Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1 5 tesla trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp tính

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán, tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp.

• Tác giả: Nguyễn Duy Trinh
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Minh Thông
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp tính
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch não
• 1.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não
• 1.2.1. Phân chia giai đoạn nhồi máu não
• 1.2.2. Nguyên nhân nhồi máu não
• 1.3. Sơ lược về sinh lý bệnh thiếu máu não
• 1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thiếu máu não
• 1.4.1. Cắt lớp vi tính
• 1.4.2. Cộng hưởng từ trong nhồi máu não cấp tính
• 1.4.3. Chụp PET CT
• 1.4.4. Chụp mạch máu số hóa, xóa nền (DSA)
• 1.4.5. Siêu âm Doppler
• 1.5. Các phương pháp điều trị thiếu máu não cấp
• 1.5.1. Các phương pháp điều trị nhằm tái thông lòng mạch tắc
• 1.5.2. Điều trị nội khoa
• 1.5.3. Mở hộp sọ giảm áp
• 1.6. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ thiếu máu não trên thế giới và trong nước
• 1.6.1. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ thiếu máu não trên thế giới
• 1.6.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.3. Quy trình chụp CHT nhồi máu não cấp
• 2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
• 2.2.3.2. Quy trình chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính
• 2.2.4. Một số tiêu chí và cách đánh giá tổn thương thực hiện trong đề tài
• 2.2.4.1. Đánh giá diện nhồi máu
• 2.2.4.2. Đánh giá tắc mạch não trên xung mạch TOF
• 2.2.4.3. Tính toán vùng nguy cơ nhồi máu
• 2.2.4.4. Đánh giá kết quả chụp MRI lần 2
• 2.2.5. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính
• 3.2.1. Phân bố theo thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến chụp CHT
• 3.2.2. Vị trí nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ
• 3.2.3. Số tổn thương nhồi máu cấp quan sát thấy trên xung khuyếch tán (DW) trên CHT lần 1 (lúc nhập viện)
• 3.2.4. Thể tích nhồi máu não ban đầu
• 3.2.5. Liên quan giữa thể tích nhồi máu cấp và thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CHT
• 3.2.6. Liên quan giữa thang điểm ASPECTS và thể tích vùng nhồi máu ở BN nhồi máu động mạch não giữa
• 3.2.7. Vị trí mạch tắc động mạch não
• 3.3. Vai trò của CHT trong chẩn đoán và tiên lượng vùng nhồi máu não cấp
• 3.3.1. Vai trò chẩn đoán nhồi máu não cấp tính
• 3.3.2. Vai trò CHT trong tiên lượng tiến triển của nhồi máu
• 3.3.3. Vai trò phối hợp giữa chuỗi xung DW và PW trong đánh giá tiến triển nhồi máu
• 3.3.4. Vai trò CHT trong tiên lượng lâm sàng
• 3.4. Một số đặc điểm chung và đặc điểm hình ảnh CHT nhóm bệnh nhân biến chứng chảy máu não có triệu chứng
• 3.5. So sánh một số đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong và không tử vong sau 3 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh MRI nhồi máu não cấp tính
• 4.3. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não
• 4.4. Nhận xét các trường hợp biến chứng chảy máu nội sọ sớm
• 4.5. So sánh một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm không tử vong sau 3 tháng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỀU ĐỒ

Tóm tắt

I. Giới thiệu về cộng hưởng từ 1

Cộng hưởng từ (CHT) là một công nghệ hình ảnh tiên tiến, đặc biệt là với máy 1.5 Tesla, đã chứng minh giá trị cao trong chẩn đoán nhồi máu não cấp. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá vai trò của CHT 1.5 Tesla trong việc xác định vùng tổn thương, vị trí tắc mạch và tiên lượng bệnh. Nhồi máu não cấp là một tình trạng y tế khẩn cấp, đòi hỏi chẩn đoán nhanh và chính xác để điều trị kịp thời. CHT cung cấp hình ảnh chi tiết về não bộ, giúp phân biệt giữa vùng nhồi máu thực sự và vùng nguy cơ, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị.

1.1. Công nghệ CHT 1.5 Tesla

Công nghệ MRI 1.5 Tesla là một trong những tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hình ảnh y khoa. Với độ phân giải cao, CHT 1.5 Tesla cho phép quan sát chi tiết các cấu trúc não, phát hiện sớm các tổn thương do nhồi máu não cấp. Các chuỗi xung như DW (Diffusion Weighted) và PW (Perfusion Weighted) giúp xác định vùng thiếu máu và đánh giá mức độ tổn thương. Nghiên cứu này nhấn mạnh vai trò của CHT trong việc mở rộng cửa sổ điều trị, từ 3 giờ lên đến 6 giờ, tăng cơ hội sống sót và phục hồi cho bệnh nhân.

