Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị các bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu, cung cấp thông tin chuyên sâu.

• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu

Bệnh tăng sinh lympho là một nhóm bệnh lý phức tạp, bao gồm u lympho và tăng sản lympho. Phần phụ nhãn cầu là vị trí thường gặp của u lympho không Hodgkin, chỉ sau các hạch bạch huyết vùng đầu mặt cổ. Đặc điểm lâm sàng của bệnh này bao gồm các triệu chứng như sưng, đau, và giảm thị lực. Kết quả điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị được áp dụng. Chẩn đoán bệnh nhãn cầu thường dựa trên các xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học và hình ảnh học như PET CT, MRI. Điều trị bệnh tăng sinh lympho bao gồm phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế. Bệnh lý nhãn cầu này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ, chức năng, và thậm chí là sinh mạng của bệnh nhân.

1.1. Phần phụ nhãn cầu và cấu trúc liên quan

Phần phụ nhãn cầu bao gồm các bộ phận như mi mắt, kết mạc, tuyến lệ, và hốc mắt. Hốc mắt là một cấu trúc quan trọng, chứa các cơ vận nhãn, mỡ, mạch máu, và thần kinh. Bệnh tăng sinh lympho tại phần phụ nhãn cầu thường biểu hiện qua các triệu chứng như sưng, đau, và giảm thị lực. Chẩn đoán bệnh nhãn cầu dựa trên các xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học và hình ảnh học. Điều trị bệnh lý nhãn cầu bao gồm phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị, nhưng vẫn còn nhiều thách thức.

1.2. Dịch tễ học và tình hình bệnh tăng sinh lympho

Bệnh tăng sinh lympho có tỷ lệ mắc cao và tăng nhanh trong thập niên gần đây, đặc biệt ở các nước châu Á. U lympho phần phụ nhãn cầu chiếm tới 42,5% trong các loại u hốc mắt. Tỷ lệ mù lòa khoảng từ 2-4%, và tỷ lệ tử vong sau 5 năm khoảng 25%. Chẩn đoán bệnh nhãn cầu thường dựa trên các xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học và hình ảnh học. Điều trị bệnh tăng sinh lympho bao gồm phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế.

II. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh tăng sinh lympho

Đặc điểm lâm sàng của bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu bao gồm các triệu chứng như sưng, đau, và giảm thị lực. Chẩn đoán bệnh nhãn cầu thường dựa trên các xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học và hình ảnh học như PET CT, MRI. Phần phụ nhãn cầu là vị trí thường gặp của u lympho không Hodgkin. Kết quả điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị được áp dụng. Điều trị bệnh tăng sinh lympho bao gồm phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế.

2.1. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán bệnh nhãn cầu thường dựa trên các phương pháp hình ảnh học như PET CT, MRI. Phần phụ nhãn cầu là vị trí thường gặp của u lympho không Hodgkin. Đặc điểm lâm sàng bao gồm các triệu chứng như sưng, đau, và giảm thị lực. Kết quả điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị được áp dụng. Điều trị bệnh tăng sinh lympho bao gồm phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế.

2.2. Xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học

Chẩn đoán bệnh nhãn cầu thường dựa trên các xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học. Phần phụ nhãn cầu là vị trí thường gặp của u lympho không Hodgkin. Đặc điểm lâm sàng bao gồm các triệu chứng như sưng, đau, và giảm thị lực. Kết quả điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị được áp dụng. Điều trị bệnh tăng sinh lympho bao gồm phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế.

III. Kết quả điều trị và tiên lượng bệnh tăng sinh lympho

Kết quả điều trị bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị được áp dụng. Điều trị bệnh tăng sinh lympho bao gồm phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế. Phần phụ nhãn cầu là vị trí thường gặp của u lympho không Hodgkin. Đặc điểm lâm sàng bao gồm các triệu chứng như sưng, đau, và giảm thị lực. Chẩn đoán bệnh nhãn cầu thường dựa trên các xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học và hình ảnh học.

3.1. Phương pháp điều trị phẫu thuật

Điều trị bệnh tăng sinh lympho bao gồm phẫu thuật sinh thiết hoặc cắt bỏ u. Phần phụ nhãn cầu là vị trí thường gặp của u lympho không Hodgkin. Đặc điểm lâm sàng bao gồm các triệu chứng như sưng, đau, và giảm thị lực. Kết quả điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị được áp dụng. Chẩn đoán bệnh nhãn cầu thường dựa trên các xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học và hình ảnh học.

