Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh do rickettsiaceae tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương tt

Bài viết phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh do rickettsiaceae tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.

• Trường học: Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Bệnh Do Rickettsiaceae Tại Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương
• Năm xuất bản: 2015 - 2018

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
• CẤU TRÚC LUẬN ÁN
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giới thiệu về bệnh do Rickettsiaceae
• 1.1.1. Tình hình phân bố bệnh do Rickettsiaceae
• 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh do Rickettsiaceae
• 1.1.3. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Rickettsiaceae
• 1.1.4. Chẩn đoán bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae
• 1.1.5. Điều trị bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae
• 1.2. Tình hình nghiên cứu về bệnh do Rickettsiaceae
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Quy trình nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.4.1. Mục tiêu 1 - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
• 2.4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae
• 2.4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae
• 2.4.1.3. Biến đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae
• 2.4.2. Mục tiêu 2 - Xác định các loài Rickettsiaceae và kiểu gen gây bệnh
• 2.4.3. Mục tiêu 3 - Kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng nặng, tử vong
• 2.4.3.1. Kết quả điều trị chung các bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae
• 2.4.3.2. Tìm các yếu tố tiên lượng bệnh nặng và kết quả điều trị bệnh
• 2.5. Các chỉ số và tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu
• 2.5.1. Các chỉ số dịch tễ học lâm sàng và dịch tễ học phân tử
• 2.5.1.1. Các chỉ số dịch tễ học lâm sàng
• 2.5.1.2. Các chỉ số dịch tễ học phân tử
• 2.5.2. Các chỉ số lâm sàng ở bệnh nhân
• 2.5.3. Các chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân
• 2.5.4. Các tiêu chuẩn và bảng điểm sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh
• 2.5.4.2. Các bảng điểm sử dụng trong nghiên cứu
• 2.6. Các kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu
• 2.6.1. Kỹ thuật realtime PCR
• 2.6.2. Kỹ thuật giải trình tự gen xác định kiểu gen của O. tsutsugamushi
• 2.6.3. Xây dựng cây phát sinh loài
• 2.7. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh nhân
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
• 3.1.2.1. Các triệu chứng cơ năng gặp ở bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng quan về Nghiên cứu Bệnh do Rickettsiaceae tại Việt Nam

Các bệnh do Rickettsiaceae gây ra là một thách thức lớn trong lĩnh vực y học nhiệt đới. Chúng lây truyền qua véc tơ truyền bệnh như ve, bọ chét, và rệp, gây ra các bệnh như sốt mò, sốt phát ban, và các bệnh nhiễm trùng khác. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng và tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương tập trung vào việc xác định đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh do Rickettsiaceae. Mục tiêu là cải thiện phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu bệnh Rickettsia

Nghiên cứu bệnh Rickettsia là vô cùng quan trọng vì bệnh này có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng và thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nghiên cứu giúp hiểu rõ hơn về các đặc điểm lâm sàng của bệnh, từ đó cải thiện khả năng phát hiện sớm bệnh. Thêm vào đó, nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau, giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân.

1.2. Vai trò của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương đóng vai trò quan trọng trong việc nghiên cứu và điều trị các bệnh truyền nhiễm, bao gồm cả các bệnh do Rickettsiaceae. Với đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại, bệnh viện là trung tâm hàng đầu trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiệt đới. Việc thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện giúp thu thập dữ liệu thực tế, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện hành và phát triển các phương pháp mới.

II. Phân tích Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Rickettsiaceae 2015 2018

Nghiên cứu đã phân tích đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương trong giai đoạn 2015-2018. Các triệu chứng thường gặp bao gồm sốt, ban da, nhức đầu, mệt mỏi, và đau cơ. Một số bệnh nhân có thể phát triển các biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não và suy đa tạng. Việc nhận biết các đặc điểm lâm sàng này là rất quan trọng để chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị kịp thời. Nghiên cứu cũng đánh giá các yếu tố dịch tễ học liên quan đến bệnh.

2.1. Các triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân nhiễm Rickettsia

Các triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân nhiễm Rickettsia thường bao gồm sốt, ban da, nhức đầu, mệt mỏi, và đau cơ. Sốt thường là triệu chứng đầu tiên xuất hiện, sau đó là các triệu chứng khác. Ban da có thể xuất hiện ở nhiều vị trí trên cơ thể và có nhiều hình dạng khác nhau. Nhức đầu và đau cơ có thể gây khó chịu đáng kể cho bệnh nhân. Tuy nhiên, các triệu chứng này có thể khác nhau tùy thuộc vào loại Rickettsiaceae gây bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

2.2. Mức độ nghiêm trọng của Biến Chứng Rickettsia

Biến chứng Rickettsia có thể rất nghiêm trọng, bao gồm viêm màng não, suy đa tạng, và các vấn đề về tim mạch. Viêm màng não có thể gây ra các triệu chứng như nhức đầu dữ dội, cứng cổ, và co giật. Suy đa tạng là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, trong đó nhiều cơ quan trong cơ thể ngừng hoạt động. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong.

III. Kết Quả Điều Trị Bệnh Rickettsiaceae Các Yếu Tố Ảnh Hưởng

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh do Rickettsiaceae bằng các loại kháng sinh như Doxycycline và Chloramphenicol. Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian bắt đầu điều trị, mức độ nghiêm trọng của bệnh, và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Việc sử dụng phác đồ điều trị phù hợp và theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất. Nghiên cứu cũng xác định các yếu tố tiên lượng liên quan đến tỷ lệ tử vong.

3.1. Đánh giá hiệu quả của Doxycycline và Chloramphenicol

Doxycycline và Chloramphenicol là hai loại kháng sinh thường được sử dụng để điều trị các bệnh do Rickettsiaceae. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hai loại kháng sinh này trong việc giảm các triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng của bệnh. Kết quả cho thấy cả hai loại kháng sinh đều có hiệu quả trong việc điều trị bệnh, tuy nhiên Doxycycline thường được ưu tiên hơn do ít tác dụng phụ hơn. Việc lựa chọn loại kháng sinh phù hợp cần dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và các yếu tố khác.

