Chương 1 TỔNG QUAN 1. Khái niệm rối loạn chức năng sinh dục nam Trước đây, khái niệm rối loạn chức năng sinh dục nam được gọi là chứng bất lực (impotence). Năm 1993, Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ sử dụng cụm từ rối loạn cương dương (erectile dysfunction), một số nơi gọi là liệt dương, hay giảm khả năng cương dương thay cho cụm từ bất lực để mô tả tình trạng bệnh lý rối loạn chức năng sinh dục ở nam giới, với định nghĩa là không có khả năng cương dương, một giai đoạn trong quá trình hoạt động tình dục ở nam giới. Tuy nhiên, với sự hiểu biết một cách rõ ràng về từng giai đoạn của hoạt động tình dục ở nam giới cũng như những tiến bộ về mặt sinh lý bệnh, cụm từ rối loạn cương dương không còn thích hợp để nói lên tất cả các khía cạnh của tình trạng rối loạn chức năng sinh dục ở nam giới.
Hiện nay, khái niệm rối loạn chức năng sinh dục nam (từ đây gọi tắt là rối loạn sinh dục nam) được mở rộng, và được định nghĩa là một tình trạng bệnh lý bao gồm: rối loạn ham muốn tình dục, rối loạn cương dương, rối loạn xuất tinh, rối loạn cực khoái, giảm khả năng xìu của dương vật; các tình trạng này có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhau [1]. Khái niệm rối loạn sinh dục nam phân biệt với khái niệm suy tuyến sinh dục nam (hypogonadism) là tình trạng suy giảm chức năng tinh hoàn, bao gồm rối loạn hormon và rối loạn sản xuất tinh trùng. Rối loạn sinh dục nam là một tình trạng rối loạn bệnh lý thường gặp ở nam giới, ngày càng tăng lên ở Việt Nam và thế giới. Theo ước tính, số lượng nam giới bị rối loạn chức năng sinh dục trên thế giới sẽ tăng lên khoảng 322 triệu người vào năm 2025 [1].
Tình trạng này ảnh hưởng đến các giai đoạn của quá trình giao hợp ở nam giới, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và hạnh phúc gia đình. Rối loạn ham muốn tình dục (sexual interest/ desire dysfunction) Giảm ham muốn tình dục (hypoactive sexual desire) là tình trạng xảy ra liên tục hoặc tái phát trong đó người bệnh suy giảm (hoặc mất) hứng thú, nhu cầu hoạt động tình dục [1],[3],[10]. Theo ước tính, tình trạng này xảy ra ở hơn 15% nam giới trưởng thành và 30% nữ giới trưởng thành. Rối loạn cương dương (erectile dysfunction) Rối loạn cương dương là một tình trạng bệnh lý biểu hiện dưới một trong những dạng sau đây [1],[11]: - Không có ham muốn tình dục nên dương vật không cương cứng để tiến hành giao hợp; - Có ham muốn tình dục nhưng không đủ độ cương cứng để đưa được vào âm đạo; - Dương vật cương cứng không đúng lúc.
Khi định tiến hành cuộc giao hợp thì dương vật không thể cương cứng, nhưng trong những hoàn cảnh tự nhiên hoàn toàn không bị kích thích về tình dục thì dương vật lại cương cứng; - Dương vật cương cứng trong thời gian rất ngắn, không có khả năng duy trì sự cương cứng đến lúc xuất tinh. Rối loạn xuất tinh 75% nam giới ở độ tuổi 17, 18 có thể kiểm soát được hành vi xuất tinh của mình. Các rối loạn xuất tinh bao gồm xuất tinh sớm, xuất tinh muộn hoặc không xuất tinh [1]. - Xuất tinh sớm là tình trạng liên tục hoặc tái diễn xuất tinh xảy ra khi chỉ có rất ít kích thích tình dục, có thể xảy ra trước, trong hoặc ngay sau khi thâm nhập âm đạo và trước khi người bệnh có chủ định xuất tinh [1],[12].
