CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch não Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ động mạch cảnh và động mạch sống nền, hệ động mạch cảnh được gọi là tuần hoàn trước, hệ sống nền là tuần hoàn sau [3]. Mỗi bên có một động mạch cảnh trong và một động mạch đốt sống. Giữa các động mạch nuôi não có sự nối thông với nhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các nhánh động mạch cảnh trong và cảnh ngoài, ngoài ra có vòng nối quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa và não sau.
Bình thường các động mạch não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não, trường hợp bị tắc nghẽn một động mạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng (hình 1.1: Hình chụp mạch DSA của BN bị tắc động mạch não giữa trái đoạn M1 (mũi tên đen), có các nhánh tuần hoàn bàng hệ từ ĐM não trước (các mũi tên trắng). Nguồn [4] 4 Hai hệ động mạch này cho các nhánh tận, các nhánh tận này chia ra nhiều nhánh nhỏ bao gồm các nhánh nông và sâu. Các nhánh nông cấp máu cho khu vực vỏ não và dưới vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ương như đồi thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đỏ, bao trong. Các nhánh nông và sâu độc lập với nhau, không có mạch nối bàng hệ.
Giữa các nhánh sâu không có vòng nối với nhau và chịu áp lực cao hơn nên dễ chảy máu do tăng huyết áp. Các nhánh nông chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy hay bị nhồi máu não khi huyết áp hạ đặc biệt là các vùng chuyển tiếp. Khác với các nhánh sâu, các nhánh nông có hệ thống vòng nối với nhau ở các vùng chuyển tiếp, do vậy khi tắc mạch nhánh sâu thường hoại tử sớm và không hồi phục, tắc nhánh nông có thể còn vùng nguy cơ ở ngoại biên đó là cơ sở để điều trị tái thông sớm sẽ mang lại hiệu quả cứu sống những vùng này. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 2.
Định nghĩa: Nhồi máu não [5] là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào: - Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định - Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại >24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu typ I và II) 2. Phân chia giai đoạn nhồi máu não: Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành các giai đoạn sau [6] Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ. Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ. Giai đoạn bán cấp 24h- 1 tuần Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần- 2 tháng 5 Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng 2.
Nguyên nhân nhồi máu não Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) [7], nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định. Sơ lược về sinh lý bệnh thiếu máu não. Không giống như các mô khác trong cơ thể, mô não rất nhạy cảm với thiếu oxy do không có dự trữ năng lượng. Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn mạch não, năng lượng có thể duy trì sự sống tế bào trong 2-3 phút.
Phần trung tâm tổn thương là phần được cấp máu ít nhất (thiếu máu nặng nhất) do vậy hoại tử sớm nhất, đây được gọi là vùng lõi nhồi máu, phần ngoại biên có thể được cấp máu bù do có tuần hoàn bàng hệ với các nhánh động mạch não khác và các nhánh màng não (hình 1. Do vậy vùng nhu mô não thiếu máu có hai phần, phần trung tâm là phần nhồi máu não không hồi phục, phần ngoại biên bao quanh phần lõi nhồi máu gọi là vùng nguy cơ (hình 1. Sự chuyển từ thiếu máu não tới nhồi máu thực sự không hồi phục tùy thuộc các yếu tố sau: mức độ thiếu máu, thời gian thiếu máu, tái thông mạch… Đối với các nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu nhánh sâu động mạch, do đặc điểm giải phẫu là các động mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ do đó nhồi máu là không hồi phục. Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não.
Có hai vùng: vùng lõi trung tâm (core) là vùng mô não hoại tử được bao quanh bởi vùng tranh tối tranh sáng (penumbra). Nguồn: [8] Khi một động mạch não bị tắc nghẽn xẩy ra tình trạng thiếu máu, cơ chế điều hòa tự động của cơ thể được kích hoạt dẫn đến giãn mạch và máu sẽ từ nơi áp lực cao tới nơi áp lực thấp hơn để tăng lượng máu tới vùng tổn thương. Đồng thời cũng có hiện tượng kích hoạt cơ chế tiêu huyết khối, theo đó có khoảng 20% tự tái thông trong vòng 24h. Theo Joung- Ho [9] có khoảng 24,1% tái thông tự nhiên sau 24h.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thiếu máu não 4. Cắt lớp vi tính 4. Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc đối quang quang: Phương pháp này được áp dụng rộng rãi do máy CLVT phổ biến, kỹ thuật đơn giản, thực hiện nhanh chóng, không cần dùng thuốc đối quang. Chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang cho phép loại trừ chảy máu não, có thể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm [10], [11].
