Luận văn thạc sĩ pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ thực tiễn thi hành tại tỉnh phú thọ 07

Luận văn thạc sĩ phân tích thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ, cung cấp cái nhìn sâu sắc và thực tiễn.

• Tác giả: Phan Diệu Linh
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Trọng Nghĩa
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Luật Kinh tế
• Đề tài: Pháp Luật Bảo Hiểm Y Tế Bắt Buộc Từ Thực Tiễn Thi Hành Tại Tỉnh Phú Thọ
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC
• 1.1. Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc
• 1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc
• 1.3. Tính chất của bảo hiểm y tế bắt buộc
• 1.4. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc
• 1.5. Pháp luật về bảo hiểm y tế
• 1.6. Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc
• 1.7. Tiểu kết Chương 1
• 2. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TẠI TỈNH PHÚ THỌ
• 2.1. Sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc
• 2.2. Nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc
• 2.3. Đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc
• 2.4. Chế độ hưởng bảo hiểm y tế bắt buộc
• 2.5. Quản lý và thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc
• 2.6. Xử lý vi phạm bảo hiểm y tế
• 2.7. Khái quát về tỉnh Phú Thọ
• 2.8. Đặc điểm chung về vị trí địa lý, tự nhiên, dân số của tỉnh Phú Thọ
• 2.9. Đặc điểm kinh tế - xã hội và dân số của tỉnh Phú Thọ
• 2.10. Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên - xã hội đến việc thực thi pháp luật BHYT bắt buộc của tỉnh Phú Thọ
• 2.11. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ
• 2.12. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ thể hiện qua tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế bắt buộc
• 2.13. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ thể hiện qua thực trạng về cơ sở KCB BHYT, cán bộ BHYT, nâng cấp cơ sở hạ tầng, đầu tư trang thiết bị và chất lượng dịch vụ BHYT
• 2.14. Một số tồn tại, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ
• 2.15. Tiểu kết Chương 2
• 3. CHƯƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP BẢO ĐẢM THI HÀNH PHÁP LUẬT TẠI TỈNH PHÚ THỌ
• 3.1. Sự cần thiết nâng cao hiệu quả công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam
• 3.2. Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc
• 3.3. Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản liên quan
• 3.4. Sửa đổi, bổ sung mức đóng và mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế
• 3.5. Quy định rõ hơn phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT
• 3.6. Một số đề xuất giải pháp bảo đảm thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc
• 3.6.1. Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện
• 3.6.2. Về giải pháp tăng tỷ lệ bao phủ BHYT đối với một số đối tượng
• 3.6.3. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT
• 3.6.4. Chú trọng giải pháp ràng buộc các cơ sở khám chữa bệnh
• 3.6.5. Tăng cường phối hợp giữa các cơ quan liên quan
• 3.7. Tiểu kết Chương 3
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về bảo hiểm y tế bắt buộc tại Phú Thọ

Bảo hiểm y tế bắt buộc là một chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội tại Việt Nam, đặc biệt là tại tỉnh Phú Thọ. Chính sách này không chỉ giúp người dân tiếp cận dịch vụ y tế mà còn góp phần giảm bớt gánh nặng tài chính cho các gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe. Tại Phú Thọ, việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc đã có những bước tiến đáng kể, nhưng vẫn còn nhiều thách thức cần được giải quyết.

1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, nhằm đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho người dân. Vai trò của nó không chỉ dừng lại ở việc chi trả chi phí khám chữa bệnh mà còn tạo ra một mạng lưới an sinh xã hội vững chắc.

1.2. Lịch sử phát triển bảo hiểm y tế tại Phú Thọ

Từ khi được triển khai, bảo hiểm y tế tại Phú Thọ đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Những chính sách và quy định đã được điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế của địa phương, nhằm nâng cao tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế cho người dân.

II. Thách thức trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc tại Phú Thọ

Mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu, nhưng việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc tại Phú Thọ vẫn gặp phải nhiều thách thức. Tình trạng nhận thức của người dân về bảo hiểm y tế còn hạn chế, cùng với đó là những khó khăn trong việc quản lý và thực hiện chính sách.

