Tổng quan luận án

Đảm bảo an sinh xã hội (ASXH) là một trong những chủ trương trọng tâm của Đảng và Nhà nước Việt Nam trong tiến trình phát triển kinh tế - xã hội, hướng tới mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội. Văn kiện Đại hội Đảng lần thứ XII đã nhấn mạnh định hướng hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội, mở rộng diện bao phủ đến toàn thể người dân và chuyển đổi căn bản từ mô hình hỗ trợ nhân đạo sang đảm bảo quyền an sinh xã hội của công dân. Theo số liệu của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội năm 2017, cả nước có 13,9 triệu người tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc (chiếm khoảng 29% lực lượng trong độ tuổi lao động), 11,7 triệu người tham gia bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), và tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) đạt khoảng 87,84% dân số. Mặc dù Luật Bảo hiểm xã hội từ năm 2008 đã mở rộng đối tượng sang khu vực phi chính thức thông qua loại hình BHXH tự nguyện và Luật Bảo hiểm y tế quy định BHYT là bắt buộc, việc triển khai thực tế cho nhóm lao động phi chính thức vẫn đối diện nhiều rào cản lớn. Tính đến đầu năm 2018, trong tổng số khoảng 35 triệu lao động phi chính thức thuộc diện tham gia, cả nước mới chỉ có khoảng 240.000 người tham gia BHXH tự nguyện (dưới 1% lực lượng lao động phi chính thức), trong đó 60% là những người đã đóng BHXH bắt buộc trước đó và tiếp tục đóng để đủ điều kiện hưởng lương hưu. Mục tiêu đạt tỷ lệ 5% lao động phi chính thức tham gia BHXH tự nguyện vào năm 2030 theo Nghị quyết số 28-NQ/TW ngày 23/5/2018 đặt ra thách thức rất lớn. Bên cạnh đó, các quy định về đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu, thủ tục chuyển tuyến và cơ chế bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình đang tạo ra "khoảng trống giữa" đối với lao động phi chính thức không thuộc diện hộ nghèo. Đồng thời, quá trình đô thị hóa và sự chuyển đổi cấu trúc gia đình từ truyền thống nhiều thế hệ sang gia đình hạt nhân làm suy yếu mạng lưới an sinh truyền thống. Luận án tiến sĩ Xã hội học của tác giả Hồ Ngọc Châm được thực hiện nhằm nhận diện thực trạng, phân tích các yếu tố tác động đến khả năng tham gia BHYT và BHXH tự nguyện của lao động khu vực phi chính thức tại thành phố Hà Nội, đồng thời làm rõ các chiến lược tự an sinh của nhóm này.

Mục đích nghiên cứu của luận án là tìm hiểu thực trạng tham gia BHYT, BHXH của người lao động trong khu vực phi chính thức; phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tham gia bảo hiểm của người lao động; và đề xuất một số khuyến nghị nhằm mở rộng diện bao phủ an sinh xã hội cho nhóm đối tượng này. Để đạt mục đích trên, luận án xác định 4 nhiệm vụ cụ thể:

  1. Xây dựng cơ sở lý luận về an sinh xã hội cho lao động khu vực phi chính thức, làm rõ các khái niệm then chốt (an sinh xã hội, tự an sinh, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế, khu vực phi chính thức, người lao động trong khu vực phi chính thức) và các khung lý thuyết xã hội học giải thích hành vi.
  2. Nhận diện thực trạng tham gia BHYT, BHXH tự nguyện của lao động khu vực phi chính thức tại địa bàn nghiên cứu.
  3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT, BHXH tự nguyện của nhóm lao động này.
  4. Đề xuất các khuyến nghị nhằm tăng cường khả năng tham gia BHYT, BHXH của lao động trong khu vực phi chính thức.

Luận án đặt ra 3 câu hỏi nghiên cứu:

  • Câu hỏi 1: Hiện nay, người lao động khu vực phi chính thức tham gia BHYT, BHXH tự nguyện như thế nào?
  • Câu hỏi 2: Những yếu tố nào ảnh hưởng đến khả năng tham gia BHYT, BHXH tự nguyện của lao động trong khu vực phi chính thức?
  • Câu hỏi 3: Lao động trong khu vực phi chính thức đã làm gì để đảm bảo an sinh cho bản thân và các thành viên gia đình?

Tương ứng với các câu hỏi nghiên cứu, luận án kiểm định 3 giả thuyết khoa học:

