CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Đại cương về kháng sinh - Định nghĩa: Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [1]. - Phân loại theo cấu trúc hóa học [1]: Bảng 1.1: Phân loại các nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học TT Tên nhóm Phân nhóm 1 Beta-lactam Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol 6 Tetracyclin Thế hệ 1 Thế hệ 2 7 Peptid Glycopeptid Polypeptid Lipopeptid 8 Quinolon Thế hệ 1 3 Các fluoroquinolon: Thế hệ 2,3,4 9 Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid Oxazolidion 5-nitroimidazol - Nguyên tắc sử dụng [1]: ● 5 nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh: Dùng kháng sinh không đúng làm giảm hiệu quả của thuốc Kháng sinh không giúp điều trị các bệnh do virus như cúm, cảm lạnh Dùng kháng sinh đúng để đảm bảo hiệu quả của thuốc Không chia sẻ thuốc kháng sinh với người thân hoặc bạn bè Chỉ dùng kháng sinh khi có đơn của bác sỹ ● Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh.
Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp. Cần lưu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn ● Đường dùng thuốc Đường tĩnh mạch: Thường được lựa chọn do nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu và mô tế bào.
Đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định. Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng. 4 Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh). ● Thời gian dùng thuốc: Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương- khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều [1].
Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất). Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị. ➢ Để điều trị thành công nhiễm khuẩn phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh lý, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các kiến thức về phân loại kháng sinh, về sinh khả dụng, đường dùng thuốc sẽ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh và xác định lại chế độ liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh, là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý.
Đây cũng là những nội dung quan trọng đối với mỗi thầy thuốc để bảo đảm hiệu quả - an toàn - kinh tế và giảm tỷ lệ kháng kháng sinh trong điều trị. Tình hình sử dụng kháng sinh 1. Trên thế giới Hiện nay thị trường thuốc kháng sinh trên thế giới rất đa dạng và phong phú về chủng loại và số lượng. Thuốc kháng sinh đang được dùng một cách tràn lan, kể cả những bệnh nhẹ, bệnh không phải do vi khuẩn gây ra.
Theo thống kê năm 2015, từ năm 2000 đến năm 2010, tổng lượng kháng sinh tiêu thụ trên toàn thế giới tăng 30% [14]. Xét về mặt lợi nhuận, kháng sinh được xếp vào nhóm có lợi nhuận cao. Theo báo cáo của WHO năm 2014, chi phí thiệt hại do đề kháng kháng sinh có thể lên đến 100.000 tỷ đô la, và 10 triệu người có thể chết nếu không có các biện pháp hành động kiên quyết hơn để giải quyết tình trạng đề kháng kháng sinh [17]. Bác sỹ chuyên khoa nội bệnh viện truyền nhiễm A.
Beucler, bệnh viện trung tâm 5 Juvissy-Sur.orge, cộng hoà Pháp viết rằng: “Trong bệnh học cộng đồng, nếu nghiên cứu lại bệnh án hoặc các bản thống kê sử dụng kháng sinh cho một bệnh nhất định thì thấy thuốc kháng sinh chưa được sử dụng đúng mức. Những kháng sinh mới ra đời làm cho bác sỹ kê đơn những kháng sinh mới đắt tiền mà xa rời việc sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý”. Nhiều bệnh nhiễm khuẩn như tả, sốt rét và lao quay trở lại nhiều vùng trên thế giới. Trong khi đó thuốc kháng sinh và nhiều thuốc khác nhanh chóng mất hiệu lực do tăng vi khuẩn kháng thuốc.
Vi khuẩn kháng kháng sinh chiếm tới 60% nhiễm khuẩn mắc phải tại các bệnh viện ở Mỹ. Ước tính rằng 700.000 đến vài triệu ca tử vong mỗi năm và tiếp tục là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới [17]. Mỗi năm tại Hoa Kỳ, ít nhất 2,8 triệu người bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh và kết quả là ít nhất 35.000 người tử vong [11]. Nhiều chủng kháng thuốc trong lao, sốt rét, tả, ỉa chảy, viêm phổi đã gây tác động lớn.
Còn quá ít thuốc mới được triển khai để thay thế các thuốc đã mất hiệu lực. Mặt khác có những lượng lớn kháng sinh được sử dụng trong chăn nuôi sản xuất thịt. Vì vậy vi khuẩn kháng thuốc đã truyền từ chuỗi thực phẩm vào người tiêu dùng [17]. Theo thông báo của WHO, Mỹ là một điển hình sử dụng kháng sinh không đúng, một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy 61% đơn thuốc dùng Vancomycin không đúng chỉ định.