2.1. Nhận thức của người dân về bảo hiểm y tế

Nhiều người dân vẫn chưa hiểu rõ về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia bảo hiểm y tế. Điều này dẫn đến tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc chưa đạt yêu cầu.

2.2. Khó khăn trong quản lý và thực hiện chính sách

Việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế và thực hiện các chính sách liên quan gặp nhiều khó khăn do thiếu nguồn lực và sự phối hợp giữa các cơ quan chức năng.

III. Phương pháp nâng cao hiệu quả bảo hiểm y tế bắt buộc tại Phú Thọ

Để nâng cao hiệu quả của bảo hiểm y tế bắt buộc, cần có những phương pháp và giải pháp cụ thể. Việc cải thiện nhận thức của người dân và tăng cường quản lý là rất cần thiết.

3.1. Tăng cường công tác tuyên truyền về bảo hiểm y tế

Cần có các chương trình tuyên truyền hiệu quả để nâng cao nhận thức của người dân về lợi ích của bảo hiểm y tế bắt buộc, từ đó khuyến khích họ tham gia.

3.2. Cải thiện quy trình quản lý quỹ bảo hiểm y tế

Cần xây dựng một hệ thống quản lý quỹ bảo hiểm y tế minh bạch và hiệu quả, đảm bảo nguồn quỹ được sử dụng đúng mục đích và đạt hiệu quả cao nhất.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về bảo hiểm y tế tại Phú Thọ

Nghiên cứu thực tiễn về bảo hiểm y tế bắt buộc tại Phú Thọ cho thấy nhiều kết quả tích cực, nhưng cũng chỉ ra những tồn tại cần khắc phục. Việc phân tích dữ liệu và thực trạng sẽ giúp đưa ra những giải pháp phù hợp.

4.1. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Phú Thọ

Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc tại Phú Thọ đã có sự gia tăng, nhưng vẫn còn nhiều đối tượng chưa được bảo vệ.

4.2. Chất lượng dịch vụ y tế và bảo hiểm y tế

Chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh cần được cải thiện để đáp ứng nhu cầu của người dân tham gia bảo hiểm y tế.

V. Kết luận và hướng phát triển bảo hiểm y tế bắt buộc tại Phú Thọ

Bảo hiểm y tế bắt buộc tại Phú Thọ cần được tiếp tục hoàn thiện để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân. Các giải pháp cần được triển khai đồng bộ và hiệu quả.

5.1. Đề xuất giải pháp hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế

Cần có những điều chỉnh trong chính sách bảo hiểm y tế để phù hợp với thực tiễn và nhu cầu của người dân tại Phú Thọ.

5.2. Tương lai của bảo hiểm y tế bắt buộc tại Phú Thọ

Hướng tới một hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân, Phú Thọ cần có những bước đi cụ thể để đảm bảo mọi người dân đều được bảo vệ sức khỏe.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế bắt buộc (BHYTBB) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần bảo vệ sức khỏe người dân và ổn định đời sống xã hội. Tại Việt Nam, BHYTBB được Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm đảm bảo công bằng và hiệu quả trong chăm sóc y tế. Tỉnh Phú Thọ, với đặc điểm địa lý miền núi, trung du và dân số khoảng 1,36 triệu người, có tỷ lệ hộ nghèo và cận nghèo trên 12,4%, là địa bàn có nhiều thách thức trong việc triển khai BHYTBB. Luận văn tập trung nghiên cứu thực tiễn thi hành pháp luật BHYTBB tại tỉnh Phú Thọ trong giai đoạn sau khi Luật BHYT sửa đổi năm 2014 có hiệu lực từ 2015, nhằm làm rõ các quy định pháp luật, đánh giá hiệu quả thi hành và đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng công tác BHYTBB tại địa phương.