1.2. Ứng dụng trong chẩn đoán nhồi máu não cấp

Chẩn đoán hình ảnh bằng CHT 1.5 Tesla không chỉ giúp xác định vị trí và kích thước của nhồi máu não cấp mà còn đánh giá được vùng nguy cơ (penumbra). Vùng này có khả năng hồi phục nếu được điều trị kịp thời. Nghiên cứu chỉ ra rằng, CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện các tổn thương não, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của nhồi máu não cấp. Điều này giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác và kịp thời.

II. Đặc điểm hình ảnh CHT trong nhồi máu não cấp

Nghiên cứu này mô tả chi tiết các đặc điểm hình ảnh của nhồi máu não cấp trên CHT 1.5 Tesla. Các hình ảnh thu được từ chuỗi xung DW và PW cho thấy rõ vùng tổn thương, vị trí tắc mạch và sự phân bố của vùng nguy cơ. CHT cũng giúp đánh giá thể tích nhồi máu, một yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy, CHT có khả năng phát hiện sớm các tổn thương não, ngay cả trong giai đoạn tối cấp (trước 6 giờ sau đột quỵ).

2.1. Phân tích vùng nhồi máu

CHT 1.5 Tesla cho phép phân tích chi tiết vùng nhồi máu não cấp thông qua các chuỗi xung DW và PW. Vùng nhồi máu thực sự (core) được xác định bằng sự giảm tín hiệu trên DW, trong khi vùng nguy cơ (penumbra) được đánh giá qua sự bất tương xứng giữa PW và DW. Nghiên cứu chỉ ra rằng, việc xác định chính xác vùng nguy cơ giúp tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt là trong các phương pháp tái thông mạch máu.

2.2. Đánh giá thể tích nhồi máu

Thể tích nhồi máu não là một chỉ số quan trọng trong tiên lượng bệnh. CHT 1.5 Tesla cung cấp dữ liệu chính xác về thể tích tổn thương, giúp các bác sĩ đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và dự đoán khả năng phục hồi. Nghiên cứu này cho thấy, thể tích nhồi máu có mối tương quan chặt chẽ với thang điểm ASPECTS, một công cụ quan trọng trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân đột quỵ.

III. Vai trò của CHT trong tiên lượng nhồi máu não cấp

CHT 1.5 Tesla không chỉ là công cụ chẩn đoán mà còn có giá trị lớn trong tiên lượng nhồi máu não cấp. Nghiên cứu này đánh giá vai trò của CHT trong việc dự đoán kết quả điều trị và khả năng phục hồi của bệnh nhân. Các chỉ số như thể tích nhồi máu, vị trí tắc mạch và sự tồn tại của vùng nguy cơ được sử dụng để đưa ra tiên lượng chính xác. CHT cũng giúp theo dõi tiến triển của bệnh sau điều trị, đánh giá hiệu quả của các phương pháp tái thông mạch máu.

3.1. Tiên lượng dựa trên thể tích nhồi máu

Thể tích nhồi máu não là yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh. Nghiên cứu chỉ ra rằng, bệnh nhân có thể tích nhồi máu lớn thường có tiên lượng xấu hơn so với những người có thể tích nhỏ. CHT 1.5 Tesla cung cấp dữ liệu chính xác về thể tích tổn thương, giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp và dự đoán khả năng phục hồi của bệnh nhân.

3.2. Theo dõi tiến triển sau điều trị

CHT 1.5 Tesla cũng được sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh sau điều trị. Các hình ảnh thu được từ CHT giúp đánh giá hiệu quả của các phương pháp tái thông mạch máu, như tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Nghiên cứu này nhấn mạnh vai trò của CHT trong việc đánh giá sự thay đổi thể tích nhồi máu và vùng nguy cơ sau điều trị, từ đó điều chỉnh kế hoạch điều trị phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tai biến mạch máu não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên phạm vi toàn cầu. Theo định nghĩa năm 1990 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong vòng 24 giờ, sau khi đã loại trừ nguyên nhân chấn thương. Trong cơ cấu bệnh lý mạch máu não, nhồi máu não chiếm khoảng 85% tổng số ca bệnh. Nhu mô não đặc biệt nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy do không có dự trữ năng lượng; khi một nhánh động mạch bị tắc nghẽn, các tế bào thần kinh tại trung tâm thiếu máu sẽ hoại tử không hồi phục chỉ sau vài phút nếu không được cấp máu kịp thời.

Mặc dù các phương pháp điều trị tái thông mạch như sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (Alteplase - rt-PA), tiêu sợi huyết đường động mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối cơ học mang lại hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh, hiệu quả này phụ thuộc chặt chẽ vào thời gian cấp cứu ("thời gian là não") và sự hiện diện của vùng nhu mô não còn khả năng cứu sống (vùng tranh tối tranh sáng - penumbra). Yêu cầu cấp thiết đặt ra cho chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh là phải xác định sớm, chính xác vùng tổn thương hoại tử thực sự (vùng lõi), vị trí mạch máu bị tắc, cũng như đánh giá tính sống còn của nhu mô não để mở rộng cửa sổ điều trị một cách an toàn. Tại thời điểm nghiên cứu, các công trình khảo sát chuyên sâu và toàn diện về ứng dụng cộng hưởng từ (CHT) 1.5 Tesla trong nhồi máu não cấp còn hạn chế tại Việt Nam.

