Hoàn thiện công tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội thành phố hà nội

Tài liệu nghiên cứu Hoàn thiện công tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Đào Thị Phương Thảo
• Người hướng dẫn: GS. Ngô Thắng Lợi
• Trường học: Trường Đại học Kinh tế Quốc dân
• Chuyên ngành: Kinh tế phát triển
• Đề tài: Hoàn thiện quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế tại Hà Nội
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH VẼ
• TÓM TẮT LUẬN VĂN
• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TỪ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.1. Chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT của cơ quan bảo hiểm xã hội đối với cơ sở KCB BHYT
• 1.2. Một số khái niệm liên quan
• 1.3. Chi trả chi phí KCB BHYT và các bên có liên quan đến chi trả chi phí KCB BHYT
• 1.4. Công tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT của cơ quan Bảo hiểm xã hội
• 1.4.1. Khái niệm và yêu cầu đặt ra đối với công tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT
• 1.4.2. Nội dung công tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT của cơ quan Bảo hiểm xã hội
• 1.4.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT
• 1.4.3.1. Hệ thống thể chế cơ chế chính sách có liên quan đến BHYT
• 1.4.3.2. Các nhân tố thuộc về bệnh nhân
• 1.4.3.3. Các nhân tố thuộc về cơ quan bảo hiểm
• 1.4.3.4. Sự phối hợp giữa các bên có liên quan
• 2. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TỪ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI
• 2.1. Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội
• 2.2. Quá trình hình thành
• 2.3. Các giai đoạn phát triển
• 2.4. Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH TP
• 2.5. Thực trạng công tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đối với các cơ sở KCB BHYT
• 2.5.1. Thực trạng quy trình hành chính quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT
• 2.5.2. Thực trạng thực hiện nội dung và phương pháp quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT
• 2.5.3. Thực trạng bộ máy quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT
• 2.5.4. Thực trạng các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý
• 2.5.4.1. Hệ thống thể chế cơ chế chính sách có liên quan đến BHYT
• 2.5.4.2. Các nhân tố có liên quan đến cơ sở KCB BHYT
• 2.5.4.3. Các nhân tố thuộc về bệnh nhân
• 2.5.4.4. Cơ sở vật chất và năng lực quản lý của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội
• 2.6. Đánh giá chung công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội
• 2.7. Những điểm mạnh và điểm yếu
• 2.8. Đánh giá việc đảm bảo yêu cầu của công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội
• 2.9. Nguyên nhân của những hạn chế của công tác quản lý chi phí KCB từ quỹ BHYT của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đối với các cơ sở KCB BHYT
• 3. CHƯƠNG 3: HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TỪ QUỸ BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI VÀ CÁC GIẢI PHÁP THỰC HIỆN
• 3.1. Hoàn thiện công tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội
• 3.2. Những thách thức đặt ra cho quản lý chi trả chi phí KCB BHYT trong thời gian tới
• 3.3. Quan điểm hoàn thiện
• 3.4. Nội dung hoàn thiện công tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đến năm 2020
• 3.5. Giải pháp và kiến nghị thực hiện
• 3.6. Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đối với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế tại Hà Nội

Quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những nhiệm vụ quan trọng của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội. Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng góp của người dân và các nguồn thu hợp pháp khác, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia khi gặp phải vấn đề sức khỏe. Việc quản lý hiệu quả quỹ này không chỉ giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế mà còn đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân.

1.1. Khái niệm và vai trò của quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là nguồn tài chính được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia. Vai trò của quỹ này là rất quan trọng, không chỉ trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh mà còn đảm bảo sự công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế.

1.2. Cơ cấu tổ chức quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Hà Nội

Cơ cấu tổ chức quản lý quỹ BHYT tại Hà Nội bao gồm Bảo hiểm xã hội thành phố và các cơ sở khám chữa bệnh. Sự phối hợp giữa các bên này là rất cần thiết để đảm bảo quy trình chi trả diễn ra suôn sẻ và hiệu quả.

