo phì chiếm 34,4%, nhóm gầy chiếm 3,1%. Tiền sử bệnh ghi nhận sỏi mật chiếm 43,8%, tăng huyết áp 21,9%, đái tháo đường 9,4%, viêm gan 9,4% và xơ gan 3,1%.
• Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm: Lý do vào viện phổ biến nhất là đau hạ sườn phải đơn thuần (53,1%) và đau hạ sườn phải kèm sốt (40,6%). Đau bụng xuất hiện ở 100% bệnh nhân (81,3% đau âm ỉ liên tục; 71,9% khu trú tại hạ sườn phải). Khám lâm sàng ghi nhận phản ứng hạ sườn phải chiếm 65,6%, dấu hiệu Murphy (+) chiếm 62,5%, sốt chiếm 50%, sờ thấy túi mật to chiếm 12,5%. Ở nhóm VTMC, tỷ lệ sốt (80%), phản ứng hạ sườn phải (90%) và dấu hiệu Murphy (90%) đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VTM mạn tính (p < 0,05). Bạch cầu tăng (>10.000/mm3) chiếm 56,3% toàn bộ mẫu nghiên cứu; trong đó nhóm VTMC có 90% bệnh nhân tăng bạch cầu (60% có bạch cầu >15.000/mm3).
• Phân loại giải phẫu bệnh: VTM mạn tính chiếm tỷ lệ lớn nhất với 56,2% (18 bệnh nhân), VTM mạn tính thể hoạt động chiếm 18,8% (6 bệnh nhân), VTMC chiếm 12,5% (4 bệnh nhân) và VTM hoại tử chiếm 12,5% (4 bệnh nhân).
• Đặc điểm hình ảnh siêu âm: Dày thành túi mật chiếm 65,6% (độ dày 4-6mm chiếm 28,1%; >6-8mm chiếm 25,0%; >8mm chiếm 12,5%); dấu hiệu Sono-Murphy (+) chiếm 65,6%; túi mật to chiếm 40,6%; dịch quanh túi mật chiếm 37,5%; bùn túi mật chiếm 34,4%; thâm nhiễm quanh túi mật chiếm 15,6%; không ghi nhận trường hợp nào có khí trong thành túi mật. Siêu âm phát hiện có sỏi túi mật ở 96,9% bệnh nhân (sỏi không kẹt cổ chiếm 78,1%, sỏi kẹt cổ túi mật chiếm 18,8%).

Giá trị chẩn đoán của siêu âm qua đối chiếu với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh được tổng hợp trong bảng số liệu sau:

Đối tượng đánh giá trên siêu âm	Phẫu thuật / GPB (+)	Phẫu thuật / GPB (-)	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)	Độ chính xác (%)	Chỉ số Kappa	Giá trị p
Phát hiện sỏi túi mật (so với mổ)	30	1	100%	50,0%	-	0,66	p < 0,01
Sỏi kẹt cổ túi mật (so với mổ)	3	3	42,5%	88,0%	78,1%	0,70	p > 0,05
Dày thành túi mật (so với mổ)	10	3	83,3%	85,0%	84,4%	0,24	p > 0,05
Dịch quanh túi mật (so với mổ)	11	1	78,6%	94,4%	87,5%	0,66	p < 0,01
Thâm nhiễm mỡ quanh TM (so với mổ)	4	0	28,5%	100%	68,8%	0,33	p < 0,05
Chẩn đoán VTM (so với GPB)	22	0	68,75%	-	68,75%	0,61	p > 0,05

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích ý nghĩa các kết quả thu được và đối chiếu với y văn. Về dịch tễ, lứa tuổi mắc bệnh trung bình 55,8 tuổi và sự ưu thế của nữ giới (tỷ lệ 1/1,3) phù hợp với các công bố của Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thành Lam, Nguyễn Duy Duyên. Cơ chế được giải thích do nội tiết tố nữ (estrogen làm tăng bão hòa cholesterol, progesterone ức chế co bóp cơ trơn làm ứ đọng dịch mật). Tác giả nhấn mạnh chỉ số khối cơ thể BMI thừa cân - béo phì chiếm 34,4%, khẳng định vai trò của rối loạn chuyển hóa lipid trong tạo sỏi.