- Xuất tinh muộn là sự trì hoãn quá mức khả năng đạt đến cực khoái và xuất tinh. Không xuất tinh là người bệnh không xuất tinh được trong quá trình giao hợp dù có thể đạt được cực khoái [1],[12]. Rối loạn cực khoái Rối loạn cực khoái ở nam giới được định nghĩa là mất khả năng đạt được cực khoái, giảm đáng kể mức độ khoái cảm hoặc kéo dài đáng kể thời gian đạt được cực khoái trong hoạt động tình dục [1],[13]. Khó có thể đánh giá tình trạng giảm khoái cảm một cách chính xác vì hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của người bệnh và một số người bệnh không thể phân biệt được giữa xuất tinh và đạt cực khoái.
Tình trạng này khá hiếm gặp, chỉ xảy ra ở 3- 10% nam giới có rối loạn sinh dục. Dương vật không xìu được sau giao hợp Chứng cương đau dương vật là tình trạng dương vật cương cứng quá mức gây đau và kéo dài (> 4 giờ) không kèm theo ham muốn tình dục và thường gây ra sau các kích thích tình dục bình thường [1]. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do sự ngập máu trong thể hang; nếu kéo dài sẽ gây ra xơ hóa thể hang và rối loạn cương dương. Các thuốc điều trị rối loạn sinh dục nam theo y học hiện đại Trước đây, người ta cho rằng rối loạn sinh dục nam là do nguyên nhân tâm thần.
Việc tìm ra prostaglandin và thuốc ức chế phosphodiesterase-V (PDEV) đưa đến hiểu biết về cơ chế mạch máu của rối loạn cương dương. Sau đó, các nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp bổ sung testosteron cho thấy vai trò của trục vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục đối với hoạt động tình dục. Các hướng nghiên cứu mới về các rối loạn tâm thần và điều trị cho thấy vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh trong hoạt động tình dục bình thường và bất thường. Như vậy, mối liên quan giữa các yếu tố sinh học, thần kinh, tâm thần liên quan đến hoạt động tình dục ở nam giới phức tạp hơn rất nhiều, chứ không phải chỉ là công tắc “bật – tắt” đơn giản.
Ngoài ra, nhiều bệnh lý toàn thân/ tại chỗ (cơ quan sinh dục) và thuốc điều trị cũng gây giảm ham muốn tình dục và các giai đoạn của hoạt động tình dục ở nam giới. 6 Vì lí do đó, khi điều trị rối loạn sinh dục nam, cần tìm ra và điều trị triệt để nguyên nhân (trình bày ở bảng 1.) đồng thời với việc áp dụng các thuốc hoặc các biện pháp để cải thiện chức năng sinh dục cho bệnh nhân. Một số biện pháp điều trị nguyên nhân gây rối loạn sinh dục nam Nhóm nguyên nhân Biện pháp điều trị Tâm thần (như rối loạn tâm thần, trầm - Sử dụng liệu pháp tâm lý cảm, trạng thái lo âu, căng thẳng, các - Điều trị bệnh lý tâm thần thuốc điều trị rối loạn tâm thần…) Thần kinh (như động kinh, - Điều trị bệnh lý/ tổn thương thần kinh Parkinson, sau đột quỵ, tổn thương - Phẫu thuật với các tổn thương cần can hoặc phẫu thuật thần kinh…) thiệp ngoại khoa Hormon (như suy tuyến sinh dục, thiếu - Liệu pháp bổ sung testosteron hụt androgen, kháng androgen…) - Điều trị các rối loạn hormon khác Bệnh mạn tính (như đái tháo - Điều trị bệnh mắc phải đường, tăng huyết áp, xơ vữa động - Thay đổi lối sống và yếu tố nguy cơ mạch, rối loạn chuyển hóa…) Bệnh lý/ tổn thương tại chỗ (như - Điều trị bệnh lý tại chỗ bất thường hình thái, bệnh - Phẫu thuật khi cần can thiệp ngoại Peyronie, chứng cương đau dương khoa vật, hẹp bao quy đầu, chấn thương hoặc phẫu thuật…) Thuốc (như thuốc ức chế tái thu hồi - Giảm liều hoặc ngừng dùng thuốc serotonin, thuốc chống trầm cảm 3 - Thay thế bằng thuốc khác vòng, thuốc hướng thần, thuốc ngủ, thuốc kháng androgen…) Bên cạnh đó, cho dù do nguyên nhân nào, bệnh nhân cũng kèm theo mặc cảm tâm lý nặng nề nên cần kết hợp liệu pháp tâm lý, xóa bỏ mặc cảm và 7 tạo cảm giác tin tưởng cho bệnh nhân; biện pháp điều trị phải đơn giản, phù hợp tâm lý, ít gây sang chấn, ít tác dụng không mong muốn và mang lại hiệu quả với giá thành phù hợp. Luận án này sẽ tổng quan các kiến thức về các thuốc thường được sử dụng để điều trị rối loạn sinh dục nam, bao gồm: liệu pháp bổ sung hormon testosteron và các thuốc điều trị rối loạn cương dương.
