Khóa luận: Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em

Khóa luận y khoa nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh.

• Tác giả: Nguyễn Văn Trường
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Trung Kiên
• Trường học: Đại Học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Khoa
• Đề tài: Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Điều Trị Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Cấp Tính Ở Trẻ Em 2 Tháng Đến 5 Tuổi Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Hướng dẫn về kháng sinh trị nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em

Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) là một trong những bệnh lý phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), đây là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở nhóm tuổi này trên toàn cầu. Việc hiểu rõ về nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ là bước đầu tiên để có phương pháp điều trị đúng đắn. Các bệnh lý này được phân loại dựa trên vị trí giải phẫu. Viêm đường hô hấp trên bao gồm các bệnh như viêm họng, viêm amidan, viêm tai giữa. Các bệnh này thường nhẹ hơn. Ngược lại, viêm đường hô hấp dưới, bao gồm viêm phế quản trẻ em và đặc biệt là viêm phổi ở trẻ em, là nguyên nhân chính gây tử vong. Nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng, từ virus đến vi khuẩn. Tuy nhiên, việc lạm dụng thuốc kháng sinh cho trẻ trong mọi trường hợp là một vấn đề đáng báo động. Kháng sinh chỉ có hiệu quả đối với nhiễm khuẩn do vi khuẩn. Việc sử dụng sai mục đích không chỉ không mang lại hiệu quả mà còn làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh. Một luận văn y khoa của Nguyễn Văn Trường (2019) tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã cung cấp cái nhìn sâu sắc về thực trạng này, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng kháng sinh hợp lý và tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhi khoa. Bài viết này sẽ phân tích chi tiết các khía cạnh của việc điều trị, từ chẩn đoán đến lựa chọn phác đồ, dựa trên các nghiên cứu về kháng sinh nhi khoa mới nhất.

1.1. Phân loại các loại nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ phổ biến

Nhiễm khuẩn hô hấp được phân chia thành hai nhóm chính. Nhóm thứ nhất là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, ảnh hưởng đến các cơ quan từ nắp thanh quản trở lên, bao gồm viêm mũi họng, viêm họng do vi khuẩn, viêm amidan, viêm xoang và viêm tai giữa cấp. Các bệnh này thường do virus gây ra, có triệu chứng nhẹ và hiếm khi gây tử vong. Nhóm thứ hai là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, ảnh hưởng đến các cơ quan từ nắp thanh quản trở xuống, bao gồm viêm thanh quản, viêm phế quản trẻ em, viêm tiểu phế quản và viêm phổi ở trẻ em. Đây là nhóm bệnh lý nguy hiểm hơn, đặc biệt là viêm phổi, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em trên toàn thế giới. Việc phân loại chính xác giúp định hướng chẩn đoán và quyết định có cần sử dụng kháng sinh hay không.

1.2. Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cần chú ý khi trẻ bị bệnh

Các triệu chứng phổ biến nhất của nhiễm khuẩn hô hấp là ho, sốt và khó thở. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Trường (2019), ho là triệu chứng gặp ở 93,2% trẻ nhập viện, tiếp theo là sốt (39,2%). Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp ho, sốt đều cần dùng kháng sinh. Các dấu hiệu cảnh báo bệnh nặng cần được chú ý bao gồm: thở nhanh (trên 50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng, trên 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi), rút lõm lồng ngực, tím tái quanh môi hoặc đầu chi, và li bì, khó đánh thức. Việc phát hiện sớm các dấu hiệu này và đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời là cực kỳ quan trọng để thực hiện chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp chính xác và có biện pháp can thiệp phù hợp, tránh các biến chứng nguy hiểm.

