Luận văn phẫu thuật MIS TLIF điều trị trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đánh giá kết quả phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp điều trị trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

• Tác giả: Dương Tùng Anh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hoàng Long
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Bác sĩ nội trú
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp điều trị trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về kỹ thuật MIS TLIF điều trị trượt đốt sống thắt lưng

Phẫu thuật hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp ít xâm lấn (MIS TLIF) là bước tiến nổi bật trong phẫu thuật cột sống hiện đại. Kỹ thuật này được triển khai hiệu quả tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhằm điều trị trượt đốt sống thắt lưng thoái hóa hoặc khuyết eo độ I và II. Khác với phương pháp mổ mở kinh điển, MIS TLIF tiếp cận đĩa đệm qua hệ thống ống nong mở rộng cơ. Bác sĩ phẫu thuật sử dụng kính vi phẫu để quan sát rõ rệt cấu trúc giải phẫu. Nhờ vậy, kỹ thuật giúp hạn chế tối đa tổn thương khối cơ cạnh sống và bảo tồn hệ thống dây chằng phía sau. Bệnh nhân ít mất máu trong mổ và giảm đáng kể mức độ đau đớn sau phẫu thuật. Quá trình làm sạch đĩa đệm, ghép xương tự thân và đặt lồng PEEK diễn ra chuẩn xác. Vít qua cuống được đưa vào dưới định vị hình ảnh C-arm nhằm cố định vững chắc cột sống. Kết quả lâm sàng cho thấy bệnh nhân hồi phục vận động sớm. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến nhiễm trùng vết mổ và suy thoái tầng kế cận giảm rõ rệt. Đây là giải pháp can thiệp tối ưu cho người bệnh trượt đốt sống.

1.1. Khái niệm và nguyên lý kỹ thuật MIS TLIF

MIS TLIF là kỹ thuật hàn xương liên thân đốt thắt lưng qua đường mổ nhỏ một bên. Phẫu thuật viên sử dụng hệ thống ống nong Tubular Retractor đi xuyên qua khe cơ tự nhiên Wiltse. Lối vào này tránh bóc tách rộng khối cơ dựng sống. Qua lỗ liên hợp, đĩa đệm thoái hóa được nạo vét hoàn toàn dưới kính vi phẫu. Bác sĩ tiến hành ghép xương tự thân cùng miếng ghép sinh học PEEK vào khoang gian đốt. Quá trình tạo điều kiện tối đa cho sự liền xương tự nhiên giữa hai đốt sống. Hệ thống nẹp vít qua cuống được luồn dưới da bằng kim dẫn hướng Wiltse. Cấu trúc đốt sống duy trì vững chắc mà không phá hủy dây chằng gai sau.

1.2. Vị thế ứng dụng tại Bệnh viện Việt Đức

Khoa Phẫu thuật Cột sống thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là trung tâm ngoại khoa hàng đầu cả nước. Đơn vị sở hữu hệ thống trang thiết bị đồng bộ gồm kính vi phẫu Zeiss và màn tăng sáng C-arm thế hệ mới. Đội ngũ phẫu thuật viên thực hiện thường quy kỹ thuật MIS TLIF cho các ca bệnh khó. Bệnh nhân được chẩn đoán chính xác nhờ phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đa dãy. Quy trình phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu tuân thủ tiêu chuẩn quốc tế nghiêm ngặt. Việc ứng dụng công nghệ xâm lấn tối thiểu giúp rút ngắn số ngày nằm viện trung bình xuống dưới năm ngày. Bệnh viện Việt Đức đóng vai trò then chốt trong chuyển giao kỹ thuật này cho toàn miền Bắc.

II. Vấn đề bệnh học trượt đốt sống thắt lưng và hạn chế của mổ mở

Trượt đốt sống thắt lưng là tình trạng đốt sống trên dịch chuyển ra trước hoặc ra sau so với đốt sống dưới. Bệnh lý khởi phát do quá trình thoái hóa khớp đĩa đệm hoặc khuyết eo đốt sống bẩm sinh. Hậu quả trực tiếp là hẹp ống sống, hẹp lỗ liên hợp và chèn ép rễ thần kinh nghiêm trọng. Bệnh nhân thường xuyên chịu đựng cơn đau thắt lưng mạn tính lan xuống chi dưới, tê bì và giảm trương lực cơ. Khi đi bộ, hiện tượng khập khiễng cách hồi do thần kinh làm giảm sút nghiêm trọng chất lượng cuộc sống thường ngày. Phương pháp mổ mở kinh điển (Open TLIF hoặc PLIF) từng là giải pháp can thiệp chuẩn mực. Tuy nhiên, mổ mở đòi hỏi đường rạch dài dọc đường giữa lưng. Phẫu thuật viên buộc phải bóc tách toàn bộ khối cơ dựng sống ra khỏi bản sống và cung sau. Hành động này làm cắt đứt các nhánh thần kinh nuôi dưỡng cơ, dẫn đến teo cơ không hồi phục và xơ dính mô mềm. Lượng máu mất trong mổ mở rất lớn, làm tăng nguy cơ tụ máu và nhiễm trùng ngoại khoa. Hơn nữa, mức độ đau nhức sau phẫu thuật truyền thống thường kéo dài, trì hoãn cơ hội vận động sớm của người bệnh.