Về lâm sàng, đau bụng là triệu chứng khởi phát ở 100% bệnh nhân; tính chất đau dữ dội và lan tỏa toàn ổ bụng có liên quan chặt chẽ đến biến chứng hoại tử và viêm phúc mạc mật (p < 0,05). Sự gia tăng bạch cầu trên 15.000/mm3 là dấu hiệu chỉ điểm có giá trị cho các tổn thương hoại tử (toàn bộ 6 bệnh nhân có hoại tử túi mật được phân tích đều có bạch cầu >15.000/mm3 với p < 0,01).

Về hình ảnh siêu âm, tác giả khẳng định siêu âm có giá trị rất cao trong chẩn đoán sỏi túi mật (độ nhạy 100%, tỷ lệ phát hiện 96,9%) và phát hiện dịch quanh túi mật (độ nhạy 78,6%, độ đặc hiệu 94,4%, Kappa = 0,66). Dấu hiệu Sono-Murphy và dày thành túi mật xuất hiện với tỷ lệ 90% ở nhóm VTMC, cao hơn rõ rệt so với thể mạn tính (p < 0,05). Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra những hạn chế lớn của siêu âm: độ nhạy chẩn đoán sỏi kẹt cổ túi mật chỉ đạt 42,5% do sỏi có thể thay đổi vị trí trước mổ hoặc bị che khuất bởi tá tràng, mạc nối; độ nhạy phát hiện thâm nhiễm mỡ quanh túi mật chỉ đạt 28,5% với tỷ lệ âm tính giả cao, cho thấy siêu âm còn hạn chế trong việc nhận diện sớm các biến chứng viêm nhiễm lan tỏa tại chỗ.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

• Xác lập đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016: Độ tuổi trung bình 55,8 ± 17,9 tuổi, nữ giới chiếm ưu thế 56,3%; 100% bệnh nhân có biểu hiện đau bụng (trong đó 71,9% đau khu trú hạ sườn phải, 81,3% đau âm ỉ liên tục). Dấu hiệu Murphy dương tính chiếm 62,5%, phản ứng thành bụng chiếm 65,6%, sốt chiếm 50% và sờ thấy túi mật to chiếm 12,5%.
• Đánh giá chỉ số cận lâm sàng: Bạch cầu tăng trên 10.000/mm3 chiếm 56,3% tổng số ca bệnh. Số lượng bạch cầu tăng vượt mức 15.000/mm3 liên quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng hoại tử túi mật (p < 0,01).
• Định lượng đặc điểm hình ảnh siêu âm: Tỷ lệ phát hiện sỏi túi mật đạt 96,9%, dày thành túi mật đạt 65,6%, dấu hiệu Sono-Murphy đạt 65,6%, túi mật to đạt 40,6%, dịch quanh túi mật đạt 37,5% và bùn túi mật chiếm 34,4%.
• Xác định giá trị chẩn đoán của siêu âm so với phẫu thuật và giải phẫu bệnh: Siêu âm có độ nhạy tuyệt đối trong phát hiện sỏi túi mật (100%, Kappa = 0,66); độ chính xác cao trong phát hiện dịch quanh túi mật (87,5%, Kappa = 0,66) và dày thành túi mật (84,4%). Ngược lại, độ nhạy của siêu âm ở dấu hiệu sỏi kẹt cổ túi mật (42,5%) và thâm nhiễm mỡ quanh túi mật (28,5%) còn thấp. Mức độ tương hợp tổng thể giữa siêu âm và chẩn đoán mô bệnh học đạt chỉ số Kappa = 0,61 (độ chính xác 68,75%).

Đề xuất và kiến nghị của tác giả

• Ứng dụng siêu âm ổ bụng như phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy, ưu tiên lựa chọn ban đầu cho mọi bệnh nhân nghi ngờ viêm túi mật tại các cơ sở ngoại khoa và phòng khám cấp cứu.
• Cần phối hợp đồng thời nhiều tiêu chuẩn siêu âm (dày thành túi mật >3mm, dịch quanh túi mật, dấu hiệu Sono-Murphy) kết hợp với thăm khám lâm sàng để nâng cao độ chính xác trong phân biệt giữa thể viêm cấp và viêm mạn tính.
• Khi người bệnh có biểu hiện đau dữ dội, phản ứng hạ sườn phải rõ rệt kèm số lượng bạch cầu tăng cao trên 15.000/mm3, bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác với nguy cơ viêm túi mật hoại tử để có chỉ định can thiệp ngoại khoa kịp thời.
• Nhận diện rõ các hạn chế của siêu âm đối với tình trạng thâm nhiễm mỡ và sỏi kẹt cổ để cân nhắc chỉ định bổ sung các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cao hơn như chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc cộng hưởng từ (CHT) khi diễn biến lâm sàng không tương xứng với hình ảnh siêu âm.

