Tổng quan nghiên cứu

Trong năm 2018, Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang (BVPSTG) đã bị giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) và Đoàn kiểm tra của Sở Y tế nhắc nhở về việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) sản khoa không đúng quy định. Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng HSBA sản khoa tại các bệnh viện trong nước và quốc tế còn nhiều hạn chế, với các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ đạt chỉ dao động từ khoảng 13% đến 76,6%. Tại BVPSTG, việc ghi chép HSBA sản khoa còn tồn tại nhiều thiếu sót như thông tin hành chính chưa đầy đủ, chữ viết không rõ ràng, tẩy xóa và viết tắt không đúng quy định.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm (1) mô tả thực trạng chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại BVPSTG năm 2019 và (2) phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại bệnh viện. Nghiên cứu được thực hiện trên 330 HSBA sản khoa xuất viện trong khoảng thời gian từ tháng 6 đến tháng 7 năm 2019, kết hợp khảo sát định lượng và phỏng vấn sâu 16 cán bộ y tế liên quan.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp bằng chứng khoa học để tư vấn cải tiến quy trình ghi chép HSBA, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi thanh toán BHYT và tăng sự hài lòng của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cũng góp phần hoàn thiện tài liệu chuyên ngành về quản lý bệnh viện và hồ sơ bệnh án sản khoa tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và quy định về chất lượng hồ sơ bệnh án, bao gồm:

  • Quy chế bệnh viện (Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT) quy định HSBA là tài liệu y học, pháp lý cần được ghi chép đầy đủ, chính xác, khoa học, không tẩy xóa, không viết tắt tùy tiện.
  • Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên bản 2.0 (Quyết định số 6858/QĐ-BYT năm 2016) xác định HSBA phải được lập đầy đủ, chính xác, khoa học, đảm bảo thời gian hoàn thiện trong vòng 36 giờ sau khi bệnh nhân xuất viện.
  • Các khái niệm chính bao gồm: thông tin chung HSBA (hành chính, quản lý người bệnh, chẩn đoán, tình trạng ra viện), phần bệnh án (lý do vào viện, hỏi bệnh, khám bệnh, theo dõi tại buồng đẻ), phần tổng kết bệnh án và các nội dung bên trong HSBA (phiếu xét nghiệm, phiếu chăm sóc, biên bản hội chẩn, dấu giáp lai).

Chất lượng ghi chép HSBA được đánh giá theo tỷ lệ phần trăm các mục được ghi đầy đủ, đúng quy định, với điểm cắt 80% để xác định đạt chất lượng.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang phân tích kết hợp định lượng và định tính.
  • Đối tượng nghiên cứu: 330 HSBA sản khoa xuất viện từ 01/06/2019 đến 31/07/2019 tại BVPSTG; 16 cán bộ y tế gồm lãnh đạo, bác sĩ, nữ hộ sinh trực tiếp ghi chép HSBA.
  • Phương pháp chọn mẫu: Mẫu liên tiếp cho nghiên cứu định lượng; chọn mẫu có chủ đích cho phỏng vấn sâu.
  • Công cụ thu thập số liệu: Phiếu kiểm tra chất lượng ghi chép HSBA dựa trên quy định của Bộ Y tế và bệnh viện; phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu.
  • Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm Epidata 3.1 để nhập liệu và SPSS 18 để phân tích thống kê mô tả, tính tỷ lệ phần trăm, trung vị, tứ phân vị. Phân tích định tính theo chủ đề từ nội dung phỏng vấn sâu.
  • Timeline nghiên cứu: Từ tháng 01/2019 đến tháng 08/2019, trong đó thu thập số liệu định lượng từ tháng 6 đến tháng 7, phỏng vấn sâu từ ngày 10 đến 13/08/2019.
  • Đạo đức nghiên cứu: Được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng phê duyệt; bảo mật thông tin người bệnh; đối tượng tham gia phỏng vấn tự nguyện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng toàn bộ HSBA sản khoa là 88%. Trong đó, phần thông tin chung ở tờ bìa HSBA đạt 89,3%, phần bệnh án đạt 88,2%, phần tổng kết bệnh án đạt 94,8%, và các nội dung bên trong HSBA đạt 81,1%. Có 98,8% HSBA đạt mức chất lượng khá tốt (≥80%).