2.1. Sinh lý bệnh và phân loại trượt đốt sống

Phân loại Meyerding chia trượt đốt sống thành năm độ dựa trên tỷ lệ trượt thân đốt trên phim X-quang nghiêng. Độ I biểu hiện trượt dưới 25%, trong khi độ II dao động từ 26% đến 50%. Hai nguyên nhân thường gặp nhất là thoái hóa đĩa đệm và khuyết eo đốt sống bản lề L4-L5 hoặc L5-S1. Khi mất vững cột sống tiến triển, rễ thần kinh bị kẹp chặt giữa mấu khớp phì đại và bờ xương thoái hóa. Dây chằng vàng dày lên góp phần thu hẹp khoang ngoài màng cứng. Chụp cộng hưởng từ ghi nhận rõ tổn thương thoát vị và mức độ thoái hóa đĩa đệm theo phân độ Pfirrmann. Tổn thương kéo dài khiến rễ thần kinh thiếu máu cục bộ, gây suy giảm chức năng vận động chi.

2.2. Nhược điểm và biến chứng của mổ mở truyền thống

Mổ mở yêu cầu phạm vi phẫu trường rộng, tạo áp lực co kéo liên tục lên tổ chức mô mềm. Điều này gây thiếu máu cục bộ khối cơ lưng, dẫn đến xơ hóa cơ và đau lưng mạn tính sau mổ. Bệnh nhân mất lượng máu trung bình từ 300ml đến hơn 500ml trong mỗi ca phẫu thuật mở. Nguy cơ truyền máu đồng loại tăng cao kéo theo nhiều rủi ro miễn dịch. Vết mổ mở dài từ 8 đến 12cm khiến vết thương chậm lành và dễ nhiễm khuẩn tụ cầu. Hơn nữa, việc cắt bỏ bản sống rộng rãi làm mất cân bằng cơ sinh học cột sống. Hiện tượng thoái hóa đốt sống liền kề xuất hiện sớm hơn do tải trọng phân bố bất thường sau mổ mở.

III. Quy trình mổ MIS TLIF điều trị trượt đốt sống tại BV Việt Đức

Quy trình can thiệp MIS TLIF tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức diễn ra theo chuẩn an toàn nghiêm ngặt. Người bệnh nằm sấp trên bàn mổ có đệm đỡ sinh học để giải phóng hoàn toàn áp lực ổ bụng. Đội ngũ gây mê tiến hành kiểm soát huyết áp động mạch xâm lấn liên tục. Dưới định vị của màn huỳnh quang C-arm, phẫu thuật viên rạch đường da nhỏ khoảng 2,5cm cách đường giữa 4 đến 5cm. Ống nong có kích thước tăng dần được đưa nhẹ nhàng qua thớ cơ cạnh sống. Hệ thống banh phẫu trường tự động gắn chặt vào giá đỡ bàn mổ để duy trì lối vào ổn định. Kính vi phẫu chuyên dụng hỗ trợ phóng đại tổ chức dây chằng, bao màng cứng và rễ thần kinh. Phẫu thuật viên cắt bỏ mấu khớp dưới một bên để tiếp cận trực tiếp vào lỗ liên hợp. Kỹ thuật này giải phóng triệt để tình trạng chèn ép rễ mà không cần kéo mạnh bao màng tủy. Sau khi nạo sạch tổ chức đĩa đệm thoái hóa và mài nhẵn sụn bè mặt thân đốt, xương xốp tự thân được lèn chặt vào khoang. Cuối cùng, miếng ghép PEEK chứa đầy xương ghép được định vị chuẩn xác, đi kèm hệ thống vít qua cuống qua da cố định vững hai tầng đốt sống.