3.2. Phương pháp điều trị hóa trị và xạ trị

Điều trị bệnh tăng sinh lympho bao gồm hóa trị và xạ trị. Phần phụ nhãn cầu là vị trí thường gặp của u lympho không Hodgkin. Đặc điểm lâm sàng bao gồm các triệu chứng như sưng, đau, và giảm thị lực. Kết quả điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị được áp dụng. Chẩn đoán bệnh nhãn cầu thường dựa trên các xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học và hình ảnh học.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. PHẦN PHỤ NHÃN CẦU [5] Cơ quan thị giác bao gồm nhãn cầu và phần phụ nhãn cầu. Phần phụ nhãn cầu là các bộ phận nâng đỡ, che chở, bảo vệ nhãn cầu (ocular adnexa). Như vậy, phần phụ nhãn cầu sẽ bao gồm: - Mi mắt - Kết mạc và các tuyến liên quan - Tuyến lệ chính, đường dẫn lệ - Hốc mắt chứa: cơ vận nhãn, mỡ, các mạch máu và thần kinh Các bộ phận trên bao bọc quanh nhãn cầu nhưng vẫn đảm bảo cho nhãn cầu chuyển động được, gắn vào nhãn cầu ở vùng rìa hướng về phía cùng đồ trên và dưới rồi liên tục với mặt sau của sụn mi, sau đó kết nối với cấu trúc da - niêm mạc ở bờ mi.

Về mặt mô học: đặc tính chung là cấu tạo bằng biểu mô lát tầng không sừng hóa, lớp liền kề là mô liên kết. Hốc mắt [5], [6] Hốc mắt là một trong những bộ phận của phần phụ nhãn cầu cùng với mi mắt, kết mạc, lệ bộ. Hốc mắt có cấu trúc xương bên ngoài và các phần mềm bên trong. Kinh điển người ta phân chia hốc mắt thành hốc mắt xương (nơi được màng xương che phủ) và các thành phần chứa trong nó bao gồm: nhãn cầu, cơ vận nhãn, tuyến lệ chính, mỡ, các mạch máu và thần kinh.

4 Hốc mắt xương thuộc tầng trên của mặt. Nếu tính đến mối liên quan tới hộp sọ thì hốc mắt thuộc tầng sọ trước. Hốc mắt có hình chóp nón và có thể tích trung bình là khoảng 26cm3 ở nữ giới và 28,5cm3 ở nam giới. Kích thước trước sau khoảng 42-50mm, chiều rộng trung bình là 40mm còn chiều cao là 35mm.

Có hai hốc mắt xương. Mỗi hốc mắt có hình tháp với nền khá rộng và hẹp dần cho tới đỉnh hốc mắt, trục của nó hướng ra sau và vào trong, trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 23 o, 2 trục hốc mắt tạo với nhau góc 45o, hốc mắt có 4 thành trên, trong, dưới và ngoài và 4 bờ tương ứng.1: Giải phẫu tương quan nhãn cầu- hốc mắt Nguồn: Ducas A. [5] Các thành phần trong hốc mắt có thể chia thành ba vùng giải phẫu: vùng ngoài chóp cơ vận nhãn, vùng trong chóp cơ và nhãn cầu. Hốc mắt còn có nhiều khe và lỗ thông với các cấu trúc giải phẫu xung quanh, chứa đựng các cấu trúc của cơ quan thị giác, nên có khá nhiều bệnh lý phức tạp liên quan đến hốc mắt.2: Các mô mềm liên quan đến hốc mắt Nguồn: Ducas A.

Các mô mềm có liên quan với hốc mắt xương [7], [8] Mi mắt là những nếp da bám vào các bờ của nền hốc mắt. Các lớp của mí mắt từ trước ra sau là:  Da và mô dưới da: mô dưới da mỏng và thưa  Cơ vòng mắt: gồm phần ổ mắt bao quanh ổ mắt và phần nằm trong mi. Phần mi bám ở trong vào dây chằng mi trong (dây chằng bám vào mào lệ trước). và ở phía ngoài hòa trộn với sợi cơ của mi đối diện vào dây chằng mi ngoài.