  • Giả thuyết 1: Hiện nay, hầu hết người lao động khu vực phi chính thức không tham gia BHXH tự nguyện bởi họ chưa thấy được lợi ích của sự tham gia chương trình. So với chương trình BHXH tự nguyện, người lao động có xu hướng tham gia nhiều hơn chương trình BHYT.
  • Giả thuyết 2: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT, BHXH tự nguyện của người lao động. Với chương trình BHYT, khả năng tham gia phụ thuộc phần lớn vào đánh giá của người lao động về mức độ cần thiết của thẻ BHYT và trải nghiệm về sức khỏe, trong khi điều kiện kinh tế gia đình khó khăn làm giảm khả năng tham gia do quy định mua theo hộ gia đình. Với chương trình BHXH tự nguyện, quy định thời gian đóng kéo dài và chế độ thụ hưởng ít là yếu tố chính khiến người lao động không muốn tham gia, đặc biệt là nhóm gia đình có mức sống thấp.
  • Giả thuyết 3: Trong bối cảnh chương trình bảo hiểm chính thức chưa thu hút được nhiều lao động phi chính thức, mạng lưới liên kết xã hội (gia đình, họ hàng, bạn bè) có vai trò nhất định giúp người lao động đối phó rủi ro. Sự hỗ trợ từ gia đình, họ hàng vẫn là hình thức tự an sinh truyền thống phổ biến; bên cạnh đó người lao động và gia đình đã chủ động xây dựng các chiến lược tự an sinh thích ứng.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội của người lao động trong khu vực phi chính thức.
  • Khách thể nghiên cứu: Gồm 2 nhóm: (1) Người lao động trong khu vực phi chính thức (lao động làm thuê và lao động làm chủ/tự làm); (2) Cán bộ cấp xã/phường (lãnh đạo xã/phường và cán bộ phụ trách công tác thương binh - xã hội).
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu khảo sát thực địa tại xã Tân Lập (huyện Đan Phượng - khu vực ngoại thành/ven đô) và phường Nghĩa Tân (quận Cầu Giấy - khu vực nội thành), thành phố Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Đề tài thực hiện từ năm 2016 đến năm 2019; thời gian khảo sát thu thập dữ liệu mẫu diễn ra từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2018.
  • Phạm vi nội dung: Tập trung vào hai hợp phần cốt lõi của hệ thống ASXH là BHYT và BHXH tự nguyện (nhận thức, đánh giá mức độ cần thiết, thực trạng tham gia, rào cản) và tính chủ động tự an sinh của người lao động; không nghiên cứu sâu các hợp phần trợ giúp xã hội đột xuất, thường xuyên dành riêng cho nhóm đối tượng bảo trợ đặc thù (người nghèo, người có công, người khuyết tật).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống tài liệu nghiên cứu trong nước và quốc tế theo các nhóm chủ đề trọng tâm:

Về việc làm và tính dễ bị tổn thương của khu vực phi chính thức trên thế giới: Theo thống kê của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO, 2018), toàn cầu có khoảng 2 tỷ lao động phi chính thức (chiếm 61% lực lượng lao động). Tỷ lệ này tại Châu Phi là 85,8%, Châu Á - Thái Bình Dương là 68,2%, các nước Ả Rập là 68,6%, Châu Mỹ là 40,0% và Châu Âu - Trung Á là 25,1%. Đóng góp phi nông nghiệp của khu vực phi chính thức vào GDP (giai đoạn 2012–2013) đạt 20,6% ở Bắc Phi, 25,1% ở Châu Phi cận Sahara, và 21,8% ở Châu Mỹ Latinh. Nghiên cứu của UN (2000) và ILO (2018) chỉ ra phụ nữ là lực lượng lao động chính trong khu vực này tại các nước đang phát triển (chiếm trên 95% lao động nữ phi nông nghiệp ở Bénin, Chad, Mali; 9/10 phụ nữ ngoài nông nghiệp ở Ấn Độ và Indonesia). Nghiên cứu của Quỹ Rockefeller (2013) ghi nhận 70–90% lao động phi chính thức không được hưởng phúc lợi lao động. Nghiên cứu của Roxana Maurizio (2010) tại 4 quốc gia Mỹ Latinh (Argentina, Chile, Peru, Brazil) khẳng định tính chất phi chính thức là yếu tố độc lập dẫn đến thu nhập thấp và nghèo đói. Zaslow, Tout, Botsko và Moore (1998) phân tích tác động của cải cách an sinh xã hội đối với sự phát triển của trẻ em trong các hộ gia đình yếu thế.

Về tiếp cận BHYT, BHXH của lao động phi chính thức quốc tế: Báo cáo của ILO (2010) cho thấy tại Châu Phi có dưới 10% người cao tuổi được nhận lương hưu; ở Châu Phi cận Sahara chỉ 5% dân số trong độ tuổi lao động có BHXH, trong khi tỷ lệ này ở Châu Á, Trung Đông và Bắc Phi khoảng 20%. Đối với BHYT, chỉ có 10–15% trong tổng số 2 tỷ lao động phi chính thức toàn cầu tiếp cận dịch vụ y tế qua thẻ bảo hiểm. Về các yếu tố ảnh hưởng, nghiên cứu tại Rwanda chỉ ra nhận thức và sự sẵn sàng chi trả ưu tiên cho bảo hiểm y tế hơn các khoản đầu tư cá nhân; nghiên cứu của Asante (2016) tại Ghana và Collins-Sowah, Kuwornu, Tsegai (2013) cho thấy tài xế đã kết hôn có mức độ sẵn sàng tham gia BHXH gấp 3 lần nhóm độc thân (tương đồng với nhận định của Holzmann và cộng sự, 2001; Sane và Thomas, 2013; Adzawla và cộng sự). Về mặt chính sách, luận án rà soát kinh nghiệm của Trung Quốc (chương trình thí điểm BHYT đô thị năm 2007 và bảo hiểm dưỡng lão cư dân thành thị năm 2011); Ấn Độ (Quỹ Bảo trợ Nhân viên chỉ đạt gần 10% lực lượng lao động, thúc đẩy bảo hiểm vi mô dân sự); Thái Lan (chương trình BHYT toàn dân UCS và chính sách mở rộng Điều 40 Luật ASXH năm 2011 với 2 mức đóng 70 bạt/tháng và 100 bạt/tháng); Malaysia (chương trình Sihat Malaysia); Philippines (hệ thống SSS chỉ có khoảng 50.000 lao động phi chính thức tham gia năm 2010 trên tổng số 25 triệu thành viên); và Indonesia (chương trình Jamsostek chỉ có 1% lao động phi chính thức tự nguyện tham gia năm 2007).