Mục tiêu nghiên cứu là phân tích, đánh giá các quy định pháp luật về BHYTBB, thực trạng thi hành pháp luật tại Phú Thọ, từ đó đề xuất các kiến nghị hoàn thiện pháp luật và giải pháp thực tiễn nhằm tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo quyền lợi người tham gia. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong bối cảnh Việt Nam đang hướng tới BHYT toàn dân, đồng thời góp phần giảm gánh nặng tài chính cho người dân và ngân sách nhà nước. Các chỉ số như tỷ lệ bao phủ BHYT theo nhóm đối tượng, số cơ sở khám chữa bệnh BHYT, số lượt khám chữa bệnh và số cán bộ y tế tại Phú Thọ được sử dụng làm thước đo hiệu quả thi hành pháp luật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết an sinh xã hội: BHYTBB là công cụ bảo đảm an sinh xã hội, thể hiện sự tương trợ cộng đồng và trách nhiệm của Nhà nước trong chăm sóc sức khỏe.
• Lý thuyết chia sẻ rủi ro: BHYTBB vận hành dựa trên nguyên tắc đóng góp theo khả năng và hưởng theo nhu cầu, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe mạnh và người bệnh.
• Mô hình quản lý nhà nước về BHYT: Vai trò quản lý thống nhất của Nhà nước trong xây dựng chính sách, tổ chức thực hiện và giám sát BHYTBB.
• Khái niệm pháp luật BHYT: Hệ thống các quy tắc pháp lý điều chỉnh quan hệ kinh tế - xã hội trong BHYTBB, đảm bảo quyền và nghĩa vụ của các bên liên quan.

Các khái niệm chính bao gồm: BHYT bắt buộc, quỹ BHYT, mức đóng BHYT, quyền lợi và trách nhiệm người tham gia, giám định BHYT, nguyên tắc pháp luật BHYT.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp luận chủ nghĩa duy vật lịch sử và biện chứng, kết hợp các phương pháp nghiên cứu sau:

• Phân tích, tổng hợp: Đánh giá các quy định pháp luật, tổng hợp các tài liệu, văn bản pháp luật và nghiên cứu trước đây.
• Phương pháp thống kê: Thu thập và phân tích số liệu về tỷ lệ bao phủ BHYT, số cơ sở khám chữa bệnh, số lượt khám chữa bệnh và cán bộ y tế tại tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2011-2015.
• So sánh: Đối chiếu thực tiễn thi hành pháp luật BHYTBB tại Phú Thọ với các kinh nghiệm quốc tế như Hàn Quốc, Pháp, Thái Lan.
• Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn số liệu từ các báo cáo chính thức của ngành y tế và bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ, đảm bảo tính đại diện và tin cậy.
• Timeline nghiên cứu: Tập trung phân tích dữ liệu và thực trạng từ năm 2011 đến 2015, giai đoạn Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực, nhằm đánh giá tác động của pháp luật mới.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Phú Thọ tăng nhưng chưa đồng đều
   Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn tỉnh giai đoạn 2013-2015 đạt khoảng 85%, trong đó nhóm đối tượng người nghèo và cận nghèo có tỷ lệ tham gia trên 90%, nhưng một số huyện miền núi có tỷ lệ thấp hơn 75%. Tỷ lệ bao phủ BHYT theo nhóm đối tượng có sự chênh lệch rõ rệt, phản ánh sự khó khăn trong tiếp cận dịch vụ và chính sách hỗ trợ.

2. Cơ sở khám chữa bệnh BHYT được đầu tư nâng cấp
   Số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT tại Phú Thọ tăng từ khoảng 50 lên hơn 60 cơ sở trong giai đoạn nghiên cứu. Đầu tư trang thiết bị và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế được chú trọng, góp phần cải thiện hiệu quả khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT.

3. Số lượt khám chữa bệnh BHYT tăng mạnh
   Số lượt khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh tăng trung bình 10% mỗi năm, cho thấy sự gia tăng nhu cầu và sự tin tưởng của người dân vào hệ thống BHYT. Tuy nhiên, tỷ lệ người tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn chiếm khoảng 15%, gây áp lực lên các tuyến trên và ảnh hưởng đến quỹ BHYT.