II. Thách thức lớn Tình trạng kháng kháng sinh ở trẻ em

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị nhiễm khuẩn hiện nay là tình trạng kháng kháng sinh. Vấn đề này đặc biệt nghiêm trọng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh không đúng cách đã tạo điều kiện cho vi khuẩn tiến hóa và trở nên vô hiệu với các loại thuốc vốn hiệu quả trước đây. Điều này dẫn đến việc điều trị kéo dài, chi phí tăng cao và nguy cơ tử vong lớn hơn. Đề kháng kháng sinh ở trẻ em là một mối lo ngại đặc biệt, vì hệ miễn dịch của trẻ còn non yếu và số lượng kháng sinh an toàn cho trẻ bị hạn chế. Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh cho thấy một tỷ lệ đáng báo động: 57,6% trẻ đã được cho dùng kháng sinh trước khi nhập viện, phần lớn là do gia đình tự ý mua thuốc không theo đơn. Hành vi này là nguyên nhân chính thúc đẩy sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Bên cạnh đó, tác dụng phụ của kháng sinh như tiêu chảy, dị ứng, rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột cũng là một vấn đề cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định thuốc. Để giải quyết vấn đề này, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ y tế, gia đình và các nhà quản lý trong việc nâng cao nhận thức về sử dụng kháng sinh hợp lý.

2.1. Nguyên nhân chính gây ra đề kháng kháng sinh ở trẻ em

Nguyên nhân hàng đầu gây đề kháng kháng sinh ở trẻ em là việc sử dụng kháng sinh không cần thiết, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm virus như cảm lạnh, ho thông thường. Phụ huynh thường có xu hướng tự ý mua kháng sinh cho con khi thấy trẻ có triệu chứng sốt hoặc ho mà không có sự thăm khám của bác sĩ. Một nguyên nhân khác là không tuân thủ đủ liều lượng và thời gian điều trị. Việc dừng thuốc sớm khi thấy triệu chứng thuyên giảm khiến vi khuẩn không bị tiêu diệt hoàn toàn, tạo cơ hội cho những chủng mạnh nhất sống sót và phát triển khả năng kháng thuốc. Việc kê đơn kháng sinh phổ rộng một cách không cần thiết tại các cơ sở y tế cũng góp phần vào vấn nạn này, gây áp lực chọn lọc lên hệ vi sinh vật.

2.2. Các tác dụng phụ của kháng sinh và nguy cơ lạm dụng thuốc

Ngoài nguy cơ kháng thuốc, lạm dụng kháng sinh còn gây ra nhiều tác dụng phụ của kháng sinh không mong muốn. Phổ biến nhất là các vấn đề về tiêu hóa như tiêu chảy, buồn nôn, nôn do kháng sinh tiêu diệt cả vi khuẩn có lợi trong đường ruột. Một số trẻ có thể gặp phản ứng dị ứng từ nhẹ (phát ban) đến nặng (sốc phản vệ), đe dọa tính mạng. Sử dụng kháng sinh dài ngày có thể gây ra nhiễm nấm Candida. Việc lạm dụng thuốc không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe trước mắt của trẻ mà còn làm suy yếu hệ miễn dịch tự nhiên, khiến trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng khác trong tương lai. Do đó, việc cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ là điều bắt buộc trong mọi quyết định điều trị.

III. Phương pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp chính xác

Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp một cách chính xác là yếu tố then chốt quyết định hiệu quả điều trị và hạn chế việc lạm dụng kháng sinh. Chẩn đoán không chỉ dừng lại ở việc xác định trẻ có bị nhiễm khuẩn hay không, mà còn phải phân biệt được tác nhân gây bệnh là virus hay vi khuẩn. Hầu hết các trường hợp viêm đường hô hấp trên đều do virus gây ra và không cần dùng kháng sinh. Đối với viêm đường hô hấp dưới, đặc biệt là viêm phổi ở trẻ em, khả năng do vi khuẩn cao hơn. Quá trình chẩn đoán dựa trên sự kết hợp giữa khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Bác sĩ sẽ đánh giá các triệu chứng như nhịp thở, mức độ co kéo cơ hô hấp, nghe phổi để phát hiện các âm thanh bất thường như ran ẩm, ran rít. Các xét nghiệm máu như công thức bạch cầu và chỉ số CRP (Protein phản ứng C) có thể giúp định hướng tình trạng nhiễm khuẩn. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, 75,9% bệnh nhân có chỉ số CRP dương tính, và 62,2% có tăng bạch cầu, cho thấy dấu hiệu của nhiễm khuẩn. Trong những trường hợp nghi ngờ viêm phổi, chụp X-quang ngực là công cụ hữu ích để xác định tổn thương tại phổi. Chẩn đoán đúng giúp xây dựng phác đồ điều trị kháng sinh phù hợp, tránh điều trị bao vây không cần thiết.