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong

Nghiên cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae, bao gồm thời gian bắt đầu điều trị, mức độ nghiêm trọng của bệnh, và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Việc bắt đầu điều trị sớm và sử dụng phác đồ điều trị phù hợp có thể giảm thiểu nguy cơ tử vong. Ngoài ra, bệnh nhân có các bệnh nền hoặc suy giảm miễn dịch có nguy cơ tử vong cao hơn. Do đó, việc chăm sóc toàn diện và theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân là rất quan trọng.

IV. Chẩn Đoán Rickettsia Hiện Đại PCR IFA ELISA Sinh Học Phân Tử

Việc chẩn đoán Rickettsia chính xác và kịp thời là rất quan trọng để điều trị hiệu quả. Nghiên cứu đã sử dụng các phương pháp xét nghiệm Rickettsia hiện đại như PCR Rickettsia, IFA Rickettsia, và ELISA Rickettsia để xác định sự hiện diện của Rickettsiaceae trong mẫu bệnh phẩm. Sinh học phân tử đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các chủng Rickettsiaceae khác nhau và phân tích mối quan hệ di truyền giữa chúng. Các phương pháp này giúp cải thiện độ chính xác và tốc độ chẩn đoán bệnh Rickettsia.

4.1. Ưu điểm của phương pháp PCR Rickettsia

Phương pháp PCR Rickettsia có nhiều ưu điểm so với các phương pháp chẩn đoán truyền thống. PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho phép phát hiện sự hiện diện của Rickettsiaceae ngay cả khi số lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm rất thấp. PCR cũng có thể được sử dụng để xác định các chủng Rickettsiaceae khác nhau, giúp theo dõi sự lây lan của bệnh và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

4.2. So sánh IFA Rickettsia và ELISA Rickettsia

IFA Rickettsia và ELISA Rickettsia là hai phương pháp xét nghiệm Rickettsia huyết thanh học thường được sử dụng để phát hiện kháng thể kháng Rickettsiaceae trong máu bệnh nhân. IFA có độ nhạy cao hơn ELISA, nhưng ELISA dễ thực hiện hơn và có thể được tự động hóa. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào điều kiện của phòng thí nghiệm và mục tiêu của việc chẩn đoán Rickettsia.

V. Đề xuất Phòng Bệnh Rickettsiaceae Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh do Rickettsiaceae, cần thực hiện các biện pháp phòng bệnh Rickettsia như kiểm soát véc tơ truyền bệnh (ve, bọ chét, rệp), sử dụng thuốc chống côn trùng, và mặc quần áo bảo hộ khi làm việc hoặc đi lại trong vùng có nguy cơ cao. Nghiên cứu tương lai cần tập trung vào việc phát triển vắc-xin Rickettsia, cải thiện phác đồ điều trị, và nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của Rickettsiaceae. Hợp tác quốc tế trong lĩnh vực y học nhiệt đới là rất quan trọng để đối phó với các bệnh truyền nhiễm mới nổi.

5.1. Biện pháp kiểm soát véc tơ truyền bệnh Rickettsia

Kiểm soát véc tơ truyền bệnh là biện pháp quan trọng để phòng bệnh Rickettsia. Các biện pháp này bao gồm sử dụng thuốc diệt côn trùng để tiêu diệt ve, bọ chét, và rệp trong nhà và khu vực xung quanh. Ngoài ra, cần dọn dẹp nhà cửa và loại bỏ các nơi trú ẩn của véc tơ truyền bệnh. Khi đi vào vùng có nguy cơ cao, cần mặc quần áo bảo hộ và sử dụng thuốc chống côn trùng.

5.2. Hướng nghiên cứu miễn dịch Rickettsia và phát triển vắc xin

Nghiên cứu miễn dịch Rickettsia là rất quan trọng để hiểu rõ hơn về cách cơ thể phản ứng với nhiễm trùng và phát triển các phương pháp phòng bệnh Rickettsia hiệu quả hơn. Việc phát triển vắc-xin Rickettsia là một mục tiêu quan trọng, vì vắc-xin có thể bảo vệ con người khỏi bệnh và giảm thiểu nguy cơ lây lan của bệnh trong cộng đồng. Nghiên cứu cần tập trung vào việc xác định các kháng nguyên bảo vệ và phát triển các công nghệ sản xuất vắc-xin an toàn và hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh do Rickettsiaceae tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (3/2015 – 3/2018)" của nghiên cứu sinh Vũ Minh Điền (Chuyên ngành: Truyền nhiễm và các Bệnh Nhiệt đới, Mã số: 62720153, Trường Đại học Y Hà Nội, 2019) là công trình khoa học tiên phong tại Việt Nam tiếp cận toàn diện bệnh lý nhiễm khuẩn do Rickettsiaceae dưới góc độ kết hợp giữa dịch tễ học lâm sàng và sinh học phân tử hiện đại. Trong bối cảnh khu vực Châu Á – Thái Bình Dương nằm trọn trong "tam giác sốt mò" (Tsutsugamushi Triangle) với hơn 1 tỷ người đối mặt nguy cơ phơi nhiễm và hơn 1 triệu ca mắc mỗi năm, các bệnh do Rickettsiaceae vẫn là thách thức y tế công cộng nghiêm trọng bởi bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu, dễ chẩn đoán nhầm và tỷ lệ tử vong dao động từ 1,2% đến 9,0% nếu can thiệp muộn.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi mà luận án giải quyết xuất phát từ thực tiễn: các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tiếp cận đơn lẻ bệnh sốt mò dựa trên phương pháp huyết thanh học cổ điển, thiếu vắng các dữ liệu hệ thống xác định chính xác căn nguyên ở cấp độ loài (Orientia tsutsugamushi, Rickettsia typhi, Rickettsia spp.) và kiểu gen (genotype) bằng kỹ thuật Real-time PCR cũng như giải trình tự gen. Đồng thời, chưa có công trình nào xây dựng mô hình định lượng các yếu tố tiên lượng độc lập đối với hội chứng suy đa tạng (MODS) và tử vong ở bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae tại tuyến trung ương.

