Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê từ cơ quan quản lý y tế, cả nước hiện có hơn 13.640 cơ sở y tế với tốc độ gia tăng chất thải y tế trung bình khoảng 7,6%/năm. Tuy nhiên, chỉ khoảng 60% cơ sở khám chữa bệnh sở hữu hệ thống xử lý nước thải đạt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia. Nhằm giải quyết bài toán ô nhiễm thứ cấp và kiểm soát nguy cơ lây nhiễm mầm bệnh, việc thiết lập các công cụ giám sát môi trường định kỳ tại các bệnh viện tuyến cơ sở trở thành yêu cầu cấp thiết.

Nghiên cứu này tập trung giải quyết vấn đề đánh giá mức độ tuân thủ pháp luật bảo vệ môi trường, phân tích hiệu suất thực tế của hệ thống xử lý nước thải y tế và kiểm tra quy trình quản lý chất thải rắn tại Bệnh viện đa khoa Sơn Tây. Mục tiêu cụ thể của đề tài là áp dụng quy trình kiểm toán môi trường để nhận diện các điểm tồn tại, đánh giá sự sai lệch giữa cam kết trong Đề án bảo vệ môi trường đã phê duyệt với hoạt động vận hành thực tế, từ đó đề xuất các giải pháp khắc phục có tính khả thi cao.

Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ khuôn viên bệnh viện với diện tích 23.639,6 m² tại thị xã Sơn Tây, thành phố Hà Nội. Quy mô bệnh viện gồm 440 giường bệnh nội trú, phục vụ bình quân trên 30.572 lượt điều trị nội trú và 40.457 lượt khám ngoại trú hàng năm. Khung thời gian thu thập và phân tích dữ liệu được triển khai chuyên sâu trong 9 tháng, đối chiếu chuỗi số liệu vận hành và quan trắc giai đoạn 2009 - 2017.

Ý nghĩa của nghiên cứu được thể hiện qua các chỉ số định lượng cụ thể: xác định lưu lượng xả thải thực tế đạt 151 m³/ngày đêm so với hạn ngạch cấp phép 300 m³/ngày đêm; kiểm chứng hiệu suất xử lý nước thải tổng thể đạt 97%; phát hiện nồng độ Amoni (NH₄⁺) vượt ngưỡng quy chuẩn 1,36 đến 1,42 lần. Kết quả kiểm toán cung cấp luận cứ khoa học chuẩn xác giúp ban quản trị tối ưu hóa nguồn lực vận hành và ngăn ngừa rủi ro sinh thái.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp của hai khung lý thuyết quản trị môi trường quốc tế: Tiêu chuẩn Kiểm toán Môi trường ISO 14010 thuộc bộ tiêu chuẩn ISO 14000 và Khung định nghĩa kiểm toán môi trường của Phòng Thương mại Quốc tế (ICC 1988), kết hợp với các nguyên tắc từ Chương trình Kiểm toán và Quản lý Sinh thái Châu Âu (EMAS III).

Hệ thống khái niệm nền tảng bao gồm:

  1. Kiểm toán tuân thủ (Compliance Audit): Quá trình xác minh khách quan nhằm xác định các hoạt động khám chữa bệnh và phát thải có phù hợp với hệ thống văn bản pháp lý hiện hành hay không.
  2. Kiểm toán nguồn thải (Emission Audit): Công tác đo đạc, thống kê tải lượng và phân tích đặc tính lý hóa, sinh học của các dòng chất thải trước và sau xử lý.
  3. Kiểm toán dòng vật chất: Theo dõi sự chuyển hóa từ nguồn nước cấp, hóa chất, dược phẩm sang nước thải và chất thải y tế nguy hại.
  4. Chu trình kiểm toán ba giai đoạn: Cấu trúc quy trình gồm giai đoạn tiền kiểm toán, tiến hành kiểm toán thực địa và giai đoạn lập báo cáo sau kiểm toán.

