HỆ TIÊU HÓA Bs CK1 Lê Thị Thanh Tú NỘI DUNG 1. Nhận diện cấu trúc giải phẫu bình thường 2. Khiếm khuyết thành bụng: thoát vị rốn, hở thành bụng 3. Các bệnh lí tắc hẹp ống tiêu hóa: tắc RN, RG, VPM phân xu, HIRSCHPRUNG, Xoắn ruột.
Bất thường hậu môn-trực tràng- Bất thường ổ nhớp 5. Ruột echo dày, Nốt echo dày ở gan, Cấu trúc dạng nang trong ổ bụng MỤC TIÊU 1. Nắm các MC cơ bản để khảo sát bất thường hệ tiêu hóa 2. Mô tả sự phát triển bình thường của dạ dày và tầm quan trọng của việc thấy bóng hơi dạ dày 3.
Liệt kê những bất thường của ống tiêu hóa và thành bụng và dấu hiệu chẩn đoán trên siêu âm 4. Liệt kê các tổn thương dạng nang ở bụng. PHÔI THAI HỌC Phôi thai học CÁC DỊ TẬT BẨM SINH LIÊN QUAN Ruột trước: Tắc hẹp thực quản +/- dò khí-thực quản Ruột giữa: Di tích cuống noãn hoàng: Túi thừa Merkel, nang noãn hoàng, dò ống tiêu hóa-rốn Thoát vị rốn Hở thành bụng Ruột xoay bất toàn Tắc hẹp ống tiêu hóa Ruột sau: Không lổ hậu môn, tắc hẹp trực tràng Rò trực tràng vào: âm đạo, bàng quang, niệu đạo 6 Các mặt cắt tối thiểu cần khảo sát (theo AIUM-2002) MC ngang bụng, MC dọc 1. Sự hiện diện dạ dày bên trái, túi mật bên phải Túi mật Dạ dày Mark Evans.
Normal and abnormal findings of the fetal abdomen and anterior wall. In: Prenatal Diagnosis- McGraw-Hill Professional (2006) 2. Vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng 3. Sự liên tục của thành bụng Lượng ối Các cấu trúc giải phẫu tương quan Mark Evans.
Normal and abnormal findings of the fetal abdomen and anterior wall. In: Prenatal Diagnosis- McGraw-Hill Professional (2006) MẶT CẮT NGANG BỤNG MẶT CẮT DỌC KHIẾM KHUYẾT THÀNH BỤNG Có thể đơn lẻ hoặc nằm trong hội chứng bất thường khác (Cantrell hoăc Beckwith-Weidermann) 2 bất thường thường gặp nhất: thoát vị rốn và thoát vị ổ bụng. KHIẾM KHUYẾT THÀNH BỤNG Thoát vị rốn Tiêu chuẩn chẩn đoán: Khối thoát vị nằm trong cuống rốn, có màng bao. Dây rốn nằm cạnh bên hoặc ở đỉnh khối thoát vị.
Thoát vị rốn sinh lí xảy ra trước 12 tuần. Anne Marie Coady (2015). Twining’ textbook of fetal abnormalities. KHIẾM KHUYẾT THÀNH BỤNG Thoát vị rốn Tỉ lệ 1: 4000 trẻ sinh sống 40% kết hợp bất thường NST (chủ yếu 13, 18) Nguy cơ bất thường NST tăng, nếu có kết hợp nang dây rốn hoặc bất thường khác đi kèm.
30% có kết hợp bất thường tim với nhiễm sắc thể bình thường. Tiên lượng tùy theo bất thường kết hợp, tạng thoát vị, kích thước khối thoát vị, lỗ thoát vị, tuổi thai. Anne Marie Coady (2015). Abdominal wall abnormalities.
Twining’ textbook of fetal abnormalities. Normal and abnormal findings of the fetal abdomen and anterior wall. Prenatal diagnosis and management of omphalocele. Semin Pediatr Surg.
KHIẾM KHUYẾT THÀNH BỤNG Thoát vị rốn KHIẾM KHUYẾT THÀNH BỤNG Thoát vị rốn KHIẾM KHUYẾT THÀNH BỤNG Thoát vị rốn Các bất thường kết hợp không liên quan bất thường nhiễm sắc thể: Beckwith-Wiedemann (chiếm 10%): Con to, thận to phản âm dày, gan to, lưỡi to. Bất thường phức hợp OEIS (Omphalocele-exstrophy- imperforate anus-spinal defects): thoát vị rốn, lộn ổ nhớp, không lỗ hậu môn, khiếm khuyết cột sống Pentalogy of Cantrell: TVR, tim ngoài lồng ngực, chẻ x.ức, TV hoành, bất thường tim. Merkel Gruber syndrome: thoát vị não, có thể đi kèm hoặc không bất thường Dandy Walker, thận to, phản âm dày, đa ngón, sứt môi. Anne Marie Coady (2015).
