Chất Lượng Ghi Chép Hồ Sơ Bệnh Án Sản Khoa Tại Bệnh Viện Phụ Sản Tiền Giang

Tài liệu nghiên cứu Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện phụ sản tiền, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: La Hồng Cẩm Tú
• Người hướng dẫn: TS. Bùi Thị Tú Quyên
• Trường học: Trường Đại học Y tế công cộng
• Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện
• Đề tài: Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm hồ sơ bệnh án
• 1.2. Chất lượng hồ sơ bệnh án
• 1.3. Thành phần hồ sơ bệnh án
• 1.4. Các phần của Hồ sơ bệnh án Sản khoa
• 1.5. Thực trạng chất lượng ghi chép Hồ sơ bệnh án trên thế giới và Việt Nam
• 1.6. Trên thế giới. Tại Việt Nam
• 1.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép Hồ sơ bệnh án trên thế giới và Việt Nam
• 1.8. Giới thiệu về Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Hồ sơ bệnh án sản khoa
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Mẫu nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp chọn mẫu
• 2.7. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
• 2.8. Các biến số nghiên cứu
• 2.9. Các khái niệm, thước đó, tiêu chuẩn đánh giá
• 2.10. Điều tra viên, giám sát viên
• 2.11. Phân tích số liệu
• 2.12. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung về hồ sơ bệnh án sản khoa trong nghiên cứu
• 3.2. Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
• 3.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa của nhân viên y tế tại bệnh viện
• 3.3.1. Yếu tố con người
• 3.3.2. Yếu tố thuộc quy định, chính sách
• 3.3.3. Yếu tố dịch vụ y tế
• 3.3.4. Yếu tố cơ sở vật chất
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
• 4.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục 1: Phiếu kiểm tra HSBA
• Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Ban Giám đốc
• Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Bác sĩ tại phòng KHTH
• Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo các khoa lâm sàng
• Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sĩ điều trị
• Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu hộ sinh trưởng khoa lâm sàng
• Phụ lục 8: Hướng dẫn ghi và mã các thông số hồ sơ, bệnh án

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hồ Sơ Bệnh Án Sản Khoa Tại Tiền Giang

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu pháp lý và khoa học quan trọng, cần được bảo quản theo quy định. HSBA không chỉ là công cụ ghi chép thông tin y tế mà còn là căn cứ đánh giá chất lượng điều trị và hỗ trợ nghiên cứu khoa học. Đặc biệt, trong sản khoa, HSBA theo dõi sát sao tình trạng thai nghén và sinh đẻ của phụ nữ. Chất lượng hồ sơ bệnh án sản khoa ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình chăm sóc sức khỏe mẹ và bé, đồng thời là cơ sở để Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang nâng cao chất lượng dịch vụ. Việc ghi chép phải được thực hiện khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học. Điều này đảm bảo tính pháp lý và hỗ trợ công tác quản lý, thống kê, nghiên cứu khoa học liên quan đến lĩnh vực sản khoa. HSBA sản khoa khác biệt so với các chuyên khoa khác vì nó tập trung vào đối tượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và quá trình mang thai, sinh nở.

1.1. Khái Niệm và Tầm Quan Trọng của Hồ Sơ Bệnh Án Sản Khoa

Hồ sơ bệnh án sản khoa là tài liệu y học, y tế và pháp lý. Mỗi sản phụ chỉ có một HSBA cho mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế. HSBA là căn cứ để kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học. Theo Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, HSBA là tài liệu quan trọng, phải được giữ gìn và bảo quản tốt. HSBA sản khoa cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe, quá trình chuyển dạ và chăm sóc sau sinh của sản phụ.

1.2. Tiêu Chuẩn Hồ Sơ Bệnh Án Sản Khoa Đánh Giá Chất Lượng

Chất lượng HSBA sản khoa được đánh giá dựa trên các tiêu chí: ghi đúng, đủ các mục, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, không viết tắt. Bộ Y tế quy định thông tin phải chính xác, khách quan và hồ sơ phải hoàn thiện kịp thời theo quy chế chuyên môn. Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện phiên bản 2.0 của Bộ Y tế cũng nhấn mạnh HSBA phải được lập đầy đủ, chính xác, khoa học. HSBA cần đảm bảo dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa.

