Luận văn kết quả nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm ở trẻ sinh non tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nghiên cứu kết quả nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm ở trẻ sinh non tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đánh giá tăng trưởng thể chất và tỷ lệ biến chứng.

• Tác giả: Trần Thị Hằng
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Đình Học
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Kết quả nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm ở trẻ sinh non tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm ở trẻ sinh non

Nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm đóng vai trò then chốt trong hồi sức sơ sinh. Trẻ sinh non đối mặt với nguy cơ suy dinh dưỡng và viêm ruột hoại tử rất cao. Cơ quan tiêu hóa của trẻ chưa hoàn thiện về cấu trúc lẫn chức năng vận động. Việc cho ăn đường miệng với liều lượng tối thiểu giúp khởi động hệ thống vi nhung mao ruột. Phương pháp này kích thích tiết hormon tiêu hóa như gastrin và cholecystokinin. Nhu động ruột được cải thiện rõ rệt sau khi tiếp nhận những giọt sữa đầu tiên. Thời gian bắt đầu can thiệp thường diễn ra trong vòng 24 đến 48 giờ đầu sau sinh. Sữa mẹ là lựa chọn ưu tiên hàng đầu nhờ chứa nhiều kháng thể và yếu tố tăng trưởng biểu mô. Tại các trung tâm nhi khoa tuyến cuối, quy trình nuôi dưỡng sớm được áp dụng chặt chẽ theo hướng dẫn quốc tế. Việc theo dõi sát sao dấu hiệu dung nạp thức ăn giúp phát hiện sớm các bất thường. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai thành công mô hình này nhằm nâng cao tỷ lệ sống sót cho trẻ sinh non. Trẻ được đảm bảo nguồn năng lượng liên tục để duy trì tốc độ phát triển thể chất.

1.1. Khái niệm và cơ chế sinh lý tiêu hóa trẻ non tháng

Nuôi dưỡng tối thiểu đường tiêu hóa là việc đưa một lượng sữa nhỏ từ 10 đến 20 ml mỗi kg cân nặng mỗi ngày vào dạ dày. Mục tiêu chính không phải cung cấp đủ calo mà là kích thích trưởng thành đường ruột. Ở trẻ sinh non, niêm mạc ruột còn mỏng và tính thấm rất cao. Nhu động ruột chưa đồng bộ dẫn đến ứ đọng dịch tiêu hóa. Việc tiếp xúc sớm với sữa mẹ kích hoạt các thụ thể tế bào ruột. Quá trình này thúc đẩy sản sinh enzym lactase và bảo vệ hàng rào niêm mạc. Kháng thể IgA trong sữa mẹ bao phủ bề mặt ruột, ngăn chặn vi khuẩn gây bệnh bám dính. Nhờ đó, đường ruột của trẻ nhanh chóng hoàn thiện chức năng miễn dịch tự nhiên.

1.2. Tầm quan trọng của dinh dưỡng sớm đối với sự phát triển

Dinh dưỡng hợp lý trong giai đoạn sơ sinh định hình tương lai phát triển của trẻ. Trẻ đẻ non có tốc độ tăng trưởng nhanh nhưng dự trữ năng lượng rất thấp. Nếu chậm trễ nuôi dưỡng đường tiêu hóa, trẻ dễ bị suy dinh dưỡng sau sinh kéo dài. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn quá lâu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng máu và ứ mật. Ngược lại, bắt đầu cho ăn sớm giúp rút ngắn thời gian phụ thuộc vào dịch truyền. Trẻ đạt cân nặng tiêu chuẩn nhanh hơn và giảm số ngày nằm viện điều trị. Hơn nữa, các acid béo chuỗi dài trong sữa thúc đẩy não bộ cùng thị giác hoàn thiện. Sự phát triển thần kinh trong tương lai phụ thuộc lớn vào việc cung cấp năng lượng đầy đủ ở tuần đầu đời.

II. Thách thức trong nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm ở trẻ sinh non

Quá trình triển khai nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm gặp nhiều rào cản phức tạp. Trẻ sinh non có phản xạ bú nuốt và thở chưa phối hợp nhịp nhàng. Dung tích dạ dày rất nhỏ, trương lực cơ thắt thực quản dưới còn yếu. Tình trạng trào ngược dạ dày thực quản thường xuyên xảy ra gây nguy cơ hít sặc. Tồn dư dịch vị dạ dày xuất hiện phổ biến khiến việc tăng lượng sữa gặp khó khăn. Bác sĩ lâm sàng thường lo ngại nguy cơ viêm ruột hoại tử khi tăng lượng sữa quá nhanh. Đây là bệnh lý cấp tính nguy hiểm đe dọa trực tiếp đến tính mạng sơ sinh. Bên cạnh đó, trẻ sinh non thường mắc kèm các bệnh lý như suy hô hấp, hạ thân nhiệt và nhiễm trùng sơ sinh. Các can thiệp thở máy hoặc dùng thuốc vận mạch làm giảm tưới máu mạc treo ruột. Sự thiếu hụt nguồn sữa mẹ đẻ trong những ngày đầu cũng là thách thức lớn. Việc sử dụng sữa công thức thay thế làm tăng tỷ lệ không dung nạp thức ăn. Đội ngũ y tế cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ trước khi chỉ định từng cữ ăn.