Luận án "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1,5Tesla trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp tính" của nghiên cứu sinh Nguyễn Duy Trinh, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (mã số 62720166), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Phạm Minh Thông và GS.TS. Lê Văn Thính tại Trường Đại học Y Hà Nội (bảo vệ năm 2015).

Luận án xác định 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não giai đoạn cấp tính.
2. Đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não cấp.

Phạm vi nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai (bao gồm Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Cấp cứu, Khoa Thần kinh và Viện Tim Mạch) trên các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp tính được thăm khám, theo dõi và đánh giá kết quả lâm sàng sau 3 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và thực nghiệm về giải phẫu tuần hoàn não, sinh lý bệnh học thiếu máu cục bộ não và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:

• Giải phẫu và sinh lý bệnh: Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hệ tuần hoàn trước (động mạch cảnh trong) và hệ tuần hoàn sau (động mạch sống nền), liên kết qua đa giác Willis và các vòng nối màng não. Các nhánh nông cấp máu cho vỏ não có vòng nối bàng hệ ở vùng chuyển tiếp, trong khi các nhánh sâu (như động mạch thị vân) là các động mạch tận, không có vòng nối nên khi tắc nghẽn sẽ hoại tử sớm. Cơ chế sinh lý bệnh thiếu máu não tạo ra hai vùng rõ rệt: vùng lõi nhồi máu (core) trung tâm hoại tử không hồi phục và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) bao quanh có giảm tưới máu nhưng tế bào còn sống nhờ tuần hoàn bàng hệ.
• Phân loại nguyên nhân: Luận án điểm lại phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) gồm 5 nhóm nguyên nhân: xơ vữa động mạch lớn, huyết khối từ tim, tắc mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nguyên nhân hiếm gặp và nguyên nhân chưa xác định.
• Vai trò của cắt lớp vi tính (CLVT): Kỹ thuật CLVT không tiêm thuốc có độ nhạy hạn chế trong giai đoạn sớm (khoảng 40-60% trong 3-6 giờ đầu), chủ yếu dùng để loại trừ xuất huyết não và tìm kiếm các dấu hiệu sớm như tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa, giảm tỷ trọng nhân bèo, mất ruy-băng thùy đảo, xóa rãnh cuộn não. Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) chia vùng cấp máu động mạch não giữa thành 10 điểm để lượng hóa diện tích tổn thương. CLVT tưới máu (CTP) và CLVT mạch máu (CTA) cung cấp thêm thông tin về huyết động và vị trí mạch tắc nhưng còn hạn chế về trường cắt hẹp và nguy cơ nhiễm xạ, dị ứng thuốc cản quang.
• Ưu thế của cộng hưởng từ (CHT): Luận án trích dẫn các nghiên cứu quốc tế chứng minh CHT có độ nhạy vượt trội (>90% ngay trong giờ đầu tiên, có thể phát hiện tổn thương sau 11-30 phút). Các chuỗi xung khuếch tán (DW) kết hợp bản đồ ADC cho phép xác định chính xác thể tích lõi hoại tử qua hiện tượng hạn chế khuếch tán do phù nhiễm độc tế bào. Chuỗi xung tưới máu (PW) khảo sát các thông số vi tuần hoàn (CBF, CBV, MTT, TTP), từ đó xác định vùng nguy cơ qua hiện tượng bất tương xứng tưới máu - khuếch tán (mismatch PW-DW). Chuỗi xung mạch máu TOF 3D cho phép đánh giá tắc các nhánh mạch lớn không cần tiêm đối quang từ. Chuỗi xung FLAIR và T2* hỗ trợ loại trừ chảy máu não, phát hiện vi chảy máu, nhận diện dấu hiệu giảm tín hiệu tĩnh mạch vỏ não (transcerebral veins) chỉ điểm thiếu máu nặng và đánh giá thời điểm khởi phát ở bệnh nhân đột quỵ không rõ thời gian (mismatch DW-FLAIR).
• Các thử nghiệm điều trị tái thông: Tác giả điểm lại các thử nghiệm tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học như NINDS, ECASS I-II-III, ATLANTIS, DIAS, DEFUSE, EPITHET, MERCI, Penumbra, SWIFT (Solitaire), Trevo 2. Các công trình này khẳng định tái thông sớm làm tăng tỷ lệ hồi phục chức năng (thang điểm Rankin sửa đổi - mRs 0-2) và giảm tử vong; đồng thời cho thấy CHT giúp nới rộng cửa sổ điều trị từ 3 giờ lên 4,5-6 giờ an toàn dựa trên tiêu chuẩn mismatch PW-DW >20%.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án tập trung giải quyết là xây dựng quy trình, mô tả đầy đủ các biến đổi hình ảnh trên hệ thống máy CHT 1.5 Tesla và xác định giá trị định lượng của các thông số CHT (thể tích tổn thương trên DW, thang điểm ASPECTS/pc-ASPECTS, tình trạng mạch tắc trên TOF, vùng mismatch PW-DW, dấu hiệu xuất huyết trên T2*) trong việc chẩn đoán xác định và tiên lượng kết cục lâm sàng tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