Theo Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng bệnh của Mỹ, một nửa trong số 133 triệu liều thuốc kháng sinh được sử dụng hàng ngày bên ngoài bệnh viện là không cần thiết. Chúng được dùng trong các nhiễm trùng virus, vốn không đáp ứng với thuốc kháng sinh. Cơ quan Quản Lý Thuốc và Thực Phẩm Mỹ đã đề nghị dán lời cảnh báo lên các lọ thuốc kháng sinh, nhắc chỉ nên kê đơn khi thật cần thiết [5]. Đến cuối thế kỷ 20, chi phí cho nghiên cứu phát triển một thứ thuốc mới trung bình là 500 triệu USD, với một thuốc kháng sinh bị kháng, để có kháng sinh mới thì phải tốn rất nhiều tiền.
Các nhà khoa học cũng đã cảnh báo thế giới đang đứng trên bờ vực của việc khủng hoảng sức khoẻ cộng đồng do tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gia tăng. Tại một hội nghị quốc tế họp tại Luân Đôn 16/7/1996 các nhà 5 vi trùng học bàn về kháng thuốc của vi 6 khuẩn. Tình hình đa kháng của vi khuẩn gia tăng, nhiều bệnh nhân không còn đáp ứng với kháng sinh và tử vong do không có thuốc có hiệu lực. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, bệnh nhiễm khuẩn là một trong các bệnh chủ yếu trong cộng đồng.
Do đó việc dùng kháng sinh trong điều trị là không thể tránh khỏi. Thống kê của Tổng cục Hải quan cho thấy trong 8 tháng đầu năm 2009, trị giá nhập khẩu thuốc kháng sinh vào Việt Nam đạt mức cao nhất tính đến thời điểm đó, là 154 triệu USD, tăng 75% so cùng kỳ năm ngoái. Đây là nhóm thuốc có lượng nhập khẩu lớn nhất, chiếm 25% về lượng và 24% về trị giá trong tổng số thuốc được nhập hiện nay. Theo thống kê của Bộ Y Tế, chi phí cho kháng sinh chiếm từ 40-50% tổng chi phí thuốc [8] và có khoảng 100 tấn thuốc kháng sinh nhập vào Việt Nam hàng năm.
Những năm gần đây, mạng lưới cung ứng thuốc ở Việt Nam phát triển mạnh mẽ, đảm bảo nhu cầu phòng và chữa bệnh cho người dân, ngay cả người dân ở vùng sâu vùng xa, khắc phục tình trạng khan hiếm thuốc trước kia, đáp ứng được nhu cầu điều trị của công tác y tế. Trong đó, thuốc kháng sinh là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam và chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị thuốc nhập khẩu cũng như sản xuất hàng năm của nước ta. Giai đoạn 2012 – 2014, nhóm thuốc điều trị kí sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm 25% đến 28% trong số các thuốc nước ngoài đăng kí được cấp phép lưu hành. Trong số 20 hoạt chất có nhiều số đăng kí nhất mỗi năm, có khoảng 6 đến 9 hoạt chất là kháng sinh [6].
Mặc dù Bộ Y tế cũng như hệ thống y tế địa phương có những hướng dẫn bằng văn bản, công văn cũng như tuyên truyền, giáo dục nhưng việc sử dụng thuốc của người dân vẫn chưa thật hợp lý, còn nhiều thiếu sót và sai lệch. Việt Nam có mức độ sử dụng kháng sinh cao hơn xấp xỉ 5 lần so với số liệu được công bố từ Hà Lan [3]. Theo Luật Dược số 105/2016/QH13 nghiêm cấm bán lẻ thuốc kê đơn mà không có đơn [10]. Nhưng trên thực tế, năm 20007, một nghiên cứu đã báo cáo 78% kháng sinh được mua bán không cần đơn tại các nhà thuốc tư nhân [4].
Người bán thuốc tại các tỉnh, thành phố khác bán kháng sinh không kê đơn cho trẻ em cao hơn 4,225 lần so với người bán thuốc tại Thành phố trung ương đặc biệt (Hà Nội và TP. HCM); tại quầy thuốc nhiều hơn 1,873 lần so với nhà thuốc [9]. Theo khảo sát ở một số tỉnh 7 chỉ 20% số lượng thuốc được mua theo đơn. Tiền thuốc các bệnh viện mua chỉ chiếm 1/10 doanh số bán ra của các doanh nghiệp dược, tỷ lệ này trái ngược với các nước tiên tiến [8].
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong bệnh viện được thống kê như sau: nội trú sử dụng kháng sinh chiếm 77,1% so với tổng số, ngoại trú sử dụng kháng sinh chiếm 59,9% so với tổng số bệnh nhân, người bệnh tự mua kháng sinh chiếm 41,1% so với tổng số người mua. Kháng sinh hiện nay mua dễ dàng, người bệnh tự mua kháng sinh để điều trị mặc dù chưa đủ kiến thức để sử dụng đúng loại, đúng thời gian, dẫn đến sự kháng thuốc của vi khuẩn. Ví dụ Gentamycin có tới 70% dùng dưới 2 ngày kể cả điều trị ngoại trú và điều trị nội trú. Chỉ dùng kháng sinh 1 ngày: 43% với Chloramphenicol, 32% với Gentamycine, 26% với Ampicilin.