II. Phân Tích Vấn Đề Sai Sót Trong Ghi Chép Hồ Sơ Sản Khoa

Thực tế tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang, việc ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa vẫn còn nhiều tồn tại. Các sai sót thường gặp bao gồm thông tin hành chính chưa đầy đủ, chữ viết khó đọc, tẩy xóa và viết tắt không đúng quy định. Trong năm 2018, giám định BHYT đã phát hiện nhiều HSBA ghi thiếu chỉ định của bác sĩ, thiếu thực hiện chỉ định của điều dưỡng, không ghi đủ các mục trong phiếu công khai vật tư, thuốc, chỉ định xét nghiệm nhóm máu nhiều lần, sai mã ICD 10 và tính sai ngày giường nằm. Những sai sót này dẫn đến việc BHYT từ chối thanh toán và yêu cầu bệnh viện chấn chỉnh. Bên cạnh đó, quy định, quy trình, văn bản hướng dẫn ghi chép HSBA còn chung chung, chưa cụ thể và chưa được cập nhật.

2.1. Các Sai Sót Thường Gặp Trong Hồ Sơ Bệnh Án Sản Khoa

Các sai sót thường gặp bao gồm: Thông tin hành chính chưa đầy đủ, chữ viết không rõ ràng, khó đọc, bôi xóa và viết tắt không đúng quy định. Ghi thiếu chỉ định của bác sĩ, thiếu thực hiện chỉ định, chăm sóc của điều dưỡng, nữ hộ sinh. Không ghi đủ các mục trong các phiếu công khai vật tư, công khai thuốc. Chỉ định xét nghiệm nhóm máu nhiều lần, sai mã ICD 10, tính sai ngày giường nằm. Những sai sót này dẫn đến BHYT từ chối thanh toán.

2.2. Ảnh Hưởng Của Sai Sót Đến Chất Lượng Dịch Vụ Sản Khoa

Sai sót trong HSBA ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ sản khoa, gây khó khăn cho việc theo dõi và đánh giá quá trình điều trị. Nguy cơ sai sót y khoa tăng lên do thông tin không đầy đủ, chính xác. Sự không hài lòng của bệnh nhân tăng lên do thiếu minh bạch và tin cậy. Bệnh viện có thể bị mất uy tín và giảm nguồn thu do BHYT từ chối thanh toán. Việc sai sót cũng ảnh hưởng đến quá trình nghiên cứu khoa học và công tác quản lý.

III. Phương Pháp Nâng Cao Chất Lượng Ghi Chép Hồ Sơ Sản Khoa

Để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang, cần triển khai đồng bộ các giải pháp. Trước hết, cần rà soát và cập nhật các quy định, quy trình hướng dẫn ghi chép HSBA, đảm bảo tính cụ thể và dễ áp dụng. Thứ hai, tăng cường công tác kiểm tra, giám sát và phản hồi về chất lượng HSBA. Thứ ba, tổ chức đào tạo, tập huấn nâng cao kiến thức và kỹ năng cho nhân viên y tế. Cuối cùng, ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý HSBA, hướng tới xây dựng bệnh án điện tử. Đồng thời cần phải chú trọng đến việc cải thiện cơ sở vật chất và tăng cường nhân lực để giảm tải công việc cho nhân viên y tế.

3.1. Rà Soát và Cập Nhật Quy Trình Ghi Chép Hồ Sơ Bệnh Án

Rà soát và cập nhật các quy định, quy trình hướng dẫn ghi chép HSBA. Đảm bảo quy trình cụ thể, rõ ràng, dễ hiểu và dễ áp dụng. Xây dựng bảng kiểm HSBA để nhân viên y tế tự kiểm tra. Cập nhật các quy định mới của Bộ Y tế và các hướng dẫn chuyên môn. Quy trình cần bao gồm hướng dẫn về thông tin hành chính, tiền sử bệnh, khám bệnh, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, theo dõi và ra viện.

3.2. Tăng Cường Kiểm Tra Giám Sát Chất Lượng Hồ Sơ Sản Khoa

Thành lập tổ kiểm tra, giám sát chất lượng HSBA. Tổ chức kiểm tra định kỳ và đột xuất. Cung cấp phản hồi kịp thời cho nhân viên y tế về các sai sót. Sử dụng bảng kiểm HSBA để đánh giá khách quan và toàn diện. Có hình thức khen thưởng, kỷ luật rõ ràng để khuyến khích và răn đe.

3.3. Đẩy Mạnh Đào Tạo Nâng Cao Kỹ Năng Ghi Chép HSBA

Tổ chức các lớp tập huấn, hội thảo về kỹ năng ghi chép HSBA. Mời các chuyên gia đầu ngành tham gia giảng dạy. Chia sẻ kinh nghiệm thực tế và các bài học thành công. Cung cấp tài liệu tham khảo và công cụ hỗ trợ cho nhân viên y tế. Đảm bảo tất cả nhân viên y tế đều được đào tạo và cập nhật kiến thức.

