Luận án tiến sĩ hiệu quả sử dụng gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát các yếu tố thành phần hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là một nhóm các rối loạn chuyển hóa, bao gồm rối loạn lipid máu, béo bụng, tăng… 172 trang · Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia · 2019.

• Tác giả: Đỗ Văn Lương
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Đỗ Huy
• Trường học: Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia
• Chuyên ngành: Dinh Dưỡng
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Gạo Lật Nảy Mầm Trong Kiểm Soát Hội Chứng Chuyển Hóa Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Typ 2
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường typ 2
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3. Địa bàn nghiên cứu
• 2.4. Thời gian nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.7. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.8. Phỏng vấn đối tượng
• 2.9. Điều tra khẩu phần 24 giờ
• 2.10. Đo chỉ số nhân trắc
• 2.11. Đo chỉ số huyết áp
• 2.12. Định nghĩa các biến và chỉ tiêu đánh giá
• 2.13. Định nghĩa các biến
• 2.14. Chỉ tiêu đánh giá
• 2.15. Xử lý số liệu
• 2.16. Các biện pháp khống chế sai số
• 2.17. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng mắc hội chứng chuyển hóa và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
• 3.2. Một số thông tin ở đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Thực trạng mắc hội chứng chuyển hóa và các yếu tố thành phần ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
• 3.4. Xác định các yếu tố nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
• 3.5. Hiệu quả can thiệp bằng gạo lật nảy mầm
• 3.5.1. Một số đặc điểm của đối tượng nhóm can thiệp và nhóm đối chứng
• 3.5.2. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát hội chứng chuyển hóa
• 3.5.3. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát glucose và HbA1c
• 3.5.4. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát lipid máu
• 3.5.5. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát huyết áp tăng
• 3.5.6. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát vòng eo cao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng mắc hội chứng chuyển hóa và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
• 4.2. Một số thông tin của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Thực trạng mắc hội chứng chuyển hóa và các yếu tố thành phần ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
• 4.4. Một số yếu tố nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
• 4.5. Hiệu quả can thiệp bằng gạo lật nảy mầm
• 4.6. Một số đặc điểm của đối tượng can thiệp và đối chứng
• 4.7. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát hội chứng chuyển hóa
• 4.8. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát glucose và HbA1c
• 4.9. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát lipid máu
• 4.10. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát tăng huyết áp và vòng eo cao
• 4.11. Ưu điểm và tính mới của nghiên cứu
• 4.12. Hạn chế của nghiên cứu
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục số 1. Phiếu điều tra
• Phụ lục số 2. Hướng dẫn điền thông tin vào phiếu điều tra khẩu phần tự điền
• Phụ lục số 3. Phiếu điều tra khẩu phần 24 giờ
• Phụ lục số 4. Mẫu sổ theo dõi bữa ăn gạo lật nảy mầm
• Phụ lục số 5. Bản cam kết
• Phụ lục số 6. Bảng so sánh kết quả chỉ số xét nghiệm Ure, Creatinin, GOT, GPT ở đối tượng nhóm can thiệp và nhóm đối chứng ở thời điểm trước và sau can thiệp
• Phụ lục số 7. Danh sách đối tượng can thiệp sử dụng gạo lật nảy mầm

Tóm tắt

I. Giới thiệu về hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường typ 2

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là một nhóm các rối loạn chuyển hóa, bao gồm rối loạn lipid máu, béo bụng, tăng huyết áp và rối loạn glucose máu. Những rối loạn này làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và đái tháo đường (ĐTĐ). Đặc biệt, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ mắc HCCH cao gấp 5 lần so với người không mắc. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 đang gia tăng nhanh chóng, với dự đoán đến năm 2030, tỷ lệ này sẽ đạt 8,3% trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 cũng tăng đáng kể, từ 2,4% năm 2002 lên 5,4% năm 2012. Việc kiểm soát các yếu tố thành phần của HCCH là rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ typ 2.

1.1. Tác động của hội chứng chuyển hóa đến sức khỏe

HCCH có mối liên hệ chặt chẽ với ĐTĐ typ 2. Những người mắc HCCH có nguy cơ phát triển ĐTĐ cao hơn, và ngược lại, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 rất cao, với con số lên đến 92,4% theo tiêu chuẩn của WHO. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp hiệu quả nhằm kiểm soát các yếu tố thành phần của HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

II. Gạo lật nảy mầm và tác dụng của nó

Gạo lật nảy mầm, hay còn gọi là gạo lứt, là một nguồn thực phẩm giàu dinh dưỡng. Quá trình nảy mầm làm tăng hàm lượng các hoạt chất sinh học như γ-aminobutyric acid (GABA) và các chất chống oxy hóa. Những chất này có tác dụng tích cực trong việc kiểm soát glucose máu và lipid máu. Gạo lật nảy mầm có chỉ số đường huyết thấp, giúp hạn chế sự gia tăng glucose máu sau ăn, điều này rất quan trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ. Việc thay thế gạo trắng bằng gạo lật nảy mầm có thể là một giải pháp hiệu quả và bền vững trong việc kiểm soát ĐTĐ.

2.1. Thành phần dinh dưỡng trong gạo lật nảy mầm

Gạo lật nảy mầm chứa nhiều chất dinh dưỡng quan trọng như protein, chất béo, vitamin và khoáng chất. Hàm lượng chất xơ trong gạo lật nảy mầm cũng cao hơn so với gạo trắng, giúp cải thiện chức năng tiêu hóa và kiểm soát cân nặng. Nghiên cứu cho thấy, việc tiêu thụ gạo lật nảy mầm có thể giúp giảm nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến chuyển hóa, đặc biệt là ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Sự kết hợp giữa gạo lật nảy mầm và chế độ ăn uống hợp lý có thể mang lại lợi ích sức khỏe lâu dài.

III. Nghiên cứu hiệu quả của gạo lật nảy mầm trong kiểm soát hội chứng chuyển hóa

Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của gạo lật nảy mầm trong việc kiểm soát các yếu tố thành phần của HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Kết quả cho thấy, việc sử dụng gạo lật nảy mầm đã giúp cải thiện đáng kể các chỉ số như glucose máu, lipid máu và huyết áp. Cụ thể, nồng độ glucose và HbA1c giảm rõ rệt sau khi can thiệp bằng gạo lật nảy mầm. Điều này chứng tỏ rằng gạo lật nảy mầm có thể là một biện pháp hỗ trợ hiệu quả trong việc kiểm soát HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

3.1. Kết quả can thiệp và phân tích dữ liệu

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng gạo lật nảy mầm có sự cải thiện rõ rệt về các chỉ số sức khỏe so với nhóm đối chứng. Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu và lipid máu cao hơn đáng kể. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc sử dụng gạo lật nảy mầm không chỉ giúp kiểm soát các yếu tố thành phần của HCCH mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Những phát hiện này mở ra hướng đi mới trong việc áp dụng thực phẩm chức năng trong điều trị ĐTĐ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ dinh dưỡng của nghiên cứu sinh Đỗ Văn Lương với đề tài "Hiệu quả sử dụng gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát các yếu tố thành phần hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú" được thực hiện tại Viện Dinh dưỡng Quốc gia (Hà Nội, 2019), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Đỗ Huy và PGS.TS. Bùi Thị Nhung. Công trình thuộc chuyên ngành Dinh dưỡng, mã số đào tạo 9720401.

Tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ sự gia tăng của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 và hội chứng chuyển hóa (HCCH) trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu trích dẫn trong văn bản, tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 năm 2011 chiếm 7,0% dân số từ 20 đến 79 tuổi trên thế giới và ước tính đạt 8,3% vào năm 2030. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 ở người từ 30 tuổi trở lên tăng từ 2,4% năm 2002 lên 5,4% vào năm 2012. HCCH và ĐTĐ typ 2 có mối quan hệ bệnh sinh mật thiết: người mắc HCCH có nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 cao gấp 5 lần so với người không mắc, trong khi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao gấp 2 đến 3 lần người bình thường. Tình trạng phối hợp các rối loạn chuyển hóa (tăng glucose máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, béo bụng) làm tăng biến chứng tim mạch và gây khó khăn cho công tác điều trị lâm sàng.

Về mặt dinh dưỡng, gạo trắng là nguồn lương thực chủ yếu cung cấp khoảng 70% tổng năng lượng khẩu phần của người Việt Nam. Tuy nhiên, quy trình xay xát làm mất đi khoảng 85% chất béo, 15% protein, 75% phospho, 90% calci, 70% các vitamin nhóm B, sắt, magnesi và phần lớn chất xơ tập trung ở lớp cám và phôi mầm. Việc cho gạo lật nảy mầm kích hoạt các enzym nội tại, làm gia tăng đáng kể hàm lượng các hoạt chất sinh học như gamma-aminobutyric acid (GABA), acylated steryl glucoside (ASG), acid ferulic, gamma-oryzanol và chất xơ hòa tan. Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là: trong nước các nghiên cứu về HCCH và yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 còn ít được đề cập, đồng thời chưa có nghiên cứu can thiệp đánh giá tác dụng của việc sử dụng gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát các yếu tố thành phần HCCH trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có HCCH.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 mục tiêu:

1. Xác định thực trạng mắc hội chứng chuyển hóa và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2016.
2. Đánh giá hiệu quả sử dụng gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát các yếu tố thành phần hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có hội chứng chuyển hóa.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu giai đoạn 1: Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang được quản lý, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình năm 2016 (mẫu toàn thể đạt 846 bệnh nhân sau khi áp dụng tiêu chuẩn loại trừ).
• Đối tượng nghiên cứu giai đoạn 2: Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có mắc HCCH từ giai đoạn 1, độ tuổi từ 45 đến 65 tuổi, chưa có biến chứng đái tháo đường, không thay đổi phác đồ điều trị trong 6 tháng trước can thiệp, không dùng insulin và thuốc hạ lipid máu, không dùng thực phẩm chức năng hoặc gạo lật trước đó.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn 1 điều tra cắt ngang thực hiện năm 2016; giai đoạn 2 can thiệp lâm sàng có đối chứng tiến hành trong 16 tuần, từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 7 năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu HCCH từ mô tả của Reaven GM (1988) về "Hội chứng X" liên kết giữa tăng huyết áp, tăng triglycerid, giảm HDL-C, tăng VLDL-C, tăng insulin lúc đói và giảm dung nạp glucose. Năm 1998, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thống nhất tên gọi Hội chứng chuyển hóa. Tác giả đã điểm lại các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH được phát triển bởi các tổ chức quốc tế: tiêu chuẩn WHO (1998), Nhóm nghiên cứu kháng insulin châu Âu (EGIR, 1999), Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ (NCEP ATP III, 2001 và cập nhật 2005), Hiệp hội các nhà Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE/ACE), Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF, 2005) và tiêu chuẩn thống nhất (Joint Interim Statement) năm 2009 giữa IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS và IASO.

Về tỷ lệ mắc HCCH và các yếu tố thành phần ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, tác giả tổng hợp nhiều công trình dịch tễ:

• Nghiên cứu phân tích gộp của Colosia A.D trên 2.688 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 từ 92 nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp trên 50% ở hầu hết các nước, cao nhất tại Thụy Điển (95%), Đức (92,6%), Brazil (90%); tỷ lệ vòng eo cao tại Anh là 96,9%, tại Đức là 92%.
• Nghiên cứu của Yadav D tại Ấn Độ (2007-2009) trên 700 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở nam là 55,2%, ở nữ là 42,9%; tăng triglycerid máu là 22,6% và HDL-C thấp là 28,3%.
• Nghiên cứu của Hardisty S ghi nhận tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn IDF ở nam là 91,7%, nữ là 94,8%; theo NCEP ATP III lần lượt là 87,6% và 94,2%.
• Nghiên cứu tại Pakistan (2019) ghi nhận tỷ lệ HCCH theo WHO là 80,0%, theo NCEP ATP III là 85,8%. Nghiên cứu tại Ghana (2017) ghi nhận tỷ lệ theo NCEP ATP III là 43,83%, theo WHO là 63,58% và IDF là 69,14%.
• Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thành Công (2004) tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoa TP. Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo NCEP ATP III là 77,6%, theo tiêu chuẩn NCEP ATP III áp dụng cho người châu Á là 86,0%, theo WHO 1999 là 91,4% và WHO áp dụng cho người châu Á là 92,4%. Nghiên cứu của Lê Thanh Đức và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long ghi nhận tỷ lệ HCCH theo tiêu chuẩn IDF là 59%, dạng kết hợp đủ 5 yếu tố thành phần chiếm 49,1%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương (2013) tại Bệnh viện Lão khoa Hà Nội chỉ ra 80,3% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi có rối loạn lipid máu.