Luận án thiết lập 3 câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

1. RQ1: Phổ lâm sàng và biến đổi cận lâm sàng đặc trưng của bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae tại miền Bắc Việt Nam biểu hiện như thế nào theo từng giai đoạn bệnh? (H1: Biểu hiện tổn thương nội mạc vi mạch gây sốt, xung huyết, hạ tiểu cầu và tăng men gan chiếm ưu thế tuyệt đối).
2. RQ2: Cơ cấu loài và các phân nhóm kiểu gen của O. tsutsugamushi lưu hành tại miền Bắc gồm những biến chủng nào? (H2: Có sự đồng lưu hành của O. tsutsugamushi và R. typhi, trong đó các chủng O. tsutsugamushi thuộc ba kiểu gen chính Karp, Kato và Gilliam với sự đa dạng di truyền cục bộ).
3. RQ3: Các thông số lâm sàng, chỉ dấu sinh học và thang điểm đánh giá suy tạng nào có giá trị tiên lượng độc lập nguy cơ suy đa tạng và tử vong? (H3: Điểm qSOFA ≥ 2, APACHE II ≥ 10 và giảm tiểu cầu nặng là các yếu tố dự báo biến chứng nặng và tử vong).

Khung lý thuyết của nghiên cứu dựa trên thuyết bệnh sinh tổn thương tế bào nội mạc mạch máu (Endothelial Tropism & Vasculitis Theory) và mô hình suy đa tạng trong nhiễm trùng huyết (Sepsis-3 Paradigm). Luận án được thực hiện trên quy mô 142 bệnh nhân khẳng định bằng sinh học phân tử trong giai đoạn 3 năm (3/2015 – 3/2018), hoàn thiện trong 136 trang với 40 bảng, 16 biểu đồ, 2 sơ đồ, 13 hình và 174 tài liệu tham khảo (trong đó 43,7% công bố từ năm 2014 trở lại đây).

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước ghi nhận ba dòng nghiên cứu chính về bệnh do Rickettsiaceae. Dòng nghiên cứu thứ nhất tập trung vào triệu chứng học kinh điển do Giáo sư Bùi Đại khởi xướng tại Việt Nam, xác lập tam chứng kinh điển gồm vết loét hoại tử (eschar), phát ban và sưng hạch bạch huyết vùng. Dòng nghiên cứu thứ hai là dịch tễ học huyết thanh học cộng đồng của Hamaguchi et al. (2015), chỉ ra tỷ lệ huyết thanh dương tính đáng kể với sốt mò (40,9%) và sốt chuột (33,3%) trong nhóm sốt cấp tính không rõ nguyên nhân. Dòng nghiên cứu thứ ba khai thác dịch tễ học phân tử của Veasna Duong et al. (2011), Nguyễn Lê Khánh Hằng et al. (2016) và Lê Viết Nhiệm (2017) tại miền Bắc và miền Trung, bước đầu ghi nhận sự hiện diện của các kiểu gen Karp và Gilliam.

Tuy nhiên, y văn tồn tại hai cuộc tranh luận khoa học lớn chưa được giải quyết:

1. Mâu thuẫn về độ nhạy của dấu hiệu vết loét (eschar) và nguy cơ bỏ sót chẩn đoán: Nhiều nghiên cứu kinh điển nhấn mạnh vết loét là tiêu chuẩn vàng trên lâm sàng; tuy nhiên các khảo sát hiện đại của Hamaguchi et al. cho thấy tỷ lệ có vết loét dao động rất lớn và chỉ xuất hiện ở 27,8% tổng số ca rickettsioses. Sự phụ thuộc vào vết loét dẫn tới việc bỏ sót các thể lâm sàng không vết loét (eschar-negative) hoặc nhiễm R. typhi.
2. Tranh luận về hiệu lực của các phác đồ kháng sinh đích: Sự bất đồng giữa các hướng dẫn lâm sàng quốc tế về thời gian cắt sốt và tốc độ phục hồi sinh học khi sử dụng Doxycycline đơn trị liệu so với Azithromycin và Chloramphenicol ở các phân nhóm kiểu gen có độc lực khác nhau.

Luận án của NCS. Vũ Minh Điền định vị chính xác khoảng trống này bằng cách chuyển dịch phương pháp tiếp cận từ chẩn đoán gián tiếp (huyết thanh học) sang chẩn đoán xác định trực tiếp bằng Real-time PCR đa mồi kết hợp giải trình tự đoạn gen kháng nguyên màng ngoài 56-kDa TSA. So sánh với các nghiên cứu của Jim W.T. (Đài Loan) về rối loạn đông máu nội mạch rải rác (DIC) và Mahdi Asmaa Sabr về động học protein phản ứng C (CRP), luận án mở rộng phân tích đồng thời nồng độ Procalcitonin (PCT) và D-Dimer gắn liền với hệ thống tính điểm sinh lý cấp tính APACHE II và qSOFA, mang lại bức tranh lâm sàng - phân tử hoàn chỉnh nhất tại Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc Thuyết bệnh sinh viêm mạch hệ thống (Systemic Endothelial Vasculitis Theory) do Walker và Varghese đề xướng. Bằng chứng sinh học phân tử từ luận án chứng minh rằng cơ chế xâm nhập nội bào của vi khuẩn họ Rickettsiaceae không chỉ gây tổn thương khu trú tại mạch máu da mà kích hoạt phản ứng viêm toàn thân qua dòng thác cytokine (TNF-α, IL-10) từ đại thực bào và bạch cầu đơn nhân, giải thích nguyên nhân tăng vọt nồng độ Procalcitonin (>0,05 ng/ml ở 96,69% bệnh nhân) và CRP (>12 mg/dl ở 92,42% bệnh nhân).

Mô hình lý thuyết của luận án thiết lập 3 mệnh đề khoa học:

• Mệnh đề P1: Mức độ giảm tiểu cầu (<50 G/L) tỷ lệ thuận với mức độ hoạt hóa đông máu nội mạch rải rác do vi khuẩn phá hủy tế bào nội mạc, kích hoạt tăng tiêu thụ tiểu cầu và tăng giáng hóa Fibrinogen (D-Dimer > 500 µg/L chiếm 95,12%).
• Mệnh đề P2: Độc lực của O. tsutsugamushi có tính phụ thuộc kiểu gen (genotype-dependent virulence), trong đó kiểu gen Karp thể hiện ưu thế về khả năng gây biến chứng đa cơ quan so với kiểu gen Kato và Gilliam.
• Mệnh đề P3: Rối loạn chức năng đa tạng trong bệnh do Rickettsiaceae là quá trình tiến triển sinh học liên tục, có thể lượng hóa chính xác thông qua sự kết hợp giữa thang điểm đánh giá suy tạng nhanh qSOFA và thang điểm sinh lý cấp APACHE II.