Về nghiên cứu khu vực phi chính thức và an sinh xã hội tại Việt Nam: Số liệu thống kê cho thấy quy mô lao động phi chính thức tại Việt Nam là trên 18 triệu người, chiếm 57,2% tổng số lao động phi nông nghiệp (nếu tính cả nông nghiệp thì chiếm 78,6%). Tại Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh năm 2009, lao động phi chính thức chiếm lần lượt 32% (1,1 triệu người) và 34% (1,3 triệu người) tổng số việc làm. Tỷ lệ lao động phi chính thức không có trình độ chuyên môn kỹ thuật là 71,9%, và 76,7% làm việc không có hợp đồng bằng văn bản. Số giờ làm việc bình quân tại Hà Nội là 49 giờ/tuần, TP. Hồ Chí Minh là 52 giờ/tuần; tiền công bình quân chỉ bằng hơn một nửa so với khu vực chính thức (4,4 triệu đồng/tháng so với 6,7 triệu đồng/tháng); tiền công lao động nữ bằng 87,5% lao động nam (Viện Khoa học Thống kê, 2010). Các nghiên cứu của Viện Khoa học BHXH Việt Nam (2008), Viện Khoa học Lao động và Xã hội (2012), ILO và Tổng cục Thống kê (2016) chỉ ra 98% lao động phi chính thức không có BHXH; 91,8% có thu nhập bất ổn; trong khi tỷ lệ người phụ thuộc tăng 1% thì nhu cầu tham gia BHXH tự nguyện tăng 1,8%. Nghiên cứu của CECODES, VFF-CRT, RTA & UNDP (2019), Ngân hàng Thế giới (WB, 2014), Điều tra Di cư 2015 (UNFPA & TCTK), Nguyễn Thị Tuyết Nga và Nguyễn Thị Kim Hoa (2018), Lưu Bích Ngọc, Đặng Nguyên Anh làm rõ các rào cản về chi phí, tình trạng di cư, thủ tục hành chính, "khoảng trống giữa" và tính thiếu di động của thẻ BHYT theo Thông tư số 40/2015/TT-BHYT.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Mặc dù các nghiên cứu trước đã chỉ ra đặc điểm việc làm bấp bênh và tỷ lệ bao phủ bảo hiểm thấp, các công trình chủ yếu tiếp cận dưới góc độ kinh tế học hoặc báo cáo mô tả chính sách chung. Luận án định vị nghiên cứu từ góc độ Xã hội học thực nghiệm, đi sâu giải thích cơ chế hành vi lựa chọn tham gia BHYT và BHXH tự nguyện thông qua việc kết hợp các khung lý thuyết xã hội học (lựa chọn hợp lý, mạng lưới xã hội, chu trình vòng đời), đồng thời làm rõ chiều kích chủ động trong các chiến lược "tự an sinh" của hộ gia đình lao động phi chính thức tại địa bàn đô thị và ven đô cụ thể.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng cơ sở lý luận dựa trên việc thao tác hóa các khái niệm công cụ và vận dụng ba khung lý thuyết xã hội học chuyên ngành:

Hệ thống khái niệm nghiên cứu:

  • An sinh xã hội (ASXH): Hệ thống các chính sách và chương trình của Nhà nước và xã hội nhằm bảo đảm cho mọi thành viên cộng đồng được bảo vệ trước các rủi ro kinh tế - xã hội dẫn đến suy giảm hoặc mất thu nhập (thông qua phòng ngừa, giảm thiểu và khắc phục rủi ro).
  • Tự an sinh: Khả năng và các hành vi, chiến lược chủ động của cá nhân và hộ gia đình nhằm tự tích lũy, phòng ngừa, huy động nguồn lực phi chính thức (tiết kiệm tiền mặt, bảo hiểm thương mại, dựa vào mạng lưới người thân) để ứng phó với các biến cố rủi ro và đảm bảo đời sống khi về già ngoài hệ thống an sinh chính thức của nhà nước.
  • Bảo hiểm y tế (BHYT): Hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tổ chức để thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi ốm đau, tai nạn theo quy định của pháp luật.
  • Bảo hiểm xã hội (BHXH) và Bảo hiểm xã hội tự nguyện: BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết. BHXH tự nguyện là loại hình BHXH do Nhà nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình để hưởng hai chế độ hưu trí và tử tuất.
  • Khu vực phi chính thức và lao động trong khu vực phi chính thức: Khu vực bao gồm các đơn vị sản xuất kinh doanh không có tư cách pháp nhân, quy mô nhỏ, hoạt động không đăng ký chính thức; lao động phi chính thức là những người làm việc không có hợp đồng lao động bằng văn bản (hoặc hợp đồng dưới 3 tháng/dưới 1 tháng tùy giai đoạn luật), không được chi trả BHXH bắt buộc, bao gồm lao động tự làm, lao động làm công ăn lương trong cơ sở phi chính thức và lao động gia đình không hưởng lương.