Về các yếu tố nguy cơ, tác giả dẫn chứng các nghiên cứu:

• Hoạt động thể lực: Rodríguez A chỉ ra tỷ lệ HCCH ở nhóm ít vận động cao hơn nhóm vận động vừa phải (theo WHO là 79,3% so với 61,4%; theo NCEP ATP III là 86,2% so với 73,2%).
• Hút thuốc lá và rượu bia: Phân tích gộp của Sun K trên 13 nghiên cứu (56.691 người) chỉ ra nguy cơ HCCH tăng ở người hút thuốc (RR = 1,26, 95%CI: 1,10-1,44), đặc biệt nhóm hút trên 20 điếu/ngày (RR = 1,42). Nghiên cứu của Hirakawa M trên 2.848 đối tượng cho thấy uống rượu mức độ nặng (≥20 đến <60 g/ngày) làm tăng tỷ lệ HCCH lên 44,8% so với 23,4% ở nhóm không uống. Các công trình của Chen CC, Yu M, Nakashita Y, Mogre V đều chứng minh tác động của thuốc lá và rượu bia đến các chỉ số chuyển hóa.
• Chế độ ăn uống: Nghiên cứu của Barrio-Lopez MT trên 8.157 đối tượng theo dõi 6 năm cho thấy tiêu thụ nhiều nước ngọt làm tăng nguy cơ HCCH gấp 2,2 lần; nghiên cứu của Ferreira-Pêgo C khẳng định uống trên 1.000 ml nước ngọt/tuần làm tăng nguy cơ mắc các thành phần của HCCH.

Về các thử nghiệm can thiệp:

• Can thiệp lối sống và dinh dưỡng: Hồ Thị Kim Thanh can thiệp truyền thông lối sống ở người cao tuổi giúp giảm triglycerid 0,72 mmol/L, giảm glucose 0,86 mmol/L, tăng HDL-C 0,09 mmol/L và giảm kháng insulin 17,5%. Phân tích gộp của Franz MJ chỉ ra can thiệp giảm cân đạt ≥5% trọng lượng cơ thể mới tạo ra cải thiện có ý nghĩa về HbA1c, lipid máu và huyết áp. Nghiên cứu của Tay J và Kondo T chứng minh chế độ ăn giảm carbohydrate giúp cải thiện triglycerid và HDL-C. Phân tích gộp của Kastorini CM cho thấy tuân thủ chế độ ăn Địa Trung Hải làm giảm nguy cơ mắc HCCH (log HR: -0,69), giảm vòng eo 0,42 cm và glucose máu 3,89 mg/dl.
• Nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng về gạo lật nảy mầm: Nghiên cứu của Shallan MA, Ng LT, Cornejo F, Ohtsubo K phân tích sự gia tăng hàm lượng dinh dưỡng theo thời gian nảy mầm (GABA tăng từ 6,0 mg lên 69,2 mg sau 72 giờ và 149,0 mg sau 96 giờ, cao gấp 40 lần gạo trắng). Seki T chứng minh chất xơ không hòa tan trong gạo lật nảy mầm làm giảm nồng độ glucose máu và diện tích dưới đường cong ở chuột. Miura D, Ito Y, Shen KP chứng minh hiệu quả giảm triglycerid, cholesterol toàn phần và chỉ số xơ vữa động mạch (AI). Mustapha Umar Imam chứng minh hàm lượng chất chống oxy hóa TPC và ABTS trong gạo lật nảy mầm cao gấp nhiều lần gạo trắng. Usuki S chứng minh ASG kích thích IGF-1 bảo vệ tế bào beta tụy. Trên người, Ito Y ghi nhận chỉ số đường huyết của bữa ăn gạo lật nảy mầm là 54,4±5,1 (thấp hơn gạo trắng 74,6±6,2). Hsu TF thử nghiệm 11 người ăn 540 g/ngày trong 6 tuần làm giảm glucose lúc đói (từ 153 xuống 135 mg/dl), fructosamine, cholesterol và triglycerid. Bùi Thị Nhung (Bui TN) can thiệp 4 tháng trên 30 phụ nữ tiền ĐTĐ ghi nhận giảm glucose từ 6,05 xuống 5,31 mmol/L và giảm cân nặng từ 55,4 xuống 51,8 kg (p<0,001). Trần Ngọc Minh thử nghiệm 16 tuần trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2; Nguyễn Thị Châm can thiệp 3 tháng bằng gạo Vibigaba trên đối tượng HCCH 55-70 tuổi ghi nhận cải thiện glucose, HbA1c, HOMA-IR và HDL-C.

Khoảng trống mà luận án lựa chọn là đánh giá can thiệp sử dụng sản phẩm gạo lật nảy mầm thực tế tại Việt Nam thay thế bữa ăn gạo trắng hằng ngày trong 16 tuần trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú có HCCH tại cộng đồng tuyến huyện, theo dõi đa chỉ tiêu từ lâm sàng, nhân trắc đến các thông số sinh hóa chuyên biệt.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở bệnh sinh của HCCH với trung tâm là tình trạng đề kháng insulin, tích tụ mỡ nội tạng và các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH được luận án áp dụng theo định nghĩa thống nhất năm 2009 của các tổ chức quốc tế (Joint Interim Statement), cụ thể xác định khi có từ 3 trong 5 yếu tố thành phần:

Yếu tố thành phần	Ngưỡng chẩn đoán theo tiêu chuẩn quốc tế thống nhất (2009)	Điểm cắt áp dụng cho người châu Á trong luận án
Vòng eo cao (Béo bụng)	Thay đổi theo từng quần thể dân cư và giới tính	Nam ≥ 90 cm; Nữ ≥ 80 cm
Triglycerid máu cao	≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/L) hoặc đang điều trị bằng thuốc	≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/L) hoặc đang điều trị bằng thuốc
HDL-C thấp	Nam < 40 mg/dl (1,0 mmol/L); Nữ < 50 mg/dl (1,3 mmol/L)	Nam < 40 mg/dl (1,0 mmol/L); Nữ < 50 mg/dl (1,3 mmol/L)
Tăng huyết áp	Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và/hoặc tâm trương ≥ 85 mmHg	Tiền sử tăng huyết áp hoặc HA ≥ 130/85 mmHg hoặc đang dùng thuốc
Tăng glucose máu lúc đói	≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/L) hoặc đang điều trị ĐTĐ bằng thuốc	Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo quy định Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 2 tuân thủ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT và Quyết định số 3798/QĐ-BYT năm 2017: glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126 mg/dl) sau nhịn đói ít nhất 8 giờ, hoặc glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75 g glucose đường uống ≥ 11,1 mmol/L, hoặc HbA1c ≥ 6,5%, hoặc triệu chứng tăng đường huyết kinh điển kèm glucose bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L.

Thiết kế nghiên cứu được chia làm hai giai đoạn với các phương pháp định lượng cụ thể:

1. Giai đoạn 1 (Nghiên cứu mô tả cắt ngang): Thu thập số liệu trên mẫu toàn thể gồm 846 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư năm 2016 nhằm xác định tỷ lệ mắc HCCH, phân bố các yếu tố thành phần và xác định các yếu tố liên quan bằng phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến.
2. Giai đoạn 2 (Thử nghiệm can thiệp lâm sàng có đối chứng, so sánh trước - sau):
   • Nhóm can thiệp: Bệnh nhân ăn cơm nấu từ gạo lật nảy mầm hằng ngày thay cho gạo trắng, kết hợp duy trì quản lý bệnh và cấp phát thuốc ĐTĐ ngoại trú thường quy.
   • Nhóm đối chứng: Bệnh nhân duy trì chế độ ăn cơm nấu từ gạo tẻ thông thường, kết hợp quản lý và cấp thuốc ĐTĐ ngoại trú thường quy.
   • Thời gian can thiệp: 16 tuần (từ tháng 3/2017 đến tháng 7/2017).