Abdominal wall abnormalities. Twining’ textbook of fetal abnormalities. KHIẾM KHUYẾT THÀNH BỤNG Hở thành bụng Khối thoát vị nằm cạnh bên cuống rốn, không có màng bao, các tạng nằm tự do trong buồng ối 1:2500 1:3000 trẻ sinh sống. Không làm tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể.
Biến chứng thường gặp: dính ruột, viêm ruột, xoay ruột bất toàn, thủng ruột, chít hẹp. KHIẾM KHUYẾT THÀNH BỤNG Hở thành bụng Hở TB kèm quai ruột dãn lớn có kết cục thai kì xấu. (Brun va cs, 67% ca có quai ruột dãn >17 mm có chít hẹp) 94% có khả năng sống sót. Nguyên nhân tử vong chủ yếu: nhiễm trùng, hồi sức trước và sau mổ không tốt, rối loạn chức năng tiêu hóa kéo dài.
Hầu hết những ca sống xót đều có khả năng phát triển bình thường và khỏe mạnh THOÁT VỊ RỐN & HỞ THÀNH BỤNG TẮC HẸP ỐNG TIÊU HÓA Teo hẹp thực quản :dạ dày (-)/ nhỏ, đa ối ++ Teo hẹp tá tràng: hình ảnh “ bóng đôi”, đa ối ++ ( xh trễ > 25 tuần) Teo hẹp hỗng tràng- hồi tràng: quai ruột dãn, đa ối (+/-) Teo hẹp hậu môn- trực tràng: đa ối (-), quai ruột dãn (+/-). TEO HẸP THỰC QUẢN (Oesophageal atresia) 85-90% trường hợp có kết hợp lỗ dò khí quản-thực quản TEO HẸP THỰC QUẢN (Oesophageal atresia) Thực quản đoạn giữa và dưới có thể quan sát thấy trong 90% và 30%. Thường khó quan sát thấy thực quản đoạn trên , chỉ thấy trong 19% trường hợp. Normal and abnormal findings of the fetal abdomen and anterior wall.
In: Prenatal Diagnosis- McGraw-Hill Professional (2006) TEO HẸP THỰC QUẢN Tiêu chuẩn chẩn đoán Đa ối (nếu không k/h dò khí thực quản đoạn xa). Không thấy hình ảnh dạ dày trên nhiều lần siêu âm thai/ Dạ dày nhỏ Có thể thấy túi cùng TQ đoạn gần (đoạn trên TQ). TEO HẸP THỰC QUẢN Tiêu chuẩn chẩn đoán From Imaging Diagnostic Obstetrics. TEO HẸP THỰC QUẢN Dạ dày có thể quan sát thấy từ tuần thứ 9-10 trên siêu âm, những cấu trúc như thân vị, hang vị, đáy có thể được nhìn thấy từ tuần 14 nếu không thấy dạ dày sau 14 tuần bất thường!! Thời gian để khảo sát sự thay đổi kích thước túi dịch dạ dày: 30-60p.
Cetin E, Malas MA, Albay S, Cankara N. The development of stomach during the fetal period. Surg Radiol Anat. TEO HẸP THỰC QUẢN Nguyên nhân không quan sát thấy dạ dày: Hẹp thực quản đa ối (nếu không có dò KQ-TQ) Thiểu niệu: bất thường thận vô ối! Rối loạn chức năng nuốt: Bất thường hệ TKTW, Chẻ mặt, Bất thường hệ thần kinh cơ đa ối Bất thường về vị trí: Thoát vị hoành, Đảo ngược phủ tạng.
TEO HẸP THỰC QUẢN Bất thường kết hợp: 20% bất thường NST: 21,18. 50% kết hợp bất thường kết hợp: chủ yếu bất thường tim. Dò KQ-TQ thường gặp trong bất thường phức hợp : tim, thận, cột sống và dò KQ-thực quản, trực tràng, hậu môn (VACTERL) TẮC HẸP ỐNG TIÊU HÓA TẮC TÁ TRÀNG Phân loại theo Gray and Skandalakis TẮC TÁ TRÀNG TẮC TÁ TRÀNG 1:5000-1:10000 trẻ sinh sống 30% kết hợp hội chứng Down. Hình ảnh “bóng đôi” thông nhau, sau 24 tuầnTCN3.
