Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 90% các bệnh ung thư thuộc hệ thống nội tiết và chiếm khoảng 1% tổng số các ca ung thư nói chung, với tỷ lệ mắc ở nữ giới cao hơn đáng kể so với nam giới. Tại Hoa Kỳ, theo số liệu năm 2013 của Viện Ung thư Quốc gia, có 60.220 trường hợp mắc mới và 1.850 ca tử vong do căn bệnh này. Tại Việt Nam, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 13 trong các bệnh ung thư phổ biến; thống kê tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc là 1,9/100.000 dân (nữ cao gấp 2,6 lần nam), còn tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này ở nữ là 2,8/100.000 dân và ở nam là 1,5/100.000 dân.

Về mặt mô bệnh học, bệnh được phân chia thành hai nhóm chính có đặc điểm lâm sàng và tiên lượng khác biệt: ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (gồm thể nhú và thể nang) và thể không biệt hóa. Thể biệt hóa tiến triển chậm, thường được phát hiện khi chưa di căn xa, phẫu thuật triệt căn kết hợp điều trị bằng iod phóng xạ (I-131) và liệu pháp hormon thay thế mang lại tiên lượng tốt. Tuy nhiên, trên thực tế vẫn tồn tại một tỷ lệ bệnh nhân tái phát và kháng với điều trị I-131, gây khó khăn lớn cho công tác kiểm soát bệnh.

Đột biến gen BRAF V600E đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến nguy cơ tái phát và suy giảm khả năng hấp thu iod phóng xạ, đồng thời mở ra hướng tiếp cận mới bằng điều trị đích với các thuốc ức chế tyrosine kinase (như Sorafenib được FDA phê chuẩn năm 2013). Dù vậy, dữ liệu nghiên cứu sâu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ đột biến BRAF V600E tại Việt Nam vào thời điểm thực hiện đề tài còn hạn chế.

Khóa luận xác định hai nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể:

  1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có chỉ định xét nghiệm gen BRAF V600E điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
  2. Khảo sát tình trạng đột biến gen BRAF V600E ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

Đối tượng nghiên cứu gồm 76 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có chỉ định và thực hiện xét nghiệm gen BRAF V600E tại Đơn vị gen, Bệnh viện Bạch Mai; phạm vi thu thập dữ liệu hồi cứu hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai (thời điểm hoàn thành năm 2018).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Về giải phẫu và sinh lý, tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, nặng 12–20g, gồm thùy phải, thùy trái và eo tuyến. Đơn vị chức năng là các nang tuyến giáp chịu trách nhiệm tổng hợp, dự trữ thyroglobulin và bài tiết hai hormon chính gồm Triiodothyronin (T3, chiếm 10%) và Tetraiodothyronin (T4, chiếm 90%) qua cơ chế bơm bắt giữ iod, oxy hóa bằng men peroxidase, gắn vào tyrosin tạo Monoiodotyrosine (MIT), Diiodotyrosine (DIT) và phản ứng trùng hợp. Hoạt động này được điều hòa bởi trục hạ đồi - tuyến yên thông qua các hormon TRH và TSH theo cơ chế điều hòa ngược. Ngoài ra, các tế bào cạnh nang bài tiết calcitonin tham gia điều hòa chuyển hóa canxi.

Về phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ung thư tuyến giáp gồm: thể nhú (PTC, chiếm 60–80%), thể nang (FTC, chiếm 10–20%), thể tủy (MTC, chiếm 5–10%) và thể không biệt hóa (chiếm khoảng 15%). Trong đó, thể nhú và thể nang cấu thành nhóm ung thư tuyến giáp thể biệt hóa. Đánh giá giai đoạn khối u dựa trên hệ thống TNM theo Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư (UICC phiên bản sửa đổi lần thứ 7 năm 2002) và phân loại giai đoạn bệnh của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC 2010), áp dụng mốc phân tầng lứa tuổi 45 tuổi đối với thể biệt hóa.