Luận án tạo ra sự chuyển dịch nhận thức (paradigm shift) từ quan niệm "sốt mò là bệnh nhiệt đới lành tính có vết loét đặc trưng" sang nhận thức "nhiễm Rickettsiaceae là bệnh nhiễm trùng nội mạch cấp tính có nguy cơ suy đa tạng đe dọa tính mạng".

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích tích hợp liên ngành của luận án kết nối ba trụ cột: (1) Sinh học phân tử (xác định gen 47 kDa, 17 kDa, OmpB và 56-kDa TSA), (2) Dịch tễ học lâm sàng - cận lâm sàng (huyết học, đông máu, sinh hóa tạng), và (3) Y học hồi sức cấp cứu (thang điểm qSOFA và APACHE II).

Điều kiện biên (boundary conditions) của mô hình được kiểm soát chặt chẽ: Áp dụng cho bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, sốt cấp tính ≥ 3 ngày nhập viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, loại trừ triệt để các đồng nhiễm trùng (HIV, sốt xuất huyết Dengue, Leptospira, sốt rét, Cúm, Sởi) và bệnh lý mạn tính suy gan, suy thận nền.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ thế giới quan thực chứng (positivism) với thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích dịch tễ học phân tử. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 142 bệnh nhân được khẳng định chắc chắn nhiễm Rickettsiaceae bằng Real-time PCR trong khoảng thời gian 3 năm liên tục (từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2018).

Tiêu chuẩn tuyển chọn bao gồm:

• Bệnh nhân ≥ 15 tuổi, có sốt cấp tính ≥ 3 ngày chưa rõ nguyên nhân.
• Kèm theo ít nhất một triệu chứng nghi ngờ: vết loét da (eschar), xung huyết da/kết mạc mắt, phát ban, sưng hạch, hoặc gan/lách to.
• Mẫu máu có kết quả Real-time PCR dương tính với DNA của Rickettsiaceae.

Tiêu chuẩn loại trừ loại bỏ các trường hợp sốt do căn nguyên tự miễn, ung thư, đồng nhiễm HIV, bệnh nhân suy gan, suy thận mạn giai đoạn cuối từ trước, hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và xử lý bệnh phẩm được chuẩn hóa nghiêm ngặt:

1. Lấy 4 ml máu toàn phần chống đông bằng EDTA; tách lớp buffy coat bằng dung dịch Ficoll.
2. Tách chiết DNA vi khuẩn bằng bộ kit thương mại QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Hilden, Đức).
3. Khuếch đại gen trên hệ thống máy 7500 Fast Real-Time PCR System (Applied Biosystems, Hoa Kỳ) sử dụng kit Kapa Biosystems và MgCl2 50mM với các cặp mồi và mẫu dò đặc hiệu:
   • Gen 47 kDa xác định O. tsutsugamushi: Cặp mồi 47 F (AACTGATTTTATTCAAACTAATGCTGCT), 47 R (TATGCCTGAGTAAGATACRTGAATRGAATT) và probe 47 TAMRA (6FAM-TGGGTAGCTTTGGTGGACCGATGTTTAATCT-TAMRA).
   • Gen OmpB xác định R. typhi: Cặp mồi OmpB F (TGGTATTACTGCTCAACAAGCT), OmpB R (CAGTAAAGTCTATTGATCCTACACC) và probe OmpB BHQ1 (FAM-CGCGATCGTTAATAGCAGCACCAGCATTATCGCG-BHQ1).
   • Gen 17 kDa xác định nhóm chi Rickettsia: Cặp mồi 17 F (GGGCGGTATGAAYAAACAAG), 17 R (CCTACACCTACTCCVACAAG) và probe 17 TAMRA (FAM-CCGAATTGAGAACCAAGTAATGC-TAMRA).
4. Giải trình tự đoạn gen 56-kDa TSA trên máy giải trình tự tự động ABI 3130 Genetic Analyzer Fast với các cặp mồi đặc hiệu (Otr56-573F/OtsuF, Otr56-980R/OtsuR, Otr56-498F, Otr56-1459R).
5. Dữ liệu trình tự được đối chiếu bằng công cụ BLAST trên NCBI và dựng cây phát sinh loài (phylogenetic tree) bằng phần mềm MEGA 7 theo thuật toán Neighbor-Joining với kiểm định Bootstrap 1000 lần lặp.

Quy trình nghiên cứu đảm bảo tính tam giác hóa (triangulation) toàn diện giữa triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh động học và kết quả giải trình tự gen. Đề tài được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương phê duyệt thông qua.

Data và phân tích

Dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm được theo dõi dọc tại các thời điểm then chốt: Ngày vào viện (N0), Ngày 1 (N1), Ngày 3 (N3), Ngày 7 (N7) hoặc ngày ra viện (Nrv). Toàn bộ dữ liệu được quản lý bằng bệnh án nghiên cứu mẫu và phân tích thống kê trên phần mềm SPSS phiên bản 16.0.

Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) hoặc trung vị kèm khoảng tứ phân kỳ. Các biến định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Các thuật toán phân tích thống kê gồm:

• Kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test cho biến phân loại.
• Kiểm định Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test cho biến liên tục.
• Phân tích hồi quy Logistic đơn biến và hồi quy Logistic đa biến (Multivariable Logistic Regression) theo phương pháp Forward Stepwise (Wald) để xác định tỷ số chênh hiệu chỉnh (Adjusted Odds Ratio - OR) cùng khoảng tin cậy 95% (95% CI). Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu mang lại 5 nhóm phát hiện đột phá có giá trị thực chứng cao:

1. Xác định tỷ lệ loài gây bệnh bằng Real-time PCR: Trong 142 bệnh nhân, O. tsutsugamushi (gây sốt mò) chiếm tỷ lệ áp đảo 90,85% (129 ca), trong khi R. typhi (gây sốt chuột) chiếm 9,15% (13 ca). Bệnh nhân sốt mò có tỷ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với sốt chuột ($p < 0,05$). Đáng chú ý, vết loét (eschar) và sưng hạch ngoại vi hoàn toàn không xuất hiện ở bệnh nhân sốt chuột, chỉ gặp ở bệnh nhân sốt mò.
2. Cấu trúc phả hệ kiểu gen và mối liên hệ độc lực: Giải trình tự gen 56-kDa TSA trên 54 chủng O. tsutsugamushi phát hiện 3 kiểu gen lưu hành: Karp chiếm đa số với 46,29% (25 ca), Kato chiếm 29,63% (16 ca) và Gilliam chiếm 24,07% (13 ca). Phân tích cây phát sinh loài trên MEGA 7 chỉ ra sự tương đồng cao với các chủng tham chiếu trong khu vực nhưng có đột biến điểm từ 0% đến 6%. Bệnh nhân nhiễm kiểu gen Karp có tỷ lệ gặp biến chứng cao hơn có ý nghĩa so với kiểu gen Kato và Gilliam ($p < 0,05$).
3. Phá vỡ định kiến về tam chứng lâm sàng cổ điển: Vết loét điển hình (eschar) chỉ xuất hiện ở 45,07% tổng số bệnh nhân (53,13% vết loét có kích thước 5-10 mm, phân bố tại vùng kín, da mỏng như bụng 25,00%, bẹn 18,75%, nách 9,39%). Ngược lại, triệu chứng xung huyết da (80,99%), xung huyết kết mạc (69,71%), đau đầu (90,14%) và sốt khởi phát đột ngột (69,01%) mới là các biểu hiện phổ biến nhất.
4. Đặc trưng biến loạn huyết học - miễn dịch hệ thống: Hạ tiểu cầu (< 150 G/L) xuất hiện ở 66,90% bệnh nhân (hạ nặng < 50 G/L chiếm 16,90%). Tổn thương gan phổ biến với 94,37% tăng AST và 89,44% tăng ALT, kèm giảm albumin máu (67,89%). Rối loạn đông máu nội mạch biểu hiện rõ với 95,12% bệnh nhân có D-Dimer > 500 µg/L, APTT kéo dài > 40s (49,14%). Nồng độ các chất chỉ điểm viêm tăng gần như tuyệt đối: Procalcitonin > 0,05 ng/ml (96,69%) và CRP > 12 mg/dl (92,42%).
5. Mô hình hồi quy đa biến xác lập yếu tố tiên lượng độc lập:
   • Tiên lượng Suy đa tạng (MODS chiếm 26,06%): Phân tích đa biến xác định 3 yếu tố nguy cơ độc lập gồm: Tiểu cầu < 50 G/L ($OR = 4,16$; $95% CI: 1,21 - 14,37$; $p < 0,05$), điểm $qSOFA \ge 2$ ($OR = 1,99$; $95% CI: 1,25 - 2,62$; $p < 0,05$) và điểm $APACHE\ II \ge 10$ ($OR = 10,27$; $95% CI: 1,51 - 69,79$; $p < 0,05$).
   • Tiên lượng Tử vong (Tỷ lệ tử vong chung 6,34%, 9 ca - 100% do sốt mò): Phân tích đa biến chỉ ra 2 yếu tố quyết định độc lập gồm: Biến chứng suy đa tạng MODS ($OR = 18,92$; $95% CI: 1,57 - 228,61$; $p < 0,05$) và điểm $qSOFA \ge 2$ ($OR = 5,63$; $95% CI: 1,05 - 30,25$; $p < 0,05$).

Implications đa chiều

• Thực hành lâm sàng: Cung cấp thuật toán phân tầng nguy cơ tức thì tại phòng cấp cứu. Các bác sĩ không được loại trừ Rickettsioses khi không tìm thấy vết loét; sự hiện diện của hội chứng sốt cấp tính kèm xung huyết kết mạc, hạ tiểu cầu, tăng men gan và tăng CRP/PCT phải được chỉ định điều trị thử nghiệm ngay bằng Doxycycline (100 mg x 2 lần/ngày) trong khi chờ kết quả xét nghiệm khẳng định. Bệnh nhân điều trị bằng Doxycycline có thời gian cắt sốt (trung bình toàn nghiên cứu 4,19 ± 2,43 ngày) và thời gian nằm viện ngắn hơn rõ rệt so với nhóm dùng Azithromycin.
• Y học hồi sức: Ứng dụng thang điểm qSOFA như một công cụ sàng lọc nhanh tại giường bệnh (bedside triage tool) để phát hiện sớm nguy cơ suy đa tạng và tử vong ở tuyến y tế cơ sở mà không cần chờ đợi xét nghiệm phức tạp.
• Y tế công cộng và giám sát dịch tễ: Bản đồ phân bố bệnh nhân trên 24 tỉnh thành miền Bắc (tập trung cao tại Hà Nội 34,51%, Phú Thọ 8,45%, Hưng Yên 7,00%, Nghệ An 7,00%) với đỉnh dịch từ tháng 5 đến tháng 10 (71,13%) giúp các trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) định hướng thời điểm và địa bàn phun hóa chất diệt côn trùng tiết túc và truyền thông phòng ngừa cho đối tượng nguy cơ cao (nông dân chiếm 50,70%).

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn ghi nhận 4 hạn chế nghiên cứu:

1. Độ lệch mẫu do tính chất tuyến cuối: Nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương nên quần thể bệnh nhân phản ánh "phần nổi của tảng băng chìm" với tỷ lệ ca bệnh nặng, có biến chứng cao hơn so với thực tế trong cộng đồng.
2. Hạn chế trong giải trình tự gen: Trong 129 mẫu dương tính với O. tsutsugamushi, chỉ có 54 mẫu (41,86%) đạt đủ nồng độ DNA tinh sạch để khuếch đại và giải trình tự gen 56-kDa TSA thành công do tải lượng vi khuẩn trong máu thấp hoặc bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó.
3. Phạm vi địa lý: Dữ liệu dịch tễ học phân tử mới chỉ bao phủ các tỉnh miền Bắc và Bắc Trung Bộ, chưa đối sánh đồng thời với các chủng lưu hành tại Nam Trung Bộ và Tây Nguyên.
4. Theo dõi sau xuất viện: Nghiên cứu chưa đánh giá được di chứng chức năng lâu dài (chức năng hô hấp, chức năng gan thận) ở nhóm bệnh nhân sống sót sau suy đa tạng.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Phát triển kỹ thuật giải trình tự toàn bộ hệ gen (Whole Genome Sequencing - WGS) trên các chủng O. tsutsugamushi tại Việt Nam nhằm làm sáng tỏ các gen liên quan đến tính kháng kháng sinh tiềm tàng.
• Triển khai nghiên cứu thuần tập đa trung tâm quy mô quốc gia, kết hợp bẫy động vật gặm nhấm và véc tơ tiết túc để lập bản đồ ổ dịch tự nhiên hoàn chỉnh.
• Nghiên cứu dược động học/dược lực học (PK/PD) của phác đồ Doxycycline đường tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân suy đa tạng có lọc máu liên tục (CRRT).