Đóng góp của đề tài

Tác giả tự nêu nghiên cứu đã cung cấp số liệu thực chứng về đặc điểm bệnh học và hình ảnh học của viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016. Khóa luận lượng hóa cụ thể mức độ tương hợp giữa kết quả chẩn đoán hình ảnh trước mổ với tổn thương đại thể trong phẫu thuật và kết quả mô bệnh học sau mổ, chỉ ra các dấu hiệu siêu âm có độ tin cậy cao cũng như những điểm hạn chế cần lưu ý trên thực tế lâm sàng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận ghi nhận các hạn chế chính xuất phát từ điều kiện thực hiện:

• Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ (32 bệnh nhân) do chỉ thu thập các trường hợp được chỉ định phẫu thuật cắt túi mật và có đầy đủ kết quả giải phẫu bệnh trong thời gian một năm tại một khoa lâm sàng.
• Thiết kế nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án đã lưu trữ, phụ thuộc vào mức độ đầy đủ và tính chính xác của việc ghi chép thông tin ban đầu, dẫn đến nguy cơ sai số ghi chép hoặc thiếu sót dữ liệu.
• Kỹ thuật siêu âm chịu ảnh hưởng lớn từ các yếu tố chủ quan và khách quan: kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ thực hiện siêu âm, chất lượng máy móc, thể trạng người bệnh (thành bụng dày, béo phì, ruột chướng hơi) và sự hợp tác của bệnh nhân trong cơn đau cấp.
• Tỷ lệ âm tính giả của siêu âm đối với dấu hiệu sỏi kẹt cổ túi mật và thâm nhiễm mỡ quanh túi mật còn cao, hạn chế khả năng phát hiện sớm một số biến chứng tại chỗ.

Hướng nghiên cứu tiếp theo bao gồm: mở rộng quy mô mẫu nghiên cứu trên quần thể bệnh nhân lớn hơn; triển khai thiết kế nghiên cứu tiến cứu để chuẩn hóa quy trình thu thập dữ liệu; thực hiện các nghiên cứu so sánh đa trung tâm; đồng thời đánh giá sâu hơn giá trị kết hợp giữa siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán sớm các biến chứng ngoại khoa phức tạp của viêm túi mật.

Giá trị tham khảo

Bản khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên môn phù hợp cho:

• Sinh viên chuyên ngành Y đa khoa, học viên sau đại học ngành Ngoại khoa và Chẩn đoán hình ảnh đang học tập, nghiên cứu hoặc thực hiện luận văn tốt nghiệp liên quan đến bệnh lý ngoại khoa gan mật.
• Bác sĩ cấp cứu, bác sĩ ngoại tiêu hóa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tại các bệnh viện đa khoa trong việc đánh giá tương quan giữa triệu chứng lâm sàng, biến đổi bạch cầu và hình ảnh siêu âm túi mật.

Các phần nội dung đáng tham khảo nhất trong tài liệu bao gồm:

• Hệ thống bảng số liệu đối chiếu chi tiết giữa hình ảnh siêu âm với tổn thương thực tế khi phẫu thuật và phân loại giải phẫu bệnh, đặc biệt là bảng phân tích chỉ số Kappa và độ nhạy, độ đặc hiệu của từng dấu hiệu tổn thương túi mật.
• Tổng quan hệ thống hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo Hướng dẫn Tokyo 2013 (TG13) và quy trình khai thác giá trị của xét nghiệm số lượng bạch cầu trong cảnh báo biến chứng hoại tử.

Câu hỏi thường gặp

1. Khóa luận ghi nhận độ tuổi trung bình và tỷ lệ giới tính của bệnh nhân viêm túi mật tại Bệnh viện E là bao nhiêu? Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 55,8 ± 17,9 tuổi (nhỏ nhất là 25 tuổi, lớn nhất là 86 tuổi). Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 60 đến 79 tuổi với 40,6% (13 bệnh nhân), tuổi hay gặp nhất là 67 tuổi (5 bệnh nhân). Nữ giới chiếm ưu thế với 56,3% (18 bệnh nhân), nam giới chiếm 43,8% (14 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ là 1/1,3.