2.1. Nguy cơ viêm ruột hoại tử và kém dung nạp tiêu hóa

Viêm ruột hoại tử là biến chứng đường tiêu hóa nghiêm trọng nhất ở trẻ sơ sinh non tháng. Khi thành ruột chưa trưởng thành, vi khuẩn dễ dàng xâm nhập gây tổn thương hoại tử. Biểu hiện lâm sàng ban đầu thường mơ hồ như chướng bụng, ọc sữa hoặc dịch dạ dày có màu xanh rêu. Tình trạng kém dung nạp sữa khiến bác sĩ buộc phải tạm ngừng cho ăn. Việc ngừng nuôi dưỡng qua đường ruột làm teo nhung mao niêm mạc nhanh chóng. Chu kỳ bệnh lý lặp lại làm kéo dài thời gian nằm viện của trẻ. Điều này dẫn đến sự phụ thuộc kéo dài vào đường truyền tĩnh mạch và tăng nguy cơ nhiễm trùng.

2.2. Khó khăn trong quản lý cân bằng dịch và dinh dưỡng

Trẻ sinh non mất nước qua da rất nhiều do lớp biểu bì chưa trưởng thành hoàn toàn. Diện tích bề mặt cơ thể lớn so với cân nặng làm tăng tốc độ mất nhiệt và nước. Chức năng thận còn non yếu hạn chế khả năng cô đặc hoặc bài tiết nước tiểu hiệu quả. Bác sĩ điều trị phải tính toán dịch vào ra từng giờ rất phức tạp. Nhu cầu năng lượng để bắt kịp đà tăng trưởng mâu thuẫn với giới hạn thể tích dịch đưa vào. Việc phối hợp giữa dịch truyền tĩnh mạch và sữa đường tiêu hóa đòi hỏi sự chuẩn xác cao. Nếu lượng dịch quá mức, nguy cơ còn ống động mạch và phù phổi sẽ tăng vọt.

III. Giải pháp nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm ở trẻ sinh non tối ưu

Xây dựng phác đồ chuẩn hóa là chìa khóa để triển khai nuôi dưỡng sớm thành công. Quá trình bắt đầu bằng việc đánh giá toàn diện các chỉ số sinh hiệu của trẻ. Trẻ cần đạt huyết động ổn định và không có dấu hiệu suy hô hấp nặng trước khi ăn. Nhân viên y tế tiến hành đặt sonde dạ dày cỡ nhỏ mềm để giảm sang chấn. Sữa mẹ tươi được ưu tiên hàng đầu trong mọi trường hợp điều trị. Kỹ thuật cho ăn nhỏ giọt ngắt quãng hoặc truyền liên tục qua bơm tiêm tự động được áp dụng. Tốc độ tăng thể tích sữa được duy trì thận trọng từ 10 đến 20 ml mỗi kg mỗi ngày. Nhân viên điều dưỡng kiểm tra dịch ứ dạ dày trước mỗi cữ bú. Nếu dịch tồn dư trong giới hạn an toàn, cữ ăn tiếp theo sẽ được thực hiện đúng giờ. Đội ngũ y tế theo dõi sát sao vòng bụng, tính chất phân và tần suất đi ngoài. Sự kết hợp chặt chẽ giữa nuôi dưỡng tĩnh mạch và tiêu hóa giúp trẻ hấp thu đủ dưỡng chất. Khi lượng sữa đạt 120 ml mỗi kg mỗi ngày, đường truyền tĩnh mạch sẽ được rút dần.