Công thức tính cỡ mẫu can thiệp áp dụng cho thiết kế hai nhóm không đồng đều với tỷ lệ $N_2/N_1 = 2$ (mỗi đối tượng can thiệp chọn 2 đối tượng đối chứng bắt cặp theo tiêu chí cùng giới, cùng nhóm tuổi, cùng tình trạng kiểm soát HbA1c ban đầu):

$$N_1 = \frac{(\sigma_1^2 + \sigma_2^2 / 2)(Z_{1-\alpha/2} + Z_{1-\beta})^2}{(\mu_1 - \mu_2)^2}$$

Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), lực mẫu $1 - \beta = 80%$ ($Z_{1-\beta} = 0,84$). Cỡ mẫu tính toán cho từng chỉ số thành phần dựa trên độ lệch chuẩn và khác biệt trung bình từ nghiên cứu trước:

• Glucose: $N_1 = 15$
• HbA1c: $N_1 = 8$
• HDL-C: $N_1 = 11$
• Triglycerid: $N_1 = 11$
• Cholesterol toàn phần: $N_1 = 43$
• LDL-C: $N_1 = 105$

Căn cứ vào nguồn kinh phí, tác giả chọn cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm can thiệp là $N_1 = 43$ (đáp ứng hầu hết các chỉ tiêu trừ LDL-C). Dự phòng 15% đối tượng bỏ cuộc, cỡ mẫu quy định tối thiểu là 50 đối tượng can thiệp và 100 đối tượng đối chứng. Trên thực tế triển khai, nghiên cứu đã tuyển chọn 54 đối tượng nhóm can thiệp và 108 đối tượng nhóm đối chứng.

Kỹ thuật thu thập số liệu và công cụ đo lường:

• Phỏng vấn trực tiếp bằng phiếu điều tra cấu trúc: thông tin nhân khẩu học, kinh tế - xã hội, tiền sử bệnh tật, thời gian mắc bệnh, thuốc điều trị.
• Điều tra khẩu phần ăn: sử dụng phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ và sổ theo dõi bữa ăn sử dụng gạo lật nảy mầm.
• Đo nhân trắc học: cân nặng (cân điện tử chính xác đến 0,1 kg), chiều cao đứng (thước đo gỗ độ chính xác 0,1 cm), tính chỉ số BMI ($kg/m^2$); đo vòng eo bằng thước dây chuẩn không co giãn tại điểm giữa bờ dưới xương sườn cuối cùng và mào chậu.
• Đo huyết áp: máy đo huyết áp thủy ngân hoặc đồng hồ đã hiệu chuẩn, đo ở tư thế ngồi sau khi nghỉ ngơi ít nhất 10-15 phút, đo 2 lần lấy giá trị trung bình.
• Xét nghiệm cận lâm sàng: lấy máu tĩnh mạch lúc đói sau nhịn ăn 8-12 giờ. Định lượng glucose máu, HbA1c, bilan lipid (cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C), chức năng gan (GOT, GPT), chức năng thận (Ure, Creatinin) trên hệ thống máy xét nghiệm tự động hóa sinh lâm sàng. Kiểm soát chất lượng gạo can thiệp đạt các tiêu chuẩn về thành phần dinh dưỡng, giới hạn kim loại nặng và vi sinh vật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày tổng quan hệ thống gồm 6 nội dung cơ bản:

1. Cơ sở lý luận về định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH (từ Reaven 1988, WHO 1998, NCEP ATP III 2001/2005, EGIR, IDF đến tiêu chuẩn phối hợp 2009) và bệnh ĐTĐ typ 2 (tiêu chuẩn WHO, ADA 2017 và Bộ Y tế Việt Nam 2017).
2. Dịch tễ học thực trạng HCCH trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên thế giới và tại Việt Nam, nêu rõ tỷ lệ mắc các rối loạn thành phần gồm tăng huyết áp (thường dao động trên 50% đến 95%), vòng eo cao và rối loạn lipid máu.
3. Phân tích các nhóm yếu tố nguy cơ dẫn đến HCCH: hoạt động thể lực tĩnh tại; thói quen hút thuốc lá; mức độ lạm dụng rượu bia; hành vi tiêu thụ thực phẩm thừa năng lượng, giàu chất béo bão hòa, đường tự do và nước ngọt có gas.
4. Chiến lược điều trị và dự phòng HCCH: các biện pháp thay đổi lối sống không dùng thuốc (giảm cân 5-7% trọng lượng cơ thể, giảm năng lượng 500-750 kcal/ngày, tập luyện thể lực mức độ vừa 30-45 phút/ngày, cấu trúc khẩu phần giảm béo bão hòa <7%, tăng chất xơ ≥15 g/ngày với 7-13 g chất xơ hòa tan, ăn giảm muối <2,3 g natri/ngày); điều trị bằng thuốc kiểm soát huyết áp (<140/90 mmHg hoặc <130/85 mmHg ở nhóm nguy cơ cao), glucose (HbA1c <7,0%) và lipid máu (đích LDL-C <100 mg/dl hoặc <70 mg/dl bằng nhóm statins).
5. Tổng kết các nghiên cứu can thiệp điều chỉnh lối sống (truyền thông, giáo dục dinh dưỡng) và can thiệp bằng thực phẩm (chế độ ăn Địa Trung Hải, chế độ ăn giảm carbohydrate, thực phẩm giàu chất xơ, các chế phẩm tự nhiên như trà sen, búp ổi, lá vối).
6. Nghiên cứu sâu về gạo lật nảy mầm (PGBR): thành phần dinh dưỡng và hàm lượng các hoạt chất sinh học (GABA, ASG, IP6, acid ferulic, oryzanol, chất xơ, vitamin, khoáng chất); sự biến thiên chất dinh dưỡng theo thời gian ủ nảy mầm (tăng protein, chất béo tốt, GABA tăng gấp 40 lần sau 72-96 giờ); các bằng chứng thực nghiệm trên động vật (hạ đường huyết, tăng bài tiết Apo A1 và thụ thể LDL, giảm chỉ số xơ vữa AI, tăng nồng độ chống oxy hóa TPC, ABTS, tăng IGF-1 bảo vệ đảo tụy) và thử nghiệm lâm sàng trên người (ở người khỏe mạnh, người tiền đái tháo đường, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và người mắc HCCH).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai tại Bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình:

