CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU NÃO BỘ 1.1 Đại não Đại não(hay còn gọi là đoan não) là phần lớn nhất của não, dài 16 cm, rộng 14 cm và cao 12 cm. Đại não nằm trong hộp sọ, chiếm toàn bộ tầng sọ trước và tầng sọ giữa, ở tầng sọ sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não.2 Vỏ não Là một chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày nhất khoảng 3 – 4cm ăn sâu vào tất cả các khe, rãnh của các hồi, thùy. Vỏ não có chức năng là trung khu cao cấp của hệ thống thần kinh vận động, cảm giác, giác quan và chức năng điều hòa phối hợp, kiểm soát các hoạt động của các tầng phía dưới của hệ thần kinh, ngoài ra nó còn có hoạt động về ý thức.3 Tổ chức dưới vỏ Ngoài đuờng dẫn truyền thần kinh còn có các nhân xám dưới vỏ như nhân đuôi, nhân bèo và nhân trước tường, chức năng của các nhân này là trung khu của đường vận động dưới vỏ, điều hòa trương lực cơ, là trung khu của vận động không tự chủ, khi tổn thương bệnh nhân có những vận động không tự chủ và rối loạn trương lực.4 Gian não (hay não trung gian) Gian não bao gồm: đồi thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III.
Chức năng chủ yếu là: điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật, thân nhiệt, chuyển hóa và nội tiết.5 Thân não Thân não bao gồm: hành não, cầu não, trung não, là trục trung tâm của não nối với tủy sống. Chứa các nhân nguyên ủy của các dây thần kinh sọ III, IV, V, VI, VII, VIII, VII, IX, X, XI, XII, trung tâm thị giác dưới vỏ, trung tâm thính giác dưới vỏ.Trung não còn có một số nhân đặc biệt như chất đen kiểm soát c ác hoạt động tiềm thức của cơ, nhân đỏ là trạm synap của các sợi từ tiểu não và đại não góp phần vào việc phối hợp các cử động. Hệ thống mạch máu não chính 1.1 Hệ thống động mạch não Não được cấp máu bởi 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống,các động mạch này tạo nên một vòng tiếp nối phức tạp (đa giác Willis) ở nền não. Nhìn chung, động mạch cảnh trong và các nhánh của nó cung cấp máu cho não trước, trong khi động mạch đốt sống và các nhánh của nó cung cấp máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não.2 Hệ thống tĩnh mạch não Các tĩnh mạch của não bao gồm: Các tĩnh mạch của đại não, các tĩnh mạch của tiểu não và các tĩnh mạch của thân não.Chúng xuyên qua màng nhện và lớp trong của màng cứng để đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng 1.
CƠ CHẾ BẾNH SINH 1. Tổn thương não nguyên phát Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm: • Chấn thương hộp sọ o Vỡ xương vòm sọ (vỡ, lún). o Vỡ xương nền sọ. • Chấn thương khu trú o Tụ máu ngoài màng cứng o Tụ máu dưới màng cứng 4 o Dập não và tụ máu trong sọ o Chấn thương lan toả o Chấn động não o Chấn động não nặng gây phù não và hôn mê kéo dài o Chấn thương trục lan toả Tổn thương não có thể xảy ra ngay tại nơi va đập do chấn thương, đạn bắn.
gây nên chảy máu và tụ máu. Tổn thương não cũng có thể xảy ra đối bên (khác phía với bên va đập) là do một tác động mạnh của va chạm xảy ra đột ngột gây nên sự chuyển động nhanh của tổ chức não và màng não làm xuất hiện lực xé của các tổ chức này gây nên chảy máu và đụng dập tổ chức não.Tỷ lệ tử vong của các loại tổn thương này là rất cao. Đây cũng là cơ chế của tổn thương trục lan toả, thường gây tổn thương lan rộng và phù não nặng rất khó hồi phục. Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và tiên lượng trong quá trình điều trị [36].
Tổn thương não thứ phát Các tổn thương khu trú và lan toả đều có thể gây nên tổn thương thứ phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt hoặc kẹt các tổ chức não[5],[6]. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Khoảng tỉnh Khoảng dưới 50% số bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình, sau tai nạn mất tri giác sau đó tỉnh lại là sau một quãng thời gian lại mê đi, khoảng tỉnh càng dài thì càng tốt và ngược lại lại khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ nguồn chảy máu lớn nếu không xử trí kịp thời thì tình trạng xấu đi càng nhanh.