2. Tỷ lệ phát hiện sỏi túi mật trên siêu âm và mức độ tương hợp với kết quả phẫu thuật đạt kết quả như thế nào? Siêu âm phát hiện sỏi túi mật ở 31/32 bệnh nhân (chiếm 96,9%). Khi đối chiếu với kết quả phẫu thuật thực tế, siêu âm có độ nhạy phát hiện sỏi túi mật đạt 100%, độ đặc hiệu 50%, giá trị dự báo dương tính đạt 96,7% và giá trị dự báo âm tính đạt 100%. Hệ số tương hợp Kappa đạt 0,66 với p < 0,01, phản ánh mức độ tương hợp khá và có ý nghĩa thống kê giữa siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán sỏi túi mật.

3. Dấu hiệu siêu âm nào có độ nhạy thấp nhất trong việc phát hiện tổn thương quanh túi mật theo số liệu nghiên cứu? Dấu hiệu có độ nhạy thấp nhất là thâm nhiễm mỡ quanh túi mật, với độ nhạy chỉ đạt 28,5% (phát hiện được trên siêu âm 4 trường hợp trong khi phẫu thuật ghi nhận 14 trường hợp có thâm nhiễm). Độ đặc hiệu của dấu hiệu này đạt 100%, độ chính xác 68,8%, giá trị dự báo âm tính là 66,6% và chỉ số tương hợp Kappa đạt mức thấp là 0,33 (p < 0,05), cho thấy siêu âm còn tỷ lệ âm tính giả cao đối với biến chứng viêm lan tỏa ra mỡ và mạc nối xung quanh.

4. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu máu ngoại vi và biến chứng viêm túi mật hoại tử được tác giả ghi nhận như thế nào? Xét nghiệm công thức máu cho thấy 56,3% bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu (>10.000/mm3). Ở nhóm viêm túi mật cấp, 90% bệnh nhân có tăng bạch cầu, trong đó 60% có mức tăng trên 15.000/mm3. Đáng chú ý, toàn bộ 6 bệnh nhân có biến chứng viêm túi mật hoại tử trong nghiên cứu đều có số lượng bạch cầu tăng vượt mức 15.000/mm3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ rệt với p < 0,01. Do đó, mức bạch cầu >15.000/mm3 được xác định là chỉ dấu cận lâm sàng quan trọng để nghi ngờ bệnh đã tiến triển sang giai đoạn có biến chứng nặng.

5. Cơ cấu phân loại thể bệnh theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ được thống kê ra sao? Trong số 32 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật và làm giải phẫu bệnh, viêm túi mật mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,2% (18 bệnh nhân), tiếp đến là viêm túi mật mạn tính thể hoạt động chiếm 18,8% (6 bệnh nhân). Thể viêm túi mật cấp tính và thể viêm túi mật hoại tử có tỷ lệ bằng nhau, đều chiếm 12,5% (mỗi thể ghi nhận 4 bệnh nhân).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Trần Quyết Thắng đã mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của 32 bệnh nhân viêm túi mật được phẫu thuật tại Bệnh viện E trong năm 2016. Kết quả nghiên cứu chứng minh sỏi mật là nguyên nhân chủ yếu (96,9%) và siêu âm ổ bụng có độ nhạy tuyệt đối (100%) trong việc phát hiện sỏi, đồng thời có giá trị cao trong đánh giá dày thành túi mật và dịch quanh túi mật. Mặc dù siêu âm còn những hạn chế nhất định trong chẩn đoán sỏi kẹt cổ và thâm nhiễm mỡ mạc nối, việc kết hợp hình ảnh siêu âm với các chỉ dấu lâm sàng và xét nghiệm bạch cầu ngoại vi (đặc biệt khi >15.000/mm3) là cơ sở quan trọng giúp bác sĩ phân loại chính xác thể bệnh và đưa ra quyết định can thiệp ngoại khoa kịp thời.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu túi mật 1. Túi mật Túi mật là một túi lưu trữ dịch mật trước khi đổ dịch mật xuống tá tràng.Túi mật hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải, trong hố TM (giường TM). TM dài khoảng 8-10 cm, chỗ rộng nhất từ 3-4 cm, thể tích trung bình 30-40ml có thể chứa tối đa 50ml.

TM gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ [4,18,26]. Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan (khuyết TM). Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng vị trí bờ ngoài cơ thẳng to gặp bờ dưới sườn phải của gan (điểm TM). Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to, nếp giới hạn thành nhiều hố con.