3.1. Kỹ thuật tiếp cận ống nong và giải ép rễ

Phẫu thuật viên sử dụng hệ thống ống nong chuyên biệt để tách cơ dọc theo thớ sợi tự nhiên. Phương pháp không gây đứt cơ, hạn chế tối đa nguy cơ hoại tử tế bào. Dưới sự hỗ trợ của kính vi phẫu Zeiss độ nét cao, phẫu trường hẹp vẫn đạt tầm nhìn tối ưu. Việc cắt một phần cung sau và mấu khớp dưới cho phép bộc lộ trực tiếp rễ thần kinh đang bị chèn ép. Toàn bộ dây chằng vàng dày sản và tổ chức xơ thoái hóa quanh rễ được gắp bỏ cẩn trọng. Kỹ thuật giải phóng lối thoát cho rễ thần kinh tại lỗ liên hợp một cách êm dịu. Áp lực chèn ép biến mất ngay lập tức trong khi màng cứng được bảo tồn an toàn tuyệt đối.

3.2. Hàn xương liên thân đốt và cố định nẹp vít

Sau bước giải ép, phẫu thuật viên tiến hành xử lý bề mặt sụn tiếp hợp của hai thân đốt sống. Dụng cụ chuyên dụng nạo sạch tổ chức đĩa đệm mà không làm tổn thương bè xương dưới sụn. Xương tự thân thu thập từ quá trình mở xương được nghiền nhỏ và nhồi vào khoang đĩa đệm. Lồng PEEK có kích thước phù hợp được đưa chéo góc vào khoang gian đốt dưới hướng dẫn C-arm. Miếng ghép khôi phục chiều cao gian đốt và mở rộng đường kính lỗ liên hợp. Kế tiếp, hệ thống vít cuống sống qua da được bắt chính xác vào hai bên thân đốt sống. Thanh rod uốn cong sinh lý liên kết các vít lại nhằm nắn chỉnh độ trượt và tạo độ vững tuyệt đối cho cột sống thắt lưng.

IV. Đánh giá kết quả phẫu thuật MIS TLIF trượt đốt sống thắt lưng

Kết quả nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Việt Đức chứng minh phẫu thuật MIS TLIF mang lại hiệu quả điều trị vượt trội. Đa số bệnh nhân thuyên giảm đau lưng và đau chân ngay trong tuần đầu tiên sau mổ. Điểm đau theo thang điểm VAS giảm từ mức nghiêm trọng xuống mức tối thiểu ở thời điểm tái khám. Chỉ số khuyết tật cột sống thắt lưng ODI cải thiện rõ rệt, hỗ trợ bệnh nhân khôi phục khả năng lao động và sinh hoạt tự chủ. Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật duy trì dưới 100ml, hạn chế tối đa nhu cầu truyền máu sau mổ. Bệnh nhân có thể tự đứng dậy tập đi nhẹ nhàng chỉ sau 24 đến 48 giờ can thiệp. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và X-quang kiểm tra tại mốc 6 đến 18 tháng ghi nhận tỷ lệ hàn xương liên thân đốt thành công đạt trên 95%. Tình trạng trượt đốt sống được nắn chỉnh về biên độ sinh lý, giúp tái lập đường cong ưỡn thắt lưng chuẩn. Sự ổn định của cấu trúc cột sống ngăn ngừa nguy cơ trượt tái phát lâu dài. Phương pháp này khẳng định bước chuyển biến quan trọng của ngoại khoa thần kinh cột sống.

4.1. Hiệu quả lâm sàng và cải thiện chức năng

Đánh giá lâm sàng ghi nhận sự suy giảm triệu chứng thần kinh rõ rệt ngay sau phẫu thuật. Điểm đau thắt lưng VAS trung bình giảm từ 6-7 điểm trước mổ xuống dưới 2 điểm sau ba tháng. Tình trạng tê bì chân và yếu cơ gốc chi cải thiện tới hơn 80% trường hợp. Điểm ODI giảm mạnh, phản ánh sự phục hồi khả năng vận động và tham gia các hoạt động xã hội thường nhật. Hầu hết người bệnh không còn phải phụ thuộc vào thuốc giảm đau kéo dài. Vết mổ nhỏ liền sẹo nhanh chóng, đảm bảo tính thẩm mỹ cao và giảm thiểu đáng kể nguy cơ nhiễm trùng nông. Tỷ lệ hài lòng của người bệnh sau can thiệp đạt mức rất cao.