Khung pháp lý tham chiếu trực tiếp gồm: Thông tư liên tịch 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT quy định về quản lý chất thải y tế, QCVN 28:2010/BTNMT (cột B) về nước thải y tế, QCVN 05:2013/BTNMT về chất lượng không khí xung quanh, QCVN 02:2012/BTNMT về khí thải lò đốt chất thải rắn y tế và Giấy phép xả nước thải vào nguồn nước số 42/GP-UBND do Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội cấp.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của nghiên cứu bao gồm hồ sơ lưu trữ pháp lý từ năm 2009 đến năm 2017 (hóa đơn nước cấp, sổ đăng ký chủ nguồn thải, hợp đồng xử lý chất thải với Urenco 13) và dữ liệu quan trắc định kỳ Quý 1, Quý 2 năm 2017.

Về phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu:

  • Đối với chất thải rắn y tế: Phương pháp chọn mẫu phân tầng theo thời gian được áp dụng. Cỡ mẫu khảo sát được thực hiện liên tục trong 3 tuần (tuần 1 và 3 vào các ngày thứ Ba, Năm, Bảy; tuần 2 vào thứ Hai, Tư, Sáu). Cân định lượng trực tiếp tại 100% các khoa phòng lâm sàng, cận lâm sàng vào cuối ngày và đối chứng tại kho lưu giữ tập trung. Lý do chọn phương pháp này nhằm loại trừ biến động lưu lượng bệnh nhân giữa các ngày trong tuần, đảm bảo độ tin cậy của số liệu phát sinh.
  • Đối với nước thải: Chọn mẫu tổ hợp tại 02 vị trí đại diện gồm NT1 (nước thải đầu vào trạm xử lý) và NT2 (nước thải tại hố ga xả ra môi trường sau xử lý). Phân tích 13 thông số hóa lý và vi sinh theo các Tiêu chuẩn Việt Nam (TCVN) tương ứng.
  • Đối với không khí: Lấy mẫu tại 4 điểm đặc trưng (K1: Cổng bệnh viện, K2: Đầu khoa Nhi cạnh nhà ăn, K3: Trạm xử lý nước thải, K4: Trước nhà tang lễ và khoa Chẩn đoán hình ảnh).

Phương pháp phỏng vấn bán cấu trúc được thực hiện trực tiếp với các cán bộ quản lý môi trường, bác sĩ và hộ lý nhằm kiểm tra chéo việc chấp hành quy chế phân loại. Phương pháp mô hình hóa thủy văn dòng chảy bề mặt được áp dụng với hệ số dòng chảy k = 0,9 trên diện tích khuôn viên 23.639 m² để xác định tải lượng ô nhiễm nước mưa. Timeline nghiên cứu thực địa chuyên sâu được hoàn thành trong tháng 8 và tháng 10 năm 2017.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình kiểm toán môi trường tại Bệnh viện đa khoa Sơn Tây ghi nhận 4 phát hiện trọng tâm:

Thứ nhất, về cân bằng nước và lưu lượng xả thải: Lượng nước cấp trung bình trong 9 tháng đầu năm 2017 là 185 m³/ngày đêm (tổng 50.179 m³). Lưu lượng nước thải phát sinh trung bình đạt 151 m³/ngày đêm (tổng 40.759 m³). Kết quả đo đạc kiểm chứng trong 3 ngày liên tục vào tháng 10/2017 cho kết quả 152 m³/ngày đêm, tương đương khoảng 50,6% công suất thiết kế được cấp phép (300 m³/ngày đêm theo Giấy phép 42/GP-UBND). Lượng nước tiêu hao, bốc hơi và phục vụ bệnh nhân ngoại trú không đi vào hệ thống thu gom là 34 m³/ngày đêm.