II. Những thách thức trong quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế

Quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT tại Hà Nội đang đối mặt với nhiều thách thức. Những vấn đề này không chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia mà còn gây khó khăn cho các cơ sở y tế trong việc thực hiện nghĩa vụ của mình. Việc nhận diện và giải quyết những thách thức này là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả quản lý.

2.1. Tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế

Bội chi quỹ BHYT là một trong những vấn đề nghiêm trọng hiện nay. Nguyên nhân chủ yếu đến từ việc chi phí khám chữa bệnh gia tăng mà không có sự kiểm soát chặt chẽ, dẫn đến tình trạng quỹ không đủ để chi trả cho các dịch vụ y tế cần thiết.

2.2. Thiếu minh bạch trong quy trình thanh toán

Thiếu minh bạch trong quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh cũng là một thách thức lớn. Điều này gây ra sự nghi ngờ và không tin tưởng từ phía người tham gia, ảnh hưởng đến sự phát triển bền vững của quỹ BHYT.

III. Phương pháp cải thiện quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế

Để cải thiện quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT, cần áp dụng các phương pháp hiệu quả và phù hợp với thực tiễn. Việc này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ mà còn đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.

3.1. Tăng cường giám sát và kiểm tra

Tăng cường giám sát và kiểm tra quy trình chi trả là một trong những phương pháp quan trọng. Việc này giúp phát hiện kịp thời các sai sót và ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

3.2. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý

Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý quỹ BHYT sẽ giúp cải thiện quy trình thanh toán, giảm thiểu sai sót và nâng cao hiệu quả công việc. Hệ thống quản lý điện tử sẽ giúp theo dõi và kiểm soát chi phí một cách chính xác hơn.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh

Nghiên cứu về quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT tại Hà Nội đã chỉ ra nhiều điểm mạnh và điểm yếu trong quy trình hiện tại. Việc áp dụng các giải pháp cải thiện sẽ giúp nâng cao hiệu quả quản lý và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.

4.1. Kết quả từ các nghiên cứu thực tiễn

Các nghiên cứu thực tiễn cho thấy rằng việc cải thiện quy trình quản lý chi trả đã mang lại nhiều kết quả tích cực. Người tham gia BHYT đã có thể tiếp cận dịch vụ y tế một cách dễ dàng hơn.

4.2. Những bài học kinh nghiệm từ các địa phương khác

Học hỏi từ những bài học kinh nghiệm của các địa phương khác cũng là một cách hiệu quả để cải thiện quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh. Việc áp dụng các mô hình thành công sẽ giúp nâng cao hiệu quả quản lý tại Hà Nội.

V. Kết luận và hướng đi tương lai cho quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh

Kết luận về quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT tại Hà Nội cho thấy rằng cần có những cải cách mạnh mẽ để nâng cao hiệu quả. Hướng đi tương lai cần tập trung vào việc cải thiện quy trình, tăng cường giám sát và ứng dụng công nghệ thông tin.

5.1. Định hướng phát triển bền vững quỹ bảo hiểm y tế

Định hướng phát triển bền vững quỹ BHYT cần được đặt lên hàng đầu. Việc này không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người tham gia mà còn góp phần vào sự phát triển của hệ thống y tế.