• Địa bàn nghiên cứu: Huyện nông nghiệp với hơn 220 nghìn dân; Bệnh viện đa khoa hạng II (300 giường bệnh) trực tiếp quản lý, điều trị ngoại trú cho hơn 1.200 bệnh nhân ĐTĐ bằng các thuốc hạ đường huyết dạng uống (metformin 500 mg, diamicron MR 60 mg, diapirid 4 mg) và insulin tiêm hỗn hợp.
• Quy trình chọn mẫu giai đoạn mô tả cắt ngang: Mẫu toàn thể gồm 846 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn và loại trừ trong năm 2016.
• Quy trình triển khai can thiệp lâm sàng có đối chứng: Chọn 54 bệnh nhân vào nhóm can thiệp (sử dụng gạo lật nảy mầm thay thế gạo trắng) và 108 bệnh nhân vào nhóm đối chứng (sử dụng gạo tẻ thông thường) theo tỷ lệ 1:2, đồng nhất về tuổi, giới tính và mức HbA1c ban đầu.
• Gạo lật nảy mầm sử dụng trong can thiệp: Được kiểm nghiệm chặt chẽ về thành phần dinh dưỡng (Bảng 2.1), tiêu chuẩn kim loại nặng (Bảng 2.2) và chỉ tiêu vi sinh vật (Bảng 2.3).
• Quy trình thu thập dữ liệu: Thiết lập phiếu điều tra cấu trúc, phỏng vấn nhân trắc học, đo huyết áp, đánh giá khẩu phần 24 giờ, phát sổ nhật ký theo dõi bữa ăn, lấy máu tĩnh mạch lúc đói xét nghiệm các chỉ số sinh hóa trước và sau 16 tuần can thiệp.
• Phương pháp khống chế sai số và đạo đức nghiên cứu: Chuẩn hóa kỹ thuật viên, hiệu chuẩn thiết bị định kỳ, mã hóa thông tin đối tượng, bệnh nhân tự nguyện ký cam kết tham gia nghiên cứu và có quyền rút khỏi can thiệp bất kỳ lúc nào.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung Chương 3 được cấu trúc thành hai phần phản ánh trực tiếp hai mục tiêu nghiên cứu của luận án:

1. Thực trạng mắc HCCH và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (n = 846):
   • Mô tả các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: tỷ lệ giới tính, phân bố nhóm tuổi, chỉ số nhân trắc học (cân nặng, chiều cao, phân loại BMI theo chuẩn người châu Á), thời gian phát hiện và điều trị bệnh ĐTĐ, đường dùng thuốc điều trị.
   • Tỷ lệ mắc HCCH chung và phân bố theo giới tính, nhóm tuổi (phản ánh tại Bảng 3.4 và Hình 3.1).
   • Tỷ lệ và hình thức kết hợp các yếu tố thành phần của HCCH: tỷ lệ đối tượng mắc 3 yếu tố, 4 yếu tố và cả 5 yếu tố thành phần; các dạng kết hợp phổ biến nhất giữa béo bụng, tăng huyết áp, tăng triglycerid, giảm HDL-C và tăng đường huyết (Bảng 3.5, Hình 3.2 và Hình 3.3).
   • Giá trị trung bình và tỷ lệ bất thường của từng chỉ số thành phần: tỷ lệ triglycerid máu cao, HDL-C thấp, vòng eo cao, tăng huyết áp và tỷ lệ kiểm soát đạt/không đạt mục tiêu HbA1c (từ Bảng 3.6 đến Bảng 3.11).
   • Phân tích mối liên quan và xác định yếu tố nguy cơ: phân tích đơn biến giữa HCCH với các yếu tố kinh tế - xã hội, đặc điểm bệnh học, lối sống (vận động, hút thuốc, uống rượu) và thói quen ăn uống (Bảng 3.12 - 3.15); xây dựng mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập đối với HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (Bảng 3.16).
2. Hiệu quả can thiệp bằng gạo lật nảy mầm (so sánh 54 ca can thiệp và 108 ca đối chứng):
   • So sánh đặc điểm nhân khẩu, bệnh học và giá trị dinh dưỡng khẩu phần của hai nhóm tại thời điểm trước can thiệp và sau 16 tuần can thiệp (Bảng 3.17 và 3.18).
   • Đánh giá mức giảm tỷ lệ mắc HCCH chung và mức giảm số lượng các yếu tố thành phần trung bình của HCCH ở hai nhóm sau can thiệp (Bảng 3.19 - 3.21).
   • Đánh giá hiệu quả can thiệp hỗ trợ kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c: so sánh mức giảm nồng độ trung bình và tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu kiểm soát HbA1c giữa hai nhóm (Bảng 3.22, 3.23 và Hình 3.4, 3.5).
   • Đánh giá hiệu quả can thiệp trên bilan lipid máu: mức giảm nồng độ triglycerid, tăng nồng độ HDL-C, giảm LDL-C và cholesterol toàn phần, kèm theo tỷ lệ cải thiện các rối loạn lipid tương ứng giữa hai nhóm (Bảng 3.24 - 3.31 và Hình 3.6 - 3.9).
   • Đánh giá hiệu quả can thiệp trên huyết áp và nhân trắc: mức giảm trị số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, số đo vòng eo trung bình và tỷ lệ giảm béo bụng giữa hai nhóm tại thời điểm sau 16 tuần (Bảng 3.32 - 3.35 và Hình 3.10).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận sâu sắc các phát hiện nghiên cứu đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện luận về thực trạng HCCH và các yếu tố thành phần ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2: So sánh tỷ lệ hiện mắc HCCH tại Bệnh viện đa khoa Vũ Thư với các nghiên cứu của Nguyễn Thành Công, Lê Thanh Đức tại Việt Nam và các tác giả quốc tế (Ghana, Pakistan, Ấn Độ); phân tích nguyên nhân nữ giới có tỷ lệ HCCH và béo bụng cao hơn nam giới do thay đổi nội tiết và phân bố mỡ; phân tích xu hướng gia tăng HCCH theo độ tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ.
• Biện luận về các yếu tố nguy cơ mắc HCCH: Phân tích cơ chế tác động của lối sống tĩnh tại, thói quen hút thuốc lá và tiêu thụ rượu bia đến tình trạng đề kháng insulin và rối loạn lipid máu, đối chiếu với các mô hình phân tích của Sun K, Hirakawa M và Mogre V.
• Biện luận về hiệu quả can thiệp của gạo lật nảy mầm: Phân tích cơ chế sinh học phân tử mà các hoạt chất (GABA, chất xơ, acylated steryl glucoside, ferulic acid) tác động làm chậm hấp thu glucose ruột non, cải thiện độ nhạy insulin, ức chế tổng hợp và tăng dị hóa cholesterol tại gan, kích thích bài tiết apolipoprotein A1; so sánh mức độ cải thiện glucose, HbA1c, triglycerid, HDL-C, huyết áp và vòng eo với các nghiên cứu trước đây của Hsu TF, Ito Y, Bùi Thị Nhung, Trần Ngọc Minh và Nguyễn Thị Châm.
• Biện luận về tính an toàn: Phân tích sự ổn định của chức năng gan (GOT, GPT) và thận (Ure, Creatinin) trước và sau can thiệp, khẳng định tính an toàn sinh học của gạo lật nảy mầm.
• Phân tích ưu điểm, tính mới và những hạn chế tồn tại của nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