3.1. Phân biệt viêm đường hô hấp trên và dưới do virus vi khuẩn

Phân biệt nguyên nhân do virus hay vi khuẩn là một thách thức. Thông thường, nhiễm virus ở đường hô hấp trên thường có triệu chứng khởi phát từ từ, kèm theo chảy nước mũi trong, ho, sốt nhẹ. Bệnh thường tự khỏi sau vài ngày mà không cần điều trị đặc hiệu. Ngược lại, nhiễm khuẩn thường có triệu chứng rầm rộ hơn, sốt cao đột ngột, trẻ mệt mỏi, dịch mũi có thể đặc và có màu vàng hoặc xanh. Viêm họng do vi khuẩn (liên cầu khuẩn) thường gây đau họng dữ dội và sưng hạch. Đối với đường hô hấp dưới, việc phân biệt càng quan trọng. Các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức bạch cầu (tăng bạch cầu trung tính gợi ý nhiễm khuẩn) và CRP giúp hỗ trợ chẩn đoán.

3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em và xét nghiệm cần thiết

Theo hướng dẫn của TCYTTG, chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại tuyến cơ sở chủ yếu dựa vào hai dấu hiệu lâm sàng chính: thở nhanh và rút lõm lồng ngực. Đây là những chỉ dấu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tại bệnh viện, chẩn đoán được củng cố thêm bằng việc nghe phổi thấy ran ẩm, ran nổ và chụp X-quang ngực để xác định hình ảnh thâm nhiễm hoặc đông đặc nhu mô phổi. Xét nghiệm công thức máu và CRP là các chỉ dấu viêm nhiễm quan trọng. Mặc dù cấy dịch tỵ hầu hoặc cấy máu để tìm vi khuẩn là tiêu chuẩn vàng, nhưng phương pháp này mất nhiều thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được. Do đó, chẩn đoán ban đầu thường dựa trên sự tổng hợp các bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng sẵn có.

IV. Bí quyết sử dụng kháng sinh hợp lý cho trẻ em hiệu quả

Việc sử dụng kháng sinh hợp lý là nền tảng để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc. Nguyên tắc vàng là: chỉ sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng rõ ràng về nhiễm khuẩn. Việc lựa chọn loại kháng sinh phải dựa trên phổ tác dụng của thuốc, mô hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương và tình hình nhạy cảm kháng sinh. Phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu thường theo kinh nghiệm, nhắm vào các tác nhân có khả năng cao nhất. Ví dụ, Amoxicillin cho trẻ là lựa chọn đầu tay cho nhiều trường hợp viêm phổi cộng đồng không biến chứng. Trong trường hợp nghi ngờ vi khuẩn không điển hình hoặc trẻ có dị ứng, Azithromycin cho trẻ có thể được xem xét. Nhóm kháng sinh Cephalosporin, đặc biệt là thế hệ 3, thường được dành cho các ca nhiễm khuẩn nặng hơn hoặc khi điều trị ban đầu thất bại. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Trường cho thấy Cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng rất phổ biến tại bệnh viện (chiếm 68,1% trong điều trị viêm phế quản phổi), cho thấy hiệu quả cao nhưng cũng tiềm ẩn nguy cơ thúc đẩy kháng thuốc nếu lạm dụng. Tuân thủ đúng liều lượng theo cân nặng và đủ thời gian điều trị (thường từ 5-10 ngày) là yếu tố quyết định để tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn và ngăn ngừa tái phát.