Sỏi được tạo nên ở trong nếp và hay nằm lại trong các hố TM [4,9,19,23]. Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân TM dính vào gan ở giường TM, có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua. Phúc mạc gan che phủ TM ở mặt dưới [4,19,23].

Cổ TM có đầu trên nối với thân và tạo một góc với thân ra trước, đầu dưới nối với ống cổ túi mật và gập góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể con (bể Hartmann) đây là nơi sỏi hay mắc kẹt lại. Hai đầu cổ TM hẹp, phía trên có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc giúp xác định cổ TM trong phẫu thuật [19,23]. Ống túi mật Ống TM là ống dẫn đi từ TM đến ống mật chủ, dài từ 3-5cm, đường kính ở đầu khoảng 2,5mm và ở cuối khoảng 4-5mm.

Ống TM chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau rất gần ống gan. Ở phía dưới khi tới ống gan chung thì chạy sát nhau một đoạn khoảng 2-3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống gan chung, phía bờ trên của tá tràng tạo thành ống mật chủ. Trong lòng ống TM có những nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng. Những bất thường của ống TM có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi và thường là nguồn gốc của những tai biến trong phẫu thuật cắt TM [19,23].

2 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu túi mật [2] 1. Mạch máu túi mật Túi mật được cấp máu bởi động mạch TM, một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi, ngắn hoặc dài: khi ngắn thường tách từ ngành phải của động mạch gan, ngay trong rốn gan. Động mạch đi từ dưới lên, sang phải, ra trước, chia nhánh cho TM và ống cổ TM.

Máu tĩnh mạch từ TM trở về theo hai đường: qua các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng về gan ở giường TM và qua tĩnh mạch TM đổ về tĩnh mạch cửa phải [4,19,23]. Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan. 3 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Thần kinh Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ các đám rối tạng, đi dọc theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X [4,19,23].

Mô học và chức năng sinh lý túi mật 1. Mô học TM là tạng rỗng tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín. Bổ đôi TM thấy: mặt trong có những chỗ hõm xuống tạo thành hốc, thành túi (túi Luschka). Ở hai đầu của vùng cổ TM có 2 nếp niêm mạc nổi gồ lên, trông như hai cái van.

Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (van Heister) có tác dụng điều chỉnh lượng tiết mật. Thành túi mật dày 2mm từ ngoài vào trong gồm 4 lớp: thanh mạc, tổ chức liên kết và cơ trơn, tổ chức đệm và lớp niêm mạc [19]. Chức năng sinh lý túi mật Túi mật tham gia quá trình tiêu hóa thông qua hoạt động bài tiết dịch mật và điều hòa áp lực đường mật. Các chức năng của TM như sau: - Dự trữ và cô đặc dịch mật: là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên.

Niêm mạc TM hấp thu chủ yếu nước và một số muối vô cơ như Na+, Cl-, K+, Ca++ khiến dịch mật có đậm độ cao gấp 10 lần so với dịch mật trong gan. - Bài tiết dịch mật: dịch mật được bài tiết khoảng 20ml/24h do những tuyến nhỏ vùng cổ bài tiết ra, có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. - Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào ống mật chủ và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa. Sự vận động này thường phối hợp nhịp nhàng với sự mở cơ Oddi.

Chức năng này được thực hiện nhờ sự kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin. Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, dịch mật từ trong gan chảy vào TM [28]. Đại cương về bệnh VTM 1. Quá trình tạo sỏi TM 4 VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Dịch mật được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++, bình thường các chất này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật.

Do ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau các thành phần này lắng đọng, kết tủa và tạo thành sỏi. Một số nguyên nhân hình thành sỏi túi mật như sau: Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống TM. Niêm mạc TM hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol. Các tế bào viêm, phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với sự lắng đọng các muối vô cơ tạo thành kết tủa và hình thành sỏi.

Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi. Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành sỏi, vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo các tinh thể cholesterol. Các tinh thể nhỏ cholesterol này lại tích tụ và lớn dần tạo thành sỏi cholesterol. Thường gặp ở những bệnh nhân béo phì, phụ nữ mang thai, thiểu năng giáp trạng.

Sỏi Cholesterol được hình thành từ các muối mật dạng kết hợp lecithin với hợp chất đa phân tử hoặc các túi hòa tan cholesterol trong dịch mật. Quá trình này có thể dẫn tới hình thành các tinh thể nhỏ cholesterol hoặc cản trở quá trình làm rỗng túi mật [3,6,10,12]. Ở Mỹ tỷ lệ sỏi cholesterol chiếm tới 75% các trường hợp sỏi mật, còn lại là sỏi sắc tố. Ở các nước châu Á nói chung, Việt Nam và Nhật Bản nói riêng sỏi sắc tố chiếm 60%.