Về sinh học phân tử, gen BRAF mã hóa cho protein kinase B-raf (gồm 766 axit amin, có 3 vùng bảo thủ CR1, CR2, CR3) tham gia dẫn truyền tín hiệu điều khiển sinh trưởng nội bào theo con đường MAPK/ERK. Đột biến BRAF V600E xảy ra do sự thay thế nucleotid Thymine bằng Adenine tại vị trí 1799, dẫn đến chuyển đổi axit amin Valine (V) thành Glutamate (E) tại codon 600. Đột biến này kích hoạt liên tục con đường dẫn truyền tín hiệu và làm giảm hoặc mất biểu hiện các gen chịu trách nhiệm dung nạp iod vào tế bào như NIS, TSHR, TPO, TG và SLC26A4.

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả hồi cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

$$n \ge Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$

Với mức độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ đột biến tham chiếu từ y văn quốc tế $p = 0,865$, sai số tuyệt đối $d = 0,1$, cỡ mẫu tối thiểu tính toán là $n = 45$. Thực tế nghiên cứu thu thập toàn bộ dữ liệu của 76 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Chẩn đoán xác định mô bệnh học là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa; được làm xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E tại Đơn vị gen Bệnh viện Bạch Mai; có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư tuyến giáp thứ phát do di căn từ cơ quan khác; hồ sơ bệnh án thiếu thông tin nghiên cứu; không có kết quả mô bệnh học.

Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và sinh học phân tử được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 16.0. Các biến số định tính được so sánh bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc kiểm định chính xác Fisher khi có tần số quan sát dưới 5; ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định khi $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các đặc điểm giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của tuyến giáp; tổng quan dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư tuyến giáp như tình trạng thiếu iod, tiền sử xạ trị vùng đầu cổ, bệnh lý tuyến giáp nền và yếu tố gia đình. Tác giả trình bày chi tiết phân loại mô bệnh học theo WHO, tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng (siêu âm, X-quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xạ hình I-131, tế bào học chọc hút kim nhỏ FNA, mô bệnh học và nồng độ thyroglobulin Tg).

Chương 1 cũng trình bày hệ thống phân loại TNM (UICC 2002) và xếp giai đoạn theo AJCC 2010; tóm lược các phương pháp điều trị kinh điển (phẫu thuật cắt giáp toàn phần kết hợp vét hạch cổ, điều trị hủy mô giáp bằng I-131, liệu pháp hormon thay thế ức chế TSH) và các phương pháp bổ trợ (xạ trị ngoài, hóa chất đơn hoặc đa hóa chất như Doxorubicin, Cisplatin, Paclitaxel). Phần cuối chương tập trung làm rõ cơ chế phân tử của đột biến gen BRAF V600E, vai trò ức chế kênh vận chuyển iod và tổng hợp y văn về tỷ lệ đột biến trên thế giới (từ 33,2% đến 90% tùy quần thể nghiên cứu như Davies 45%, Aldona Kowalska 65,7%, Quin Zhang 86,5%, Jeong D 90%) cũng như các nghiên cứu ban đầu tại Việt Nam (Mai Trọng Khoa và cộng sự năm 2016 ghi nhận tỷ lệ 64,1%).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ cho 76 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa; công thức tính cỡ mẫu; quy trình thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Nội dung thu thập bao gồm các biến số hành chính, triệu chứng khởi phát, đặc điểm khối u thực thể, vị trí di căn hạch cổ, tình trạng di căn xa, phân loại mô bệnh học, giai đoạn TNM và giai đoạn AJCC 2010, phương pháp phẫu thuật và điều trị hỗ trợ. Quy trình xét nghiệm xác định đột biến gen BRAF V600E và phương pháp quản lý, phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 16.0 cũng được chuẩn hóa tại chương này.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả công bố toàn bộ dữ liệu định lượng của 76 bệnh nhân nghiên cứu qua các bảng thống kê và biểu đồ chi tiết:

Đặc điểm khảo sát Phân nhóm chỉ số Số bệnh nhân (n=76) Tỷ lệ (%)
Giới tính Nữ 66 86,84%
Nam (Tỷ lệ Nữ/Nam: 6,6/1) 10 13,16%
Nhóm tuổi $\le 45$ tuổi 35 46,0%
$> 45$ tuổi (Tuổi TB: 46,9 ± 12,8; khoảng 16–76) 41 54,0%
Triệu chứng ban đầu Xuất hiện khối u vùng cổ 36 47,4%
Phát hiện tình cờ qua siêu âm 22 28,9%
Xuất hiện hạch cổ 7 9,2%
Nuốt vướng 5 6,6%
Khó thở / Khàn tiếng 4 5,2%
Đau vùng cổ / Sụt cân 2 2,6%
Vị trí u tuyến giáp Thùy trái 29 38,2%
Thùy phải 27 35,5%
Cả hai thùy 19 25,0%
Eo tuyến giáp 1 1,3%
Tình trạng di căn hạch cổ Di căn cùng bên 18 23,7%
Di căn hai bên 12 15,8%
Di căn đối bên 8 10,5%
Không có di căn hạch cổ 38 50,0%
Mô bệnh học Thể nhú (PTC) 70 92,1%
Thể nang (FTC) 6 7,9%
Tình trạng di căn xa Không di căn xa (M0) 70 92,1%
Có di căn xa (M1: Phổi 5 ca = 6,6%; Xương 1 ca = 1,3%) 6 7,9%
Giai đoạn T (u) T1 + T2 (Kích thước $\le 4$cm, khu trú bao giáp) 61 80,3%
T3 + T4 (U $> 4$cm hoặc xâm lấn cơ quan lân cận) 15 19,7%
Phương pháp điều trị Phẫu thuật + I-131 + Liệu pháp hormon thay thế 65 85,5%
Phẫu thuật + Liệu pháp hormon thay thế 10 13,2%
Phẫu thuật + Xạ trị + Liệu pháp hormon thay thế 1 1,3%
Đột biến BRAF V600E Có đột biến 59 77,6%
Không có đột biến 17 22,4%

Kết quả phân tích mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen BRAF V600E với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy:

  • Theo nhóm tuổi: Nhóm $\le 45$ tuổi có tỷ lệ đột biến là 77,1% (27/35 BN), nhóm $> 45$ tuổi là 78,0% (32/41 BN); sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,924$).
  • Theo giới tính: Tỷ lệ đột biến ở nữ là 77,27% (51/66 BN), ở nam là 80,00% (8/10 BN); không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p = 0,606$).
  • Theo mô bệnh học: Thể nhú có tỷ lệ đột biến 80,0% (56/70 BN), thể nang đạt 50,0% (3/6 BN); khác biệt không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,186$).
  • Theo kích thước u: Nhóm u T1 + T2 có tỷ lệ đột biến 80,3% (49/61 BN), nhóm T3 + T4 là 66,7% (10/15 BN); sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,137$).
  • Theo di căn hạch cổ: Nhóm có hạch di căn có tỷ lệ đột biến 81,6% (31/38 BN), nhóm không di căn hạch là 73,7% (28/38 BN); khác biệt không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,156$).
  • Theo di căn xa: Nhóm không di căn xa có tỷ lệ đột biến 80,0% (56/70 BN), nhóm có di căn xa có tỷ lệ đột biến 50,0% (3/6 BN); khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê ($p = 0,101$).