IV. Ứng Dụng Bệnh Án Điện Tử Giải Pháp Quản Lý Hồ Sơ Sản Khoa

Việc ứng dụng bệnh án điện tử (BAĐT) là một bước tiến quan trọng trong quản lý hồ sơ bệnh án, đặc biệt trong lĩnh vực sản khoa. BAĐT giúp số hóa toàn bộ thông tin, giảm thiểu sai sót do ghi chép thủ công, tăng cường khả năng truy xuất và chia sẻ dữ liệu. BAĐT cũng hỗ trợ ra quyết định lâm sàng, cải thiện hiệu quả điều trị và nâng cao an toàn người bệnh. Bên cạnh đó, BAĐT còn giúp bệnh viện tiết kiệm chi phí lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án.

4.1. Lợi Ích Của Bệnh Án Điện Tử Trong Quản Lý Sản Khoa

BAĐT giúp số hóa thông tin, giảm thiểu sai sót, tăng cường khả năng truy xuất và chia sẻ dữ liệu. Hỗ trợ ra quyết định lâm sàng, cải thiện hiệu quả điều trị và nâng cao an toàn người bệnh. Tiết kiệm chi phí lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án. Cải thiện quy trình làm việc và phối hợp giữa các nhân viên y tế.

4.2. Các Bước Triển Khai Bệnh Án Điện Tử Hiệu Quả Tại Tiền Giang

Xây dựng kế hoạch triển khai chi tiết và phù hợp với điều kiện thực tế của bệnh viện. Lựa chọn phần mềm BAĐT đáp ứng yêu cầu chuyên môn và quản lý. Đào tạo nhân viên y tế về sử dụng BAĐT. Triển khai BAĐT từng bước, bắt đầu từ các khoa phòng thí điểm. Đánh giá hiệu quả và điều chỉnh quy trình khi cần thiết.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Đánh Giá Chất Lượng Hồ Sơ Sản Khoa

Nghiên cứu về chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang năm 2019 cho thấy tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng là 88%. Phần thông tin chung đạt 89.3%, phần bệnh án đạt 88.2%, phần tổng kết bệnh án đạt 94.8% và phần các nội dung bên trong HSBA đạt 81.1%. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA như yếu tố con người, quy định, chính sách, dịch vụ y tế và cơ sở vật chất.

5.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu Về Chất Lượng Ghi Chép HSBA

Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng trên toàn bộ HSBA là 88%. Phần thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA tỷ lệ đạt chiếm 89,3%. Phần bệnh án tỷ lệ đạt chiếm 88,2%. Phần tổng kết bệnh án tỷ lệ đạt chiếm 94,8%. Phần các nội dung bên trong HSBA tỷ lệ đạt chiếm 81,1%. 98,8% HSBA đạt chất lượng ở mức 2.

5.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Chất Lượng HSBA Sản Khoa

Yếu tố con người: giới tính, ý thức, trách nhiệm, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác, khối lượng công việc. Yếu tố quy định, chính sách: công tác kiểm tra giám sát, quy định chính sách, bình bệnh án, thi đua khen thưởng và đào tạo. Yếu tố dịch vụ y tế và yếu tố cơ sở vật chất.

VI. Kết Luận và Khuyến Nghị Tiếp Tục Nâng Cao Chất Lượng HSBA

Việc nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa là một quá trình liên tục, đòi hỏi sự cam kết và nỗ lực của toàn thể nhân viên y tế. Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang cần tiếp tục triển khai các giải pháp đã được đề xuất, đồng thời theo dõi và đánh giá hiệu quả để có những điều chỉnh phù hợp. Việc đảm bảo chất lượng hồ sơ bệnh án không chỉ giúp cải thiện chất lượng dịch vụ sản khoa mà còn góp phần nâng cao uy tín của bệnh viện và đảm bảo quyền lợi của người bệnh. Cần chú trọng đến việc ứng dụng công nghệ thông tin và xây dựng văn hóa chất lượng trong toàn bệnh viện.

6.1. Giải Pháp Để Cải Thiện Chất Lượng Ghi Chép HSBA

Bệnh viện ban hành bảng kiểm HSBA và tiến hành chấm điểm thử, chấm điểm thật, đưa vào thi đua hàng tháng. Tổ chức tập huấn liên tục cho toàn thể NVYT cách ghi chép HSBA và mã ICD 10. Tạo các nhóm làm việc theo khoa, phòng, theo đối tượng là nữ hộ sinh (NHS), bác sĩ để nhắc nhở nhau khi làm không đúng quy định. Cuối cùng là ứng dụng bệnh án điện tử.