Tác động và ảnh hưởng

Luận án của Tiến sĩ Vũ Minh Điền đóng góp một nguồn tư liệu kinh điển cho y văn truyền nhiễm Việt Nam, cung cấp cơ sở dữ liệu trình tự gen chuẩn mực được đăng ký trên Ngân hàng Gen quốc tế (GenBank). Về mặt chính sách y tế, kết quả nghiên cứu là căn cứ khoa học trực tiếp phục vụ việc cập nhật Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị bệnh Sốt mò và các bệnh do Rickettsia của Bộ Y tế. Về mặt xã hội, việc nâng cao năng lực chẩn đoán sớm và xử trí đúng phác đồ giúp rút ngắn ngày nằm viện, giảm thiểu chi phí điều trị hồi sức đắt đỏ do suy đa tạng và giảm tỷ lệ tử vong do căn nguyên vi khuẩn nhiệt đới bị lãng quên.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tiếp cận phương pháp luận chuẩn mực kết hợp giữa nghiên cứu lâm sàng tiến cứu và kỹ thuật dịch tễ học phân tử tiên tiến.
• Bác sĩ lâm sàng Truyền nhiễm và Hồi sức Cấp cứu: Sở hữu bộ tiêu chuẩn tiên lượng định lượng (qSOFA ≥ 2, APACHE II ≥ 10, Tiểu cầu < 50 G/L) để ra quyết định điều trị hồi sức tích cực kịp thời.
• Cán bộ Dịch tễ học và Y tế Dự phòng: Sử dụng số liệu về chu kỳ mùa (tháng 5 - 10) và nhóm nguy cơ (nông dân 50,70%, nông thôn 71,13%) để xây dựng kế hoạch can thiệp cộng đồng hiệu quả.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án đối với y văn về Rickettsioses là gì? Luận án mở rộng Thuyết bệnh sinh tổn thương nội mạc vi mạch hệ thống bằng cách chứng minh sự tương quan trực tiếp giữa kiểu gen Karp của O. tsutsugamushi với mức độ nghiêm trọng của các biến chứng lâm sàng ($p < 0,05$), đồng thời xác lập vị trí của D-Dimer (tăng ở 95,12% ca) và Procalcitonin (tăng ở 96,69% ca) như những chỉ dấu sinh học cốt lõi phản ánh tình trạng viêm mạch và đông máu nội mạch rải rác.

2. Đột phá về phương pháp luận của nghiên cứu so với các công trình trước đây tại Việt Nam? So với nghiên cứu của Bùi Đại (chủ yếu dựa vào lâm sàng) và Hamaguchi (dựa vào huyết thanh học IFA có độ đặc hiệu chéo), luận án là công trình đầu tiên chuẩn hóa quy trình Real-time PCR đa đoạn gen (47 kDa, 17 kDa, OmpB) kết hợp giải trình tự gen 56-kDa TSA và phân tích phát sinh loài trên MEGA 7, cho phép định danh chính xác tuyệt đối loài và kiểu gen gây bệnh trực tiếp từ máu bệnh nhân.

3. Phát hiện lâm sàng nào gây bất ngờ nhất và có ý nghĩa thay đổi thực hành điều trị? Phát hiện 54,93% bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae hoàn toàn không có vết loét (eschar). Điều này bác bỏ quan điểm truyền thống cho rằng "không có vết loét thì không phải sốt mò", buộc các thầy thuốc lâm sàng phải dựa trên tổ hợp triệu chứng: sốt cấp tính, xung huyết kết mạc mắt (69,71%), hạ tiểu cầu (66,90%) và tăng enzyme gan (94,37%) để chỉ định Doxycycline sớm.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình phân tầng nguy cơ có thể tái lập (Replication Protocol) không? Có. Nghiên cứu cung cấp quy trình phân tầng nguy cơ rõ ràng: Bệnh nhân có điểm $qSOFA \ge 2$ ($OR = 1,99$ đối với suy đa tạng và $OR = 5,63$ đối với tử vong) hoặc $APACHE\ II \ge 10$ ($OR = 10,27$ đối với suy đa tạng) kèm tiểu cầu $< 50\ G/L$ ($OR = 4,16$) phải được chuyển ngay vào đơn vị Hồi sức tích cực (ICU) để theo dõi huyết động và hỗ trợ chức năng tạng.

5. Định hướng chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo từ kết quả luận án? Tập trung vào ba hướng trọng tâm: (1) Nghiên cứu cơ chế kháng Doxycycline và Azithromycin ở cấp độ phân tử; (2) Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự Next-Generation Sequencing (NGS) phát hiện các loài Rickettsia mới thuộc nhóm sốt đốm (SFG); (3) Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá hiệu quả phối hợp thuốc kháng sinh và thuốc điều hòa miễn dịch trong cơn bão cytokine do sốt mò nặng.