• Luận án cung cấp hệ thống số liệu dịch tễ học toàn diện về thực trạng HCCH và các yếu tố thành phần theo tiêu chuẩn quốc tế thống nhất (Joint Interim Statement 2009) trên quần thể bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại tuyến y tế cơ sở (tuyến huyện) ở Việt Nam.
• Xác định rõ các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến HCCH trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thông qua mô hình phân tích đa biến, bổ sung cơ sở dữ liệu dịch tễ dinh dưỡng học lâm sàng.
• Chứng minh trên lâm sàng hiệu quả hỗ trợ điều trị của việc thay thế gạo trắng bằng gạo lật nảy mầm đối với việc kiểm soát đồng thời nhiều rối loạn chuyển hóa: hạ nồng độ glucose máu, giảm HbA1c, giảm triglycerid, tăng HDL-C, giảm cholesterol toàn phần, giảm LDL-C, hỗ trợ hạ huyết áp và giảm số đo vòng eo sau 16 tuần can thiệp.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng:

• Đưa ra giải pháp can thiệp dinh dưỡng thực hành có tính khả thi cao, phù hợp với thói quen ăn cơm hằng ngày của người Việt Nam, dễ áp dụng lâu dài mà không làm xáo trộn cấu trúc bữa ăn truyền thống của người bệnh.
• Chứng minh tính an toàn sinh học của gạo lật nảy mầm thông qua việc theo dõi không gây biến đổi bất lợi trên các chỉ số chức năng gan và thận.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm để các cơ sở y tế tuyến huyện và tuyến tỉnh xây dựng tài liệu tư vấn dinh dưỡng, truyền thông giáo dục sức khỏe và hướng dẫn thực hành chế độ ăn uống cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kèm HCCH.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

• Khuyến khích ứng dụng gạo lật nảy mầm thay thế gạo xát trắng trong khẩu phần ăn hằng ngày của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có HCCH điều trị ngoại trú nhằm hỗ trợ kiểm soát đường huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Tăng cường công tác truyền thông, giáo dục dinh dưỡng tại các phòng khám ngoại trú tuyến cơ sở về lợi ích của ngũ cốc nguyên hạt nảy mầm và lối sống vận động thể lực.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu (được tác giả tự ghi nhận tại mục 4.7 của luận án):

• Nghiên cứu chỉ triển khai trên phạm vi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 quản lý ngoại trú tại một bệnh viện đa khoa tuyến huyện (Vũ Thư, Thái Bình), do đó khả năng suy rộng kết quả cho các quần thể bệnh nhân nội trú hoặc các vùng sinh thái đô thị khác có thể có những giới hạn nhất định.
• Thời gian can thiệp là 16 tuần, đủ để đánh giá sự biến chuyển của các chỉ số sinh hóa và nhân trắc học ngắn hạn nhưng chưa đánh giá được hiệu quả duy trì lâu dài nhiều năm cũng như tác động trực tiếp lên tỷ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch lớn.
• Tiêu chuẩn lựa chọn can thiệp khống chế ở nhóm bệnh nhân chưa có biến chứng nặng, tuổi từ 45 đến 65 và không sử dụng insulin hay thuốc hạ lipid máu, nhằm tránh nhiễu tác động của thuốc chuyên biệt, do đó chưa phản ánh toàn diện đáp ứng trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ tiến triển nặng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Cần mở rộng quy mô thử nghiệm can thiệp trên nhiều trung tâm, đa dạng hóa các nhóm đối tượng bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (bao gồm cả bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân đang dùng insulin phối hợp).
• Kéo dài thời gian theo dõi sau can thiệp để đánh giá tính bền vững của hành vi tiêu thụ gạo lật nảy mầm và hiệu quả phòng ngừa biến chứng tim mạch dài hạn.

Giá trị tham khảo

Công trình luận án mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng:

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học chuyên ngành Dinh dưỡng, Nội tiết, Y tế công cộng: Luận án là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận thiết kế nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng lâm sàng có đối chứng (tỷ lệ 1:2 bắt cặp), kỹ thuật tính toán cỡ mẫu cho đa chỉ tiêu sinh hóa, quy trình khống chế sai số và kiểm soát khẩu phần 24 giờ.
• Đối với bác sĩ lâm sàng và cán bộ y tế điều trị bệnh mạn tính: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm để tự tin chỉ định liệu pháp thay thế tinh bột tinh chế bằng gạo lật nảy mầm trong phác đồ điều trị không dùng thuốc kết hợp với thuốc hạ đường huyết.
• Đối với các nhà hoạch định chính sách dinh dưỡng và y tế công cộng: Cung cấp cơ sở khoa học để phát triển các khuyến nghị dinh dưỡng quốc gia, xây dựng các chương trình can thiệp dựa vào thực phẩm truyền thống nâng cấp công nghệ nhằm giảm gánh nặng chi phí y tế cho các bệnh mạn tính không lây.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa nào và điểm cắt vòng eo cụ thể ra sao?
Luận án áp dụng tiêu chuẩn thống nhất quốc tế năm 2009 (Joint Interim Statement) chẩn đoán HCCH khi có từ 3 trong 5 yếu tố: vòng eo cao (điểm cắt áp dụng cho người châu Á: nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm); triglycerid máu cao (≥ 150 mg/dl hoặc đang điều trị); HDL-C thấp (nam < 40 mg/dl, nữ < 50 mg/dl); huyết áp tăng (huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và/hoặc tâm trương ≥ 85 mmHg hoặc có tiền sử/đang dùng thuốc); tăng glucose máu lúc đói (≥ 100 mg/dl hoặc đã được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ).

2. Gạo lật nảy mầm khác biệt gì so với gạo lật thông thường và gạo trắng về mặt hóa sinh dinh dưỡng?
Gạo lật nảy mầm giữ lại toàn bộ lớp cám và mầm phôi, qua quá trình ngâm ủ thích hợp đã hoạt hóa hệ enzym nội sinh. So với gạo trắng và gạo lật chưa nảy mầm, gạo lật nảy mầm có hàm lượng protein, chất béo tốt và chất xơ cao hơn; đặc biệt hàm lượng GABA tăng vọt theo thời gian ủ (đạt 69,2 mg sau 72 giờ và 149,0 mg sau 96 giờ, gấp 40 lần gạo trắng), giàu acylated steryl glucoside (ASG), acid ferulic và chất chống oxy hóa, trong khi hàm lượng carbohydrate và amylose thấp hơn.

3. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu ở hai giai đoạn của luận án được tiến hành như thế nào?
Giai đoạn 1 là nghiên cứu mô tả cắt ngang trên mẫu toàn bộ gồm 846 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 quản lý ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư năm 2016. Giai đoạn 2 là thử nghiệm can thiệp lâm sàng có đối chứng với tỷ lệ bắt cặp 1:2 (54 bệnh nhân nhóm can thiệp ăn gạo lật nảy mầm : 108 bệnh nhân nhóm đối chứng ăn gạo trắng thông thường), thực hiện liên tục trong 16 tuần (từ tháng 3 đến tháng 7 năm 2017).

4. Vì sao tác giả chọn cỡ mẫu can thiệp là 54 ca can thiệp và 108 ca đối chứng?
Công thức tính cỡ mẫu dựa trên độ lệch chuẩn và khác biệt trung bình của các chỉ số sinh hóa từ y văn trước đó cho ra cỡ mẫu: glucose (15), HbA1c (8), HDL-C (11), triglycerid (11), cholesterol (43) và LDL-C (105). Do giới hạn kinh phí, tác giả chọn cỡ mẫu nhóm can thiệp tối thiểu là 43 để thỏa mãn hầu hết các chỉ tiêu (trừ LDL-C), cộng thêm 15% dự phòng bỏ cuộc thành 50 ca can thiệp và 100 ca đối chứng. Thực tế thu dung đạt 54 ca can thiệp và 108 ca đối chứng bắt cặp theo tuổi, giới tính và mức HbA1c ban đầu.

5. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân tham gia vào giai đoạn can thiệp gồm những điều kiện gì?
Bệnh nhân bị loại trừ khỏi nghiên cứu can thiệp nếu mắc các bệnh cấp tính; đang sử dụng thuốc tiêm insulin; đang dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu; hoặc đang ăn chế độ ăn gạo lật, gạo lật nảy mầm hằng ngày, sử dụng thực phẩm chức năng, thuốc nam, thuốc bắc có tác dụng hạ glucose và hạ lipid máu.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Đỗ Văn Lương là công trình nghiên cứu dinh dưỡng lâm sàng được tiến hành bài bản, kết hợp chặt chẽ giữa điều tra dịch tễ học mô tả cắt ngang trên 846 bệnh nhân và thử nghiệm can thiệp lâm sàng có đối chứng trong 16 tuần trên 162 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú. Kết quả nghiên cứu đã làm sáng tỏ thực trạng, các dạng kết hợp yếu tố thành phần và các nguy cơ liên quan đến HCCH tại y tế cơ sở. Đồng thời, công trình khẳng định hiệu quả và tính an toàn của gạo lật nảy mầm trong việc hỗ trợ kiểm soát đường huyết, HbA1c, các chỉ số lipid máu, huyết áp và số đo vòng eo, cung cấp giải pháp dinh dưỡng ứng dụng thiết thực cho cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I TỔNG QUAN luan an 1. Khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường typ 2 1. Khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa * Khái niệm: Những thập niên đầu của Thế kỷ XX, các nhà khoa học đã phát hiện ở một nhóm người ít lao động chân tay, những người có công việc liên quan nhiều đến nghiên cứu sách vở, những người thường có các bữa ăn thừa năng lượng thường biểu hiện béo phì, tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch. Các mô tả về sau đã làm rõ hơn về các phối hợp của béo phì, tăng huyết áp, tăng glucose máu, bệnh gout và các bệnh lý tim mạch khác.

Năm 1988, Reaven Gm báo cáo một sự phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như tăng huyết áp, giảm HDL-C, tăng VLDL, tăng triglycerid, nồng độ insulin lúc đói cao và giảm dung nạp glucose và Ông sử dụng thuật ngữ “Hội chứng X” để mô tả các dấu hiệu bất thường này, Reaven Gm đã có nhiều đóng góp trong lịch sử nghiên cứu Hội chứng chuyển hóa [ 13]. Các nhà khoa học cho thấy các yếu tố phối hợp ở trên là thực sự có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Với mỗi tác giả, nhóm tác giả, tùy theo mục đích nghiên cứu của mình đã đưa ra tên gọi khác nhau như Hội chứng chuyển hóa (Metabolic syndrome), Hội chứng kháng insulin (Insulin resistance syndrome), Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolism syndrome). Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã thống nhất tên gọi là Hội chứng chuyển hóa và cho đến nay thuật ngữ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) đã được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới.

HCCH được định nghĩa là một nhóm các rối loạn liên quan đến chuyển hóa các chất bao gồm rối loạn lipid máu, béo bụng, tăng huyết áp và rối loạn glucose máu khi đói [14], [15]. * Tiêu chuẩn chẩn đoán: luan an Hiện nay có khá nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH tùy theo quan điểm về cơ chế bệnh sinh, mục đích dự phòng, mỗi tổ chức đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH có những điểm khác nhau. Đầu tiên, nhóm chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dựa trên định nghĩa của Reaven Gm đã chính thức đưa ra một khái niệm mới về HCCH với tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể. Sau đó, nhóm nghiên cứu về kháng insulin của Châu Âu (EGIR), Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Mỹ, kênh điều trị cho người lớn (NCEP ATP III) năm 2001 và cập nhật năm 2005, Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) cũng đưa ra tiêu chuẩn của riêng của mình [16],[17].

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới (World health Oganisation – WHO) [16]: yêu cầu có tiêu chuẩn bắt buộc là kháng insulin và các tiêu chuẩn phụ gồm tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu và có microalbumin niệu. Chẩn đoán HCCH khi có ít nhất một tiêu chuẩn bắt buộc và từ 2 tiêu chuẩn phụ trở lên. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol/Phiên bản 3 điều trị cho người trưởng thành (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III - NCEP ATP III) [17]: Có 5 yếu tố gồm tăng glucose máu, béo bụng, tăng triglycerid, giảm HDL-C, tăng huyết áp. Chẩn đoán HCCH khi có từ 3 yếu tố trở lên trong 5 yếu tố trên.