6.2. Tầm Quan Trọng Của HSBA Chất Lượng Đối Với An Toàn Người Bệnh

HSBA chất lượng giúp đảm bảo thông tin đầy đủ, chính xác cho quá trình điều trị. Giảm thiểu nguy cơ sai sót y khoa và biến chứng. Nâng cao hiệu quả điều trị và phục hồi sức khỏe cho người bệnh. Bảo vệ quyền lợi của người bệnh và tạo niềm tin vào dịch vụ y tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong năm 2018, Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang (BVPSTG) đã bị giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) và Đoàn kiểm tra của Sở Y tế nhắc nhở về việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) sản khoa không đúng quy định. Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng HSBA sản khoa tại các bệnh viện trong nước và quốc tế còn nhiều hạn chế, với các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ đạt chỉ dao động từ khoảng 13% đến 76,6%. Tại BVPSTG, việc ghi chép HSBA sản khoa còn tồn tại nhiều thiếu sót như thông tin hành chính chưa đầy đủ, chữ viết không rõ ràng, tẩy xóa và viết tắt không đúng quy định.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm (1) mô tả thực trạng chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại BVPSTG năm 2019 và (2) phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại bệnh viện. Nghiên cứu được thực hiện trên 330 HSBA sản khoa xuất viện trong khoảng thời gian từ tháng 6 đến tháng 7 năm 2019, kết hợp khảo sát định lượng và phỏng vấn sâu 16 cán bộ y tế liên quan.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp bằng chứng khoa học để tư vấn cải tiến quy trình ghi chép HSBA, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi thanh toán BHYT và tăng sự hài lòng của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cũng góp phần hoàn thiện tài liệu chuyên ngành về quản lý bệnh viện và hồ sơ bệnh án sản khoa tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và quy định về chất lượng hồ sơ bệnh án, bao gồm:

• Quy chế bệnh viện (Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT) quy định HSBA là tài liệu y học, pháp lý cần được ghi chép đầy đủ, chính xác, khoa học, không tẩy xóa, không viết tắt tùy tiện.
• Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên bản 2.0 (Quyết định số 6858/QĐ-BYT năm 2016) xác định HSBA phải được lập đầy đủ, chính xác, khoa học, đảm bảo thời gian hoàn thiện trong vòng 36 giờ sau khi bệnh nhân xuất viện.
• Các khái niệm chính bao gồm: thông tin chung HSBA (hành chính, quản lý người bệnh, chẩn đoán, tình trạng ra viện), phần bệnh án (lý do vào viện, hỏi bệnh, khám bệnh, theo dõi tại buồng đẻ), phần tổng kết bệnh án và các nội dung bên trong HSBA (phiếu xét nghiệm, phiếu chăm sóc, biên bản hội chẩn, dấu giáp lai).

Chất lượng ghi chép HSBA được đánh giá theo tỷ lệ phần trăm các mục được ghi đầy đủ, đúng quy định, với điểm cắt 80% để xác định đạt chất lượng.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang phân tích kết hợp định lượng và định tính.
• Đối tượng nghiên cứu: 330 HSBA sản khoa xuất viện từ 01/06/2019 đến 31/07/2019 tại BVPSTG; 16 cán bộ y tế gồm lãnh đạo, bác sĩ, nữ hộ sinh trực tiếp ghi chép HSBA.
• Phương pháp chọn mẫu: Mẫu liên tiếp cho nghiên cứu định lượng; chọn mẫu có chủ đích cho phỏng vấn sâu.
• Công cụ thu thập số liệu: Phiếu kiểm tra chất lượng ghi chép HSBA dựa trên quy định của Bộ Y tế và bệnh viện; phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu.
• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm Epidata 3.1 để nhập liệu và SPSS 18 để phân tích thống kê mô tả, tính tỷ lệ phần trăm, trung vị, tứ phân vị. Phân tích định tính theo chủ đề từ nội dung phỏng vấn sâu.
• Timeline nghiên cứu: Từ tháng 01/2019 đến tháng 08/2019, trong đó thu thập số liệu định lượng từ tháng 6 đến tháng 7, phỏng vấn sâu từ ngày 10 đến 13/08/2019.
• Đạo đức nghiên cứu: Được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng phê duyệt; bảo mật thông tin người bệnh; đối tượng tham gia phỏng vấn tự nguyện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng toàn bộ HSBA sản khoa là 88%. Trong đó, phần thông tin chung ở tờ bìa HSBA đạt 89,3%, phần bệnh án đạt 88,2%, phần tổng kết bệnh án đạt 94,8%, và các nội dung bên trong HSBA đạt 81,1%. Có 98,8% HSBA đạt mức chất lượng khá tốt (≥80%).

2. Phần thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA: Phần quản lý người bệnh đạt tỷ lệ cao nhất 96%, phần chẩn đoán thấp hơn với 85%. Một số mục như nơi làm việc không được ghi đầy đủ (0%), mục lúc vào đẻ chỉ đạt 65,5%, tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật đạt 70,6%.