Cách tiếp cận và lý thuyết nghiên cứu:

  • Lý thuyết lựa chọn hợp lý (Rational Choice Theory): Luận giải hành vi tham gia bảo hiểm của người lao động dựa trên sự cân nhắc, tính toán giữa chi phí bỏ ra (mức đóng hàng tháng, thời gian tích lũy) và lợi ích kinh tế thu về (mức thanh toán viện phí, quyền lợi hưu trí, số lượng chế độ thụ hưởng). Người lao động chỉ tham gia khi nhận thấy lợi ích kỳ vọng lớn hơn chi phí cơ hội.
  • Lý thuyết mạng lưới xã hội (Social Network Theory của Mark Granovetter): Phân tích vai trò của các "liên kết mạnh" (gia đình, họ hàng, người thân) và "liên kết yếu" (bạn bè, đồng nghiệp, đối tác làm ăn) trong việc cung cấp nguồn vốn xã hội, hỗ trợ tài chính khi gặp biến cố, chia sẻ thông tin việc làm và tác động đến quyết định tham gia các chương trình an sinh xã hội.
  • Cách tiếp cận an sinh xã hội dựa trên chu trình vòng đời (Life-course approach): Tiếp cận nhu cầu an sinh xã hội thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của đời người (tuổi trẻ, tuổi sinh sản, tuổi trung niên và tuổi già). Nhu cầu về chăm sóc y tế tăng cao khi tuổi tác tăng lên, trong khi nhu cầu bảo đảm thu nhập hưu trí gắn liền với giai đoạn chuẩn bị rời khỏi thị trường lao động.

Phương pháp nghiên cứu, chọn mẫu và địa bàn:

  • Phương pháp thu thập thông tin: Kết hợp phương pháp định lượng và định tính.
    • Định lượng: Sử dụng bảng hỏi cấu trúc thu thập thông tin trực tiếp từ mẫu khảo sát $N = 300$ lao động phi chính thức.
    • Định tính: Thực hiện phương pháp phỏng vấn sâu (PVS) đối với hai nhóm khách thể: cán bộ quản lý cấp xã/phường (lãnh đạo xã/phường, cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) và người lao động thuộc khu vực phi chính thức (lao động tự làm, lao động làm thuê); kết hợp phân tích tài liệu thứ cấp, văn bản pháp quy.
  • Địa bàn nghiên cứu: Tiến hành tại 2 địa bàn đặc trưng của TP. Hà Nội:
    • Xã Tân Lập (huyện Đan Phượng): Đại diện cho khu vực nông thôn ngoại thành chuyển đổi ven đô, có tỷ lệ lao động phi chính thức cao, chuyển đổi đất nông nghiệp sang tiểu thủ công nghiệp và dịch vụ.
    • Phường Nghĩa Tân (quận Cầu Giấy): Đại diện cho khu vực đô thị nội thành lõi, tập trung đông dân cư, người nhập cư, đa dạng ngành nghề dịch vụ, thương mại tự do và lao động đường phố.
  • Kỹ thuật xử lý và phân tích dữ liệu: Sử dụng thống kê mô tả, phân tích bảng chéo, kiểm định mối liên hệ và ước lượng mô hình hồi quy Logistic nhị phân (Binary Logistic Regression) nhằm phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến xác suất tham gia BHYT và dự định chiến lược tự an sinh khi về già.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan vấn đề nghiên cứu

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các công trình nghiên cứu về việc làm phi chính thức, an sinh xã hội và chính sách BHYT, BHXH cho lao động phi chính thức trên thế giới và tại Việt Nam. Tác giả phân tích kinh nghiệm quốc tế tại các quốc gia có cơ cấu lao động tương đồng (Trung Quốc, Ấn Độ, Thái Lan, Malaysia, Philippines, Indonesia), chỉ ra bài học về sự can thiệp hỗ trợ ngân sách nhà nước, đa dạng hóa mức đóng và vai trò của các tổ chức xã hội dân sự. Tại Việt Nam, chương 1 rà soát quá trình tiến hóa của khung khổ pháp lý từ Điều lệ tạm thời năm 1961 (Nghị định 218/CP), Nghị định 43/CP (1993), Luật Lao động 1995 (Nghị định 12/CP), Luật BHXH 2006, 2014, Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014/2015, đến các Nghị quyết 15-NQ/TW (2012), 21-NQ/TW (2012) và 28-NQ/TW (2018). Luận án làm rõ các khoảng trống thực tiễn: chính sách BHXH tự nguyện còn kém hấp dẫn do thời gian đóng dài (20 năm), chế độ thụ hưởng nghèo nàn (chỉ có hưu trí và tử tuất, thiếu ốm đau, thai sản); chính sách BHYT hộ gia đình và quy định đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu theo Thông tư 40/2015/TT-BHYT gây khó khăn cho lao động di cư.

Chương 2: Cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập khung phân tích xã hội học dựa trên việc thao tác hóa các khái niệm then chốt (an sinh xã hội, tự an sinh, BHYT, BHXH tự nguyện, khu vực phi chính thức) và kết hợp 3 lý thuyết: Lựa chọn hợp lý, Mạng lưới xã hội và Chu trình vòng đời. Tác giả xây dựng khung phân tích chi tiết thể hiện mối quan hệ tác động qua lại giữa 4 nhóm biến số: bối cảnh kinh tế - xã hội/chính sách, đặc điểm cá nhân người lao động (tuổi, giới tính, học vấn, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, thu nhập, tình trạng di cư, vốn xã hội, đánh giá mức độ cần thiết), đặc điểm hộ gia đình (quy mô hộ, mức sống, sự hiện diện của người già/trẻ em), và địa bàn cư trú (nội thành/ngoại thành) đối với hành vi tham gia BHYT và BHXH tự nguyện. Đồng thời, chương trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu định lượng $N = 300$, thiết kế bảng hỏi, hướng dẫn phỏng vấn sâu và đặc điểm kinh tế - xã hội của 2 địa bàn nghiên cứu (xã Tân Lập và phường Nghĩa Tân).