Thứ hai, về chất lượng nước thải sau xử lý: Hệ thống xử lý nước thải hoạt động theo quy trình sinh học kết hợp khử trùng đạt hiệu suất xử lý chung 97%. Các thông số ô nhiễm chính đều đạt Cột B QCVN 28:2010/BTNMT như pH dao động từ 7,39 - 7,41; BOD₅ đạt 42,5 - 44,1 mg/l (ngưỡng 50 mg/l); COD đạt 79,7 - 92,3 mg/l (ngưỡng 100 mg/l); TSS đạt 32 - 54 mg/l (ngưỡng 100 mg/l); vi khuẩn Coliform đạt 48.000 - 93.000 MPN/100ml. Tuy nhiên, chỉ tiêu Amoni (NH₄⁺) tại thời điểm kiểm toán đạt 13,6 - 14,2 mg/l, vượt ngưỡng cho phép (10 mg/l) từ 1,36 đến 1,42 lần.

Thứ ba, về quản lý chất thải rắn y tế (CTRYT): Lò đốt chất thải tại chỗ của bệnh viện đã dừng hoạt động do không đáp ứng QCVN 02:2012/BTNMT. Bệnh viện đã ký hợp đồng chuyển giao 100% CTRYT nguy hại cho đơn vị chức năng là Công ty Cổ phần Vật tư thiết bị môi trường 13 (Urenco 13). Bộ máy thu gom gồm 6 nhân viên chuyên trách và 23 hộ lý kiêm nhiệm tại các khoa phòng. Tuy nhiên, tỷ lệ phân loại sai sót cục bộ vẫn diễn ra khi chất thải sinh hoạt còn lẫn vào túi đựng chất thải nguy hại màu vàng.

Thứ tư, về nước mưa chảy tràn: Với lượng mưa ngày lớn nhất 389,7 mm, lưu lượng nước mưa cực đại tính toán đạt 345,5 m³/h. Nồng độ Nitơ trong nước mưa chảy tràn là 6,83 mg/l (vượt 4,5 - 13,5 lần khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới - WHO) và Photpho là 0,83 mg/l (vượt 27,6 - 207,7 lần tiêu chuẩn WHO), cảnh báo nguy cơ gây phú dưỡng hóa nguồn tiếp nhận nếu không qua hệ thống tách cặn.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính dẫn đến việc chỉ tiêu Amoni vượt quy chuẩn là do hệ thống xử lý sinh học hiện tại chưa tối ưu hóa được chu trình Nitrat hóa và Khử Nitrat hóa (Nitrification - Denitrification). Thời gian lưu nước tại bể hiếu khí chưa đủ đáp ứng khi tải lượng chất hữu cơ chứa nitơ từ khu điều trị nội trú tăng đột biến vào giờ cao điểm.

Trong các báo cáo kiểm toán, dữ liệu nồng độ chất ô nhiễm trước và sau xử lý có thể được biểu diễn trực quan thông qua biểu đồ cột kép so sánh hiệu suất khử BOD, COD, Amoni và Coliform, kết hợp bảng cân bằng vật chất thể hiện dòng phát thải từ các khoa phòng trọng điểm (khoa Xét nghiệm, khoa Ngoại, phòng Phẫu thuật).

So sánh với các nghiên cứu kiểm toán tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở khu vực phía Bắc, hiện tượng Amoni vượt ngưỡng từ 1,2 đến 1,5 lần là lỗi kỹ thuật phổ biến do công nghệ xử lý sinh học truyền thống thiếu giai đoạn thiếu khí (Anoxic) chuyên sâu. Bên cạnh đó, việc 23 hộ lý kiêm nhiệm công tác thu gom rác thải dẫn đến áp lực công việc lớn, làm giảm tính nghiêm ngặt trong phân loại tại nguồn.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện hệ thống quản trị môi trường và xử lý dứt điểm các tồn tại, 4 nhóm giải pháp kỹ thuật và quản lý được khuyến nghị triển khai:

  1. Nâng cấp công nghệ xử lý nước thải: Cải tạo bổ sung ngăn sinh học thiếu khí (Anoxic) kết hợp giá thể vi sinh di động (MBBR) vào quy trình hiện hữu nhằm tăng cường hiệu quả khử nitơ. Mục tiêu kỹ thuật là đưa nồng độ Amoni đầu ra xuống dưới 8,0 mg/l (giảm tối thiểu 42% nồng độ hiện tại để đạt chuẩn Cột B QCVN 28:2010/BTNMT). Thời gian triển khai trong vòng 6 tháng, do Ban Quản lý Dự án bệnh viện phối hợp với đơn vị tư vấn công nghệ môi trường thực hiện.