Khoảng trên 50% bệnh nhân không có khoảng tỉnh mà biểu hiện bằng tri giác giảm dần [2]. Tri giác Năm 1974, hai giáo sư khoa thần kinh là Teasdale G và Jennett B ở đại học Glasgow, vương quốc Anh đã đưa ra một bảng theo dõi và đánh giá tình trạng hôn mê dựa trên sự tiến triển xấu dần về 3 thái độ đáp ứng của bệnh nhân: mở mắt, lời nói và vận động. Vì có nhiều ưu điểm nên hiện nay bảng glasgow đã và đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới và đã được áp dụng đầy đủ ở Việt Nam. Điểm GCS cao nhất là 15 điểm, thấp nhất là 3 điểm.
Số điểm giảm dần theo thời gian là tri giác xấu đi, số điểm tăng lên theo thời gian là tri giác tốt hơn [10]. Roberson C và Scotti G đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3 mức độ: CTSN nặng: 3 - 8 điểm CTSN vừa: 9 – 12điểm CTSN nhẹ: 13 - 15 điểm Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, nếu bệnh nhân có Glasgow từ 3- 4 điểm thì tỉ lệ tử vong là 85%, nếu Glasgow > 11 điểm thì tỉ lệ chết là 5% - 10%. Một số tác giả cho rằng nếu bệnh nhân có Glasgow > 8 điểm thì tiên lượng tốt, Glasgow ≤ 8 điểm thì tiên lượng xấu. Kích thước và phản xạ của đồng tử Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây thần kinh III chi phối.
Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng, bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm, đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, phốt pho hữu cơ, pilocarpine [32]. Dấu hiệu liệt vận động Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi CTSN có máu tụ ngoài màng cứng (MNC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não, liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện.
Khi có giập não ở vỏ não sẽ gây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận động gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay. Khi có giập não sâu vùng bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệt hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở phần thân não, nếu trên chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương tổn dưới chỗ bắt chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên. Khi bệnh nhân mê sâu đã có dấu hiệu co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp ứng với mọi kích thích, coi như tổn thương vận động hoàn toàn cả hai chân và hai tay [32].
Dấu hiệu vỡ nền sọ 1.1 Vỡ nền sọ trước Chảy máu mũi,miệng, tai hay tụ máu ổ mắt (hình ảnh đeo kính râm) là dấu hiệu điển hình của vỡ nền sọ. Có thể sờ thấy xương lún , biến dạng ngay dưới da trán. Cung mày không cân xứng cũng là dấu hiệu vỡ tầng trước. Ngạt mũi, mất ngửi ngay sau ngửi ngay sau chấn thương có thể có thể do vỡ nền sọ trước gây dụng dập dây I.2 Vỡ nền sọ giữa Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông.
Một số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệu Charles - Bell (+) [10]. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.3 Vỡ nền sọ sau Vỡ tầng sọ sau có dấu hiệu bầm tím xương chũm ( dấu hiệu battle sign) nhưng dấu hiệu này xuất hiện muôn 2-3 ngày sau chấn thương.
Vỡ nền sọ sau thường xuất hiện ở bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm [32]. Dấu hiệu thần kinh thực vật Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30 lần/phút.
Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp và không đo được, bệnh nhân thường tử vong [32]. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ 1.1 Chèn ép gây hiện tượng thoát vị não Tùy vị trí thoát vị của não mà triệu chứng biểu hiện khác nhau như: liệt nửa người,giãn đồng tử, mất não do chèn ép thùy thái dương vào thân não hoặc tử vong sớm khi hành não bị chèn ép do thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm. Các hình thái thoát vị não • Thoát vị hồi hải mã.
• Thoát vị dưới liềm. • Thoát vị trung tâm • Thoát vị qua lỗ chẩm 8 1.2 Phù gai thị Hầu hết bệnh nhân CTSN nặng có tăng áp lực nội sọ (ALNS) đều gây phù gai thị, tuy nhiên phù gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăng ALNS. Phù gai thị là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau. Nếu tăng ALNS nặng nề và tồn tại lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực, teo gai thứ phát [6], [11].
1: Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ 1.