Liệu pháp bổ sung hormon testosteron 1. Chỉ định Chỉ định của testosteron là điều trị bổ sung cho tình trạng suy tuyến sinh dục nam (male hypogonadism), khi tình trạng suy giảm testosteron được xác định bằng triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa [16],[17]. Mục đích của liệu pháp bổ sung testosteron là phục hồi nồng độ testosteron về giới hạn sinh lý bình thường ở bệnh nhân nam có nồng độ testosteron thấp kèm theo các triệu chứng suy giảm testosteron; từ đó, nâng cao chất lượng cuộc sống, trạng thái sung mãn, chức năng sinh dục, sức mạnh cơ và mật độ khoáng của xương [18]. Chống chỉ định Liệu pháp bổ sung testosteron chống chỉ định trong những trường hợp [16],[17]: - Quá mẫn với thuốc.
- Tiền sử hoặc hiện tại có khối u ở gan. - Ung thư phụ thuộc androgen: ung thư biểu mô tuyến tiền liệt, ung thư vú ở nam. - Bệnh nhân mắc chứng ngừng thở khi ngủ nặng. - Rối loạn đường tiết niệu dưới nặng do phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
- Suy tim mạn tính nặng (độ IV theo phân loại NYHA). Lựa chọn điều trị Bảng 1. So sánh ưu điểm, nhược điểm của các dạng chế phẩm testosteron dùng trong điều trị rối loạn sinh dục nam Dạng bào Ưu điểm Nhược điểm chế - Nồng độ không sinh lý Dạng uống - Thuận tiện - Thời gian tác dụng ngắn (undecanoat) - Tự dùng được - Cần dùng nhiều lần trong ngày - Có thể ngừng thuốc Tiêm bắp - Nồng độ không sinh lý, dao động; khi gặp tác dụng (liều chuẩn) giữa 2 lần tiêm, nồng độ thấp. không mong muốn.
Tiêm bắp - Nồng độ sinh lý, ổn - Không ngừng thuốc được khi gặp (tác dụng định. tác dụng không mong muốn. kéo dài) - Nhiễm khuẩn quanh viên cấy - Không phải đưa liều - Phản ứng đối với viên cấy Viên cấy thường xuyên - Kỹ thuật đặt thuốc cần chuyên khoa dưới da - Nồng độ sinh lý, ổn - Không ngừng thuốc được khi gặp định tác dụng không mong muốn. - Nồng độ sinh lý, ổn - Thường gây kích ứng da, nguy cơ Miếng dán/ định lây nhiễm người này sang người gel qua da - Thuận tiện khác.
- Tự dùng được - Phải dùng thường xuyên - Nồng độ sinh lý Viên ngậm - Có thể gây kích ứng tại chỗ - Thuận tiện trong má - Phải dùng thường xuyên - Tự dùng được 9 Hiện nay, rất nhiều chế phẩm của testosteron (dưới một số dạng bào chế khác nhau về đường dùng, dược động học và tác dụng không mong muốn) được khuyến cáo sử dụng trong điều trị. Các chế phẩm testosteron có sẵn trên thị trường hiện nay gồm: dạng uống, dạng tiêm bắp, viên cấy dưới da, viên ngậm trong má, dạng gel hoặc miếng dán qua da.