4.1. 5 nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn và tối ưu cho trẻ nhỏ

Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, việc sử dụng kháng sinh cần tuân thủ 5 nguyên tắc sử dụng kháng sinh cơ bản. Một là, chỉ dùng kháng sinh khi chắc chắn có nhiễm khuẩn. Hai là, lựa chọn kháng sinh đúng dựa trên tác nhân gây bệnh và phổ kháng khuẩn. Ba là, dùng đúng liều lượng, tính toán cẩn thận theo cân nặng của trẻ. Bốn là, dùng đúng đường dùng (uống hoặc tiêm) tùy theo mức độ nặng của bệnh. Năm là, dùng đủ thời gian quy định, không tự ý ngưng thuốc ngay cả khi trẻ đã hết triệu chứng. Việc tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc này sẽ giúp tối đa hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ phát sinh đề kháng.

4.2. Các nhóm thuốc kháng sinh cho trẻ thường được chỉ định

Có nhiều nhóm thuốc kháng sinh cho trẻ được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp. Nhóm Beta-lactam, đặc biệt là Amoxicillin cho trẻ, là lựa chọn hàng đầu cho các nhiễm khuẩn thông thường như viêm tai giữa, viêm họng do liên cầu, viêm phổi cộng đồng. Nhóm Macrolide, với đại diện là Azithromycin cho trẻ, có hiệu quả tốt với các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae. Nhóm kháng sinh Cephalosporin (thế hệ 1, 2, 3) có phổ tác dụng rộng hơn, thường được dùng trong các trường hợp nặng hơn hoặc khi nghi ngờ vi khuẩn kháng Penicillin. Việc lựa chọn nhóm thuốc nào phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng, độ tuổi của trẻ và mô hình dịch tễ học vi khuẩn tại địa phương.

V. Nghiên cứu thực tế về kháng sinh trị nhiễm khuẩn hô hấp

Các nghiên cứu về kháng sinh nhi khoa đóng vai trò quan trọng trong việc định hình các hướng dẫn điều trị và cảnh báo về các xu hướng mới. Một luận văn y khoa tiêu biểu được thực hiện tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã cung cấp những số liệu thực tế giá trị. Nghiên cứu này trên 370 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi cho thấy viêm phế quản phổi (VPQP) là chẩn đoán phổ biến nhất. Về tình hình sử dụng kháng sinh, nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất, tiếp theo là nhóm Macrolide. Đáng chú ý, có đến 46,1% trẻ phải dùng phối hợp kháng sinh, trong đó phác đồ Cephalosporin + Macrolide là phổ biến nhất (18,1%). Điều này phản ánh xu hướng điều trị bao vây cả vi khuẩn điển hình và không điển hình trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Thời gian điều trị trung bình là 7,6 ngày, với đa số trẻ (69,7%) nằm trong khoảng 5-10 ngày. Kết quả điều trị rất khả quan với tỷ lệ khỏi bệnh đạt 97%, cho thấy các phác đồ điều trị kháng sinh hiện tại tại bệnh viện vẫn còn hiệu quả cao. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng nhấn mạnh tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện còn cao, là một yếu tố nguy cơ dẫn đến đề kháng kháng sinh ở trẻ em.