3. Phần bệnh án: Mục lý do vào viện và hỏi bệnh đạt trên 89%, trong đó tiền sử sản khoa đạt thấp nhất 89,7%. Phần khám bệnh có tỷ lệ viết tắt không đúng quy định cao (86,4%), phần khám trong không ghi chỉ số Bishop (0%).

4. Phần tổng kết bệnh án: Tỷ lệ đạt cao trên 95% ở hầu hết các mục, riêng mục người nhận hồ sơ chỉ đạt 77,9%. Việc viết tắt không đúng quy định chiếm 2,4%.

5. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA: Bao gồm yếu tố con người (giới tính, ý thức, trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, khối lượng công việc), yếu tố quy định chính sách (công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án, thi đua khen thưởng, đào tạo), yếu tố dịch vụ y tế (có BHYT hay không), và yếu tố cơ sở vật chất (tình trạng quá tải, trang thiết bị).

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại BVPSTG năm 2019 tương đối cao với tỷ lệ đạt trên 80% ở hầu hết các phần, vượt mức trung bình các nghiên cứu trong nước trước đây (dao động từ 13,2% đến 76,6%). Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại các thiếu sót như ghi thiếu thông tin nơi làm việc, lúc vào đẻ, tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật, và viết tắt không đúng quy định phổ biến trong phần khám bệnh và tổng kết bệnh án.

Nguyên nhân chính được xác định là do ý thức và trách nhiệm của nhân viên y tế chưa đồng đều, khối lượng công việc lớn, thiếu nhân lực, công tác kiểm tra giám sát chưa thường xuyên và hiệu quả, cũng như biểu mẫu ghi chép chưa được tối ưu. So sánh với các nghiên cứu quốc tế, việc áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử và kiểm toán nội bộ đã cải thiện rõ rệt chất lượng ghi chép, điều này gợi ý hướng đi cho BVPSTG.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ thể hiện tỷ lệ phần trăm đạt chất lượng từng phần HSBA, bảng so sánh tỷ lệ ghi chép đạt giữa các mục và phân tích các yếu tố ảnh hưởng bằng bảng phân tích đa biến.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Ban hành bảng kiểm tra chất lượng HSBA và áp dụng chấm điểm định kỳ: Thiết lập bảng kiểm chuẩn theo các tiêu chí đã nghiên cứu, tiến hành chấm điểm thử và chấm điểm chính thức hàng tháng, kết quả đưa vào tiêu chí thi đua khen thưởng nhằm nâng cao ý thức nhân viên y tế. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Bệnh viện; Thời gian: trong 6 tháng đầu năm 2024.

2. Tổ chức tập huấn liên tục về quy trình ghi chép HSBA và mã ICD 10: Đào tạo toàn thể nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ và nữ hộ sinh, nhằm nâng cao trình độ chuyên môn và nhận thức về tầm quan trọng của ghi chép chính xác. Chủ thể thực hiện: Phòng Đào tạo và Khoa Sản; Thời gian: hàng quý.

3. Thành lập các nhóm làm việc theo khoa, phòng và theo đối tượng (bác sĩ, nữ hộ sinh): Nhóm này có nhiệm vụ giám sát, nhắc nhở và hỗ trợ nhau trong việc ghi chép đúng quy định, giảm thiểu sai sót và viết tắt tùy tiện. Chủ thể thực hiện: Lãnh đạo các khoa; Thời gian: triển khai ngay trong quý 2 năm 2024.

4. Ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử: Nghiên cứu và triển khai phần mềm quản lý HSBA điện tử có chức năng nhắc nhở và kiểm tra tự động các mục ghi chép, giúp giảm thiểu sai sót và tăng hiệu quả quản lý hồ sơ. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Bệnh viện phối hợp với phòng Công nghệ thông tin; Thời gian: kế hoạch triển khai trong 12-18 tháng tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Lãnh đạo và quản lý bệnh viện: Có thể sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách, quy trình quản lý hồ sơ bệnh án, nâng cao chất lượng dịch vụ và đảm bảo tuân thủ quy định pháp luật.

2. Nhân viên y tế (bác sĩ, nữ hộ sinh, điều dưỡng): Nắm bắt các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép, từ đó cải thiện kỹ năng và ý thức trong công tác ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa.

3. Chuyên gia đào tạo y tế và cán bộ phòng đào tạo: Áp dụng nội dung nghiên cứu để thiết kế chương trình tập huấn, nâng cao năng lực chuyên môn và kỹ năng ghi chép cho nhân viên y tế.