  2. Phần thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA: Phần quản lý người bệnh đạt tỷ lệ cao nhất 96%, phần chẩn đoán thấp hơn với 85%. Một số mục như nơi làm việc không được ghi đầy đủ (0%), mục lúc vào đẻ chỉ đạt 65,5%, tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật đạt 70,6%.

  3. Phần bệnh án: Mục lý do vào viện và hỏi bệnh đạt trên 89%, trong đó tiền sử sản khoa đạt thấp nhất 89,7%. Phần khám bệnh có tỷ lệ viết tắt không đúng quy định cao (86,4%), phần khám trong không ghi chỉ số Bishop (0%).

  4. Phần tổng kết bệnh án: Tỷ lệ đạt cao trên 95% ở hầu hết các mục, riêng mục người nhận hồ sơ chỉ đạt 77,9%. Việc viết tắt không đúng quy định chiếm 2,4%.

  5. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA: Bao gồm yếu tố con người (giới tính, ý thức, trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, khối lượng công việc), yếu tố quy định chính sách (công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án, thi đua khen thưởng, đào tạo), yếu tố dịch vụ y tế (có BHYT hay không), và yếu tố cơ sở vật chất (tình trạng quá tải, trang thiết bị).

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại BVPSTG năm 2019 tương đối cao với tỷ lệ đạt trên 80% ở hầu hết các phần, vượt mức trung bình các nghiên cứu trong nước trước đây (dao động từ 13,2% đến 76,6%). Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại các thiếu sót như ghi thiếu thông tin nơi làm việc, lúc vào đẻ, tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật, và viết tắt không đúng quy định phổ biến trong phần khám bệnh và tổng kết bệnh án.

Nguyên nhân chính được xác định là do ý thức và trách nhiệm của nhân viên y tế chưa đồng đều, khối lượng công việc lớn, thiếu nhân lực, công tác kiểm tra giám sát chưa thường xuyên và hiệu quả, cũng như biểu mẫu ghi chép chưa được tối ưu. So sánh với các nghiên cứu quốc tế, việc áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử và kiểm toán nội bộ đã cải thiện rõ rệt chất lượng ghi chép, điều này gợi ý hướng đi cho BVPSTG.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ thể hiện tỷ lệ phần trăm đạt chất lượng từng phần HSBA, bảng so sánh tỷ lệ ghi chép đạt giữa các mục và phân tích các yếu tố ảnh hưởng bằng bảng phân tích đa biến.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Ban hành bảng kiểm tra chất lượng HSBA và áp dụng chấm điểm định kỳ: Thiết lập bảng kiểm chuẩn theo các tiêu chí đã nghiên cứu, tiến hành chấm điểm thử và chấm điểm chính thức hàng tháng, kết quả đưa vào tiêu chí thi đua khen thưởng nhằm nâng cao ý thức nhân viên y tế. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Bệnh viện; Thời gian: trong 6 tháng đầu năm 2024.

  2. Tổ chức tập huấn liên tục về quy trình ghi chép HSBA và mã ICD 10: Đào tạo toàn thể nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ và nữ hộ sinh, nhằm nâng cao trình độ chuyên môn và nhận thức về tầm quan trọng của ghi chép chính xác. Chủ thể thực hiện: Phòng Đào tạo và Khoa Sản; Thời gian: hàng quý.

  3. Thành lập các nhóm làm việc theo khoa, phòng và theo đối tượng (bác sĩ, nữ hộ sinh): Nhóm này có nhiệm vụ giám sát, nhắc nhở và hỗ trợ nhau trong việc ghi chép đúng quy định, giảm thiểu sai sót và viết tắt tùy tiện. Chủ thể thực hiện: Lãnh đạo các khoa; Thời gian: triển khai ngay trong quý 2 năm 2024.