• Khái niệm vùng lõi và vùng nguy cơ: Vùng tăng tín hiệu trên DW kèm giảm hệ số khuếch tán trên bản đồ ADC (giá trị ADC <550 x $10^{-6}\text{ mm}^2/\text{s}$) đại diện cho vùng mô não hoại tử không hồi phục. Vùng giảm tưới máu trên PW (đặc biệt trên bản đồ MTT, TTP, CBF, CBV) vượt quá diện tích tổn thương trên DW thể hiện vùng bất tương xứng (penumbra/mismatch), là đối tượng cần cứu sống bằng các biện pháp tái thông.
• Thang điểm hình ảnh học: Thang điểm ASPECTS (10 vùng cho tuần hoàn trước gồm nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, M1-M6) và pc-ASPECTS (10 điểm cho tuần hoàn sau gồm cầu não, trung não, hai đồi thị, hai bán cầu tiểu não, hai vùng vỏ não động mạch não sau).
• Đánh giá tái thông và hồi phục lâm sàng: Sử dụng thang điểm NIHSS lúc nhập viện, thang điểm TIMI đánh giá mức độ tái thông mạch máu và thang điểm Rankin sửa đổi (mRs) tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ (mRs 0-2: hồi phục tốt, tự chủ sinh hoạt; mRs 3-5: tàn phế; mRs 6: tử vong).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên các bệnh nhân nhồi máu não cấp tính.
• Phương tiện nghiên cứu: Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla tại Bệnh viện Bạch Mai, trang bị đầy đủ các chuỗi xung: T1W, T2W, FLAIR, T2* (Gradient Echo), DW (với các giá trị b=0, b=1000 $\text{s/mm}^2$ và tự động dựng bản đồ ADC), PW (tiêm đối quang từ tĩnh mạch khảo sát động học) và CHT mạch máu TOF 3D.
• Đối tượng và tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu não giai đoạn cấp tính, có chỉ định chụp CHT sọ não trong những giờ đầu sau khởi phát, có theo dõi diễn biến điều trị và đánh giá kết cục sau 3 tháng. Loại trừ các trường hợp có chống chỉ định chụp CHT (mang máy tạo nhịp, dị vật kim loại nội sọ, suy hô hấp không ổn định).
• Quy trình đánh giá: Đo thể tích vùng nhồi máu trên chuỗi xung DW lần 1 (lúc vào viện) và lần 2 (sau điều trị/theo dõi); xác định vị trí tắc mạch trên xung TOF 3D (so sánh đối chiếu với DSA ở nhóm có can thiệp nội mạch); tính toán diện tích và thể tích vùng mismatch giữa PW và DW; đánh giá tổn thương xuất huyết trên chuỗi xung T2* và FLAIR.
• Kỹ thuật phân tích số liệu: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học; sử dụng các kiểm định so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm; lập đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để xác định điểm cắt tối ưu (cut-off), độ nhạy, độ đặc hiệu của thể tích nhồi máu và điểm ASPECTS trong tiên lượng; áp dụng mô hình hồi quy đa biến logistic để xác định các yếu tố dự báo độc lập đối với khả năng phục hồi chức năng sau 3 tháng.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày chi tiết về cấu trúc giải phẫu tuần hoàn não, các giai đoạn tiến triển của nhồi máu não (tối cấp <6 giờ, cấp 6-24 giờ, bán cấp 24 giờ đến 1 tuần, bán cấp muộn 1 tuần đến 2 tháng, mạn tính >2 tháng), sinh lý bệnh học của dòng thác thiếu máu cục bộ và cơ chế bảo vệ của tuần hoàn bàng hệ. Tác giả phân tích sâu ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Phương pháp	Ưu điểm	Nhược điểm / Hạn chế
CLVT không tiêm thuốc	Sẵn có, thực hiện nhanh, phát hiện xuất huyết tốt	Độ nhạy thấp ở giai đoạn tối cấp (40-60%), khó đo thể tích nhồi máu sớm
CLVT tưới máu (CTP)	Cung cấp thông số định lượng CBF, CBV, MTT	Nhiễm xạ, cần tiêm thuốc cản quang, trường cắt hẹp ở các thế hệ máy cũ
CHT thường quy (T1W, T2W)	Đánh giá cấu trúc giải phẫu não	Độ nhạy rất thấp trong 6 giờ đầu (T2W đạt 18%, T1W hầu như âm tính)
CHT khuếch tán (DW/ADC)	Độ nhạy 88-100%, phát hiện tổn thương từ phút thứ 11-30	Có thể âm tính giả với tổn thương quá nhỏ ở thân não
CHT tưới máu (PW)	Đánh giá vi tuần hoàn, xác định vùng penumbra	Cần tiêm đối quang từ, thuật toán xử lý phức tạp
CHT mạch máu TOF 3D	Khảo sát mạch máu lớn không cần tiêm thuốc	Thường ước tính quá mức độ hẹp, hạn chế khảo sát nhánh mạch nhỏ xa
Chuỗi xung T2 / FLAIR*	Phát hiện xuất huyết, vi xuất huyết, huyết khối lòng mạch	Dễ bị nhiễu ảnh tại các vị trí tiếp giáp xương nền sọ