40-50% có thể kết hợp các bất thường: tim, thận, cột sống và thực quản, trực tràng, hậu môn, chi (VACTERL), bất thường đường mật bẩm sinh, tụy hình nhẫn, ruột xoay bất toàn. Tiên lượng: xấu nếu có bất thường kết hợp, tốt nếu chỉ hẹp đơn thuần với tỉ lệ sống còn lên đến 95%. Volpe et al (2007). Anomalies Of The Gastrointestinal Tract And Abdominal Wall.
Ultrasound of Congenital Fetal Anomalies. TẮC RUỘT Tổng quan Bình thường, ruột non có thể quan sát thấy ở tuần thứ 21, đầu TCN2 Ruột non có mật độ đồng nhất, phản âm nhẹ, giới hạn rõ. Phân xu tích tụ ở ruột non từ đầu TCN2. Càng về sau, ruột non có mật độ không đồng nhất.
Tắc RN thường riêng lẻ, hiếm có kèm theo bất thường NST Tắc nghẽn HM-TT: 80% kèm với các bất thường khác: niệu dục, cột sống, tim mạch, tiêu hóa. TẮC RUỘT Tổng quan Cần loại trừ các bất thường đường niệu và các nang trong ổ bụng! Tiên lượng: tùy thuộc tuổi thai, nơi tắc nghẽn và các bất thường phối hợp. TẮC RUỘT Nguyên nhân nội sinh: bất thường trong quá trình kênh hóa tạo lòng ống thời kì phôi thai Nguyên nhân ngoại sinh: Xoay ruột Xoắn ruột Dãy sợi trong phúc mạc Tắc ruột phân xu Vô hạch ( Hirschsprung) TẮC RUỘT Bình thường: ĐK RN < 7mm, thường thấy nhu động sau 25w ĐK tối đa ruột già 8 mm lúc 24 tuần, 16-18 mm lúc 35-38 tuần. Ở TCN 2 thường không thấy RG, ở TCN 3 có thể thấy RG do phân su có độ echo dày nhẹ.Woodward, et al (2016).
Diagnostic Imaging Obstetrics TẮC HỖNG- HỒI TRÀNG (Jejunal and Ileal atresia) SA: Bình thường không thấy các quai hỗng tràng và hồi tràng, nếu thấy nhiều quai ruột căng chứa đầy dịch trên SA kéo dài thì phải nghi ngờ có hẹp ruột non. Rất khó xác định vị trí hẹp nhưng nếu số quai ruột dãn càng nhiều thì hẹp càng ở đoạn xa Nếu không kèm các bất thường khác thì tiên lượng rất tốt Chẩn đoán thường muộn, ở cuối TCN 2 hoặc ở TCN 3 và có thể kèm theo đa ối (thường gặp trong tắc hỗng tràng hơn trong hồi tràng) TẮC HỖNG- HỒI TRÀNG (Jejunal and Ileal atresia) From Paula J.Woodward, et al (2016). Diagnostic Imaging Obstetrics. Thai 29 tuần TẮC ĐẠI TRÀNG Dãn một quai ruột đơn độc Thường vị trí ngoại vi Có thể kèm dãn quai RN tùy theo van hồi manh tràng có đóng kín hay không.
Nếu kín, có xu hướng vỡ dịch bụng: dịch trong nếu giai đoạn sớm, giai đoạn muộn sẽ gây viêm phúc mạc nốt echo dày PM và ổ bụng, dịch echo kém Paula J.Woodward, et al (2016). Diagnostic Imaging Obstetrics. Callen's Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 30 tuần và sau sinh : bình thường XOẮN RUỘT NN: Trong TCN 1, ruột non thường xoay về đúng vị trí và cố định ở thành sau mạc nối bất thường xoắn ruột. Hiếm : teo hẹp 1 đoạn ruột, bất thường của động mạch mạc treo tràng và bệnh lí xơ nang.
Hình ảnh: “whirlpool”sign- “coffee bean” sign (xoắn đại tràng sigma) Quai ruột dãn đoạn gần+/- mức dịch-dịch Khi có BC thủng, VPM: +/- dịch ổ bụng có cặn lắng do xuất huyết, hoại tử, hình ảnh của VPM ( nang giả PXu, nốt vôi hóa) Bartholmot,et al. Prenatal diagnosis (2019) XOẮN RUỘT Musilova, I et al (2019) Second‐trimester presentation of midgut volvulus without intestinal malrotation Paula J.Woodward, et al (2016). Diagnostic Imaging Obstetrics XOẮN RUỘT Bartholmot,et al. Prenatal diagnosis of antenatal midgut volvulus: Specific ultrasound features.