CHƯƠNG 1 NHỮNG VAN DE LÝ LUẬN VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VA PHAP LUẬT VE GIAO KET HỢP DONG BẢO HIẾM SỨC KHỎE TẠI CONG TY BẢO HIEM 1. Những vấn đề lý luận về bảo hiểm sức khỏe và giao kết Hợp đồng bảo hiểm sức khỏe tại công ty bảo hiểm 1. Khái niệm, đặc điểm và vai trò của bảo hiểm sức khỏe Trong đời sống hằng ngày và trong hoạt động lao động sản xuất luôn tôn tại nhiều rủi ro tiềm ân. Những rủi ro này có thể đến từ nhiều nguyên nhân khác nhau khiến cá nhân hoặc doanh nghiệp rơi vào trạng thái bất ôn về tài chính.
Sự bất ôn định này có thể gây ra những hậu quả vô cùng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, kha năng lao động của mỗi cá nhân và kết quả lao động của cả tập thé. Xuất phát từ thực tế khả năng tích lũy tài chính để giải quyết các rủi ro của mỗi cá nhân còn hạn chế, và/hoặc không thể tự khắc phục được rủi ro, Nha nước ta đã xây dựng một cơ chế cho phép việc hình thành nguồn vốn dự trữ nhằm giải quyết những rủi ro cho một số đối tượng nhất định - đó là Quỹ bảo hiểm. Bảo hiểm là một khái niệm có nội hàm rộng, để người đọc có thể dễ dàng tham khảo các quan điểm về khái niệm bảo hiểm, tác giả trích dẫn dưới đây một số khái niệm về Bảo hiểm: Theo Từ điển Tiếng Việt của tác giả Hoàng Phê: Dưới dang danh từ - "Bao hiểm là để giữ gìn phòng ngừa tai nạn" hoặc dưới dạng động từ "bảo đảm bằng hợp dong trả khoản tiền thỏa thuận khi có tai nạn, rủi ro nhất định xảy đến cho người được bảo hiểm (người được bảo hiểm phải đóng món tiền nhất định)" [10]. Theo giáo trình Đào tạo đại lý bảo hiểm Phi nhân thọ của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam: Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong cộng đồng đóng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho những thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do những rủi ro đó gây ra [7].
Theo tác giả Phan Diệu Linh: Bảo hiểm là biện pháp chuyền giao rủi ro được thực hiện thông qua hợp đồng bảo hiểm, trong đó bên tham gia bảo hiém chấp nhận trả phí bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm cam kết bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm [9, tr. Từ các khái niệm trên, tác giả rút ra nội hàm của khái niệm Bảo hiểm như sau: Bảo hiểm là một quan hệ xã hội do các bên chủ thể thiết lập với nhau trên cơ sở thỏa thuận. Trong mối quan hệ đó bao gồm bên tham gia bảo hiểm (bao gồm những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại) và bên bảo hiểm. Theo quy định tại Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2022, Bên bảo hiểm theo quy định pháp luật bao gồm: doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm.
Trên cơ sở thỏa thuận, bên tham gia bảo hiểm phải đóng cho bên bảo hiểm một khoản tiền nhất định để được bên bảo hiểm chi trả một khoản tiền theo hình thức và phương thức đã được thỏa thuận thống nhất giữa các bên khi có tai nạn, rủi ro cho người được bảo hiểm. Từ những phân tích trên, tác giả định nghĩa “Bao hiển là một quan hệ được hình thành trên cơ sở thỏa thuận giữa bên bảo hiểm và bên tham gia bảo hiểm. Theo đó, bên tham gia bảo hiểm sẽ phải đóng một khoản tiên, gọi là phi bảo hiểm, cho bên bảo hiểm và được nhận lại một khoản tiền bảo hiểm khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm”. Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2022 quy định có 3 loại hình bảo hiểm được pháp luật điều chỉnh bao gồm: (i) bảo hiểm nhân thọ, (ii) bảo hiểm phi nhân thọ va (iii) bảo hiểm sức khỏe (Điều 7 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2022).
Từ tên gọi của ba loại hình bảo hiểm nói trên, có thể nhận thấy sự khác biệt giữa 3 loại hình bảo hiểm xuất phát từ nhóm đối tượng rủi ro có thé xảy ra đối với bên tham gia bảo hiểm. Bao hiểm sức khỏe được định nghĩa "Bao hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trưởng hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, 6m dau, bệnh tật 10 hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp dong bảo hiểm" - khoản 15 Điều 4 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2022 - Khái niệm được luật định nói trên đã bao gồm đầy đủ các nội hàm của khái niệm bảo hiểm, tác giả thống nhất sử dụng khái niệm nói trên xuyên suốt quá trình nghiên cứu luận văn này. Từ khái niệm bảo hiểm sức khỏe đã nêu, tác giả kết luận rằng Bảo hiểm sức khỏe là một loại bảo hiểm. Theo đó, khái niệm Bảo hiểm sức khỏe đã phản ánh những thuộc tính riêng, cụ thể về các trường hợp thuộc phạm vi của bảo hiểm sức khỏe — trường hop bị thương tật, tai nan, 6m dau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe, đây là các trường hợp thuộc phạm vi của khái niệm bảo hiểm vì đó là các rủi ro xảy đến với người được bảo hiểm và được coi là sự kiện bảo hiểm.