5.1. Phân tích từ luận văn y khoa Tình hình sử dụng kháng sinh

Phân tích sâu hơn từ luận văn y khoa của Nguyễn Văn Trường (2019) cho thấy một bức tranh chi tiết về thực trạng. Tỷ lệ trẻ dùng từ 2 loại kháng sinh trở lên chiếm tới 56,5%. Nhóm trẻ nhỏ (2-12 tháng) có xu hướng được điều trị bằng 2 loại kháng sinh nhiều hơn (43,8%) so với các nhóm tuổi lớn hơn. Điều này có thể do các ca bệnh ở trẻ nhỏ thường diễn biến nặng hơn. Nhóm kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là Cephalosporin thế hệ 3, cho thấy các kháng sinh thế hệ cũ hơn như Ampicillin có thể đã giảm hiệu quả do tình trạng kháng thuốc. Những dữ liệu này là cơ sở quan trọng để bệnh viện rà soát và cập nhật hướng dẫn điều trị nội bộ, đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý.

5.2. Kết quả phác đồ điều trị kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi

Kết quả điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh cho thấy hiệu quả tích cực của các phác đồ đang được áp dụng. Tỷ lệ khỏi bệnh 97% là một con số ấn tượng, chứng tỏ năng lực chẩn đoán và điều trị của đội ngũ y bác sĩ. Chỉ có 3% trường hợp (11 trẻ) phải chuyển viện do diễn biến nặng, và không ghi nhận ca tử vong nào trong mẫu nghiên cứu. Thời gian nằm viện trung bình 7,6 ngày là hợp lý đối với các ca nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Kết quả này củng cố niềm tin vào hiệu quả của các phác đồ điều trị kháng sinh hiện hành, đặc biệt là việc sử dụng Cephalosporin thế hệ 3. Tuy nhiên, sự thành công này không được là lý do để chủ quan trước mối đe dọa từ tình trạng kháng kháng sinh.

VI. Kết luận và định hướng sử dụng kháng sinh hợp lý cho trẻ

Kháng sinh là vũ khí quan trọng trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ do vi khuẩn, nhưng việc sử dụng chúng đòi hỏi sự cẩn trọng và tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc y khoa. Các nghiên cứu, điển hình là luận văn y khoa tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, đã chỉ ra rằng các phác đồ điều trị hiện tại vẫn mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, vấn nạn lạm dụng kháng sinh tại cộng đồng và xu hướng gia tăng đề kháng kháng sinh ở trẻ em là những thách thức không thể xem nhẹ. Để đảm bảo hiệu quả điều trị bền vững trong tương lai, cần một chiến lược tổng thể. Chiến lược này bao gồm việc nâng cao nhận thức cho cộng đồng về nguy cơ của việc tự ý dùng thuốc, tăng cường vai trò tư vấn của dược sĩ tại nhà thuốc, và liên tục cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho nhân viên y tế. Việc giám sát tình hình nhạy cảm của vi khuẩn thông qua các kháng sinh đồ là cần thiết để điều chỉnh phác đồ kịp thời. Cuối cùng, sử dụng kháng sinh hợp lý không chỉ là trách nhiệm của ngành y tế mà còn là của toàn xã hội để bảo vệ sức khỏe cho thế hệ tương lai.

6.1. Tóm tắt các thách thức chính về đề kháng kháng sinh hiện nay

Thách thức lớn nhất vẫn là tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Việc này bị thúc đẩy bởi ba yếu tố chính: (1) Lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng do thiếu kiến thức; (2) Kê đơn kháng sinh phổ rộng không cần thiết trong các cơ sở y tế; và (3) Thiếu các hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc một cách có hệ thống. Những thách thức này đòi hỏi các giải pháp đồng bộ, từ giáo dục cộng đồng đến chính sách quản lý dược chặt chẽ hơn và đầu tư vào nghiên cứu phát triển các loại kháng sinh mới. Nếu không hành động quyết liệt, nhân loại có nguy cơ quay trở lại thời kỳ tiền kháng sinh, khi những nhiễm khuẩn thông thường cũng có thể gây tử vong.