4. Cán bộ y tế và quản lý BHYT còn hạn chế
   Số cán bộ y tế và nhân viên BHYT tăng nhưng vẫn chưa đáp ứng đủ yêu cầu về chuyên môn và năng lực quản lý. Việc phối hợp giữa các cơ quan liên quan trong quản lý và giám sát BHYT còn nhiều bất cập, ảnh hưởng đến hiệu quả thi hành pháp luật.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của những tồn tại trên xuất phát từ đặc điểm địa lý phức tạp, kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn, đặc biệt tại các huyện miền núi. So với kinh nghiệm của Hàn Quốc và Thái Lan, Phú Thọ còn thiếu sự đồng bộ trong quản lý quỹ BHYT và chưa có hệ thống giám định chặt chẽ, dẫn đến tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế và chi phí tăng cao. Việc đầu tư cơ sở vật chất và nâng cao năng lực cán bộ là cần thiết nhưng chưa đủ nếu không có sự phối hợp hiệu quả giữa các bên liên quan.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tỷ lệ bao phủ BHYT theo huyện, bảng số liệu cơ sở khám chữa bệnh và số lượt khám chữa bệnh qua các năm, giúp minh họa rõ nét xu hướng và phân bố dịch vụ. Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của pháp luật BHYT trong việc bảo vệ quyền lợi người dân, đồng thời chỉ ra các điểm cần hoàn thiện để nâng cao hiệu quả thi hành.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT
   Cần sửa đổi, bổ sung các văn bản hướng dẫn để làm rõ mức đóng, mức hỗ trợ và phạm vi quyền lợi BHYT, đảm bảo tính minh bạch và dễ hiểu cho người dân và tổ chức thực hiện. Thời gian thực hiện: 1-2 năm; chủ thể: Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

2. Tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT
   Đẩy mạnh truyền thông về quyền lợi, nghĩa vụ và thủ tục tham gia BHYT, đặc biệt tại các vùng khó khăn, nhằm nâng cao nhận thức và tỷ lệ tham gia BHYT. Thời gian: liên tục; chủ thể: UBND tỉnh, các cơ quan truyền thông địa phương.

3. Nâng cao năng lực cán bộ quản lý và nhân viên BHYT
   Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ y tế và nhân viên BHYT, đồng thời tăng cường phối hợp liên ngành để nâng cao hiệu quả quản lý và giám sát. Thời gian: 2-3 năm; chủ thể: Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh.

4. Chú trọng giải pháp ràng buộc và giám sát các cơ sở khám chữa bệnh
   Xây dựng hệ thống giám định BHYT chặt chẽ, áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý, kiểm soát chi phí và ngăn ngừa lạm dụng dịch vụ y tế. Thời gian: 2 năm; chủ thể: Bảo hiểm xã hội, Sở Y tế.

5. Mở rộng đối tượng và tăng tỷ lệ bao phủ BHYT
   Đẩy mạnh chính sách hỗ trợ đóng BHYT cho các nhóm cận nghèo, học sinh sinh viên và người lao động tự do, hướng tới BHYT toàn dân. Thời gian: 3-5 năm; chủ thể: UBND tỉnh, các ngành liên quan.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Cán bộ quản lý nhà nước về y tế và bảo hiểm xã hội
   Giúp hiểu rõ thực tiễn thi hành pháp luật BHYTBB, từ đó xây dựng chính sách phù hợp và nâng cao hiệu quả quản lý.

2. Nhà hoạch định chính sách và luật sư chuyên ngành luật kinh tế, luật y tế
   Cung cấp cơ sở pháp lý và phân tích thực tiễn để đề xuất sửa đổi, bổ sung các quy định pháp luật về BHYT.

3. Cán bộ y tế và nhân viên bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh
   Nắm bắt quyền lợi, trách nhiệm và quy trình thực hiện BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ và quản lý quỹ BHYT.