4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý bệnh viện, y tế công cộng: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, kết quả và khuyến nghị để phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo về quản lý hồ sơ bệnh án và chất lượng dịch vụ y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao việc ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa lại quan trọng?
   HSBA là tài liệu pháp lý, khoa học giúp kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị, hỗ trợ nghiên cứu và đảm bảo quyền lợi thanh toán BHYT. Ghi chép chính xác giúp nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu sai sót trong điều trị.

2. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng ghi chép HSBA?
   Yếu tố con người như ý thức, trách nhiệm, trình độ chuyên môn và khối lượng công việc được xác định là những yếu tố ảnh hưởng lớn nhất, bên cạnh các yếu tố quy định chính sách và cơ sở vật chất.

3. Có nên áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang không?
   Có, hồ sơ bệnh án điện tử giúp cải thiện chất lượng ghi chép nhờ chức năng nhắc nhở, kiểm tra tự động và quản lý hiệu quả, giảm thiểu sai sót so với hồ sơ giấy truyền thống.

4. Làm thế nào để giảm thiểu việc viết tắt không đúng quy định trong HSBA?
   Tổ chức tập huấn thường xuyên, xây dựng quy định rõ ràng về viết tắt, đồng thời áp dụng kiểm tra, giám sát và xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm sẽ giúp giảm thiểu tình trạng này.

5. Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng HSBA sản khoa tại BVPSTG năm 2019 là bao nhiêu?
   Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng toàn bộ HSBA sản khoa là 88%, trong đó phần tổng kết bệnh án đạt cao nhất 94,8%, phần các nội dung bên trong HSBA thấp nhất 81,1%.

Kết luận

• Tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng HSBA sản khoa tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang năm 2019 đạt 88%, cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trước trong nước.
• Các phần thông tin chung, bệnh án, tổng kết và nội dung bên trong HSBA đều có tỷ lệ đạt trên 80%, tuy nhiên vẫn còn tồn tại các thiếu sót về ghi chép thông tin chi tiết và viết tắt không đúng quy định.
• Yếu tố con người, quy định chính sách, dịch vụ y tế và cơ sở vật chất đều ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA.
• Cần triển khai các giải pháp đồng bộ như ban hành bảng kiểm, tập huấn liên tục, thành lập nhóm giám sát và ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử để nâng cao chất lượng ghi chép.
• Nghiên cứu đề xuất các bước tiếp theo trong 6-18 tháng tới nhằm cải tiến quy trình ghi chép và quản lý HSBA, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và quyền lợi của bệnh nhân.

Hành động ngay hôm nay để cải thiện chất lượng hồ sơ bệnh án sản khoa tại bệnh viện của bạn!

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU. -- 2- £ £ + EE9EE+EEEEEEEEEEEXE11211717111111111111 11. Khái niệm hỗ sơ bệnh đị. Chất lượng hỗ sơ bệnh Áữ.

Thanh phan hé so bénh Gr [22] cescecscesscessvesssesssesssesssesssesssesssesssesssesssesssesssees 6 1. Các phần của Hồ sơ bénh dnt SGN KNOO. Thực trạng chất lượng ghi chép Hồ sơ bệnh án trên thế giới và Việt Nam. Tại Việt NHHH.

Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép Hồ sơ bệnh án trên thế giới „84m. Giới thiệu về Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang.---¿¿-2-©212222x+22Ek+22EEE2EE 2211271127121.crrrrrrrvee 17 CHƯƠNG 2: ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Hồ sơ bệnh án sản ÄkÌO4.

19 DI No? Ti n;“ĩìa4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:. Thiết kế nghiên cứu:. Mẫu nghiên Cứu:.

re 20 Lư NNo ưng nhac. Phương pháp CRON MAUL ssececsecsssssssssssssssssssessssssssssessssessicssscssscsssiccssecssseeess 20 2. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu. Các biến số nghién COU:.

Các khái niệm, thước đó, tiêu chuẩn đánh SE. Điều tra viên, giám sát viên. Phân tích số liỆu. ¿-2- SE kSE£+EE£EEEEEESEEEEEEEEEEEEEE111121111111111e 1.

Vấn đề đạo đức của nghiên cứu.-----+©+++2c+++trxretrxrerrxrerrrrcrkx 27 iii CHUONG 3: KET QUA NGHIEN CUU oeecesccssecsssesssesssesssesssesssessseessesssessseesseees 28 3. Dac điểm chung về hồ sơ bệnh án sản khoa trong nghiên cứu. Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến đến việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa của nhân viên y tế tại bệnh viện.- ¿2 scs+zerxerxerrerrs 45 E18 TT 2T.

Yếu tố thuộc quy định, chính sách. Yếu tổ dịch vụ ÿ tẾ:. 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.