Chương 4. Bàn luận (Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại, điều trị và đột biến gen)

Tác giả tiến hành đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về dịch tễ và lâm sàng: Tỷ lệ nữ/nam 6,6/1 tương đồng với ghi nhận của Aldona Kowalska (7,2/1) và Đỗ Quang Trường (4,7/1). Độ tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất ở nhóm 21–60 tuổi. Khối u vùng cổ là lý do khám bệnh phổ biến nhất (47,4%), song tỷ lệ phát hiện tình cờ qua siêu âm đạt 28,9% phản ánh vai trò của tầm soát hình ảnh. Tỷ lệ di căn hạch cổ đạt 50%, tương đương nghiên cứu của Đỗ Quang Trường (48,9%) và Trần Trọng Kiểm (54,1%).
  • Về mô bệnh học và giai đoạn bệnh: Thể nhú chiếm ưu thế tuyệt đối (92,1%), phù hợp với quy luật chung của ung thư tuyến giáp biệt hóa. Bệnh nhân $\le 45$ tuổi chủ yếu ở giai đoạn I (94,3%), trong khi bệnh nhân $> 45$ tuổi tập trung nhiều ở giai đoạn II và III (tổng cộng 70,7%).
  • Về phác đồ điều trị: 100% bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp; trong đó 85,5% được phối hợp điều trị bằng I-131 và duy trì hormon thay thế, khẳng định đây là phác đồ chuẩn mực nhằm tiêu diệt tổ chức giáp sót lại và tổn thương vi di căn.
  • Về tình trạng đột biến gen BRAF V600E: Tỷ lệ đột biến 77,6% nằm trong khoảng biến thiên của các công bố quốc tế (Aldona Kowalska 65,7%, Zhang Quin 86,5%) và tương đương với nghiên cứu cùng địa điểm của Mai Trọng Khoa năm 2016 (64,1%). Các phân tích mối liên quan giữa đột biến với tuổi, giới, giai đoạn u, di căn hạch và di căn xa đều chưa đạt mức ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$), được tác giả lý giải là do giới hạn cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã cung cấp số liệu thực nghiệm cụ thể trên 76 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai:

  • Xác định tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E chung đạt 77,6% (59/76 bệnh nhân). Trong đó, thể nhú có tỷ lệ đột biến là 80% (56/70 bệnh nhân) và thể nang là 50% (3/6 bệnh nhân).
  • Cung cấp bức tranh toàn diện về phân bố dịch tễ học và lâm sàng: bệnh nhân nữ chiếm đa số (86,84%), độ tuổi trung bình 46,9 ± 12,8 tuổi; 47,4% khởi phát bằng khối u ở cổ và 28,9% phát hiện tình cờ; 50% có di căn hạch cổ và 7,9% có di căn xa (chủ yếu là di căn phổi với 6,6%).
  • Ghi nhận 85,5% bệnh nhân được điều trị phối hợp ba mô thức chuẩn: Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp uống iod phóng xạ I-131 và dùng hormon thay thế duy trì nồng độ TSH theo đích điều trị.

Về mặt đóng góp khoa học, đề tài đã bổ sung dữ liệu sinh học phân tử có giá trị thực tiễn tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, xác nhận tỷ lệ hiện diện rất cao của đột biến BRAF V600E ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa người Việt Nam. Kết quả này củng cố cơ sở lý luận cho việc đưa xét nghiệm đột biến gen BRAF vào thường quy nhằm đánh giá tiên lượng và định hướng can thiệp thuốc điều trị đích (như nhóm ức chế BRAF/tyrosine kinase) đối với những trường hợp bệnh nhân tiến triển hoặc kháng I-131.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận tồn tại một số hạn chế được tác giả chỉ ra trong nội dung:

  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn khiêm tốn ($n = 76$), thu thập tại một trung tâm y khoa duy nhất.
  • Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên hồ sơ lưu trữ nên phụ thuộc vào chất lượng ghi chép thông tin bệnh án sẵn có.
  • Do số lượng ca bệnh trong một số phân nhóm còn ít (như phân nhóm thể nang chỉ có 6 ca, phân nhóm di căn xa có 6 ca), nghiên cứu chưa chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng đột biến BRAF V600E với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, di căn hạch và di căn xa ($p > 0,05$).

Hướng nghiên cứu tiếp theo mà tác giả đề xuất là cần triển khai các nghiên cứu sâu hơn, mở rộng quy mô cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi tiến cứu dọc thời gian nhằm đánh giá chính xác mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với tình trạng kháng I-131, tỷ lệ tái phát cũng như thời gian sống thêm của người bệnh.