6.2. Khuyến nghị từ chuyên gia để sử dụng kháng sinh hợp lý hơn

Dựa trên các kết quả nghiên cứu, các chuyên gia đưa ra khuyến nghị quan trọng. Đối với phụ huynh: tuyệt đối không tự ý mua kháng sinh cho trẻ khi chưa có chẩn đoán và chỉ định của bác sĩ. Đối với nhân viên y tế: cần tuân thủ các hướng dẫn điều trị, ưu tiên kháng sinh phổ hẹp khi có thể, và tư vấn kỹ cho gia đình về tầm quan trọng của việc dùng thuốc đúng liều, đủ ngày. Đối với các nhà quản lý: cần tăng cường kiểm soát việc bán kháng sinh kê đơn tại các nhà thuốc và triển khai các chương trình giám sát quốc gia về tình hình đề kháng kháng sinh. Việc áp dụng các khuyến nghị này sẽ góp phần quan trọng vào việc bảo tồn hiệu lực của kháng sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC), chủ yếu là viêm phổi là bệnh có tỉ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) hàng năm có khoảng 14 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong, trong đó 4 triệu do NKHH[13]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của chƣơng trình Phòng chống NKHH Quốc gia, NKHH cũng là nguyên nhân hàng đầu làm cho các bà mẹ phải đƣa trẻ đến khám tại các cơ sở y tế, trung bình mỗi trẻ mắc 4 - 6 lần/năm, tỉ lệ tử vong chung của trẻ dƣới 5 tuổi là 7‰, trong đó tử vong do NKHHC là 2,7‰ [13]. Nguyên nhân gây NKHH có thể là virus hoặc vi khuẩn, tuy nhiên ở các nƣớc đang phát triển chủ yếu là do vi khuẩn.

Vi khuẩn gây NKHH thƣờng gặp là S. influenzae, Chlamydia trachomatic, S. aureaus, Mycoplasma pneumoniae. influenzae có tỉ lệ cao nhất [3],[32].

NKHH đƣợc chia thành các mức độ khác nhau nhƣ ho hoặc cảm lạnh, viêm phổi, viêm phổi nặng, trong đó hay gặp nhất là ho hoặc cảm lạnh không kèm viêm phổi. Đối với mỗi phân loại khác nhau, sẽ có phác đồ và hƣớng xử trí tƣơng ứng, kháng sinh chỉ đƣợc sử dụng cho những trƣờng hợp có kèm viêm phổi hoặc viêm phổi nặng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH còn nhiều vấn đề bất cập, đặc biệt là việc lạm dụng kháng sinh, phối hợp kháng sinh không đúng, đây là nguyên nhân làm tăng tỉ lệ kháng kháng sinh, dẫn đến tình trạng điều trị kéo dài, bệnh diễn biến nặng lên. Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên 71% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi đến viện, trong đó 28% gia đình tự đi mua kháng sinh [9].

Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Hoa cho thấy một nửa các đợt mắc nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ (528/1048) và 62,9% trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp (392/623) đƣợc điều trị với kháng sinh. Việc dùng kháng sinh không hợp lý này là do cán bộ y tế chỉ định chiếm tới 82,0% [6]. Theo Trần Thị Anh Thơ có 33,1 % bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc vào viện, trong đó 23,1% không có đơn thuốc.Tỷ lệ dùng kháng sinh sai liều so với khuyến cáo là 148/187 chiếm 79,14% [20]. 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma Khoa Nội Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận hơn 17.000 bệnh nhi nhập viện, trong đó trên 50 % là NKHH.

Để giúp cho việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân NKHH, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh cho hiệu quả và hợp lý, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh" với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. Nhận xét hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện Sản Nhi năm 2018. 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma Chƣơng 1.

Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) ở trẻ em 1. Khái niệm NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHH) là bệnh viêm nhiễm cấp tính đƣờng hô hấp, nguyên nhân do virus, vi khuẩn hoặc các nguyên nhân khác gây nên [3],[4]. Phân loại NKHH - Phân loại theo vị trí giải phẫu: lấy ranh giới từ nắp thanh quản trở xuống là đƣờng hô hấp dƣới, phần trên nắp thanh quản trở lên là đƣờng hô hấp trên ta có: Hình 1.1: Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp. + Nhiễm khuẩn hô hấp trên: bao gồm viêm họng, viêm Amidan, viêm VA, viêm xoang, viêm tai giữa.các bệnh này thƣờng gặp hơn và hiếm khi gây tử vong.