4. Sinh viên, nghiên cứu sinh ngành luật, y tế công cộng và quản lý nhà nước
   Tài liệu tham khảo khoa học giúp hiểu sâu về pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành tại địa phương, phục vụ học tập và nghiên cứu.

Câu hỏi thường gặp

1. BHYT bắt buộc là gì và ai phải tham gia?
   BHYT bắt buộc là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, người lao động, cán bộ công chức, người hưởng trợ cấp và một số nhóm đối tượng khác phải tham gia theo quy định pháp luật để được chăm sóc sức khỏe. Ví dụ, tại Phú Thọ, các nhóm này chiếm phần lớn dân số và được hưởng quyền lợi BHYT theo Luật BHYT 2014.

2. Mức đóng BHYT được tính như thế nào?
   Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm trên cơ sở tiền lương, tiền công hoặc mức lương cơ sở, không tính các khoản phụ cấp không thường xuyên. Mức đóng này đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT và phù hợp với khả năng đóng góp của người tham gia.

3. Người tham gia BHYT được hưởng những quyền lợi gì?
   Người tham gia BHYT được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi quy định, với mức hưởng từ 80% đến 100% tùy nhóm đối tượng và mức độ bệnh tật. Ví dụ, trẻ em dưới 6 tuổi và người nghèo được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

4. Pháp luật quy định xử lý thế nào khi không đóng BHYT đầy đủ?
   Người sử dụng lao động không đóng hoặc đóng không đầy đủ BHYT sẽ bị buộc phải đóng đủ số tiền chưa đóng, nộp tiền lãi và có thể bị xử phạt hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự nếu gây thiệt hại. Đây là biện pháp nhằm đảm bảo quyền lợi cho người lao động.

5. Tỉnh Phú Thọ đã đạt được những kết quả gì trong thi hành BHYTBB?
   Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Phú Thọ đạt khoảng 85%, số cơ sở khám chữa bệnh và lượt khám chữa bệnh tăng đều, góp phần giảm gánh nặng tài chính cho người dân. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại bất cập về quản lý, năng lực cán bộ và sự phân bố dịch vụ chưa đồng đều.

Kết luận

• Luận văn hệ thống hóa các vấn đề lý luận và pháp luật về BHYT bắt buộc, làm rõ bản chất, vai trò và nguyên tắc pháp luật BHYT.
• Đánh giá thực trạng thi hành pháp luật BHYTBB tại tỉnh Phú Thọ, chỉ ra những thành tựu và hạn chế trong công tác quản lý, bao phủ và chất lượng dịch vụ.
• So sánh kinh nghiệm quốc tế từ Hàn Quốc, Pháp và Thái Lan để rút ra bài học phù hợp với điều kiện Việt Nam và Phú Thọ.
• Đề xuất các giải pháp hoàn thiện pháp luật, tăng cường tuyên truyền, nâng cao năng lực cán bộ và giám sát chặt chẽ nhằm nâng cao hiệu quả thi hành BHYTBB.
• Khuyến nghị các bước tiếp theo bao gồm hoàn thiện văn bản hướng dẫn, mở rộng đối tượng tham gia và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT.

Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá cho các nhà quản lý, hoạch định chính sách, cán bộ y tế và nghiên cứu sinh quan tâm đến lĩnh vực bảo hiểm y tế và an sinh xã hội. Để góp phần xây dựng hệ thống BHYT toàn dân hiệu quả, các cơ quan chức năng cần phối hợp triển khai các giải pháp đề xuất trong thời gian tới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC 1. Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc 1. Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc Bảo hiểm là một lĩnh vực rộng và phức tạp hàm chứa yếu tố kinh tế, pháp lý và kỹ thuật nghiệp vụ đặc thù nên rất khó tìm ra được một định nghĩa hoàn hảo thể hiện được tất cả các khía cạnh. Nếu chỉ xét về phương diện kinh tế, “Bảo hiểm là biện pháp chuyển giao rủi ro được thực hiện thông qua hợp đồng bảo hiểm, trong đó bên mua bảo hiểm chấp nhận trả phí bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm cam kết bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm”.