Giá trị tham khảo

Khóa luận có giá trị tham khảo thiết thực đối với:

  • Sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành ung bướu, y học hạt nhân và nội tiết khi tìm hiểu tổng quan bệnh học tuyến giáp, quy trình chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 2010 và phân loại TNM (UICC).
  • Bác sĩ lâm sàng ung bướu và y học hạt nhân trong việc tham khảo các tỷ lệ phân bố thực tế về triệu chứng khởi phát, vị trí hạch di căn và phác đồ điều trị đa mô thức phối hợp phẫu thuật - I-131 - liệu pháp hormon.
  • Cán bộ nghiên cứu chuyên ngành sinh học phân tử và bệnh học ung thư cần dữ liệu đối sánh về tần suất đột biến gen BRAF V600E trên bệnh nhân thể nhú và thể nang tại miền Bắc Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E trong nghiên cứu này là bao nhiêu và có sự khác biệt giữa các thể mô bệnh học không?
Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E chung ở 76 bệnh nhân là 77,6% (59/76 ca). Ở thể nhú, tỷ lệ đột biến đạt 80% (56/70 ca), cao hơn so với thể nang đạt 50% (3/6 ca); tuy nhiên sự khác biệt giữa hai thể chưa có ý nghĩa thống kê ($p = 0,186$).

2. Đột biến BRAF V600E có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê với tình trạng di căn hạch và di căn xa trong nghiên cứu không?
Không. Tỷ lệ đột biến ở nhóm có di căn hạch cổ là 81,6% so với 73,7% ở nhóm không di căn hạch ($p = 0,156$). Ở nhóm có di căn xa, tỷ lệ đột biến là 50% (3/6 ca) so với 80% (56/70 ca) ở nhóm không di căn xa ($p = 0,101$). Cả hai mối liên quan đều chưa đạt mức ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu phân nhóm còn nhỏ.

3. Cơ chế phân tử nào khiến đột biến BRAF V600E gây khó khăn cho việc điều trị bằng I-131?
Đột biến điểm thay thế Thymine bằng Adenine ở nucleotid 1799 làm chuyển vị Valine thành Glutamate tại codon 600, gây hoạt hóa liên tục protein kinase B-raf. Sự kích hoạt này dẫn đến ức chế và làm giảm hoặc mất biểu hiện các gen tổng hợp protein vận chuyển iod vào tế bào như NIS, TSHR, TPO, TG và SLC26A4, khiến tế bào ung thư giảm hấp thu iod phóng xạ I-131.

4. Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đến khám vì triệu chứng ban đầu nào?
Triệu chứng ban đầu phổ biến nhất là có khối u ở cổ chiếm 47,4% (36/76 bệnh nhân). Tiếp theo là phát hiện tình cờ qua siêu âm chiếm 28,9% (22/76 bệnh nhân) và phát hiện hạch cổ chiếm 9,2% (7/76 bệnh nhân).

5. Phương pháp điều trị nào được áp dụng chủ yếu cho các bệnh nhân trong nghiên cứu?
100% bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (kèm vét hạch cổ). Trong đó, phác đồ kết hợp phẫu thuật, điều trị bằng I-131 và duy trì liệu pháp hormon thay thế là phương pháp chiếm tỷ lệ cao nhất với 85,5% (65/76 bệnh nhân).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Dương Thị Hường đã hoàn thành việc mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E đạt 77,6% trên 76 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu phản ánh đặc trưng dịch tễ ưu thế ở nữ giới, thể mô bệnh học chủ yếu là thể nhú (92,1%) và phác đồ điều trị đa mô thức phẫu thuật - I-131 - liệu pháp hormon được áp dụng chủ đạo (85,5%). Dữ liệu sinh học phân tử thu được cung cấp cơ sở tham khảo thực tế cho các bác sĩ lâm sàng trong việc ứng dụng xét nghiệm gen định hướng điều trị đích và dự báo khả năng kháng iod phóng xạ.