Chương này cũng tổng kết chỉ định, liều lượng sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch (chuẩn quốc tế 0,9 mg/kg và liều áp dụng 0,6 mg/kg tại Bệnh viện Bạch Mai), các phương pháp can thiệp nội mạch (dụng cụ MERCI, Penumbra, stent Solitaire, Trevo) và tổng quan các công trình nghiên cứu trong nước, quốc tế.

---

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu, bao gồm:

• Địa điểm và thiết bị: Nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai trên hệ thống máy CHT 1.5 Tesla.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Tuyển chọn các bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn cấp tính của nhồi máu não, được thực hiện quy trình chụp CHT khẩn cấp gồm các chuỗi xung thường quy, FLAIR, T2*, DW, TOF 3D và PW (đối với các trường hợp có chỉ định).
• Quy trình kỹ thuật và đo lường:
  • Đo thể tích nhồi máu: Xác định viền tổn thương trên từng lát cắt của chuỗi xung DW, tích hợp diện tích nhân với độ dày lớp cắt để tính thể tích ($\text{cm}^3$).
  • Đánh giá thang điểm ASPECTS và pc-ASPECTS: Trừ điểm theo từng vùng giải phẫu tổn thương trên chuỗi xung DW.
  • Đánh giá mạch máu trên TOF 3D: Phân loại vị trí tắc nghẽn (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa đoạn M1, M2, động mạch não trước, động mạch thân nền, động mạch não sau).
  • Xác định vùng mismatch PW-DW: Đối chiếu diện tích bất thường trên bản đồ tưới máu (MTT/TTP/CBF/CBV) với diện tổn thương trên DW. Tiêu chuẩn vùng nguy cơ có ý nghĩa khi thể tích bất tương xứng $>20%$.
  • Theo dõi tiến triển: Đánh giá biến đổi thể tích tổn thương và tình trạng tái thông mạch trên CHT lần 2 ở các nhóm bệnh nhân có tái thông hoặc không tái thông.
• Phân tích thống kê: Xử lý số liệu kiểm tra mối tương quan giữa các thông số CHT với điểm NIHSS ban đầu, thang điểm mRs sau 3 tháng, biến chứng chuyển dạng xuất huyết và tỷ lệ tử vong.

---

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu định lượng qua hệ thống bảng và biểu đồ:

1. Đặc điểm chung và phân bố tổn thương

• Bệnh nhân nhồi máu não tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi trung niên và cao tuổi, có các yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý tim gây huyết khối).
• Nhồi máu tuần hoàn trước (hệ động mạch não giữa, động mạch cảnh trong) chiếm tỷ lệ ưu thế so với tuần hoàn sau. Vị trí nhồi máu hay gặp nhất là vùng cấp máu của động mạch não giữa (bao gồm các nhánh nông vỏ não và nhánh sâu nhân xám trung ương).

2. Giá trị phát hiện tổn thương của các chuỗi xung CHT

• Chuỗi xung DW có độ nhạy phát hiện nhồi máu não cấp tính vượt trội so với các chuỗi xung thường quy (T1W, T2W) và FLAIR trong những giờ đầu sau khởi phát.
• Chuỗi xung TOF 3D phát hiện chính xác các vị trí tắc mạch lớn nội sọ (động mạch cảnh trong đoạn trong sọ, động mạch não giữa đoạn M1-M2, động mạch thân nền), có độ tương đồng cao khi đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) ở nhóm can thiệp lấy huyết khối.
• Chuỗi xung FLAIR và T2* cho thấy hình ảnh tăng tín hiệu dòng chảy chậm hoặc giảm tín hiệu lòng mạch do huyết khối, có giá trị bổ trợ trong xác định tắc mạch lớn.