3.1. Phác đồ sử dụng sữa mẹ và kỹ thuật cho ăn tối thiểu

Sữa mẹ là tiêu chuẩn vàng trong nuôi dưỡng trẻ sơ sinh nhẹ cân. Sữa mẹ chứa globulin miễn dịch, lysozyme và lactoferrin giúp tiêu diệt mầm bệnh. Khi bắt đầu nuôi ăn tối thiểu, sữa mẹ được bơm chậm qua ống thông vào dạ dày. Bác sĩ chia nhỏ lượng sữa thành 8 đến 12 bữa trong ngày. Khoảng cách giữa các bữa duy trì từ hai đến ba giờ. Trẻ được nằm đầu cao 30 độ trong và sau khi ăn để chống trào ngược. Đối với trẻ quá non, phương pháp nhỏ giọt sữa vào niêm mạc má được áp dụng. Kỹ thuật này giúp kích thích phản xạ mút nuốt tự nhiên. Đồng thời, các yếu tố bảo vệ trong sữa mẹ được hấp thu trực tiếp qua niêm mạc miệng.

3.2. Giám sát tăng trưởng bằng biểu đồ Fenton chuẩn hóa

Biểu đồ tăng trưởng Fenton đóng vai trò thiết yếu trong việc giám sát sự phát triển của trẻ. Công cụ này được thiết kế riêng theo tuần tuổi thai từ 22 đến 50 tuần. Điều dưỡng tiến hành cân nặng trẻ hàng ngày vào cùng một thời điểm cố định. Chu vi vòng đầu và chiều dài cơ thể được đo định kỳ mỗi tuần một lần. Các chỉ số được chấm điểm trực tiếp lên biểu đồ tăng trưởng chuẩn theo giới tính. Bác sĩ so sánh đường cong thực tế với bách phân vị chuẩn để đánh giá. Việc phát hiện sớm tình trạng chậm tăng trưởng giúp kịp thời điều chỉnh thành phần dinh dưỡng. Khi cần thiết, các chất tăng cường sữa mẹ được bổ sung để tối ưu lượng đạm và vi chất.

IV. Hiệu quả nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm ở trẻ sinh non thực tế

Ứng dụng nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm mang lại nhiều kết quả khả quan tại lâm sàng. Dữ liệu thực tế tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chứng minh tính an toàn cao của phác đồ. Trẻ sinh non được tiếp cận dinh dưỡng ruột sớm đạt mốc tiêu hóa hoàn toàn nhanh hơn đáng kể. Thời gian cai dịch truyền tĩnh mạch được rút ngắn nhiều ngày. Tỷ lệ biến chứng hạ đường huyết và rối loạn điện giải giảm rõ rệt. Đáng chú ý, tần suất mắc viêm ruột hoại tử nặng không hề gia tăng khi áp dụng đúng quy trình. Trẻ tăng cân đều đặn và duy trì tốt quỹ đạo tăng trưởng theo biểu đồ chuẩn. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện giảm sút nhờ thời gian đặt ống thông tĩnh mạch ngắn. Thời gian nằm tại phòng chăm sóc tích cực sơ sinh được thu hẹp. Điều này giúp giảm đáng kể gánh nặng chi phí y tế cho gia đình và xã hội. Nghiên cứu khẳng định đây là can thiệp y khoa an toàn, hiệu quả và có thể nhân rộng rộng rãi.

4.1. Cải thiện cân nặng và rút ngắn thời gian nằm viện

Trẻ sơ sinh nhẹ cân được nuôi dưỡng sớm lấy lại cân nặng ban đầu nhanh hơn nhóm đối chứng. Tốc độ tăng trưởng thể chất trung bình duy trì ổn định từ 15 đến 20 gam mỗi kg mỗi ngày. Niêm mạc ruột hoạt động hiệu quả giúp hấp thu tối đa các acid amin và khoáng chất thiết yếu. Trẻ sớm đạt mức dinh dưỡng tiêu hóa hoàn toàn 150 ml mỗi kg mỗi ngày. Nhờ loại bỏ sớm các catheter truyền tĩnh mạch trung tâm, nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện giảm đáng kể. Toàn trạng của trẻ phục hồi nhanh chóng và các chức năng sinh tồn dần tự chủ. Kết quả này giúp rút ngắn trung bình từ năm đến bảy ngày nằm viện điều trị tích cực.