Theo định nghĩa tại Luật bảo hiểm xã hội về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm xã hội bắt buộc, Bảo hiểm xã hội tự nguyện như sau: 1. Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm xã hội bắt buộc là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người lao động và người sử dụng lao động phải tham gia. Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình và Nhà nước có chính sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm xã hội để người tham gia hưởng chế độ hưu trí và tử tuất [20, tr.

6 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] Ở nước ta, Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [22]. Do vậy BHYT ở Việt Nam là BHYT xã hội. Bảo hiểm Y tế bắt buộc được hiểu là: hình thức bảo hiểm trong đó toàn bộ thành viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức quy định [8]. Các thành viên đóng góp vào một quỹ chung và quỹ này dùng để thanh toán toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ đã được xác định trước.

Mức phí theo khả năng đóng góp. Mức phí này không được định trên yếu tố rủi ro về sức khoẻ của người tham gia. Như vậy, về bản chất, BHYT bắt buộc là một hình thức chia sẻ rủi ro giữa người giàu và người nghèo, giữa người ốm đau bệnh tật và người khoẻ mạnh [34]. Tính chất của bảo hiểm y tế bắt buộc BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống xã hội và mang tính nhân văn cao cả.

Do vậy, BHYT có một số tính chất sau: - BHYT là một hoạt động dịch vụ: Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực. Khi hợp đồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để người được bảo hiểm đảm bảo về mặt tài chính khi gặp ốm đau và thực hiện chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia. Hoạt động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà là vì mục đích xã hội.

Khác với BHYT thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ KCB cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế hay BHYT nói chung. 7 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] - BHYT là một công cụ an toàn: Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời gian KCB là quá dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phí về tài chính lớn, có thể họ khó có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh tế. Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB.

Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như thân nhân họ. Mặt khác nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán các chi phí KCB sau đó mới được nhà bảo hiểm của họ thanh toán tiền, đây cũng là một vấn để khó khăn đối với người dân khi phải vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn cảnh ốm đau bệnh tật. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT, người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao. - BHYT là một công cụ tiết kiệm: Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí.

Và từ đây hình thành lên quỹ BHYT, quỹ này dùng để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại (nếu có) có thể đem đi đầu tư dưới một số hình thức được pháp luật cho phép như mua tín phiếu, trái phiếu, gửi ngân hàng, cho vay thế chấp… để tăng trưởng và đảm bảo an toàn cho quỹ. Tuy nhiên chi phí cho hoạt động của BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi được và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ có thể gặp một số rủi ro nhất định. Vì vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư số tiền tạm thời nhàn rỗi phải thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn vốn và thực hiện theo các quy định của pháp luật về vốn đầu tư hiện hành.

8 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc 1. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan.

đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy. Thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc thì thường được áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có hưởng lương hưu, những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp luật. Đối với một số quốc gia như Nhật Bản, Hàn Quốc, Pháp.

thì BHYT bắt buộc được áp dụng cho toàn dân hay nói cách khác, những nước này đã thực hiện BHYT toàn dân. Phạm vi BHYT BHYT bắt buộc là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Mọi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật đi KCB đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọi trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nước và với mức độ khác nhau ở các cơ Sở Y tế khác nhau. Tuy nhiên nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát được hành động của bản thân, vi phạm pháp luật.

thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau.Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với người được BHYT nếu họ KCB thuộc chương trình này. 9 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail. Phí BHYT Phí BHYT bắt buộc là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT.

Việc xác định phí BHYT bắt buộc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT. trong đó chi phí y tế là yếu tố quan trọng nhất. Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó.Phí BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và thường tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đủ chi phí KCB của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng.

Quỹ BHYT Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT không có Quỹ BHYT bắt buộc và Quỹ BHYT tự nguyện mà hai hình thức đóng BHYT này đều tập hợp vào Quỹ BHYT. Quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn như: do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của người tham gia BHYT. Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của Ngân sách nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT bắt buộc được sử dụng như sau: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT.

Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn. Chi đề phòng hạn chế tổn thất. 10 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được qui định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.