Ưu điểm của CLVT không tiêm thuốc đối quang là có thể thực hiện nhanh chóng và loại trừ chảy máu. Tuy nhiên cũng có một số nhược điểm như không cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếu máu đặc biệt là giai đoạn sớm, không đánh giá được tình trạng mạch máu, không đánh giá được tính sống còn của nhu mô não và đây là phương pháp sử dụng tia X. 7 Đối với thiếu máu não CLVT có độ nhạy khoảng 40- 60% trong giai đoạn từ 3-6h [12].1 Các dấu hiệu chẩn đoán. Hai dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT là tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọng nhu mô não.
- Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch: Do huyết khối mới trong lòng mạch. Ý nghĩa của dấu hiệu này là chỉ điểm có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùng cấp máu động mạch đó (hình 1. Thường quan sát thấy ở động mạch não giữa tuy nhiên độ nhạy không cao, tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa chỉ thấy trong 30% trường hợp [13], khoảng 24% trường hợp đối với động mạch cảnh trong [14]. Đoạn xa động mạch cũng có thể thấy dấu hiệu này, biểu hiện là chấm tăng tỷ trọng [15].
Đối với máy đa dãy đầu dò, có thể tái tạo lát mỏng làm tăng độ nhạy chẩn đoán huyết khối trong lòng mạch [16]. Phân biệt: Tăng tỷ trọng tự nhiên do tăng Hematocrit máu, tăng tỷ trọng động mạch tương đối ở bệnh nhân teo não (thường hai bên), hoặc vôi hóa thành động mạch (mở rộng cửa sổ có thể dễ dàng phân biệt). Trường hợp hiếm, tắc mạch do mỡ thì tỷ trọng động mạch giảm so với bên đối diện [8] Hình 1.3: Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái (mũi tên). Nguồn [8] 8 - Giảm tỷ trọng nhu mô não: Khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng giảm 2,5HU [12], sau 4h nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước.
Người ta thấy rằng khi thấy được giảm tỷ trọng trên CLVT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử không hồi phục. Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm: + Giảm tỷ trọng nhân bèo: Thường thấy sau 2h bị nhồi máu do phù nề nhiễm độc tế bào [17]. Do nhân bèo được cấp máu bởi động mạch thị vân của động mạch não giữa do vậy không có vòng nối. Khi bị tắc động mạch não giữa thì nhân bèo là tổn thương không hồi phục đầu tiên.4: Nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nam 37 tuổi, giảm tỷ trọng và xóa bờ nhân bèo trái (mũi tên).
Nguồn [12] + Dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo (Insular ribbon sign): Giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùy đảo. Điều này giải thích do vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa não trước- não giữa hay não giữa- não sau do vậy khi tắc động mạch não giữa thì vùng này có ít tuần hoàn bàng hệ hơn cả và biểu hiện hoại tử sớm hơn so với các vùng khác.5: Nhồi máu não tối cấp. Bệnh nhân nam 73 tuổi, đột qụy 2,5h. Hình ảnh giảm tỷ trọng và xóa ruyban thùy đảo phải (mũi tên đen), giảm tỷ trọng và xóa bờ phần sau nhân bèo phải.
Nguồn [8] + Mất phân biệt chất xám và chất trắng: Khi nhu mô não bị thiếu máu gây nên phù nề làm giảm tỷ trọng và tổn thương sớm hơn ở chất xám do nhu cầu oxy ở đó lớn hơn gây nên xóa ranh giới chất xám- chất trắng. Dấu hiệu này thường không quan sát thấy trong vòng 3h từ khi có triệu chứng. + Xóa các rãnh cuộn não: Khi bị nhồi máu dẫn tới phù nề gây xóa các rãnh cuộn não.6: Nhồi máu não cấp thái duơng trái, xóa các rãnh cuộn não thùy đảo và thái dương trái, mất phân biệt chất xám và chất trắng vùng tổn thương (mũi tên). Khi có các dấu hiệu của nhồi máu sớm tăng nguy cơ hồi phục lâm sàng kém, đối với các Bs điện quang không chuyên sâu, sai tới 20% [13].
- Do sự thay đổi tỷ trọng rất ít ở giai đoạn nhồi máu sớm, do đó để quan sát rõ hơn vùng nhồi máu, tăng khả năng phát hiện tổn thương, người ta thu hẹp cửa sổ. Với cửa sổ chuẩn, W 80 HU, L 20 HU, có độ nhạy khoảng 50%, nếu thu hẹp cửa sổ W 8HU, L 32HU, độ nhạy tăng lên đến 71% [12] Hình 1.7: Nhồi máu nhân bèo phải, trên cửa số thông thường (a) và cửa sổ thu hẹp (b).2 Đánh giá diện nhồi máu Diện nhồi máu rộng là một trong những dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng lâm sàng kém, đa số các nghiên cứu đều lấy mốc 1/3 động mạch não giữa là chống chỉ định của điều trị TSH tĩnh mạch do tiên lượng hồi phục kém và tiềm ẩn nguy cơ chảy máu [19], [20], [21], [22], [23].