  4. Ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử: Nghiên cứu và triển khai phần mềm quản lý HSBA điện tử có chức năng nhắc nhở và kiểm tra tự động các mục ghi chép, giúp giảm thiểu sai sót và tăng hiệu quả quản lý hồ sơ. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Bệnh viện phối hợp với phòng Công nghệ thông tin; Thời gian: kế hoạch triển khai trong 12-18 tháng tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo và quản lý bệnh viện: Có thể sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách, quy trình quản lý hồ sơ bệnh án, nâng cao chất lượng dịch vụ và đảm bảo tuân thủ quy định pháp luật.

  2. Nhân viên y tế (bác sĩ, nữ hộ sinh, điều dưỡng): Nắm bắt các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép, từ đó cải thiện kỹ năng và ý thức trong công tác ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa.

  3. Chuyên gia đào tạo y tế và cán bộ phòng đào tạo: Áp dụng nội dung nghiên cứu để thiết kế chương trình tập huấn, nâng cao năng lực chuyên môn và kỹ năng ghi chép cho nhân viên y tế.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý bệnh viện, y tế công cộng: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, kết quả và khuyến nghị để phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo về quản lý hồ sơ bệnh án và chất lượng dịch vụ y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao việc ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa lại quan trọng?
    HSBA là tài liệu pháp lý, khoa học giúp kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị, hỗ trợ nghiên cứu và đảm bảo quyền lợi thanh toán BHYT. Ghi chép chính xác giúp nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu sai sót trong điều trị.

  2. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng ghi chép HSBA?
    Yếu tố con người như ý thức, trách nhiệm, trình độ chuyên môn và khối lượng công việc được xác định là những yếu tố ảnh hưởng lớn nhất, bên cạnh các yếu tố quy định chính sách và cơ sở vật chất.

  3. Có nên áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang không?
    Có, hồ sơ bệnh án điện tử giúp cải thiện chất lượng ghi chép nhờ chức năng nhắc nhở, kiểm tra tự động và quản lý hiệu quả, giảm thiểu sai sót so với hồ sơ giấy truyền thống.

  4. Làm thế nào để giảm thiểu việc viết tắt không đúng quy định trong HSBA?
    Tổ chức tập huấn thường xuyên, xây dựng quy định rõ ràng về viết tắt, đồng thời áp dụng kiểm tra, giám sát và xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm sẽ giúp giảm thiểu tình trạng này.

  5. Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng HSBA sản khoa tại BVPSTG năm 2019 là bao nhiêu?
    Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng toàn bộ HSBA sản khoa là 88%, trong đó phần tổng kết bệnh án đạt cao nhất 94,8%, phần các nội dung bên trong HSBA thấp nhất 81,1%.

Kết luận

  • Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng HSBA sản khoa tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang năm 2019 đạt 88%, cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trước trong nước.
  • Các phần thông tin chung, bệnh án, tổng kết và nội dung bên trong HSBA đều có tỷ lệ đạt trên 80%, tuy nhiên vẫn còn tồn tại các thiếu sót về ghi chép thông tin chi tiết và viết tắt không đúng quy định.
  • Yếu tố con người, quy định chính sách, dịch vụ y tế và cơ sở vật chất đều ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA.
  • Cần triển khai các giải pháp đồng bộ như ban hành bảng kiểm, tập huấn liên tục, thành lập nhóm giám sát và ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử để nâng cao chất lượng ghi chép.
  • Nghiên cứu đề xuất các bước tiếp theo trong 6-18 tháng tới nhằm cải tiến quy trình ghi chép và quản lý HSBA, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và quyền lợi của bệnh nhân.

Hành động ngay hôm nay để cải thiện chất lượng hồ sơ bệnh án sản khoa tại bệnh viện của bạn!