+ Nhiễm khuẩn hô hấp dƣới: bao gồm viêm phổi, viêm tiểu phế quản, viêm thanh quản, viêm phế quản, viêm thanh khí phế quản, trong đó viêm phổi là bệnh hay gặp nhất và là nguyên nhân gây chính gây tử vong ở trẻ em [3]. 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma - Phân loại theo mức độ nặng nhẹ: thƣờng đƣợc sử dụng để đánh giá và xử trí các trƣờng hợp NKHH bao gồm: + Không viêm phổi: trẻ chỉ có dấu hiệu ho, chảy nƣớc mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực. + Viêm phổi: trẻ có nhịp thở nhanh nhƣng không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực. + Viêm phổi nặng: trẻ có nhịp thở nhanh và có rút lõm lồng ngực.

Nguyên nhân gây NKHH ở trẻ em Nguyên nhân gây NKHH rất đa dạng, có thể do vius hoặc vi khuẩn hoặc nấm. Virus là nguyên nhân quan trọng, do phần lớn virus đều có ái lực với đƣờng niêm mạc đƣờng hô hấp, khả năng lây lan của virus dễ dàng, tỉ lệ ngƣời lành mang virus cao và miễn dịch của cơ thể trẻ với virus yếu và ngắn. Trong các virus gây NKHH hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (RSV), tiếp đến là virus cúm, virus á cúm, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Cornavirus [3],[32].Tuy nhiên ở các nƣớc đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân quan trọng, vi khuẩn hay gặp nhất là H. aureus, Bordetella, Klebsiella peumoniae, Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác.

Trong các loại vi khuẩn thì H.pneumonia là 2 nguyên nhân chính gây NKHH ở trẻ em. Kết quả chọc hút dịch phế quản ở một số nƣớc cho thấy S. aureus 9,4%, vi khuẩn khác 16,7% [32]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy 2 vi khuẩn chủ yếu gây bệnh NKHH ở trẻ em là S.

Nghiên cứu vi khuẩn gây NKHH trẻ em tại một số phƣờng ở Hà Nội cho thấy: tỉ lệ dƣơng tính với vi khuẩn là 49,6%, trong đó S. Tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, theo Nguyễn Thị Yến , vi khuẩn gây NKHH hàng đầu là H. 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự phân bố khác nhau giữa các chủng vi khuẩn theo nhóm tuổi.influenzae có thể gặp ở nhiều nhóm tuổi, song phổ biến nhất từ 6-12 tháng tuổi, S.aureus và trực khẩn Gram (-) chỉ gặp ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi, vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh [1],[19],[25]. Tác giả Vũ Văn Thành tại Nha Trang nghiên cứu năm 2009 đã cho thấy kết quả vi khuẩn phân lập đƣợc tỉ lệ là 74,4%; trong đó: S.

influenzae không vỏ là 96,1%, Hib là 3,9%) và M. catarrhalis chiếm 31,5%; tỉ lệ vi rút phân lập đƣợc là 69,6%; trong đó: vi rút cúm A là 15,6%, virus hợp bào hô hấp là 21,8%, Rhinovirus là 28,1%, Adenovirus là 5,7% [19]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH ở trẻ em Triệu chứng thƣờng gặp của NKHH là ho, sốt, khó thở; trong đó sốt là triệu chứng không đặc hiệu vì sốt có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác và có một số trƣờng hợp bệnh nhân có NKHH nhƣng không có sốt, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng hoặc những trẻ suy dinh dƣỡng nặng [17]. Nghiên cứu của Bùi Bình Bảo Sơn và cộng sự trên đối tƣợng 90 trẻ có viêm tiểu phế quản cấp từ 2 tháng đến 2 tuổi nhận thấy triệu chứng cơ năng thƣờng gặp là ho (100%), chảy nƣớc mũi (> 85%) và khò khè (> 78%), ít trẻ có sốt (< 70%).