  2. Chuẩn hóa quy trình phân loại chất thải rắn y tế: Rà soát và áp dụng nghiêm ngặt danh mục phân loại theo Thông tư liên tịch 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT. Thiết lập bảng chỉ dẫn trực quan 3 màu tại 100% các buồng bệnh, buồng thủ thuật. Đặt mục tiêu giảm tỷ lệ lẫn tạp chất thải xuống dưới 1% khối lượng trong vòng 3 tháng. Chủ thể chịu trách nhiệm là Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp cùng Điều dưỡng trưởng các khoa.

  3. Xây dựng công trình lắng lọc sơ bộ nước mưa chảy tràn: Đầu tư hệ thống hố ga lắng cặn cát, tách rác cơ học tại các cửa xả chính cho lưu lượng đỉnh 345,5 m³/h trước khi thoát ra mương hở và ao Phù Sa. Kế hoạch hoàn thành trong 12 tháng, do Phòng Hành chính Quản trị điều hành.

  4. Thiết lập hệ thống kiểm toán môi trường định kỳ nội bộ: Ban hành quy chế kiểm toán môi trường định kỳ 6 tháng/lần dựa trên chuẩn ISO 14010. Giám sát liên tục 13 thông số nước thải và 7 thông số không khí xung quanh, lưu trữ nhật ký xả thải hàng ngày theo đúng quy định pháp luật. Phân công Tổ giám sát môi trường độc lập trực thuộc Ban Giám đốc quản lý.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị thực tiễn cho 4 nhóm đối tượng:

  1. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý môi trường tại các bệnh viện: Cung cấp khung hướng dẫn chi tiết về quy trình tự kiểm toán môi trường nội bộ, phương pháp kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ tài nguyên nước và quản lý chất thải nguy hại, giúp cơ sở y tế chủ động phòng ngừa các mức phạt vi phạm hành chính.

  2. Kỹ sư thiết kế và vận hành trạm xử lý nước thải y tế: Cung cấp nguồn số liệu thực chứng về động học suy giảm chất ô nhiễm, đặc tính tải lượng Amoni và các sai số vận hành thực tế tại trạm xử lý có công suất từ 150 đến 300 m³/ngày đêm để tính toán phương án cải tạo công nghệ.

  3. Cơ quan quản lý nhà nước (Sở Tài nguyên và Môi trường, Sở Y tế): Sử dụng tài liệu như một nghiên cứu điển hình phục vụ công tác thanh tra, thẩm định đề án bảo vệ môi trường và cấp phép xả thải cho các cơ sở y tế tuyến huyện, thị xã.

  4. Giảng viên, học viên cao học và sinh viên ngành Khoa học Môi trường, Quản lý Môi trường: Cung cấp tài liệu tham khảo phương pháp luận về kiểm toán tuân thủ, kỹ thuật thu thập bằng chứng kiểm toán hiện trường và phương pháp tính toán cân bằng dòng thải theo chuẩn học thuật.

Câu hỏi thường gặp

Kiểm toán môi trường khác gì so với Đánh giá tác động môi trường (ĐTM)?

ĐTM là công cụ dự báo các tác động sinh thái tiềm ẩn được thực hiện trước khi dự án xây dựng và vận hành. Ngược lại, kiểm toán môi trường là quá trình thẩm tra, đo đạc khách quan được tiến hành trong giai đoạn dự án đang hoạt động nhằm đánh giá mức độ tuân thủ thực tế so với các cam kết ban đầu trong báo cáo ĐTM hoặc Đề án bảo vệ môi trường.