Sỏi sắc tố có hai loại đen và nâu, được hình thành bởi sự kết hợp và lắng đọng các muối bilirubin, các acid mật và các chất không xác định khác [39]. Sỏi sắc tố đen chủ yếu được cấu tạo từ một đa phân của calci bilirubinat, được hình thành khi bilirubin tự do trong dịch mật gia tăng, thường gặp trong bệnh cảnh xơ gan và tan máu [10]. Sỏi sắc tố nâu được cấu tạo chủ yếu bởi calci bilirubin đơn phân. Nó được tạo thành do sự thủy phân bilirubin liên hợp bởi men glucuronidase của vi khuẩn.

Sau đó được gắn kết với calci trong dịch mật tạo nên kết tủa calci bilirubin. Sỏi sắc tố nâu hay gặp trong các bệnh lý nhiễm trung đường mật và giun chui ống mật [3,6,10,12]. Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM 5 VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Viêm túi mật xảy ra khi túi mật bị xâm nhập bởi các tế bào viêm và vi khuẩn. Nguyên nhân gây viêm túi mật là do những khối u xung quanh hoặc u đường mật nhưng nguyên nhân hàng đầu được biết đến là sỏi TM.

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ hình thành sỏi TM, và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Các yếu tố đó bao gồm: nữ giới, tuổi cao, có thai, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, béo phì, mắc bệnh tiểu đường, chủng tộc và tụt cân nhanh [28]. Sỏi TM gây tắc nghẽn dòng chảy dịch mật và chiếm tới 90% các nguyên nhân gây VTM. Sự tắc nghẽn dịch mật dẫn tới thành túi mật dày, túi mật đỏ và căng to.

Túi mật trở thành nơi xâm nhập của các vi khuẩn và gây ra phản ứng viêm, những vi khuẩn thường gặp là E.Coli, Klebsilea, Steptococcus và loài Clostridium. Sự nhiễm khuẩn có thể lan rộng ra các tạng xung quanh túi mật và các cấu trúc lân cận như cơ hoành [28]. Ở những bệnh nhân viêm túi mật không do sỏi chiếm 5-10% các trường hợp VTM. Hay gặp trên các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nằm trong các đơn vị chăm sóc tích cực.

Các nguyên nhân có thể gây nên ra bao gồm: sau chấn thương lớn, bỏng, điều trị hóa chất, viêm mạch máu [28]. Viêm túi mật mạn tính xảy ra trên những bệnh nhân có tiền sử viêm túi mật cấp do sỏi. VTM mạn tính có thể không có triệu chứng hoặc có thể tiến triển thành viêm túi mật cấp [28]. GPB học của VTM Trong VTMC do sỏi, hình ảnh đại thể TM thường giãn căng, thành dày, phù nề, xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện các mảng lốm đốm, gồ ghề với những vùng đỏ fibrin trên bề mặt.

Niêm mạc TM thay đổi từ phù, xung huyết tới loét lan rộng và hoại tử [34,40]. Trên các tiêu bản vi thể, có sự thâm nhập các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và sự hoại tử tổ chức. Các áp xe nhỏ và viêm mạch thứ phát có thế xuất hiện trong vách TM. Khi bệnh tiến triển các lympho bào, tế bào plasma, đại thực bào và các bạch cầu ưa eosin xuất hiện.

Mô hạt và sự lắng đọng collagen thay thế sau khi mô loét hoặc hoại tử [42]. Đối với các trường hợp VTM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng tế bào không rầm rộ, ngoại trừ ở lớp thanh mạc, có huyết khối trong lòng mạch. Sau một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phù mọng đó là giai 6 VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] đoạn bán cấp. Lúc này thành TM thường chứa nhiều bạch cầu ưa eosin, đại thực bào, nguyên bào xơ hình sao.

Đối với VTM mạn tính, thường thấy sỏi trong TM, thành TM dày, xơ hóa. TM có thể co lại và teo, thành xơ cứng, rắn chắc, có thể calci hóa và được biết đến là TM sứ. Niêm mạc thường bị phá hủy hoàn toàn hoặc có thể loét ở các vị trí có sỏi.