3. Mối liên quan giữa thể tích nhồi máu, thang điểm ASPECTS và tiến triển tổn thương

• Thể tích nhồi máu ban đầu trên DW có mối tương quan nghịch với thang điểm ASPECTS (điểm ASPECTS càng thấp thì thể tích nhồi máu càng lớn). Thể tích tổn thương do tắc gốc các động mạch lớn (động mạch cảnh trong, thân chung M1 động mạch não giữa) lớn hơn rõ rệt so với tổn thương các nhánh xa hoặc nhồi máu ổ khuyết.
• Tồn tại vùng nguy cơ (mismatch PW-DW) xuất hiện ở tỷ lệ cao các bệnh nhân chụp sớm trong cửa sổ 6 giờ đầu, đặc biệt ở nhóm có tắc động mạch lớn.
• Khảo sát CHT lần 2 cho thấy: nhóm bệnh nhân được tái thông mạch máu sớm có sự hạn chế mức độ lan rộng thể tích nhồi máu so với thể tích tưới máu ban đầu; ngược lại, nhóm không được tái thông mạch máu thì vùng thiếu máu (PW) có xu hướng chuyển thành vùng nhồi máu thực sự trên DW.

4. Giá trị tiên lượng lâm sàng và biến chứng

• Tiên lượng phục hồi chức năng (mRs sau 3 tháng):
  • Thể tích nhồi máu ban đầu trên DW càng nhỏ và điểm ASPECTS/pc-ASPECTS càng cao có liên quan thuận với khả năng phục hồi lâm sàng tốt (mRs 0-2).
  • Phân tích đường cong ROC xác định các điểm cắt tối ưu của thể tích nhồi máu trên DW và thang điểm ASPECTS trong dự báo kết cục lâm sàng xấu (mRs 3-6) và kết cục tốt (mRs 0-2) sau 3 tháng.
  • Phân tích hồi quy đa biến logistic xác nhận thể tích nhồi máu ban đầu, thang điểm ASPECTS, tình trạng tắc mạch và mức độ tái thông mạch sớm là các yếu tố dự báo độc lập đối với tiên lượng phục hồi chức năng của bệnh nhân.
• Biến chứng chuyển dạng xuất huyết não và tử vong:
  • Biến chứng chảy máu não có triệu chứng sau điều trị xuất hiện chủ yếu ở các bệnh nhân có diện nhồi máu rộng (ASPECTS $<7$ hoặc thể tích DW lớn), giá trị ADC vùng lõi giảm sâu ($<550 \times 10^{-6}\text{ mm}^2/\text{s}$), và có dấu hiệu giảm tín hiệu tĩnh mạch vỏ não trên chuỗi xung T2*.
  • Nhóm bệnh nhân tử vong sau 3 tháng có điểm NIHSS nhập viện cao, thể tích nhồi máu ban đầu lớn, tỷ lệ tắc mạch lớn cao và không đạt tái thông mạch hiệu quả.

---

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Độ nhạy và giá trị của chuỗi xung khuếch tán (DW) và bản đồ ADC: Tác giả phân tích cơ chế hạn chế khuếch tán phân tử nước nội bào, khẳng định DW là công cụ chính xác nhất hiện nay để định danh và đo đạc thể tích mô não hoại tử tối cấp. Việc kết hợp bản đồ ADC giúp loại trừ hiện tượng "T2 shine-through" và nhận định mức độ thiếu máu nặng.
• Ý nghĩa của thang điểm ASPECTS trên CHT: Việc áp dụng thang điểm ASPECTS và pc-ASPECTS trên chuỗi xung DW dễ thực hiện, độ lặp lại cao và loại bỏ được các yếu tố nhiễu ảnh do cấu trúc xương nền sọ vốn là nhược điểm lớn của chụp CLVT. Luận án khẳng định giá trị định lượng của thang điểm này trong việc tiên lượng khả năng hồi phục lâm sàng sau 3 tháng.
• Vai trò của xung mạch TOF 3D và xung tưới máu PW: Bàn luận về tính tương đồng giữa TOF 3D và DSA, nhấn mạnh vai trò không xâm lấn của TOF trong phát hiện tắc mạch lớn để định hướng can thiệp. Phân tích hiện tượng bất tương xứng PW-DW (mismatch) như một bằng chứng sinh học quan trọng chứng minh sự tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng, từ đó cung cấp căn cứ mở rộng cửa sổ điều trị tái thông vượt qua mốc thời gian 3-4,5 giờ thông thường.
• Bàn luận về biến chứng xuất huyết và các yếu tố tiên lượng tử vong: Phân tích các yếu tố hình ảnh học cảnh báo nguy cơ xuất huyết não thứ phát (kích thước ổ nhồi máu $>1/3$ diện cấp máu động mạch não giữa, thể tích $>70-100\text{ cm}^3$, giá trị ADC giảm thấp, hiện tượng giãn ứ trệ tĩnh mạch vỏ não trên T2*). Khẳng định vai trò của CHT trong việc sàng lọc, nâng cao tính an toàn khi chỉ định các liệu pháp tái thông mạch não.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Xác lập cơ sở khoa học hoàn chỉnh về hình ảnh học cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong nhồi máu não cấp tính tại Việt Nam, làm rõ đặc điểm tín hiệu trên các chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR, T2*, DW/ADC, TOF 3D và PW.
2. Chứng minh giá trị của chuỗi xung khuếch tán (DW) kết hợp bản đồ ADC trong việc chẩn đoán xác định sớm và tính toán chính xác thể tích lõi nhồi máu không hồi phục.
3. Chuẩn hóa việc áp dụng thang điểm ASPECTS và pc-ASPECTS trên hình ảnh CHT khuếch tán, chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa thang điểm này với thể tích tổn thương và mức độ thiếu sót thần kinh.
4. Làm sáng tỏ giá trị của vùng bất tương xứng tưới máu - khuếch tán (mismatch PW-DW) và tình trạng tắc mạch trên TOF 3D trong việc xác định vùng nhu mô não có nguy cơ hoại tử nhưng còn khả năng hồi phục.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

