Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Mô phôi, giải phẫu răng liên quan chẩn đoán, điều trị nội nha răng vĩnh viễn chưa đóng cuống 1.1 Phôi thai học răng và vùng quanh răng Sự hình thành răng là một quá trình liên tục [8],[9],[10], có thể tóm tắt bởi sơ đồ sau: Hình 1. Sơ đồ hình thành răng [8] A: lá răng, B: nụ răng, C: mũ răng; D, E: hình thành ngà và men (hình chuông), F: hình thành thân răng, G: hình thành chân răng, H: hình thành cuống răng Ở giai đoạn hình chuông, có thể gặp các bất thường cấu trúc răng gây ra tình trạng hoại tử tủy khi cuống răng chưa đóng như: Răng có núm phụ (evaginated teeth), răng trong răng (dens in dente, dens invaginated) [11]. 4 * Quá trình hình thành chân răng Sự hình thành chân răng bắt đầu khi men răng và ngà răng tiến tới đường nối men – cement. Nội bì và ngoại bì men kết hợp với nhau tạo thành biểu mô Herwig bao quanh chân răng, giúp hình thành chân và ngà răng tiên phát.
Sơ đồ hình thành chân răng của răng một chân và nhiều chân [8]. Khi lớp ngà chân răng hình thành, bao Hertwig thoái hoá và dấu vết để lại là “những mảnh vụn biểu bì Malassez” trong dây chằng quanh răng (DCQR) [8],[10]. Như vậy, bao Hertwig đóng vai trò quyết định hình thành, định hình số lượng, kích thước, hình thái cho chân răng; là nguồn cung cấp các tế bào gốc, có thể biệt hóa thành các tế bào khác nhau để hình thành tổ chức cứng [12]. Nếu bao Hertwig bị phá hủy hoàn toàn thì chân răng sẽ ngừng phát triển.
Phôi thai học vùng quanh răng Tổ chức quanh răng bắt nguồn từ túi quanh răng, biệt hoá thành tạo xê măng bào và tạo xơ bào, xê măng lắng đọng lên bề mặt chân răng và các sợi dây chằng Sharpey một đầu bám vào lớp xê măng, một đầu bám xương ổ răng – do tạo cốt bào biệt hoá thành [8],[10],[13]. Thành phần tế bào của DCQR gồm: Nguyên bào sợi, tế bào tiền sinh xê măng và tiền sinh xương, các nguyên bào sinh xương, nguyên bào tạo xê măng, huỷ cốt bào, các tế bào biểu mô thoái hóa Malassez, bạch cầu, các tế bào trung mô chưa biệt hóa. Đây là vùng rất giàu tiềm năng. Các loại thuốc, 5 vật liệu trong điều trị nội nha đặc biệt là trường hợp răng chưa đóng kín cuống có tác dụng cảm ứng di cư, hoạt hóa các nguyên bào này sẽ giúp cho sự hình thành tổ chức xơ, tổ chức canxi hóa, tổ chức giống cement chân răng (gọi chung là hàng rào tổ chức cứng) đóng kín cuống răng, đồng thời làm lành thương vùng quanh cuống [14].
Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển [13] 1.2 Giải phẫu răng và vùng quanh răng trưởng thành Đặc điểm giải phẫu răng Men răng phủ mặt ngoài ngà thân răng, là mô cứng nhất trong cơ thể, có tỷ lệ chất vô cơ cao nhất (khoảng 96%), chủ yếu là 3[((PO4)2Ca3)2H2O] [15],[16]. Ở những răng chưa đóng cuống, men răng chưa trưởng thành hoàn toàn, hơn nữa tổ chức nâng đỡ cho men như ngà răng, chân răng vẫn còn mỏng ngắn nên men răng dễ bị gãy, nứt vỡ [17]. Ngà răng kém cứng hơn men, chứa tỷ lệ chất vô cơ thấp hơn (75%). Do hoạt động của nguyên bào ngà, ngà răng ngày càng dày theo hướng về phía hốc tủy răng, làm hẹp dần ống tủy [15],[16].
