ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa. Bệnh có thể do vi khuẩn, nấm, virus… gây ra (1). Trong số các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc, nấm là một tác nhân gây bệnh rất thường gặp và có xu hướng tăng lên. Ở các nước phát triển như: Mỹ, Tây Âu, tỷ lệ viêm loét giác mạc do nấm chiếm khoảng 3% trong tổng số các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc.
Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển như: Ấn Độ, Nê-pan, Băng-la-đét. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 10 năm (1998 - 2007) trong số 3210 người bệnh viêm loét giác mạc được điều trị nội trú thì viêm loét giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 50,8% (4). Ở các nước có thu nhập thấp, viêm loét giác mạc do vi nấm được coi là một bệnh phổ biến ở các vùng nông thôn, thường xảy ra sau chấn thương mắt do tác động của các dị vật gặp trong quá trình sản xuất nông nghiệp. Ngược lại, việc sử dụng kính áp tròng lại là thủ phạm chính dẫn đến viêm loét giác mạc do vi nấm ở các nước phát triển (1,5).
Đặc biệt, tầm quan trọng của bệnh viêm loét giác mạc do vi nấm ở nhiều nước phát triển tăng lên khi bệnh bùng phát trên những người đeo kính áp tròng từ năm 2005 (6). Viêm loét giác mạc do nấm có thể để lại hậu quả nghiêm trọng như gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực, thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống của người bệnh. Vi nấm gây viêm loét giác mạc phổ biến nhất bao gồm các loài thuộc các chi Fusarium, Aspergillus, Candida, Curvularia và Penicillium (7,8). Trong khi, căn nguyên gây bệnh do nấm men chủ yếu gặp ở các vùng khí hậu ôn đới thì nấm sợi được ghi nhận là căn nguyên gây bệnh chủ yếu ở các vùng có khí hậu nhiệt đới (9).
Ngoài ra, một số loài nấm lưỡng hình, mặc dù hiếm gặp, cũng đã được báo cáo là tác nhân gây bệnh ở cả mắt khỏe mạnh và mắt bị suy giảm miễn dịch (10). Các phương pháp xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán bao gồm soi tươi, nhuộm soi, nuôi cấy nấm và PCR định loài (11). 2 Thái Bình là tỉnh nông nghiệp nằm ở vùng đồng bằng châu thổ sông Hồng với khí hậu nóng ẩm. Mỗi năm tại Viện Mắt Thái Bình có nhiều người bệnh viêm loét giác mạc đến khám và điều trị.
Năm 2020 Bệnh viện tiếp nhận và điều trị 208 trường hợp người bệnh bị viêm loét giác mạc và gần nửa trong số đó do căn nguyên nấm. Tuy nhiên, tại Thái Bình chưa có một nghiên cứu nào được tiến hành tìm hiểu về thực trạng, yếu tố liên quan đến viêm loét giác mạc do nấm. Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng viêm loét giác mạc do nấm và một số yếu tố liên quan ở người bệnh nội trú tại Bệnh Viện Mắt Thái Bình năm 2022”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả thực trạng viêm loét giác mạc do nấm trên người bệnh nội trú tại Bệnh viện Mắt Thái Bình năm 2022. Xác định một số yếu tố liên quan đến viêm loét giác mạc do nấm trên người bệnh nội trú tại Bệnh viện Mắt Thái Bình năm 2022. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý của giác mạc 1.
Giải phẫu của giác mạc Hình 1. Giải phẫu mắt (12) Giác mạc có tên tiếng anh là Cornea, là phần trước nhất của lớp bọc ngoài, là một màng trong suốt có hình chỏm cầu chiếm 1/5 phía trước của vỏ nhãn cầu. Giác mạc được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ các mạch máu quanh rìa, từ nước mắt và thủy dịch. Giác mạc có một độ dày nhất định, không tự nhiên dày lên hay mỏng đi.