1. Đề xuất quy trình chụp CHT cấp cứu nhanh, tối ưu hóa các chuỗi xung phục vụ chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp tính, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị tái thông kịp thời.
2. Cung cấp các tiêu chí hình ảnh học định lượng (thể tích nhồi máu trên DW, điểm cắt ROC của ASPECTS, mức độ tái thông trên TIMI/TOF) giúp tiên lượng chính xác khả năng phục hồi chức năng thần kinh (mRs) sau 3 tháng.
3. Xác định các dấu hiệu cảnh báo nguy cơ biến chứng chuyển dạng xuất huyết não có triệu chứng (thể tích tổn thương lớn, ADC giảm sâu, giảm tín hiệu tĩnh mạch trên T2*), nâng cao tính an toàn trong chỉ định thuốc tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu thực hiện trên hệ thống CHT từ lực 1.5 Tesla; việc khảo sát chuỗi xung tưới máu (PW) đòi hỏi tiêm thuốc đối quang từ và phần mềm xử lý chuyên biệt, có thể gặp khó khăn ở các bệnh nhân nặng hoặc kích thích vật vã.
• Khả năng phát hiện các tổn thương nhồi máu ổ khuyết kích thước rất nhỏ hoặc tổn thương vi mạch ở vùng thân não, hố sau đôi khi gặp khó khăn nếu có nhiễu ảnh chuyển động.
• Cỡ mẫu ở một số phân nhóm can thiệp chuyên biệt (như lấy huyết khối cơ học phối hợp tiêu sợi huyết động mạch) còn phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân tiếp nhận thực tế tại thời điểm nghiên cứu.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng ứng dụng trên các hệ thống cộng hưởng từ từ lực cao hơn (3.0 Tesla) với các kỹ thuật chụp tưới máu không cần tiêm thuốc (như chụp tưới máu đánh dấu động mạch - Arterial Spin Labeling: ASL).
• Ứng dụng các thuật toán tự động hóa trong xử lý hình ảnh và đo thể tích tổn thương, thể tích mismatch để rút ngắn tối đa thời gian từ lúc chụp đến khi ra quyết định điều trị can thiệp tái thông mạch.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững quy trình kỹ thuật chụp CHT cấp cứu đột quỵ, cách phân tích các chuỗi xung DW, ADC, TOF 3D, PW, FLAIR, T2* và phương pháp tính điểm ASPECTS/pc-ASPECTS trên CHT.
• Bác sĩ Thần kinh và Cấp cứu - Đột quỵ: Có thêm căn cứ hình ảnh học vững chắc để chỉ định điều trị tái thông mạch máu (tiêu sợi huyết, lấy huyết khối cơ học), đánh giá tính an toàn, tiên lượng phục hồi chức năng và theo dõi biến chứng xuất huyết não.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh định lượng với theo dõi kết cục lâm sàng trong bệnh lý mạch máu não.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Chuỗi xung khuếch tán (DW) và bản đồ ADC có vai trò gì trong nhồi máu não cấp?

Chuỗi xung DW và bản đồ ADC cho phép phát hiện nhồi máu não cấp tính với độ nhạy cao (88-100%) ngay từ những phút đầu tiên sau khởi phát. Tế bào não thiếu oxy dẫn đến phù nhiễm độc tế bào, làm hạn chế khuếch tán của phân tử nước, biểu hiện bằng tăng tín hiệu trên DW và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC. Đây là tiêu chuẩn vàng để xác định thể tích lõi nhồi máu hoại tử không hồi phục.

2. Vùng bất tương xứng tưới máu - khuếch tán (mismatch PW-DW) có ý nghĩa lâm sàng như thế nào?

Vùng bất tương xứng PW-DW là phần nhu mô não có bất thường giảm tưới máu trên chuỗi xung PW nhưng chưa bị tổn thương hoại tử trên chuỗi xung DW. Đây chính là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) có nguy cơ hoại tử nếu không được tái thông dòng máu, nhưng có khả năng hồi phục nếu được cấp máu kịp thời. Sự hiện diện của vùng mismatch $>20%$ là cơ sở quan trọng để nới rộng cửa sổ điều trị tái thông mạch máu cho bệnh nhân.