Những yếu tổ ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án. G7 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 73 Phụ lục 1: Phiếu kiểm tra HSBA. 73 Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Ban Giám đốc.-----:----5+ 83 Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Bác sĩ tại phòng KHTH.

86 Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo các khoa lâm sàng. 89 Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sĩ điều trị .--------¿--5-+c++ 91 Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu hộ sinh trưởng khoa lâm sàng. 93 Phụ lục 8: Hướng dẫn ghi và mã các thông số hồ sơ, bệnh án.---- 98 BHYT: BS: BVPSTG: BYT: CBYT: CLS: DTV: HSBA: ICD 10: KHTH: LS: NB: NHS: NVYT: PTGMHS: PVS: UBND: WHO: XN: iv DANH MUC CAC CHU VIET TAT Bao hiém Y té Bac si Bénh vién Phu San Tién Giang Bộ Y tế Cán bộ y tế Cận lâm sang Diéu tra viên Hồ sơ bệnh án Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên bản 10 Kế hoạch tông hợp Lâm sàng Người bệnh Nữ hộ sinh Nhân viên y tế Phẫu thuật gây mê hồi sức Phỏng vấn sâu Ủy ban nhân dân Tổ chức Y tế thế giới Xét nghiệm DANH MUC CAC BANG BIEU DANH MUC CAC BANG Bang 3. Dac diém HSBA sant kh0a.

Cán bộ y tế chăm sóc và ngày điều trị cho sản phụ. Thực trạng ghi chép thông tin hành chính. Diễn giải chỉ tiết các nội dung không đạt trong phần hành chính. Thực trang ghi chép phần Quản lý người bệnh.

Diễn giải chỉ tiết các nội dung không đạt trong phần Quản lý người bệnh ". Thực trạng ghi chép Chan doan. Diễn giải chỉ tiết các nội dung không đạt trong phan chan đoán. Thực trạng ghi chép tình trạng ra vIỆn.

Diễn giải chỉ tiết các nội dung không đạt trong phần tình trạng ra viện 35 Bảng 3. Thực trạng ghi chép Lý do vào viện và hỏi bệnh. Diễn giải chỉ tiết các nội dung không đạt trong phần lý do vào viện và hỏi bệnh. + - tt 51915118 kh TH HH HH HT TT TT TT TT HH HH rệt 37 Bảng 3.

Thực trạng ghi chép phần khám bệnh. Diễn giải chỉ tiết các nội dung không đạt trong phần khám bệnh. Thực trạng ghi chép phần theo dõi tại buồng đẻ. Diễn giải chỉ tiết các nội dung không đạt trong phần theo dõi tại buồng Ủ.

HH HT Hà TH TH HT HT HT HT TT TT TT TT TT TT TH Tà TH Hà 39 Bảng 3. Thực trạng ghi chép phần tông kết bệnh án. Diễn giải chỉ tiết các nội dung không đạt trong phần tổng kết bệnh án 41 Bảng 3. Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong hồ sơ bệnh án.

Diễn giải chỉ tiết các nội dung không đạt trong phần các nội dung bên trong HSBA.- Là LH“ HH HH TH HT TH TT TH HT TH 43 Bảng 3. Tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu.--252-22222222 2222 22 cEEErrrrrrrrrrrres 44 DANH MỤC CÁC BIÊU ĐÒ Biêu đồ 3.1: Thực trạng phần thông tin chung ở tờ bìa HSBA.2: Thực trạng phần 0 01.3: Chất lượng ghi chép HSBA sản khoa.--2¿-555c©75ccccsccec 44 vi TOM TAT NGHIEN CUU Trong năm 2018, Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang (BVPSTG) được giám định Bảo hiểm y té (BHYT) va Doan kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện của Sở Y tế nhắc nhở một số hồ sơ bệnh án (HSBA) ghi chép không đúng quy định. Trên thư viện của Trường Đại học Y tế công cộng tại địa chỉ: http://opac.vn/opac/, có 16 đề tài nghiên cứu về HSBA, trong đó chỉ có 01 đề tài nói về thực trạng ghi chép HSBA sản khoa. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Chất lượng ghi chép HSBA sản khoa và một số yếu tố ảnh hưởng tại BVPSTG năm 2019” dé tìm hiểu, tư vấn cho Bệnh viện và có thêm tài liệu khoa học về HSBA chuyên khoa sản với hai mục tiêu như sau: (1) Mô tả thực trạng chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại BVPSTG năm 2019; (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa tại BVPSTG năm 2019.