Bao gồm 5 lớp từ ngoài vào trong gồm các lớp: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô (13). Chức năng của giác mạc Giác mạc có 2 chức năng cơ bản: đầu tiên là quang học khi đó giác mạc hoạt động giống như một thấu kính có chức năng kiểm soát và tập trung các tia sáng vào mắt. Để nhìn rõ, ánh sáng truyền đến đến bề mặt của mắt phải được hội tụ bởi giác mạc và thủy tinh thể để rơi đúng vào võng mạc. Võng mạc chuyển đổi các tia sáng thành các xung thần kinh truyền đến não giúp ta nhận biết hình ảnh.
Tiếp theo là chức năng bảo vệ giác mạc cùng với hốc mắt, mi mắt, củng mạc bảo vệ bề mặt nhãn 5 cầu tránh các tác nhân như vi trùng, bụi, các tác nhân có hại khác xâm nhập vào nhãn cầu. Ngoài ra, giác mạc hoạt động giống như bộ lọc sàng lọc tia cực tím (UV) có hại cho mắt, nếu không, thủy tinh thể và võng mạc sẽ bị tổn hại bởi tia UV (14). Bệnh viêm loét giác mạc do nấm Hình 2. Mắt bị viêm loét giác mạc do nấm ”Nguồn: khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Thái Bình” 1.
Định nghĩa Viêm loét giác mạc do nấm là kết quả của sự xâm nhập của nấm lên giác mạc, gây ra phản ứng viêm của cơ thể dẫn đến phá hủy tổ chức giác mạc và có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực (15). Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đôi khi phải dựa vào kết quả điều trị thử để xác định nguyên nhân gây bệnh. Cho dù được điều trị tốt, viêm loét giác mạc do nấm vẫn để lại sẹo giác mạc, gây giảm thị lực và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh (4,16). Sinh bệnh học Khởi đầu của VLGM do nấm là tổn thương biểu mô giác mạc do chấn thương lao động như trong nông nghiệp, công nghiệp, chấn thương do kính tiếp 6 xúc, chấn thương do phẫu thuật hoặc ở người bệnh có tổn thương biểu mô khác như hở mi, khô mắt nặng do hội chứng StevenJohnsons.
Từ đó nấm xâm nhập vào nhu mô giác mạc thông qua các kẻ hở do tổn thương biểu mô. Một khi đã vào nhu mô nấm tiến hành hai quá trình chính, đó là tăng sinh và phá hủy thông qua độc tố nấm và các chất protease gây hoại tử nhu mô. Nếu diễn tiến nặng hơn nấm có thể xuyên thủng qua màng Descemet, xâm nhập vào tiền phòng và các cấu trúc nội nhãn. Ngoài ra, các loại nấm sợi còn có thể xâm lấn sang củng mạc.
Trong những trường hợp có tổn thương ngoài giác mạc thì loại nấm gây bệnh thường có độc lực cao và tiên lượng điều trị rất kém (17,18). Nguyên nhân nấm gây bệnh VLGM Đến nay có hơn 105 loài nấm gây bệnh ở mắt (15), thường chia ra làm nấm sợi và nấm men. Nấm sợi: là những vi sinh vật đa bào, gồm những sợi có nhánh dài, rõ rệt. Nấm sợi lại chia làm 3 loại nấm sợi có vách ngăn không chưa sắc tố (Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Paecilomyces, Penicillium), nấm sợi có vách ngăn chứa sắc tố (Curvularia, Alterlaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia, Cladosporium, Celletotrichum), nấm sợi không có vách ngăn (Rhizopus) (16,19).
Nấm men: là những sinh vật đơn bào, hình oval hoặc hình tròn, hình trứng có hoặc không có chồi. Chúng chủ yếu là các loài Candida như Candida albicans, Candida parapsilosis, Cadida tropicalis, Candida krusei (19,20). Có khoảng hơn 70 loài nấm gây bệnh trên giác mạc ở người, được phân lập khác nhau tùy theo vùng địa lý. Nấm thường tấn công vào những mắt đã có sẵn tổn thương do bệnh hoặc do sang chấn, chúng tấn công vào giác mạc ngay do chúng có sẵn ở mọi nơi.