3. Thang điểm ASPECTS trên CHT được đánh giá như thế nào và có ý nghĩa gì trong tiên lượng?

Thang điểm ASPECTS trên CHT được tính toán dựa trên chuỗi xung DW bằng cách phân chia diện cấp máu của động mạch não giữa thành 10 vùng giải phẫu. Bình thường là 10 điểm; mỗi vùng tổn thương giảm tín hiệu trên ADC/tăng tín hiệu trên DW bị trừ 1 điểm. Điểm ASPECTS có mối tương quan nghịch với thể tích tổn thương và là yếu tố dự báo độc lập: điểm ASPECTS càng cao thì tiên lượng phục hồi lâm sàng sau 3 tháng (mRs 0-2) càng tốt.

4. Những dấu hiệu hình ảnh CHT nào cảnh báo nguy cơ chuyển dạng xuất huyết não khi điều trị tái thông?

Các dấu hiệu cảnh báo nguy cơ chảy máu não có triệu chứng bao gồm: diện nhồi máu ban đầu rộng (thể tích trên DW lớn hoặc ASPECTS $<7$), giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) trong vùng lõi giảm rất sâu ($<550 \times 10^{-6}\text{ mm}^2/\text{s}$), và sự xuất hiện của dấu hiệu giảm tín hiệu bất thường của các tĩnh mạch vỏ não trên chuỗi xung T2* do ứ trệ dòng chảy và tăng nồng độ deoxyhemoglobin.

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Duy Trinh đã hệ thống hóa và chứng minh vai trò của cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán xác định và tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp tính. Nghiên cứu khẳng định giá trị của chuỗi xung khuếch tán (DW) và bản đồ ADC trong việc xác định chính xác thể tích lõi nhồi máu, chuỗi xung TOF 3D trong định vị mạch máu tắc, cùng chuỗi xung tưới máu (PW) trong việc lượng hóa vùng tranh tối tranh sáng (mismatch PW-DW). Các thông số định lượng hình ảnh học như thang điểm ASPECTS trên CHT, thể tích nhồi máu ban đầu và mức độ tái thông mạch máu là những yếu tố dự báo có ý nghĩa thống kê đối với kết cục phục hồi chức năng và nguy cơ biến chứng chuyển dạng xuất huyết sau 3 tháng. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng, hỗ trợ các nhà lâm sàng đột quỵ và chẩn đoán hình ảnh tối ưu hóa phác đồ cấp cứu, điều trị tái thông cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch não Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ động mạch cảnh và động mạch sống nền, hệ động mạch cảnh được gọi là tuần hoàn trước, hệ sống nền là tuần hoàn sau [3]. Mỗi bên có một động mạch cảnh trong và một động mạch đốt sống. Giữa các động mạch nuôi não có sự nối thông với nhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các nhánh động mạch cảnh trong và cảnh ngoài, ngoài ra có vòng nối quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa và não sau.

Bình thường các động mạch não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não, trường hợp bị tắc nghẽn một động mạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng (hình 1.1: Hình chụp mạch DSA của BN bị tắc động mạch não giữa trái đoạn M1 (mũi tên đen), có các nhánh tuần hoàn bàng hệ từ ĐM não trước (các mũi tên trắng). Nguồn [4] 4 Hai hệ động mạch này cho các nhánh tận, các nhánh tận này chia ra nhiều nhánh nhỏ bao gồm các nhánh nông và sâu. Các nhánh nông cấp máu cho khu vực vỏ não và dưới vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ương như đồi thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đỏ, bao trong. Các nhánh nông và sâu độc lập với nhau, không có mạch nối bàng hệ.

Giữa các nhánh sâu không có vòng nối với nhau và chịu áp lực cao hơn nên dễ chảy máu do tăng huyết áp. Các nhánh nông chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy hay bị nhồi máu não khi huyết áp hạ đặc biệt là các vùng chuyển tiếp. Khác với các nhánh sâu, các nhánh nông có hệ thống vòng nối với nhau ở các vùng chuyển tiếp, do vậy khi tắc mạch nhánh sâu thường hoại tử sớm và không hồi phục, tắc nhánh nông có thể còn vùng nguy cơ ở ngoại biên đó là cơ sở để điều trị tái thông sớm sẽ mang lại hiệu quả cứu sống những vùng này. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 2.

Định nghĩa: Nhồi máu não [5] là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào: - Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định - Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại >24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu typ I và II) 2. Phân chia giai đoạn nhồi máu não: Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành các giai đoạn sau [6] Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ. Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ. Giai đoạn bán cấp 24h- 1 tuần Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần- 2 tháng 5 Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng 2.

Nguyên nhân nhồi máu não Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) [7], nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định. Sơ lược về sinh lý bệnh thiếu máu não. Không giống như các mô khác trong cơ thể, mô não rất nhạy cảm với thiếu oxy do không có dự trữ năng lượng. Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn mạch não, năng lượng có thể duy trì sự sống tế bào trong 2-3 phút.