Trong trường hợp xảy ra các rủi ro về sức khỏe đối với người được bảo hiểm, cụ thé là các rủi ro thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc cần được chăm sóc sức khỏe thì người được bảo hiểm sẽ được công ty bảo hiểm chỉ trả các khoản chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm, việc chỉ trả của công ty bảo hiểm sẽ được thực hiện theo hình thức bồi thường hoặc bảo lãnh viện phí [19]. Bảo hiểm sức khỏe đóng vai trò quan trọng không chỉ với cá nhân mỗi người tham gia bảo hiểm mà còn có ý nghĩa với toàn xã hội. Cụ thể: Đối với người được bảo hiểm và các cá nhân/ tổ chức có mối quan hệ gia đình/ lao động với người được bảo hiểm, bảo hiềm sức khỏe giúp người được bảo hiểm 6n định về mặt tài chính thông qua việc chi trả một phần hoặc toàn bộ các chi phí phát sinh từ các rủi ro xảy ra đối với người được bảo hiểm, từ đó góp phần khắc phục nhanh chóng tác động tiêu cực của rủi ro gây nên cho người tham gia bảo hiểm và gia đình họ. Như tác giả đã trình bày, bảo hiểm là một cơ chế để chuyên giao và chia nhỏ rủi ro của một cá nhân cho một nhóm chủ thé, những người cùng tham gia bảo hiểm, từ đó việc tham gia bảo hiểm sẽ giúp người được bảo hiểm, bên tham gia bảo hiểm giảm thiêu được những lo lắng về tác động tiêu cực kinh tế có thể gây ra đề tập trung lao động và phát triển kinh tế.
Đối với xã hội, bảo hiểm sức khỏe với chức năng là chia sẻ rủi ro, giảm bớt gánh nặng vật chất cho những người không may gặp rủi ro, lâm vào hoàn cảnh yếu 11 thế, đã gắn kết tình cảm con người, tạo nên sức mạnh đoàn kết, sự gắn kết tập thể của cộng đồng. Có thể nói Bảo hiểm sức khỏe đã góp phần thúc đây sự phát triển bền vững của xã hội. Đối với sự phát triển của các doanh nghiệp bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe không chỉ giúp người được bảo hiểm, bên tham gia bảo hiểm có thé tránh được những tác động tiêu cực mà rủi ro mang lại khi sự kiện bảo hiểm xảy ra mà còn là sản phẩm mang tới nguồn doanh thu không nhỏ dé các doanh nghiệp bảo hiểm phát triển. Doanh nghiệp bảo hiểm là một pháp nhân được thành lập và hoạt động vì mục đích lợi nhuận, việc thu hút được nhiều khách hàng sử dụng dịch vụ bảo hiểm là hình thức tăng doanh thu của doanh nghiệp bảo hiểm.
Sự phát triển của các doanh nghiệp bảo hiểm góp phần quan trọng để hoàn thiện các sản phẩm bảo hiểm, đảm bảo nhu cầu bảo hiểm của xã hội. Bên cạnh đó, sự phát triển của các doanh nghiệp bảo hiểm cũng góp phần giải quyết công ăn việc làm cho người lao động hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm. Từ đó, giúp giảm gánh nặng kinh tế cho toàn xã hội và giúp người gặp rủi ro sớm quay trở lại hoạt động sản xuất, kinh doanh. Là một ngành dịch vụ quan trọng và là một “tế bào” của nên kinh tế không chỉ ở Việt Nam mà còn ở các nước trên thé giới, việc kinh doanh dịch vụ bảo hiểm nói chung, việc tham gia quan hệ bảo hiểm sức khỏe nói riêng đã thúc day sự phát triển ôn định, lành mạnh của nền kinh tế nói chung.
Bảo hiểm sức khỏe có những đặc điểm chung của bảo hiểm và những đặc điểm riêng xuất phát từ đối tượng rủi ro được bảo hiểm, cụ thé như sau: Nhóm đặc diém chung Thứ nhất, sự kiện bảo hiểm sức khỏe là một sự kiện sẽ xảy ra trong tương lai, sự xuất hiện hay không xuất hiện của sự kiện bảo hiểm phải hoàn toàn khách quan. Bảo hiểm nói chung và bảo hiểm sức khỏe nói riêng là nhằm giải quyết những thiệt hại xảy ra bởi những rủi ro khách quan - Rui ro là một sự việc không mong muốn xảy ra với con người. Nó gây ra hậu quả, để lại thiệt hại mà chúng ta không biết, không lường trước được về không gian, thời gian, cũng như mức độ nghiêm trọng [27]. Do đó, chỉ bất kỳ thiệt hại nào xảy ra bởi những rủi ro mà con 12 người không lường trước được chính xác về không gian, thời gian, mức độ nghiêm trọng, hoặc những rủi ro mà con người không thể ngờ tới hoặc không thể khống chế được mới thuộc phạm vi bảo hiểm [34].
Nói cách khác, các thiệt hại này xảy ra phải năm ngoài ý chí chủ quan hay không phải do lỗi cố ý của người tham gia bảo hiểm/ người được bảo hiểm. Như vậy, tất cả các thiệt hại xuất phát từ lỗi có ý của người tham gia bảo hiém/ người được bảo hiểm không phải là đối tượng của bảo hiểm nói chung và bảo hiểm sức khỏe nói riêng. Thứ hai, sự kiện bảo hiểm (rủi ro) là tiền đề của bảo hiểm. Rui ro là khả năng xảy ra biến cố bất thường có hậu quả thiệt hại hoặc mang lại kết quả không mong đợi [35].