Nấm có thể được tìm thấy ở mi mắt và túi kết mạc ở người lành, đặc biệt là những người thường xuyên phải làm việc ngoài trời (21). Chẩn đoán lâm sàng Viêm loét giác mạc do nấm có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau. Tuy nhiên, có thể có các triệu chứng đặc trưng, giúp cho gợi ý đến chẩn đoán căn 7 nguyên. Do đó, các triệu chứng có thể giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân trong trường hợp chưa có kết quả cận lâm sàng.
Triệu chứng cơ năng: Người bệnh đau nhức mắt, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt. Về thị lực người bệnh nhìn mờ hơn, có thể chỉ cảm nhận được ánh sáng (2,15,19). Triệu chứng thực thể: Kết mạc cương tụ rìa. Trên giác mạc có một ổ loét ranh giới rõ, bờ gọn thường có hình tròn hoặc hình bầu dục.
Đáy ổ loét thường phủ một lớp hoại tử dày, đóng thành vảy gồ cao, bề mặt vảy khô ráp và khó bóc. Xung quanh ổ loét có thẩm lậu, mặt sau giác mạc ở vị trí ổ loét có thể có màng xuất tiết bám. Tiền phòng có thể có ngấn mủ. Mủ thường xuất hiện rồi mất đi, xuất hiện nhiều lần như vậy.
Mống mắt cũng có thể phù nề, mất sắc bóng. Đồng tử thường co nhỏ, có thể dính vào mặt trước thể thuỷ tinh, tuy nhiên khó quan sát (13,15). Viêm loét giác mạc do nấm men thường có những đặc điểm lâm sàng khác với viêm loét giác mạc do nấm sợi. Viêm loét giác mạc do nấm men hay gặp ở những người suy giảm miễn dịch,bệnh nội tiết (đái tháo đường).
Chấn thương ít khi là yếu tố khởi phát viêm loét. Biểu hiện lâm sàng là ổ loét hình oval, ranh giới rõ, không có bờ, có mủ màu trắng hoặc vàng trong nhu mô, thường có một vành đai rộng của viêm và phù nhu mô (11,14). Chẩn đoán cận lâm sàng Trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm, việc chẩn đoán sớm rất quan trọng giúp điều trị ngay từ đầu, nâng cao hiệu quả của thuốc trị nấm, giảm hình thành sẹo đục dẫn đến giảm thị lực, rút ngắn số ngày điều trị cho người bệnh để người bệnh có thể sớm hồi phục công việc và sinh hoạt bình thường. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng gồm soi tươi, nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy định danh vi nấm, ELISA, PCR… Nhưng các kỹ thuật thường được sử dụng là: soi tươi, nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy định danh (22,23).
Bệnh phẩm là chất nạo ổ loét; sinh thiết giác mạc; mảnh giác mạc; dịch tiền phòng được lấy bằng thìa nạo chắp nhỏ, Spatula Kimura hoặc đầu kim tiêm trong da. Bác sĩ nhãn khoa sẽ gây tê bề mặt nhãn cầu, dùng các dụng cụ nêu trên để nạo ổ 8 loét, nạo từ bờ ổ loét vào đến trung tâm ổ loét và phết bệnh phẩm lên phiến kính chuyển đến phòng xét nghiệm (4). * Soi tươi, nhuộm soi trực tiếp: Soi tươi: Nhỏ 1 giọt NaCl 0,9% lên bệnh phẩm, đậy lamen và soi dưới kính hiển vi. Phương pháp soi tươi chỉ phân biệt được có nấm hay không trong bệnh phẩm.
Phương pháp có độ nhạy 61 - 94% và độ đặc hiệu 91 - 97% để phát hiện nấm (24).