Chương 3: Tham gia bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội của người lao động

Chương 3 tập trung mô tả chân dung kinh tế - xã hội của người lao động phi chính thức tại mẫu khảo sát, đo lường nhận thức, sự đánh giá và thực trạng tham gia hai trụ cột bảo hiểm:

  • Đặc điểm việc làm và nhận thức chung: Người lao động phi chính thức đối diện với điều kiện làm việc bấp bênh, thời gian lao động kéo dài, mức độ tích lũy tài chính thấp. Nhận thức về ASXH còn hạn chế, phần lớn người lao động chỉ tiếp cận thông tin qua các kênh không chính thức hoặc qua truyền miệng.
  • Tham gia Bảo hiểm y tế: Tỷ lệ người lao động tham gia BHYT tương đối khả quan so với BHXH nhưng vẫn tồn tại rào cản. Đa số người tham gia đánh giá cao mức độ cần thiết của BHYT trong việc phòng ngừa rủi ro chi phí y tế khi ốm đau nặng. Tuy nhiên, rào cản lớn nhất đối với nhóm chưa tham gia ($N = 94$) là gánh nặng tài chính khi phải mua cùng lúc cho toàn bộ thành viên trong hộ gia đình, sự bất tiện trong thủ tục đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chất lượng dịch vụ y tế tuyến cơ sở chưa đáp ứng kỳ vọng.
  • Tham gia Bảo hiểm xã hội tự nguyện: Tỷ lệ tham gia BHXH tự nguyện ở mức rất thấp (chỉ một tỷ lệ nhỏ trong mẫu khảo sát tham gia, phần lớn trong số $N = 287$ người không tham gia). Người lao động nhận thức mơ hồ về chính sách, nhiều người nhầm lẫn BHXH tự nguyện với bảo hiểm thương mại hoặc BHYT. Rào cản chính khiến họ không tham gia bao gồm: thời gian đóng quá dài (tối thiểu 20 năm mới được hưởng lương hưu), thu nhập không ổn định để duy trì mức đóng định kỳ, số lượng chế độ quá ít (thiếu trợ cấp ốm đau, tai nạn lao động, thai sản) và mức hỗ trợ đóng từ ngân sách nhà nước còn thấp (10% mức chuẩn nghèo nông thôn, tương đương 15.400 đồng/tháng theo mức đóng tối thiểu).

Chương 4: Một số yếu tố ảnh hưởng đến tham gia bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội của người lao động

Chương 4 phân tích định lượng chuyên sâu (sử dụng các bảng thống kê và mô hình hồi quy Logistic) kết hợp với dẫn chứng phỏng vấn sâu để kiểm định các yếu tố tác động và nhận diện các chiến lược tự an sinh:

  • Yếu tố ảnh hưởng đến tham gia BHYT: Kết quả mô hình hồi quy Logistic nhị phân ($N = 300$) khẳng định các yếu tố có ý nghĩa thống kê tác động đến xác suất tham gia BHYT gồm: độ tuổi (nhóm tuổi cao có xác suất tham gia cao hơn rõ rệt do nhu cầu khám chữa bệnh tăng theo chu trình vòng đời), đánh giá của cá nhân về mức độ cần thiết của thẻ BHYT, tiền sử ốm đau của bản thân/người thân trong gia đình, và điều kiện kinh tế hộ gia đình. Tình trạng di cư và nơi cư trú cũng tạo ra sự khác biệt do rào cản thủ tục tạm trú và phân tuyến kỹ thuật y tế.
  • Yếu tố ảnh hưởng đến tham gia BHXH tự nguyện: Các yếu tố thuộc về thiết kế chính sách (thời gian tích lũy, số chế độ hưởng, tính linh hoạt của dòng tiền) và đặc điểm tài chính cá nhân là rào cản chi phối mạnh mẽ nhất. Người lao động có xu hướng duy trì tính toán kinh tế ngắn hạn thay vì cam kết tài chính dài hạn 20 năm trong bối cảnh công việc phi chính thức không ổn định.
  • Chiến lược tự an sinh của người lao động: Trước sự thiếu vắng lưới an sinh chính thức, người lao động chủ động triển khai các phương thức an sinh thay thế:
    1. Dựa vào mạng lưới gia đình và người thân: Vẫn là kênh tự an sinh truyền thống then chốt nhất khi gặp khó khăn tài chính hoặc tai nạn đột xuất. Mô hình hồi quy Logistic ($N = 300$) về dự định nhờ gia đình và con cái chăm sóc khi về già cho thấy các yếu tố quy mô gia đình, tình trạng hôn nhân và liên kết xã hội có ảnh hưởng quyết định.
    2. Tiết kiệm bằng tiền mặt hoặc tài sản tích lũy: Người lao động chọn hình thức giữ tiền mặt, vàng hoặc gửi tiết kiệm ngân hàng ngắn hạn để chủ động sử dụng ngay khi có biến cố thay vì gửi vào quỹ bảo hiểm dài hạn bị khóa vốn.
    3. Tham gia bảo hiểm thương mại (Bảo hiểm nhân thọ): Nhóm lao động có mức sống khá giả hơn trong khu vực phi chính thức có xu hướng mua bảo hiểm nhân thọ từ các công ty thương mại do tính linh hoạt, quyền lợi tích hợp (bảo vệ sức khỏe kết hợp đầu tư, tích lũy tài chính) và dịch vụ tư vấn tận nơi.
    4. Lập kế hoạch làm việc tiếp tục khi về già: Nhiều lao động xác định tiếp tục tự lao động kiếm sống khi hết tuổi lao động chừng nào sức khỏe còn cho phép.