4.2. Tỷ lệ liền xương và triển vọng điều trị

Khảo sát qua phim cắt lớp vi tính xác nhận cầu xương tân tạo hình thành vững chắc qua khoang đĩa đệm. Tỷ lệ liền xương đạt trên 95% theo tiêu chuẩn phân loại Bridwell sau một năm phẫu thuật. Miếng ghép PEEK không dịch chuyển, duy trì ổn định chiều cao khe khớp và độ ưỡn thắt lưng. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu giúp ngăn chặn hội chứng thoái hóa tầng lân cận do bảo tồn phức hợp dây chằng gai sau. Với thời gian phục hồi nhanh, người bệnh sớm trở lại với công việc và nhịp sống thường ngày. Kỹ thuật MIS TLIF tại Bệnh viện Việt Đức đặt ra tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa bệnh lý trượt đốt sống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu đốt sống, sinh bệnh học và phân loại trượt đốt sống thắt lưng 1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng 1. Đốt sống và đĩa đệm cột sống thắt lưng Cấu tạo của một thân đốt sống bao gồm: Thân sống, cuống cung, gai sau, gai ngang, bản sống và mấu khớp Hình 1.

Cấu tạo đốt sống thắt lưng [6] “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền – 2012” Giữa các thân sống là đĩa gian đốt sống. Cấu tạo của mỗi đĩa gian đốt sống gồm: Tấm cùng ở mỗi đầu thân đốt sống và được bao phủ bởi một lớp sụn hyaline, vòng cơ và nhân nhày nằm ở giữa chứa gelatin có chức năng hấp thu lực lên cột sống [60]. Thân sống hình trụ, có hai mặt là nơi nối tiếp với đốt sống trên và đốt sống dưới qua đĩa gian đốt. Thân đốt sống chịu lực tải rất lớn (80%), phần còn lại của cột sống chịu tải 20%.

Phần bề mặt của thân đốt sống chiếm 90% diện tiếp xúc. Đây là cơ sở để thực hiện hàn xương liên thân đốt vì diện tiếp xúc rộng, 4 khả năng liền xương cao. Đường kính thân đốt sống theo chiều trước sau tăng dần từ L1-L5. và cs (2016) [18] thì đường kính trước sau trung bình của thân đốt sống từ L1-L5 là: L1=30,44 mm; L2=31,78 mm; L3=32,67 mm; L4=34,05 mm; L5=35,55 mm.

Cuống cung có vỏ xương dày là nơi tập trung của các bè xương nên rất vững chắc, là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt sống. Vì vậy, hầu hết các phương pháp cố định cột sống trong và ngoài nước đều sử dụng vít qua cuống. Cuống cung ở mỗi người có kích thước khác nhau bao gồm chiều rộng, chiều dài và chiều cao. Theo Castro-Reyes C.

và cs (2015) [22] thì chiều rộng cuống sống L1 nhỏ nhất 7,4±1,84 mm, L5 lớn nhất 14,74±3,77 mm. Chiều cao cuống sống giảm dần từ L1-L4 trung bình từ 15,24±9,41 mm xuống 14,09±2,75 mm, chiều cao trung bình cuống sống L5 là 18,32±4,15 mm. Chiều dài trung bình cuống sống lớn nhất tại L1 là 9,18±6,36 mm, nhỏ nhất tại L5 là 7,81±5,15 mm. Mỏm ngang đốt sống là một mốc giải phẫu quan trọng giúp xác định điểm vào cuống sống (điểm đặt vít), khi xác định được mỏm ngang lần từ ngoài vào trong đến điểm giao với cuống cung là điểm đặt vít.

Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng-cùng: được giới hạn bởi phía trên và phía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống trên và đốt sống dưới. Đây là nơi có rễ thần kinh chui qua. Do đó, bất kỳ nguyên nhân nào như phì đại diện khớp, thoát vị đĩa đệm lồi ra sau, trượt đốt sống (TĐS) đều gây chèn ép thần kinh. Eo đốt sống là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dưới của một thân đốt sống.

Các nguyên nhân như thoái hóa, vi chấn thương liên tục lặp đi lặp lại gây khuyết eo hay hình thành khe hở eo gây nên bệnh lý TĐS [6], [60]. Tam giác Kambin Năm 1983, Kambin và Gellman đã mô tả một vùng an toàn có tên gọi là “Tam giác Kambin”, được giới hạn bởi 3 mốc giải phẫu: cạnh trong là bao 5 màng cứng, cạnh dưới là tấm cùng của đốt sống phía dưới và cạnh ngoài là nơi thoát ra của rễ thần kinh [74]. Tam giác Kambin [3] “Nguồn: Phạm Vô Kỵ 2018” 1. Bao màng cứng 5.

Rễ thần kinh thoát ra 6. Chân cung Nắm được giải phẫu “Tam giác Kambin” có thể hạn chế được những tai biến trong phẫu thuật như tổn thương rễ, rách màng tủy. Hệ thống dây chằng Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng bao gồm: dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng vàng và dây chằng trên gai.