 Vách hốc mắt: là phần mở rộng của ngoại cốt mạc từ bờ ổ mắt vào các mi, nằm dưới phần mi cơ vòng mắt. Vách ổ mắt gắn với gân của cơ nâng mi trên ở mi trên và với sụn mi ở mi dưới.  Các sụn mi: cũng nằm dưới phần mi cơ vòng mắt, cùng lớp với vách ổ mắt. Các sụn bám ở trong vào mào lệ trước bằng dây chằng mi trong và ở ngoài vào củ ổ mắt xương gò má bằng dây chằng mi ngoài.

Kết hợp với sụn mi trên là cơ nâng mi trên và một tập hợp sợi cơ trơn từ mặt dưới cơ nâng mi trên tới bờ trên sụn mi trên (cơ trên sụn).  Kết mạc: phủ toàn bộ mặt sau mi mắt trước khi lật lên mặt ngoài củng mạc và bám vào nhãn cầu ở chỗ nối củng mạc-giác mạc. Chỗ lật giữa hai phần kết mạc là vòm kết mạc. 6 Bao Tenon là lớp mạc bao quanh phần lớn nhãn cầu.

Về phía sau nó bám chặt vào củng mạc ở quanh điểm mà thần kinh thị đi vào nhãn cầu. Về phía trước, nó bám chặt vào củng mạc ở gần rìa giác mạc. Khi các cơ đi tới nhãn cầu, mạc bọc quanh mỗi cơ hòa lẫn với bao mạc khi cơ đi qua bao mạc để tới chỗ bám vào củng mạc. Phần dưới của bao mạc nhãn cầu cùng với các cơ thẳng trong, ngoài, dưới và cơ chéo dưới tạo nên dây chằng treo nhãn cầu.

Các dây chằng là phần mở rộng của mạc bọc các cơ thẳng ngoài và trong tới bám vào thành ngoài và trong của ổ mắt. Dây chằng hãm trong từ mạc cơ thẳng trong tới bám vào sau mào lệ sau. Dây chằng ngoài từ mạc cơ thẳng ngoài tới bám vào củ ổ mắt xương gò má. BỆNH TĂNG SINH LYMPHO PHẦN PHỤ NHÃN CẦU Bệnh tăng sinh lympho [9]: là những rối loạn phát sinh từ các tế bào lympho trong cơ thể (tại các hạch bạch huyết và các cơ quan có tổ chức bạch huyết).

Trong hốc mắt không có tế bào lympho, ở da và mi mắt cũng gần như không có. Trái lại, tế bào lympho có nhiều ở kết mạc, đặc biệt là kết mạc cùng đồ. Dòng bạch huyết cũng từ đây đổ về hạch trước tai. Do vậy có thể hiểu là khi tế bào lympho có mặt và tăng sinh ở những nơi bình thường không có chúng đều đáng gọi là bệnh lý.

Bệnh tăng sinh lympho (lymphoproliferative disorders-LD) tại mắt sẽ biểu hiện ở nhãn cầu và cả phần phụ nhãn cầu. Tuy nhiên, biểu hiện tại nhãn cầu (nội nhãn) là rất hiếm. Tại các trung tâm ung thư lớn trên thế giới mới chỉ có những báo cáo phát hiện trường hợp bệnh tăng sinh lympho nội nhãn, chủ yếu là u lympho nguyên phát với biểu hiện kép nội nhãn-thần kinh trung ương, thời gian sống chỉ tính được bằng tháng. Ngược lại, u lympho của phần phụ nhãn cầu (Ocular Adnexa Lymphoid tumors- OAL) gặp khá nhiều trên lâm sàng, có nhiều công trình nghiên cứu trong nhiều năm với cỡ mẫu lớn, đã được công bố.

Tình hình dịch tễ bệnh tăng sinh lympho PPNC Tỷ lệ mắc bệnh tăng sinh lympho cao và tăng nhanh trong thập niên gần đây, nhất là ở các nước châu Á [10]. Tại Nhật theo một nghiên cứu hồi cứu của Kenji Ohtsuka trên 244 bệnh nhân từ năm 1981 đến năm 2002 bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu hay gặp nhất trong các khối u hốc mắt, chiếm tới 42,5% tổng số u hốc mắt, trên cả u hỗn hợp tuyến lệ và u máu thể hang. Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ u lympho ác tính và tăng sản lành tính của PPNC hiện đang là 24,1% và 18,4% trong khi đó đối với các nước Âu Mỹ chỉ là 5- 15% và 4-10% [4], [11]. Bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu có xu hướng “ bùng nổ dịch tễ” tại các nước châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan với tỷ lệ mắc tăng trung bình mỗi năm từ 1,5% đến 2,5% [12].