Dưới đây là bảng tổng hợp các hệ thống chính sách bảo trợ an sinh xã hội đối với lao động khu vực phi chính thức tại một số quốc gia được luận án rà soát:

Quốc gia Trụ cột BHYT cho lao động phi chính thức Trụ cột BHXH cho lao động phi chính thức Đặc điểm tổ chức và bài học chính sách
Trung Quốc Triển khai thí điểm BHYT cơ bản đô thị từ năm 2007 cho toàn bộ cư dân. Thí điểm Bảo hiểm dưỡng lão xã hội đô thị từ năm 2011. Mở rộng lưới an sinh từ khu vực công sang toàn dân; nhà nước đóng vai trò chủ đạo về tài chính.
Ấn Độ Các sáng kiến bảo hiểm y tế vi mô của các tổ chức xã hội dân sự. Quỹ Bảo trợ Nhân viên (EPF) bao phủ dưới 10% lực lượng lao động. Huy động mạnh mẽ khu vực dân sự và các chương trình an sinh vi mô bù đắp khoảng trống của nhà nước.
Thái Lan Chương trình BHYT toàn dân (UCS) bao phủ toàn bộ lao động phi chính thức. Điều 40 Luật ASXH (mở rộng 2011) với 2 mức đóng tự nguyện: 70 bạt hoặc 100 bạt/tháng. Phân tầng mức đóng phí linh hoạt, mức phí thấp phù hợp với thu nhập của lao động phi chính thức.
Malaysia Chương trình BHYT Sihat Malaysia dưới sự giám sát của chính phủ. Quỹ Tiết kiệm Lao động (EPF) cho phép mở tài khoản dự phòng tự nguyện. Các chính sách chính thức vẫn ưu tiên khu vực công; khuyến khích tài khoản tiết kiệm cá nhân.
Philippines Hệ thống Bảo hiểm Sức khỏe (PhilHealth). Hệ thống ASXH (SSS) mở rộng cho lao động tự làm chủ và lao động phi chính thức. Tỷ lệ lao động phi chính thức tham gia SSS rất thấp (dưới 1% tổng số thành viên do thu nhập không ổn định).
Indonesia Chương trình Jamsostek tích hợp hợp phần bảo hiểm y tế. Quỹ Jamsostek cho phép lao động tự làm/cơ sở dưới 10 người tham gia tự nguyện. Tỷ lệ tham gia tự nguyện rất thấp (khoảng 1% tổng số đối tượng tham gia chương trình Jamsostek).
Việt Nam BHYT hộ gia đình bắt buộc; nhà nước hỗ trợ nhóm nghèo/cận nghèo; thông tuyến huyện/tỉnh. BHXH tự nguyện (Luật 2014) với 2 chế độ: hưu trí và tử tuất; mức đóng sàn 22% chuẩn nghèo nông thôn. Tỷ lệ tham gia BHXH tự nguyện dưới 1% lực lượng LĐ phi chính thức; rào cản thời gian đóng 20 năm và ít chế độ.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận:

  • Luận án đã vận dụng thành công và kiểm chứng sự phù hợp của các lý thuyết trung mô trong Xã hội học (Lý thuyết Lựa chọn hợp lý, Lý thuyết Mạng lưới xã hội của Granovetter, và Cách tiếp cận ASXH theo chu trình vòng đời) vào việc luận giải các hành vi kinh tế - xã hội của người lao động trong khu vực phi chính thức tại Việt Nam.
  • Luận án cung cấp thêm bằng chứng thực nghiệm khẳng định trong mạng lưới xã hội của người lao động đô thị và ven đô, không chỉ các liên kết mạnh (gia đình, dòng họ) giữ vai trò then chốt trong hỗ trợ an sinh truyền thống mà các liên kết yếu (bạn bè, người quen, mối quan hệ làm ăn) cũng có vai trò dẫn truyền thông tin và tạo cơ hội tìm kiếm việc làm, tiếp cận chính sách an sinh.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn:

  • Luận án đã phác họa bức tranh thực nghiệm chi tiết về thực trạng tiếp cận BHYT và BHXH tự nguyện của lao động khu vực phi chính thức tại địa bàn nội thành và ven đô Hà Nội; chỉ ra các điểm nghẽn cốt lõi trong nhận thức, đánh giá và khả năng chi trả của người dân.
  • Phát hiện quan trọng mang tính mới của luận án là làm rõ tính chủ động của người lao động trong việc xây dựng các chiến lược "tự an sinh" (đa dạng hóa nguồn tích lũy, mua bảo hiểm thương mại, duy trì mạng lưới quan hệ họ hàng, tự tạo việc làm khi về già) nhằm bù đắp cho sự thiếu hụt của các chương trình an sinh xã hội chính thức do nhà nước cung cấp.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