4.2. Khuyến nghị thực hành lâm sàng tại cơ sở y tế tuyến tỉnh

Kinh nghiệm từ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên mang lại bài học quý cho các cơ sở y tế địa phương. Các bệnh viện cần chuẩn hóa quy trình tiếp nhận và phân loại nguy cơ sơ sinh ngay tại phòng sinh. Nhân viên y tế cần được đào tạo bài bản về kỹ thuật cho ăn qua sonde và theo dõi phân. Việc thành lập ngân hàng sữa mẹ hoặc mạng lưới hỗ trợ sữa mẹ sớm là ưu tiên cấp thiết. Cơ sở điều trị cần trang bị đầy đủ bơm tiêm điện và thước đo nhân trắc học tiêu chuẩn. Kiểm soát nhiễm khuẩn phòng bệnh đóng vai trò sống còn trong việc bảo vệ trẻ non tháng. Phối hợp liên chuyên khoa sản - nhi bảo đảm trẻ nhận được chăm sóc toàn diện ngay từ phút đầu đời.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa và phân loại trẻ sinh non 1. Định nghĩa Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới trẻ sinh non là những trẻ được sinh ra có tuổi thai < 260 ngày tức là dưới 37 tuần có thể sống được6. * Cách tính tuổi thai: - Cách một: trước sinh dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc siêu âm thai vào khoảng 10 đến 12 tuần tuổi có thể dựa vào vòng đầu, chỉ số đầu = đường kính lưỡng đỉnh/ đường kính trán đỉnh, vòng ngực, chiều dài xương đùi để dự đoán tuổi thai 6.

- Cách hai: sau sinh dựa vào khám lâm sàng sau khi trẻ đã ra đời6. + Tính tuổi thai theo Finnstrom (1997). + Tính tuổi thai theo New Ballard. Phân loại Sơ sinh non tháng được phân loại theo 2 cách là tuổi thai và cân nặng lúc sinh.

* Cách 1: phân loại dựa vào cân nặng gồm 3 nhóm: - Cân nặng khi sinh thấp (LBW: Low birthweight) <2500 gram. - Cân nặng khi sinh rất thấp (VLBW: Very low birthweight) <1500 gram. - Cân nặng khi sinh cực thấp (ELBW: Extremely low birthweight) <1000 gram. * Cách 2: Phân loại dựa vào tuổi thai Theo WHO được chia làm ba nhóm: - Trẻ sinh non muộn: tuổi thai từ 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày.

- Trẻ sinh non vừa phải: tuổi thai từ 32 tuần đến 33 tuần 6 ngày. - Trẻ rất non tháng: tuổi thai từ 28 tuần đến 31 tuần 6 ngày. - Trẻ sinh cực non: tuổi thai < 28 tuần. Chăm sóc sau sinh ở trẻ đẻ non 1.

Đảm bảo thân nhiệt Nhiệt độ trong phòng phải đảm bảo từ 28-35oC. Nếu trẻ có cân nặng dưới 1800 gram nên cho trẻ nằm lồng ấp với các thông số phù hợp với trẻ về nhiệt độ, độ ẩm, oxy. Nếu không có điều kiện nằm lồng ấp, trẻ có thể được giữ ấm bằng phương pháp kangaroo6. Hỗ trợ hô hấp Hỗ trợ hô hấp với các biện pháp như: thở máy qua nội khí quản, thở máy không xâm nhập CPAP với áp lực dương từ 5-8 cm H2O, thở oxy, để đảm bảo độ bão hòa oxy khoảng 90-92% làm giảm tỉ lệ biến chứng thành bệnh phổi mãn tính và xơ hóa võng mạc trẻ đẻ non.

Trường hợp trẻ bị bệnh màng trong trẻ cần được sử dụng chất surfactant càng sớm càng tốt. Sử dụng các loại thuốc như: Cafein dùng trong những trường hợp trẻ sơ sinh rất non tháng đang thở CPAP mũi hoặc tự thở mà có cơn ngừng thở. Vai trò của corticoid để điều trị loạn sản phổi phế quản đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, sử dụng dexamethasone liều thấp một cách có chọn lọc ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh phổi mạn tính cao (tức là phụ thuộc vào máy thở hoặc oxy sau hai đến bốn tuần tuổi sau khi sinh) 7. Cân bằng nước – điện giải Trẻ đẻ non rất cần nằm trong lồng ấp nóng và ẩm (độ ẩm trên 80%) để giảm mất nước qua nhiệt và da.

Nhu cầu nước của trẻ là 60-80ml/kg/ngày đầu tiên, phải tăng lên tới 160ml/kg/ngày vào cuối tuần thứ nhất. Việc theo dõi tình trạng thăng bằng nước trong những ngày đầu sau đẻ rất quan trọng vì quá tải nước sẽ là yếu tố thuận lợi của còn ống động mạch và loạn sản phế quản phổi, mất nước là nguy cơ của xuất huyết não-màng não. Dinh dưỡng cho trẻ đẻ non 1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch * Chỉ định nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch khi bệnh nhân có chống chỉ định nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa không cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho cơ thể.

- Trẻ có cân nặng < 1500 gram. - Trẻ ≥ 1500 gram nhưng không thể ăn qua đường miệng đủ 130 ml/kg/ngày sau 3 ngày.