Năm 2005, tiêu chuẩn HCCH của ATP III đã được cập nhật. Tiêu chuẩn vòng eo đã được điều chỉnh phù hợp với từng quốc gia, từng khu vực. Hạ ngưỡng rối loạn glucose máu lúc đói xuống còn 5,6 mmol/L (100 mg/dl). Các yếu tố gồm đã được chẩn đoán ĐTĐ, điều trị rối loạn lipid và điều trị tăng huyết áp được coi là một trong các yếu tố của HCCH.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu về kháng insulin Châu Âu (European group for the study of insulin resistance - EGIR) [ 18]. Tiêu chuẩn bắt buộc có kháng insulin và/hoặc tăng insulin máu lúc đói. Tiêu luan an chuẩn phụ gồm tăng glucose máu, tăng huyết áp, tăng triglycerid, giảm HDL-C và tăng vòng eo. Chẩn đoán HCCH khi có tiêu chuẩn bắt buộc và có từ 2 tiêu chuẩn phụ trở lên.

Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học Lâm sàng Mỹ (American Association of Clinical Endocrinologist/ American College of Endocrinology – AACE/ACE) [19]. Ngoài các yếu tố như tăng glucose máu, tăng huyết áp, tăng triglycerid, giảm HDL-C và thừa cân béo phì thì các yếu tố có tính chất tham khảo như tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, có hội chứng buồng trứng đa nang, hoặc lối sống tĩnh tại, tuổi cao trên 40, hoặc trong ở nhóm người có nguy cơ cao giống như người mắc bệnh ĐTĐ. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation – IDF) [14]. Tiêu chuẩn bắt buộc là phải có béo phì trung tâm.

Tiêu chuẩn phụ gồm tăng glucose máu, tăng huyết áp, tăng triglycerid, giảm HDL-C. Chẩn đoán HCCH khi có tiêu chuẩn bắt buộc và có từ 2 tiêu chuẩn phụ trở lên. Như vậy, trong các tiêu chuẩn chẩn đoán của HCCH thì định nghĩa của WHO rất tốt trong việc xác định các rối loạn chuyển hoá. Tuy nhiên, định nghĩa này đòi hỏi phải làm nghiệm pháp tăng đường huyết và các test kháng insulin nên rất khó áp dụng rộng rãi đặc biệt đối với các nghiên cứu triển khai tại cộng đồng.

Tiêu chuẩn của EGIR cần có tiêu chuẩn bắt buộc là kháng insulin, tiêu chuẩn của IDF cần có tiêu chuẩn bắt buộc là béo trung tâm, tiêu chuẩn của AACE thì nhấn mạnh vai trò của đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán HCCH. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH thường được sử dụng hơn trong các nghiên cứu là của WHO, NCEP và IDF. Tuy nhiên, việc có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau về HCCH được sử dụng dẫn đến khó khăn khi so sánh tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố ảnh hưởng giữa các khu vực. luan an Năm 2009, thống nhất chung các tiêu chuẩn của các tổ chức gồm Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), Viện Tim, Phổi, Máu quốc gia (National Heart Heart, Lung, and Blood Institute – NHIBI); Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA); Liên đoàn Tim mạch thế giới (World Heart Federation – WHF); Hội xơ vữa động mạch Quốc tế (International Atherosclerosis Society – IAS) và Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về béo phì (International Association for the Study of Obesity – IASO) các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH bao gồm 3 trong 5 yếu tố gồm vòng eo, triglycerid, HDL-C, huyết áp và glucose máu.

Béo bụng không phải là yếu tố tiên quyết để chẩn đoán HCCH nhưng nó là 1 trong 5 yếu tố và có giá trị sàng lọc ban đầu hữu hiệu. Các số liệu trong cả nghiên cứu dọc và nghiên cứu ngang đã chỉ ra mối liên quan của vòng eo với bệnh mạch vành và ĐTĐ typ 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH được dựa vào (bảng 1.1) và tiêu chuẩn vòng eo khác nhau ở giới và quần thể dân cư ở bảng 1. Các yếu tố chẩn đoán hội chứng chuyển hóa Yếu tố Giá trị Vòng eo cao Theo quần thể dân cư Triglycerid cao (hoặc đang điều trị ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/L) triglycerid máu cao bằng thuốc) HDL-C thấp (hoặc đang điều trị Nam: < 40 mg/dl (1,0 mmol/L) HDL-C thấp bằng thuốc) Nữ: < 50 mg/dl (1,3 mmol/L) Tăng huyết áp (có tiền sử tăng huyết Tối đa: ≥ 130 mmHg áp hoặc đang điều trị bằng thuốc) Tối thiểu: ≥ 85 mmHg Tăng glucose lúc đói (hoặc đang ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/L) điều trị tăng glucose bằng thuốc) Bảng 1.

Tiêu chuẩn xác định béo bụng theo vòng eo của các tổ chức theo quần thể dân cư luan an Quần thể Tổ chức đề Ngưỡng vòng eo cao (cm) xuất Nam Nữ Gốc Châu Âu IDF ≥ 94 ≥ 80 Người da trắng WHO ≥ 94 (tăng nguy cơ) ≥ 80(tăng nguy cơ) ≥ 102 (nguy cơ cao) ≥ 88 (nguy cơ cao) Mỹ AHA/NHLBI ≥ 102 ≥ 88 (ATP III)* Canada Health ≥ 102 ≥ 88 Canada Châu Á (bao IDF ≥ 90 ≥ 80 gồm Nhật Bản) WHO Nhật Bản Hiệp hội béo ≥ 85 ≥ 90 phì Nhật Bản Trung Quốc Cooperative ≥ 85 ≥ 80 Task Force Trung Đông Địa Trung Hải IDF ≥ 94 ≥ 80 Cận Sahara Châu Phi Nam Mỹ và IDF ≥ 90 ≥ 80 Trung Mỹ * Gần đây, AHA/NHLBI hướng dẫn tăng xác định nguy cơ mắc bệnh tim mạch và đái tháo đường ở hội chứng chuyển hóa nên để ngưỡng vòng eo ≥ 94 cm đối với nam và ≥ 80 cm đối với nữ và xác định đây là điểm cắt tùy chọn cho mỗi cá nhân và quần thể có tăng đề kháng insulin 1. Khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2. * Khái niệm: Theo Tổ chức Y tế thế giới 2002: ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh [5].

luan an Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ [20]: ĐTĐ hay còn gọi là tiểu đường là một tình trạng mạn tính xảy ra khi có tăng glucose trong máu do không sản xuất insulin hoặc sản xuất không đủ hoặc việc sử dụng insulin không hiệu quả. * Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2. - Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 2 hiện nay, được Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về bệnh ĐTĐ của Tổ chức Y tế thế giới công nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999 [21]. Bệnh ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau: + Một mẫu glucose huyết tương bất kỳ ≥11,1 mmol/L (200 mg/dl) kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đường.

+ Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL). + Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau uống 75 gram glucose (loại anhydrous) hoặc 82,5 gram glucose (loại monohydrat) nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính thì phải lập lại xét nghiệm một lần nữa. - Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) năm 2017; khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau [22]: + Đường huyết tương bất kỳ ≥11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).

+ Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn >8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau. + Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L (nghiệm pháp tăng đường huyết). luan an + HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%.