Kết luận

1. Xác định chính xác căn nguyên: 90,85% ca bệnh do Orientia tsutsugamushi và 9,15% do Rickettsia typhi. Hoàn toàn không ghi nhận vết loét và sưng hạch ở bệnh nhân sốt chuột.
2. Khám phá dịch tễ học phân tử: Xác lập sự lưu hành của 3 kiểu gen O. tsutsugamushi gồm Karp (46,29%), Kato (29,63%) và Gilliam (24,07%), trong đó kiểu gen Karp gây biến chứng lâm sàng nặng nề nhất.
3. Tái định hình triệu chứng học: Tỷ lệ xuất hiện vết loét chỉ đạt 45,07%; các dấu hiệu chủ đạo là xung huyết da (80,99%), xung huyết kết mạc (69,71%), tăng enzyme gan (AST 94,37%), tăng yếu tố viêm (PCT 96,69%, CRP 92,42%) và hạ tiểu cầu (66,90%).
4. Mô hình tiên lượng độc lập: Chứng minh tiểu cầu < 50 G/L, $qSOFA \ge 2$ và $APACHE\ II \ge 10$ là các yếu tố tiên lượng độc lập với hội chứng suy đa tạng (MODS); đồng thời $qSOFA \ge 2$ và MODS là các yếu tố tiên lượng độc lập dẫn tới tử vong (tỷ lệ tử vong chung 6,34%).
5. Hiệu quả điều trị: Khẳng định Doxycycline giúp rút ngắn thời gian cắt sốt và thời gian nằm viện so với các phác đồ khác, cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc cho các phác đồ điều trị chuẩn quốc gia.
6. Giá trị thời đại: Mở ra hướng nghiên cứu mới trong việc ứng dụng sinh học phân tử kết hợp các thang điểm cảnh báo sớm trong quản lý và điều trị các bệnh truyền nhiễm nhiệt đới mới nổi và tái nổi tại Việt Nam và khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giới thiệu về bệnh do Rickettsiaceae Bệnh do Rickettsiaceae thường có nhiều tên gọi, với nhiều cách phân loại khác nhau, thay đổi theo từng giai đoạn. Hiện nay, dựa trên sự khác biệt về di truyền và kháng nguyên của căn nguyên gây bệnh, bệnh do Rickettsiaceae ở người được phân làm 5 nhóm gồm: nhóm sốt mò (Scrub Typhus Group - STG) – thuộc chi Orientia; nhóm sốt phát ban (Typhus Group - TG), nhóm sốt đốm (Spotted Fever Group – SFG), nhóm cổ điển (Ancestral Group - AG) và nhóm chuyển tiếp (Transitional Group - TRG), các nhóm này thuộc chi Rickettsia.

Rickettsia là các vi khuẩn gram âm, có kích thước nhỏ với chiều dài khoảng 0,8 - 2,0 µm, chiều rộng khoảng 0,3 - 0,5 µm, không có lông, không di động, đa hình thái, hình dạng thay đổi qua các giai đoạn phát triển: cầu khuẩn đứng riêng rẽ hoặc thành từng đôi có khi xếp thành chuỗi ngắn hoặc từng đám trong hoặc ngoài tế bào. Bộ gen của các loài thuộc Rickettsia là một DNA đơn dạng vòng, có kích thước lên đến 1,1-1,5 Mb, bao gồm 877 - 1500 gen tùy theo từng loài. Cấu tạo vách tế bào và kháng nguyên của Orientia khác với các loài Rickettsia khác là lớp màng ngoài dầy hơn màng trong; thiếu lớp peptidoglycan và lipopolysaccharide và không có protein màng ngoài rOmpA và rOmpB mà có protein màng ngoài đặc trưng là 56 - kDa TSA. Bộ gen của O.

tsutsugamushi có kích thước lớn nhất trong bộ Rickettsials, từ 2,0 đến 2,7 Mb, bao gồm 1967 gen mã hóa cho các protein và có khoảng 47% là các trình tự lặp lại. Tất cả vi khuẩn thuộc họ Rickettsiaceae gây bệnh đều do trung gian truyền bệnh là động vật chân đốt. Đây là ổ chứa và nhân lên của vi khuẩn, chúng đóng vai trò quan trọng trong việc lây truyền bệnh. Tuy nhiên, cách thức lây truyền vi khuẩn từ động vật chân đốt sang người là khác nhau.

Chúng có thể lây qua vết đốt của ve, bọ chét hoặc ấu trùng mò. Ngoài ra chúng còn lây truyền từ phân của chấy rận, bọ chét qua vết xước ở da vật chủ. Tình hình phân bố bệnh do Rickettsiaceae Đặc điểm phân bố bệnh do Rickettsiaceae phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh, phân bố của ổ chứa và trung gian truyền bệnh. Bệnh sốt mò (Scrub Typhus) được phát hiện ở hầu hết các nước ở Khu vực châu Á Thái Bình Dương - khu vực “tam giác sốt mò” với hơn 1 tỷ người có nguy cơ mắc bệnh và hơn 1 triệu ca bệnh mỗi năm.

Bệnh sốt chuột (Murin Typhus) gây bởi R.typhi qua trung gian truyền bệnh là bọ chét chuột Xenopsylla cheopis. Bệnh phân bố ở khắp nơi trên thế giới phụ thuộc sự phân bố của ổ chứa chính là chuột Rattus norvegicus và Rattus rattus. Nhóm sốt đốm (Spotted Fever Group - SFG) gồm ít nhất 32 loài Rickettsia khác nhau gây bệnh cho người do ve truyền, phân bố ở khắp nơi trên thế giới mang tính địa phương theo từng loài vi khuẩn như: R. rickettsii là các căn nguyên gây sốt đốm vùng núi (RMSF); R.

africae gây sốt do ve truyền ở Châu Phi; R. conorii gây sốt phát ban ở Địa Trung Hải; R. sibirica gây sốt do ve truyền ở Bắc Á. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh do Rickettsiaceae Biểu hiện lâm sàng của bệnh do Rickettsiaceae thường không đặc hiệu và giống với những bệnh sốt vi rút khác, với các biểu hiện như: sốt, đau đầu, đau cơ, có thể có kèm theo buồn nôn, nôn và ho.

Ở giai đoạn tiến triển, có thể xuất hiện các biểu hiện lâm sàng như phát ban (dạng ban dát, ban dát sẩn hoặc ban phỏng), vết loét ở da, có thể có viêm phổi kẽ và viêm não màng não. Tỷ lệ gặp các triệu chứng trên thay đổi tùy theo từng căn nguyên gây bệnh. Biến đổi cận lâm sàng hay gặp như: hạ tiểu cầu, tăng enzyme gan, hạ albumin và hạ natri máu; số lượng bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng nhẹ. Bệnh nhân thường đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị đặc hiệu (doxycyclin và chloramphenicol).