Các răng chưa đóng cuống bị tổn thương không bảo tồn được 6 tủy răng, nhất là biểu mô Hertwig bị chết gây ảnh hưởng đến lớp nguyên bào tạo ngà thì ngà chân răng mỏng, mềm dễ bị gãy ngay cả khi bị sang chấn nhẹ hay khi nong giũa sửa soạn ống tủy thô bạo, trám ống tủy với lực nhồi lèn quá mạnh [17]. Tủy răng là mô liên kết mềm, nằm trong hốc tủy gồm tủy chân và tủy thân, nguyên bào ngà nằm sát vách hốc tủy [15],[16]. Giải phẫu vùng quanh răng Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng [13],[15],[16],[18],[19]. Ở những răng chưa đóng cuống bị tiêu xương ổ răng nhiều kết hợp với sang chấn răng thì khả năng phục hồi khó và chậm hơn, cần thời gian điều trị dài hơn.
Giải phẫu răng và vùng quanh răng [13] 7 1.3 Phân chia các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn và sự chuyển từ răng sữa sang răng vĩnh viễn Moorrees F.A và cộng sự (1963) [20] phân chia các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn rất chi tiết dựa trên sự hình thành thân răng và chân răng. Tuy nhiên, để thuận tiện cho việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi, Cvek phân thành 5 giai đoạn hình thành chân răng trên X-quang dựa vào độ rộng của lỗ cuống răng và chiều dài chân răng ước lượng so với chân răng hoàn thiện [21]: - Giai đoạn 1: Lỗ cuống phân kỳ, chiều dài chân răng ngắn hơn ½ - Giai đoạn 2: Lỗ cuống răng phân kỳ, chiều dài chân răng bằng ½ - Giai đoạn 3: Lỗ cuống phân kỳ, chiều dài chân răng bằng 2/3 - Giai đoạn 4: Lỗ cuống rộng, chiều dài gần bằng chân răng hoàn thiện. - Giai đoạn 5: Răng đã đóng cuống và chân răng phát triển hoàn thiện. 5 giai đoạn hình thành chân răng theo Cvek [21].
A, giai đoạn 1; B, giai đoạn 2; C, giai đoạn 3;D, giai đoạn 4; E, giai đoạn 5. Sự chuyển từ răng sữa sang răng vĩnh viễn Quá trình này bắt đầu vào khoảng 6 tuổi với việc mọc răng hàm lớn thứ nhất. Sau khi răng mọc ra khỏi cung hàm, lỗ cuống răng chưa đóng kín, quá trình phát triển chân răng vẫn tiếp tục và sẽ hoàn tất vào khoảng 3 năm sau đó [8],[10],[16],[20],[22]. Tuổi mọc răng vĩnh viễn [22] Răng số 1 2 3 4 5 6 7 Hàm trên 7-8 8-9 11-12 10-11 11-12 6-7 12-13 Hàm dưới 6-7 7-8 9-11 10-11 11-12 6-7 11-13 8 1.4 Một số lưu ý trong chẩn đoán và điều trị đóng cuống 1.1 Chẩn đoán Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và chụp Xquang.
Chẩn đoán bệnh lý tủy, bệnh lý cuống răng đối với những răng chưa đóng cuống đôi khi khá khó khăn, kể cả khi thấy rõ ràng có tổn thương thông với buồng tủy, việc khai thác tiền sử có chấn thương là một yếu tố quan trọng. Bên cạnh đó, các triệu chứng lâm sàng như triệu chứng đau (thời gian và tính chất đau), thấy núm phụ (còn rõ hay đã mòn), răng đổi màu hoặc có vết nứt, rạn, lợi sưng nề, có lỗ rò, lung lay răng, cảm giác khi gõ răng. cũng có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán [23],[24]. Chụp phim X-quang để xác định chân răng đang ở giai đoạn nào, sự tương ứng với tuổi thực tế của bệnh nhân, có tổn thương quanh răng hay không và mức độ tổn thương nếu có.
Tuy nhiên, đôi khi có thể bị nhầm lẫn với tình trạng thấu quang thông thường ở vùng cuống khi răng đang phát triển. Cần chụp phim răng cùng tuổi ở bên đối diện để so sánh. Đối với các răng chưa đóng cuống thì độ tin cậy của các thử nghiệm tủy như thử nghiệm nhiệt, điện không cao. Do đám rối thần kinh ở dưới lớp nguyên bào tạo ngà chưa phát triển hoàn thiện [25], do trẻ hay sợ hãi, phản ứng quá mức [24].