Tại sao chỉ tiêu Amoni trong nước thải sau xử lý của bệnh viện lại vượt chuẩn cho phép?

Chỉ tiêu Amoni tại Bệnh viện đa khoa Sơn Tây ghi nhận mức 13,6 - 14,2 mg/l (vượt chuẩn 10 mg/l theo QCVN 28:2010/BTNMT) do trạm xử lý thiếu bể thiếu khí (Anoxic) chuyên biệt. Do đó, vi sinh vật không thực hiện được chu trình chuyển hóa Amoni thành Nitrat và khí Nitơ tự do khi lưu lượng nước thải hữu cơ tăng cao.

Lý do Bệnh viện đa khoa Sơn Tây dừng vận hành lò đốt chất thải rắn y tế tại chỗ là gì?

Lò đốt chất thải y tế tại chỗ bị tạm dừng hoạt động từ năm 2016 do nhiệt độ buồng đốt và các thông số khí thải phát sinh không đáp ứng các tiêu chuẩn nghiêm ngặt của QCVN 02:2012/BTNMT. Bệnh viện đã chuyển sang phương án hợp đồng với đơn vị có tư cách pháp nhân (Urenco 13) để xử lý tập trung.

Cơ chế quản lý và phân loại chất thải rắn y tế tại bệnh viện được tổ chức ra sao?

Cơ cấu quản lý gồm Giám đốc bệnh viện chỉ đạo chung, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn điều hành nghiệp vụ, cùng 6 nhân viên thu gom chuyên trách và 23 hộ lý tại các khoa phòng. Chất thải được phân loại ngay tại nguồn vào các túi chuyên dụng màu vàng (lây nhiễm), màu đen (nguy hại không lây nhiễm) và màu xanh (sinh hoạt).

Nước mưa chảy tràn tại bệnh viện có gây ô nhiễm môi trường tiếp nhận hay không?

Tính toán mô hình thủy văn cho thấy nồng độ Nitơ đạt 6,83 mg/l và Photpho đạt 0,83 mg/l trong nước mưa chảy tràn, cao hơn từ 4,5 đến 207 lần so với tiêu chuẩn nước mặt của WHO. Điều này có nguy cơ gây tích tụ bùn hữu cơ và hiện tượng phú dưỡng hóa tại ao hồ lân cận nếu không có hệ thống lắng sơ bộ.

Kết luận

  • Luận văn đã áp dụng thành công mô hình kiểm toán môi trường theo tiêu chuẩn ISO 14010 tại Bệnh viện đa khoa Sơn Tây, xác lập đầy đủ bức tranh hiện trạng phát thải nước, khí và chất thải rắn.
  • Xác định lưu lượng xả thải thực tế đạt 151 m³/ngày đêm, nằm trong giới hạn cho phép của giấy phép xả thải 300 m³/ngày đêm và hiệu suất xử lý chung của trạm đạt 97%.
  • Chỉ ra chính xác điểm tồn tại kỹ thuật trọng tâm là nồng độ Amoni (13,6 - 14,2 mg/l) vượt quy chuẩn QCVN 28:2010/BTNMT và đề xuất giải pháp bổ sung công nghệ MBBR để xử lý triệt để.
  • Đánh giá toàn diện mô hình chuyển giao chất thải y tế cho Urenco 13 sau khi dừng lò đốt tại chỗ, đồng thời tính toán định lượng nguy cơ phú dưỡng từ nước mưa chảy tràn (345,5 m³/h).
  • Đề xuất lộ trình 4 bước cải tiến hệ sinh thái quản trị môi trường bệnh viện từ 3 đến 12 tháng; khuyến nghị các cơ sở y tế tuyến thị xã nhanh chóng ứng dụng công cụ kiểm toán môi trường để chủ động tối ưu chi phí và đảm bảo an toàn sinh thái cộng đồng.