Nếu bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị muộn có thể xuất hiện các biến chứng như: viêm phổi, viêm não màng não, suy gan, suy thận, thậm chí suy đa phủ tạng và tử vong. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Rickettsiaceae Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh do Rickettsiaceae có 3 nhóm phương pháp chính là: phương pháp huyết thanh học (Weil - Felix, ELISA, IFA,.), phương pháp nuôi cấy phân lập trực tiếp trên tế bào và phương pháp sinh học phân tử (PCR, Realtime PCR, Sequencing, MLST,. Trong những năm gần đây, kỹ thuật sinh học phân tử đã được ứng dụng ngày càng nhiều giúp nâng cao độ nhạy cũng như độ đặc hiệu của chẩn đoán; đồng thời có thể xác định nhanh chóng, chính xác các loài Rickettsiaceae và các kiểu gen gây bệnh trên lâm sàng. Chẩn đoán bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae Chẩn đoán lâm sàng bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae dựa vào tiền sử dịch tễ, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm.

Chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ dựa vào biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân sốt cấp tính chưa xác định được nguyên nhân có vết loét trên da hoặc các biểu hiện như: đau đầu, phát ban, sưng hạch, tổn tương đa cơ quan như gan, phổi, thận và suy hô hấp cấp. Chẩn đoán xác định ca bệnh dựa vào việc phát hiện DNA của Rickettsiaceae trong máu hoặc mô vết loét của bệnh nhân bằng kỹ thuật PCR; hoặc sự thay đổi hiệu giá kháng thể trong mẫu huyết thanh hồi phục so với mẫu huyết thanh cấp tính, bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA). Điều trị bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae Kháng sinh đặc hiệu được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae là doxycyclin 200 mg/ngày, dùng từ 7 – 10 ngày; chloramphenicol 2g/ngày, dùng từ 5 – 7 ngày hoặc sau khi hết sốt 2 – 3 ngày và azithromycin 500 mg/ngày, dùng từ 3 – 5 ngày. Ngoài ra bệnh nhân nhiễm Rickettsiaceae cần được điều trị hỗ trợ như hạ sốt, bồi phụ nước, điện giải và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác như: truyền dịch, truyền máu, albumin, dùng thuốc vận mạch khi bệnh nhân có sốc; hỗ trợ hô hấp khi bệnh nhân có viêm phổi nặng,… 1.

Tình hình nghiên cứu về bệnh do Rickettsiaceae Bệnh do Rickettsiaceae đang có xu hướng lan rộng và là một trong những vấn đề sức khỏe toàn cầu nên đang được quan tâm nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới. Nghiên cứu dịch tễ về huyết thanh học cho thấy ở Miền Bắc Việt Nam có sự lưu hành của cả ba nhóm bệnh Rickettsiaceae. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trước đây mới chỉ mô tả về các đặc điểm của bệnh sốt mò. Chưa có nghiên cứu nào đề cập một cách đầy đủ, toàn diện về bệnh do Rickettsiaceae khác cũng như đặc điểm sinh học phân tử của các loài Rickettsiaceae gây bệnh và mối liên quan giữa đặc điểm kiểu gen với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng của bệnh cũng như các yếu tố tiên lượng bệnh nặng, tử vong cũng chưa được quan tâm nghiên cứu.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 142 bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm Rickettsiaceae vào điều trị tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, từ 3/2015 - 3/2018. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Gồm các bệnh nhân (từ 15 tuổi trở lên) vào viện, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn sau: - Sốt cấp tính ( ≥ 3 ngày) chưa xác định được căn nguyên; - Và có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ nhiễm Rickettsiaceae như có vết loét ở da và/hoặc có ít nhất 1 biểu hiện: da/củng mạc mắt xung huyết, phát ban, sưng hạch, gan/lách to; - Và bệnh nhân hoặc người bảo hộ hợp pháp đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm Rickettsiaceae khi thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên và có quả realtime PCR mẫu máu dương tính với Rickettsiaceae.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân sốt có bằng chứng rõ ràng do căn nguyên nhiễm trùng khác hoặc không trùng như ung thư, bệnh hệ thống tự miễn. - Bệnh nhân đang được chẩn đoán và điều trị suy gan, suy thận. - Bệnh nhân có đồng nhiễm HIV. - Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào.

Phương pháp nghiên cứu 2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện theo thời gian nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân vào viện có các tiêu chuẩn theo mục 2.1 sẽ được sẽ được giải thích kỹ về tình trạng bệnh và các bước tiến hành nghiên cứu: - Lấy phiếu chấp thuận tham gia vào nghiên cứu.

- Hỏi bệnh nhân (hoặc người nhà) về tiền sử và diễn biến của bệnh. - Khám lâm sàng, phát hiện các triệu chứng xuất hiện ở bệnh nhân. - Làm các xét nghiệm và thăm dò cơ bản như: Công thức máu; Sinh hóa máu; Đông máu cơ bản; XQ tim phổi; Siêu âm ổ bụng;. - Chỉ định các xét nghiệm để loại trừ căn nguyên gây bệnh phổ biến như: Sốt xuất huyết, Leptospirose, Cúm, Sởi, Ký sinh trùng sốt rét,.Nếu bệnh nhân có két quả xét nghiệm dương tính với 1 trong các căn nguyên ở trên sẽ loại ra khỏi nghiên cứu.

- Lấy 4 ml máu cho vào ống có chất chống đông EDTA để gửi đi làm xét nghiệm realtime PCR với Rickettsiaceae. + Nếu kết quả realtime PCR âm tính, bệnh nhân sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu. + Nếu kết quả RT PCR dương tính với O. tsutsugamushi, sẽ tiến hành giải trình tự gen 56 - kDa TSA để xác định kiểu gen của O.

- Bệnh nhân sau khi đã lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm sẽ được điều trị ngay bằng một trong những phác đồ kháng sinh sau: + Doxycycline liều 100 mg x 2 lần/ngày uống trong 5 – 7 ngày, hoặc + Azythromycin 500 mg/ngày x 3 – 5 ngày, hoặc + Chloramphenicol với liều 50 mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 – 7 ngày - Nếu bệnh nhân có biến chứng sẽ được điều trị hỗ trợ phù hợp. - Theo dõi và đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm: ngày vào nghiên cứu (N0), ngày 1 (N1), ngày 3 (N3) và ngày 7 (N7) sau khi vào viện hoặc ngày bệnh nhân ra viện (Nrv). Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2. Thời gian nghiên cứu: Trong thời gian 3 năm, từ 3/2015 - 3/2018.

Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương 2. Nội dung nghiên cứu 2. Mục tiêu 1 - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân 2.