Một số phương pháp mới được cho là khách quan và chính xác là đo độ bão hòa ôxy của tủy răng và sử dụng laser doppler. Đây là phương pháp không xâm lấn, không phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của trẻ, và đặc biệt phù hợp với những răng bị chấn thương, răng chưa đóng cuống [26].2 Điều trị - Để xác định chiều dài làm việc: chụp phim Xquang là phương pháp đơn giản dễ làm, phù hợp nhất [27]. 9 Công thức: Lot = Lot’ x (Lf/Lf’) Lot: Chiều dài làm việc thực Lot’: Chiều dài làm việc trên XQ Lot’ Lf’ Lf: Chiều dài thực file thăm dò Lf’: Chiều dài file thăm dò trên XQ Hình 1. Xác định chiều dài làm việc bằng X quang thường quy [27] - Làm sạch và tạo hình ống tủy: Dùng file tay có hiệu quả hơn, thao tác nhẹ nhàng, do thành chân răng mỏng nên ít xâm lấn để bảo tồn được nhiều ngà răng.
Bơm rửa ống tủy nhẹ nhàng và thật nhiều bằng NaOCl 0,5% để không ảnh hưởng tới mô quanh cuống và thành ống tủy [28]. - Hàn ống tủy bằng gutta percha (GP) nóng chảy sau khi đã có nút chặn cuống hoặc hàng rào tổ chức cứng đóng kín cuống, đảm bảo GP lấp đầy phần ống tủy rộng hơn bên dưới và bề mặt lòng ống tủy không bằng phẳng. Sau đó lèn nhẹ nhàng bằng các cây lèn dọc để đảm bảo sự kín khít tối đa mà không gây nứt vỡ thành chân răng [1],[3]. - Phục hồi thân chân răng sớm, tránh bị gãy hoặc nứt vỡ sau điều trị [1],[3].2 Nguyên nhân, đặc điểm bệnh lý răng vĩnh viễn chưa đóng cuống tổn thương tủy 1.1 Nguyên nhân, cơ chế tổn thương tủy răng Lứa tuổi 6 – 18 là giai đoạn mọc răng vĩnh viễn và trưởng thành chân răng, bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng tới sự sống còn của tủy răng đều có thể cản trở sự phát triển hoàn thiện chân răng.
Nguyên nhân phổ biến gây tổn thương tủy ở lứa tuổi này là do chấn thương, do các bất thường cấu trúc răng (núm phụ, răng trong răng), do sâu răng …[29].1 Do chấn thương Tỷ lệ chấn thương răng vào khoảng 6-34% ở trẻ em từ 8-15 tuổi. Thường gặp ở vùng răng trước, trẻ nhỏ, hay gặp ở trẻ trai hơn trẻ gái [29],[30]. Các loại chấn thương hay gặp gây ảnh hưởng tủy răng là: Gãy thân răng hoặc thân chân răng có hở tủy hoặc không, vi khuẩn xâm nhập qua ống ngà hoặc trực tiếp vào ống tủy và nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến hoại tử tủy răng. Các trường hợp răng bị trồi, lún hay trật khớp sang bên, răng rơi ra ngoài làm mạch máu tủy răng bị đứt hoặc bị tổn thương nghiêm trọng ở vùng cuống gây nên tình trạng nhồi máu cục bộ làm chết tủy.
Theo Andreasen FM [31], tỷ lệ răng chưa đóng cuống bị hoại tử tủy thay đổi theo nguyên nhân: Chỉ có chấn động răng là 0%, trật khớp nhẹ là 0%, trật khớp sang bên và trồi răng là 9%, lún răng là 37.5%, hầu hết các răng rơi ra ngoài đều bị hoại tử tủy. Hai răng cửa giữa hàm trên bị chấn thương gây hoại tử tủy [30] 1.2 Do bất thường cấu trúc răng - Răng có núm phụ Do sự tăng sinh bất thường, gấp nếp và lộn ra ngoài của một phần lớp nội bì men và lớp tế bào trung mô ngoài cùng của nhú răng ở giai đoạn hình chuông.