Nghiên cứu tiến hành khảo sát, kiểm tra 330 HSBA sản khoa và phỏng vấn l6 đối tượng gồm đại diện lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo các khoa, bác sĩ và nữ hộ sinh trực tiếp tham gia ghi chép HSBA. Thời gian bắt đầu nghiên cứu từ tháng 01/2019 đến tháng 08/2019. Thiết kế nghiên cứu cắt ngang phân tích, kết hợp định tính. Nghiên cứu định tính tiến hành sau nghiên cứu định lượng nhằm bổ sung kết quả cho mục tiêu 1 và trả lời cho mục tiêu 2 dé tìm hiểu một số yếu tô ảnh hưởng chất lượng ghi chép HSBA.

Kết qua: (1) tỷ lệ ghi chép đạt chất lượng trên toàn bộ HSBA là 88%, phần thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA tỷ lệ đạt chiếm 89,3%, phần bệnh án tỷ lệ đạt chiếm 88,2%, phần tổng kết bệnh án tỷ lệ đạt chiếm 94,8%, phần các nội dung bên trong HSBA tỷ lệ đạt chiếm 81,1% và có 98,8% HSBA đạt chất lượng ở mức 2. (2) Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA: yếu tố con người như giới tính, ý thức, trách nhiệm, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác, khối lượng công việc; yếu tố quy định, chính sách như công tác kiểm tra giám sát, công tác quy định chính sách, công tác bình bệnh án, thi đua khen thưởng và đào tạo; yếu tố dịch vụ y tế và yếu tố cơ sở vật chất. Khuyến nghị: Bệnh viện ban hành bảng kiểm HSBA và tiến hành chấm điểm thử, chấm điểm thật, đưa vào thi đua hàng tháng; tô chức tập huấn liên tục cho toàn thể NVYT cách ghi chép HSBA và mã ICD 10, tạo các nhóm làm việc theo khoa, phòng, theo đối tượng là nữ hộ sinh (NHS), bác sĩ để nhắc nhở nhau khi làm không đúng quy định; cuối cùng là ứng dụng bệnh án điện tử. DAT VAN DE Theo Quy ché chan doan bénh, lam hé so bénh an va ké đơn điều trị - Quy chế bệnh vién ban hanh kém Quyét dinh sé 1895/1997/QD-BYT ngay 19/9/1997 thì HSBA là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn, bao quản tốt theo đúng quy định của pháp luật về lưu trữ, là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp lý.

Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học [21]. Theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam phiên bản 2.0 — Ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế thì HSBA là tài liệu khoa học, pháp lý cần được lập đầy đủ, chính xác, giúp kiểm tra, đánh giá điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học [31]. Theo khoản 1 Điều 59, Luật Khám bệnh, chữa bệnh, HSBA là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [40]. và hoạt động chuyên môn, việc ghi chép HSBA đầy đủ, chính xác là cần thiết, là quan trọng vì HSBA là tài liệu khoa học, cơ sở pháp lý giúp kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học, đồng thời giúp cho việc tra cứu, hồi cứu thông tin phục vụ cho điều trị, hồ sơ pháp lý khi cần thiết được thuận lợi [21].

Tại BVPSTG, việc ghi chép còn nhiều thiếu sót như thông tin hành chính chưa đầy đủ, chữ viết không rõ ràng, khó đọc, bôi xóa và viết tắt không đúng quy định. Trong năm 2018, khi Bệnh viện được giám định BHYT đã phát hiện trong HSBA ghi thiếu chỉ định của bác sĩ; ghi thiếu thực hiện chỉ định, chăm sóc của điều dưỡng, nữ hộ sinh; không ghi đủ các mục trong các phiếu công khai vật tư, công khai thuốc; chỉ định xét nghiệm nhóm máu nhiều lần, sai mã ICD 10, tính sai ngày giường nằm và BHYT đã từ chối thanh toán những ca trên và đề nghị Bệnh viện chấn chỉnh những sai sót để không bị từ chối thanh toán nữa [11] [12] [13]. Về hoạt động quản lý, HSBA sản khoa chỉ quản lý đối tượng là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và đang mang thai. Việc ghi chép HSBA sản khoa giúp cung cấp thông tin tình trạng sức khỏe, quá trình chuyên đạ trong lúc sinh và chăm sóc sau sinh của sản phụ trong quá trình điều trị và nghiên cứu khoa học về chuyên khoa sản.

Mặt khác, trong năm 2015, Bệnh viện có ban hành những quy định, quy trình, văn bản hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện việc ghi chép HSBA nhưng còn chung chung chưa được cụ thê và chưa cập nhật lại cho phù hợp với tình hình thực tế hiện nay. Ngoài ra, Bệnh viện vẫn chưa có báo cáo, nghiên cứu cụ thể nào về ghi chép HSBA để có kết quả đưa vào ứng dụng.