Triệu chứng thực thể thƣờng gặp là thở nhanh (> 84%), ran rít (> 90%), có dấu co kéo (> 78%), ran ngáy (> 78%), rì rào phế nang giảm (> 61%) và rung thanh giảm; ít gặp dấu hiệu ran ẩm (< 35%) [17]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên trong 2 năm 2005-2006 trên đối tƣợng 300 trẻ đƣợc chẩn đoán NKHH cho thấy các triệu chứng: ho, sốt 33%, ho, sốt, khó thở 26%, ho đơn thuần 4,7%, ho, sốt, tiêu chảy 4,3% [9]. Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự năm 2015 cho thấy các triệu chứng lâm sàng: ho 127 (97,7%), sốt 110 (84,6%), chảy mũi 26 (20%), biếng ăn 28 (21%), ran ngáy/rít 14 (10,8%), ran ẩm/nổ 116 (89,2%) [16]. Nghiên cứu của Thanh Minh Hùng và cộng sự trên 102 trẻ đƣợc chẩn đoán NKHHCT cho thấy các triệu chứng ho chiếm 96,1%, trẻ có sốt chiếm 78,4%, trẻ chảy nƣớc mũi 75,5%, trẻ nôn 30,4%, biếng ăn 10,8%, chảy mủ tai 2,9%, dấu hiệu cánh mũi phập phồng 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma 24,5%.

Trẻ có cơn ngừng thở chiếm 7,8%, mạnh nhanh là 24,5%, nhịp thớ nhanh 13,7%, rút lõm lồng ngực 19,6%, khò khè 46,1% và có ran ở phổi chiếm 63,7% [10]. Tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH 1. Khái niệm sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh là khái niệm chỉ việc chỉ định kháng sinh, liều lƣợng, đƣờng dùng, thời gian dùng trong ngày, số ngày dùng kháng sinh. Chỉ định kháng sinh:  Hợp lý: khi có bằng chứng nhiễm khuẩn, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nhiễm đƣờng hô hấp (viêm phổi, viêm phế quản.

 Không hợp lý: không có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Tự đi mua kháng sinh cho trẻ uống. Liều lƣợng: tính theo cân nặng Đƣờng dùng: uống, tiêm: bắp, tĩnh mạch Thời gian dùng trong ngày: số lần tiêm/ngày, khoảng cách giữa các lần tiêm.Số ngày tiêm/uống kháng sinh Hiện nay, trong điều trị NKHH tỉ lệ sử dụng kháng sinh là khá cao,việc lạm dụng kháng sinh cũng nhƣ sử dụng kháng sinh không hợp lý đang có xu hƣớng gia tăng, gây ảnh hƣởng xấu đến quá trình điều trị, hiệu quả kinh tế và là nguyên nhân dẫn đến kháng kháng sinh. Sử dụng kháng sinh tại cộng đồng Theo một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh tại nhà là 65,6%, trong đó chỉ có 25,2 % bệnh nhân đƣợc bác sĩ khám và kê đơn, 8,7% do y sĩ hoặc y tá hƣớng dẫn sử dụng, đáng lo ngại là có đến 31,8% bệnh nhân tự đi mua thuốc.

Kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất là Amoxicilin, Ampixilin, Cephalexin và Gentamixin. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng năm 2007 nhận thấy có 63%) (191/303) bệnh nhi đã dùng KS trƣớc khi vào viện, trong đó 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma 29,3% không có đơn thầy thuốc, Cephalosporin là thuốc đƣợc sử dụng phổ biến nhất (55,1%); có 4,7% trƣờng hợp đã dùng phối hợp với aminosid [1].