  • Hoàn thiện chính sách BHXH tự nguyện:
    • Cần sửa đổi thiết kế chính sách theo hướng linh hoạt: giảm số năm đóng BHXH tối thiểu để hưởng lương hưu từ 20 năm xuống 15 năm hoặc 10 năm nhằm thu hút nhóm lao động trung niên (trên 40-45 tuổi) tham gia.
    • Bổ sung thêm các gói chế độ thụ hưởng ngắn hạn mang tính thiết thực cao đối với lao động phi chính thức như chế độ trợ cấp thai sản, ốm đau, tai nạn lao động để gia tăng tính hấp dẫn của chương trình.
    • Tăng mức hỗ trợ đóng phí từ ngân sách nhà nước cho người tham gia BHXH tự nguyện (đặc biệt là nhóm cận nghèo và lao động có thu nhập thấp), nâng mức trần hỗ trợ vượt qua tỷ lệ 10% của chuẩn nghèo nông thôn hiện hành.
    • Đa dạng hóa các phương thức đóng phí (theo tuần, tháng, mùa vụ) phù hợp với chu kỳ dòng tiền của lao động phi chính thức.
  • Cải cách chính sách và thực thi BHYT:
    • Cải tiến quy trình mua BHYT hộ gia đình, bãi bỏ các yêu cầu hành chính rườm rà về xuất trình giấy tờ chứng minh cư trú và các thủ tục xác nhận thành viên hộ gia đình.
    • Đẩy nhanh lộ trình thông tuyến khám chữa bệnh BHYT tuyến tỉnh và trung ương, tạo điều kiện thuận lợi cho lao động di cư được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và thanh toán chi phí y tế tại nơi cư trú thực tế mà không bị ràng buộc bởi hộ khẩu thường trú.
    • Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và thái độ phục vụ tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở (trạm y tế xã/phường, bệnh viện tuyến huyện) nhằm củng cố niềm tin của người lao động đối với quyền lợi của thẻ BHYT.
  • Đổi mới công tác tuyên truyền và phát triển đại lý: Thay đổi phương thức truyền thông từ hình thức hành chính sang tiếp cận trực tiếp tại các địa bàn làm việc của lao động phi chính thức (chợ dân sinh, làng nghề, khu nhà trọ); phát triển mạng lưới đại lý thu bảo hiểm linh hoạt gắn với các tổ chức chính trị - xã hội tại cơ sở.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án:

  • Hạn chế về nội dung: Luận án mới chỉ tập trung phân tích sự tham gia của người lao động ở hai hợp phần cốt lõi là BHYT và BHXH tự nguyện, chưa thể khảo sát, đánh giá toàn diện sự tiếp cận của người lao động phi chính thức đối với toàn bộ các hợp phần khác của hệ thống ASXH (chẳng hạn như các chính sách việc làm chủ động, giảm nghèo đa chiều, trợ giúp xã hội thường xuyên và đột xuất). Đồng thời, nghiên cứu chưa tiến hành phân tích đối chứng sâu giữa nhóm lao động khu vực chính thức và nhóm lao động khu vực phi chính thức trên cùng địa bàn.
  • Hạn chế về phạm vi mẫu và không gian: Do nguồn lực và thời gian thực hiện, khảo sát định lượng được triển khai tại 2 địa bàn cụ thể của TP. Hà Nội (xã Tân Lập, huyện Đan Phượng và phường Nghĩa Tân, quận Cầu Giấy) với quy mô mẫu $N = 300$. Do đó, các phát hiện thực nghiệm mang tính đại diện cho địa bàn khảo sát và không thể suy rộng tuyệt đối cho toàn bộ tổng thể lao động phi chính thức của TP. Hà Nội hoặc quy mô toàn quốc.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Mở rộng phạm vi nghiên cứu sang các hợp phần trợ giúp xã hội và chính sách thị trường lao động đối với các phân khúc lao động phi chính thức đặc thù (lao động nền tảng kỹ thuật số, lao động giúp việc gia đình, lao động di cư liên tỉnh).
  • Thực hiện các nghiên cứu so sánh định lượng đa biến với quy mô mẫu đại diện toàn quốc hoặc so sánh đối chứng giữa các vùng kinh tế trọng điểm (miền Bắc, miền Trung, miền Nam) để đánh giá tác động của các chính sách sửa đổi Luật BHXH và Luật BHYT trong các giai đoạn tiếp theo.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn đối với nhiều nhóm đối tượng:

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Xã hội học, Công tác xã hội, Chính sách công, Kinh tế lao động: Cung cấp khung phân tích mẫu mực về việc vận dụng kết hợp ba lý thuyết xã hội học (Lựa chọn hợp lý, Mạng lưới xã hội, Chu trình vòng đời) vào nghiên cứu chính sách xã hội; tài liệu tham khảo chi tiết về công cụ thu thập thông tin (bảng hỏi cấu trúc tại Phụ lục 3 và hướng dẫn phỏng vấn sâu tại Phụ lục 2).
  • Giảng viên và các nhà nghiên cứu: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm, các bảng phân tích hồi quy Logistic ($N = 300$) và các đánh giá chuyên sâu về mối liên hệ giữa điều kiện việc làm phi chính thức với hành vi an sinh.
  • Các nhà hoạch định chính sách, cơ quan quản lý nhà nước (Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Ủy ban Nhân dân các cấp): Cung cấp các luận cứ thực tiễn vững chắc phục vụ việc sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm xã hội và Luật Bảo hiểm y tế, đặc biệt là các giải pháp tháo gỡ rào cản tham gia BHXH tự nguyện, phát triển các gói bảo hiểm ngắn hạn và hoàn thiện cơ chế BHYT cho nhóm lao động di cư đô thị.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tỷ lệ tham gia BHXH tự nguyện của lao động phi chính thức trong nghiên cứu lại ở mức rất thấp? Theo kết quả phân tích của luận án, nguyên nhân chính gồm: quy định thời gian đóng tối thiểu quá dài (20 năm mới đủ điều kiện hưởng lương hưu), trong khi thu nhập của lao động phi chính thức bấp bênh, khó duy trì đóng định kỳ; các chế độ thụ hưởng quá nghèo nàn (chỉ có 2 chế độ là hưu trí và tử tuất, thiếu các chế độ ngắn hạn thiết thực như ốm đau, thai sản, tai nạn lao động); nhận thức của người lao động còn hạn chế, nhiều người nhầm lẫn BHXH tự nguyện với bảo hiểm thương mại; và mức hỗ trợ tài chính từ ngân sách nhà nước (10% mức chuẩn nghèo nông thôn) chưa đủ sức hấp dẫn kinh tế.

2. Quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình tạo ra những rào cản gì đối với người lao động phi chính thức? Quy định bắt buộc mua BHYT theo hộ gia đình đòi hỏi người lao động phải đóng tiền một lần cho tất cả các thành viên trong gia đình chưa có thẻ BHYT. Đối với các hộ gia đình phi chính thức có đông nhân khẩu và mức sống trung bình hoặc thấp, tổng chi phí đóng cùng lúc tạo ra gánh nặng tài chính lớn. Ngoài ra, việc yêu cầu xuất trình các giấy tờ chứng minh thông tin cư trú hoặc chứng minh các thành viên khác đã tham gia bảo hiểm tại các điểm bán thẻ làm phức tạp thủ tục hành chính, khiến nhiều lao động từ bỏ ý định mua thẻ.

3. Lao động phi chính thức di cư gặp những trở ngại đặc thù nào khi tiếp cận BHYT tại thành phố Hà Nội? Lao động di cư bị ràng buộc bởi quy định tại Điều 8, Thông tư số 40/2015/TT-BHYT, theo đó người tham gia BHYT chỉ được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu gần nơi cư trú hợp pháp. Những người lao động tự do ngoại tỉnh chưa có đăng ký tạm trú không được đăng ký BHYT hộ gia đình tại nơi đang làm việc mà phải đăng ký tại quê nhà. Khi đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương ở Hà Nội, họ không được thanh toán 100% chi phí ngoại trú theo quy định khám vượt tuyến, dẫn đến việc phần lớn lao động di cư phải tự chi trả tiền túi khi ốm đau.

4. Người lao động trong khu vực phi chính thức áp dụng những chiến lược "tự an sinh" nào để ứng phó với rủi ro và tuổi già? Luận án chỉ ra 4 chiến lược tự an sinh chủ yếu: (1) Dựa vào mạng lưới hỗ trợ truyền thống từ các liên kết mạnh (cha mẹ, con cái, anh chị em, họ hàng) khi gặp biến cố tài chính đột xuất; (2) Tích lũy tài chính độc lập dưới dạng tiền mặt hoặc gửi tiết kiệm ngân hàng ngắn hạn để đảm bảo tính thanh khoản nhanh; (3) Tham gia bảo hiểm nhân thọ thương mại đối với nhóm có điều kiện kinh tế khá giả hơn nhờ tính linh hoạt và quyền lợi kết hợp tích lũy - bảo vệ; (4) Dự định tiếp tục lao động kiếm sống khi về già chừng nào sức khỏe còn cho phép.

5. Luận án đề xuất giải pháp cốt lõi nào nhằm mở rộng diện bao phủ BHXH tự nguyện tại Việt Nam? Luận án đề xuất: Giảm thời gian đóng BHXH tối thiểu để hưởng lương hưu từ 20 năm xuống 15 năm hoặc 10 năm; thiết kế bổ sung các gói quyền lợi ngắn hạn (chế độ thai sản, trợ cấp ốm đau, bảo hiểm tai nạn lao động); nâng mức hỗ trợ đóng từ ngân sách nhà nước vượt mức 10% hiện hành cho các đối tượng thu nhập thấp; và áp dụng các phương thức thu nộp linh hoạt (theo tuần, tháng, vụ việc) phù hợp với tính chất chu kỳ thu nhập của lao động phi chính thức.

Kết luận

Luận án tiến sĩ Xã hội học của tác giả Hồ Ngọc Châm đã cung cấp một công trình nghiên cứu công phu, hệ thống về thực trạng và các yếu tố tác động đến sự tham gia bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội tự nguyện của lao động trong khu vực phi chính thức tại thành phố Hà Nội. Thông qua việc kết hợp các khung lý thuyết xã hội học chuyên ngành với phương pháp tiếp cận định lượng và định tính thực nghiệm, luận án đã làm sáng tỏ các rào cản chính sách, các yếu tố kinh tế - xã hội chi phối hành vi tham gia bảo hiểm, đồng thời phát hiện các chiến lược tự an sinh chủ động của người lao động. Các kết quả nghiên cứu và hệ thống khuyến nghị của luận án đóng góp nguồn dữ liệu thực tiễn và luận cứ khoa học có giá trị cho quá trình hoàn thiện chính sách an sinh xã hội, hướng tới mục tiêu bao phủ toàn dân tại Việt Nam.