Tại Mỹ có tới 45.000 ca mắc mới mắc mỗi năm, tỷ lệ mắc tăng trung bình mỗi năm khoảng 6,2% [13]. Trên khám nghiệm tử thi của 1.269 bệnh nhân chết vì u lympho người ta thấy 1,3% có biểu hiện bệnh ở PPNC. Tỷ lệ này ở trên nhóm bệnh nhân u lympho không Hodgkin là 5% còn với u lympho ngoại hạch là 8% [11]. U lympho PPNC là nguyên nhân gây ra 10% khối u hốc mắt trên người trưởng thành và 1,5% khối tân sản trên kết mạc [14].

Trong chuyên ngành nhãn khoa Việt Nam, đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của u lympho không Hodgkin ở PPNC lần đầu tiên được tác giả Hoàng Anh Tuấn và Lê Đình Hòe báo cáo tại hội nghị ung thư quốc gia năm 2006 với 37 bệnh nhân [15]. Do không phải là bác sĩ nhãn khoa nên nghiên cứu chỉ tập trung vào phân tích týp mô bệnh học theo phân loại công thức thực hành dùng cho lâm sàng (WF), có bảng tổng kết đặc điểm bệnh nhân về tuổi, giới và vị trí u. Sau đó, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào đủ sâu rộng để đưa ra những con số thống kê về bệnh tăng sinh lympho PPNC. Sinh lý bệnh của bệnh tăng sinh lympho PPNC Các luận thuyết gần đây nhất cho rằng nhiều loại u lympho xuất hiện từ một quá trình đáp ứng bình thường của tế bào lympho với các nhiễm trùng 8 hoặc viêm nhiễm hay đột biến yếu tố sinh lympho.

Có hai cơ chế bệnh sinh đã được chứng minh. Một là u lympho liên quan tới viêm mạn tính, nhiễm trùng, quá trình ức chế miễn dịch hay bệnh tự miễn. Hai là chính các mô lympho nội tại của cơ thể phát triển thành u lympho do đáp ứng với viêm mạn tính do H.pylori trong u lympho tuýp MALT hay u ngoại hạch vùng rìa của dạ dày [16], [17]. Với u lympho PPNC thì việc tìm thấy DNA hay phân lập được C.psittaci trên mô bệnh phẩm u là một minh chứng về vai trò gây bệnh của một viêm nhiễm mạn tính do vi khuẩn.

U lympho không Hodgkin tuýp MALT là u của tế bào lympho B ngoại hạch, độ ác tính thấp, rất hay biểu hiện ở phần phụ nhãn cầu. Ngoài ra, hệ thống niêm mạc có chứa các nốt lympho cũng có tổn thương như: da, niêm mạc dạ dày, phổi và tuyến giáp, các tuyến nước bọt. Nhiều bệnh nhân có tổn thương ngoài mắt liên quan đến nhiễm trùng phụ, dẫn đến hình thành kháng nguyên hướng tăng sinh lympho (antigen driven lymphomagenesis). Một nhiễm trùng mạn tính thường kích động lympho B sản xuất kháng thể, sau đó là tăng sinh lympho đơn dòng [18].

Khi không kiểm sóat được quá trình tăng sinh tế bào B, dấu hiệu ác tính sẽ xuất hiện.Vi khuẩn Borrelia Burgdorferi và Campylobacter jejuni thường có mặt ở các u lympho vùng rìa của da và ruột non. Quan trọng hơn là xác suất có mặt cao của Helicobacter Pylori trong các u lympho của dạ dày tới 90% [19].Vi khuẩn này gây viêm dạ dày mạn tính, là tiền đề thuận lợi để phát sinh u lympho tuýp MALT của dạ dày. Điều thú vị là u sẽ nhỏ đi nếu ta dùng thuốc diệt H.Pylori với tỷ lệ thành công là 60% [20]. Sự kết nối trên cũng dẫn tới một suy diễn nữa: phải chăng H.Pylori cũng gây ra các u lympho của PPNC.

Một số tác giả kết luận là kháng sinh diệt H.Pylori tỏ ra không hiệu quả với u lympho tuýp MALT. Trên các nghiên cứu qui mô nhỏ 5 ca và 15 ca cho thấy những kết quả khác biệt nhiều về sự có mặt của H.Pylori trong u lympho PPNC tuýp MALT [16].