5.2. Tăng cường hợp tác giữa các bên liên quan

Tăng cường hợp tác giữa Bảo hiểm xã hội, các cơ sở y tế và người tham gia là rất cần thiết. Sự phối hợp này sẽ giúp nâng cao hiệu quả quản lý và đảm bảo quyền lợi cho tất cả các bên.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là một quỹ tài chính quan trọng, được hình thành từ nguồn đóng góp của người tham gia và các nguồn thu hợp pháp khác, nhằm chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT. Tại thành phố Hà Nội, công tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT do Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố thực hiện, đóng vai trò then chốt trong việc đảm bảo quyền lợi người dân và sự bền vững của quỹ. Giai đoạn nghiên cứu từ năm 2014 đến 2017 cho thấy tổng chi phí KCB BHYT có xu hướng tăng, trong đó chi phí nội trú và ngoại trú đều gia tăng đáng kể, dẫn đến áp lực lớn lên quỹ BHYT. Bên cạnh đó, việc quản lý chi trả còn gặp nhiều bất cập như chi phí tăng do giá dịch vụ y tế điều chỉnh, tình trạng trục lợi quỹ BHYT, và quy trình hành chính chưa đồng bộ.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm làm rõ thực trạng công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT tại BHXH thành phố Hà Nội, đánh giá các nhân tố ảnh hưởng, từ đó đề xuất giải pháp hoàn thiện nhằm nâng cao hiệu quả quản lý, đảm bảo chi đúng, chi đủ, góp phần cân đối bền vững quỹ BHYT. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Hà Nội trong giai đoạn 2014-2017, với ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT, đồng thời hỗ trợ phát triển kinh tế - xã hội địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý chi trả chi phí KCB BHYT, tập trung vào ba khái niệm chính: (1) Bảo hiểm y tế và quỹ BHYT – là chính sách xã hội nhằm chia sẻ rủi ro tài chính trong chăm sóc sức khỏe, với nguyên tắc lấy số đông bù số ít, người khỏe hỗ trợ người ốm; (2) Quản lý chi trả chi phí KCB BHYT – bao gồm quy trình, nội dung, phương pháp và bộ máy quản lý do cơ quan BHXH thực hiện nhằm đảm bảo chi trả đúng, đủ, hiệu quả; (3) Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi trả – gồm hệ thống thể chế chính sách, cơ sở KCB BHYT, bệnh nhân và cơ quan bảo hiểm.

Khung lý thuyết nhấn mạnh vai trò của Luật BHYT 2018 và các văn bản pháp luật liên quan như Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, Quyết định số 1399/QĐ-BHXH, làm cơ sở pháp lý cho công tác quản lý chi trả. Mô hình quản lý chi trả chi phí KCB BHYT được xây dựng dựa trên sự phối hợp giữa cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người bệnh, với các quy trình hành chính như lập dự toán, tạm ứng, giám định và thanh quyết toán.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp định tính kết hợp phân tích số liệu thống kê từ các báo cáo quản lý chi trả chi phí KCB BHYT của BHXH thành phố Hà Nội giai đoạn 2014-2017. Cỡ mẫu bao gồm toàn bộ các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Hà Nội có hợp đồng với BHXH trong thời gian nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu là tổng thể nhằm đảm bảo tính toàn diện và chính xác.

Dữ liệu thu thập từ các báo cáo hàng tháng, quý, năm của BHXH Hà Nội, hồ sơ giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT. Phân tích dữ liệu sử dụng phương pháp so sánh, đối chiếu số liệu thực tế với quy định pháp luật và các tiêu chuẩn quản lý. Quá trình nghiên cứu diễn ra trong khoảng thời gian từ năm 2017 đến 2018, đảm bảo cập nhật các quy định mới nhất và thực trạng quản lý hiện hành.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tăng trưởng chi phí KCB BHYT: Tổng chi phí KCB BHYT tại Hà Nội tăng trung bình khoảng 15% mỗi năm trong giai đoạn 2014-2017, với chi phí nội trú chiếm khoảng 60% tổng chi phí. Số lượt khám chữa bệnh cũng tăng khoảng 10% hàng năm, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao.

2. Bất cập trong quy trình tạm ứng và thanh toán: Khoảng 20% cơ sở KCB BHYT không gửi báo cáo quyết toán đúng hạn, dẫn đến việc tạm ứng không đúng tỷ lệ 80% theo quy định. Thời gian tạm ứng thường kéo dài hơn 5 ngày làm ảnh hưởng đến hoạt động tài chính của cơ sở y tế.

3. Hạn chế trong công tác giám định: Do năng lực giám định viên còn hạn chế và hệ thống phần mềm giám định điện tử chưa hoàn thiện, việc giám định chủ yếu thực hiện thủ công, gây chậm trễ trong thanh quyết toán và khó phát hiện kịp thời các sai sót, trục lợi quỹ BHYT.

4. Ảnh hưởng của chính sách và nhân tố bên ngoài: Quy định thông tuyến huyện và mở rộng quyền lợi BHYT đã làm tăng lượt KCB, đồng thời giá dịch vụ y tế có phần tăng do tính thêm tiền lương, phụ cấp, điện nước, dẫn đến chi phí KCB BHYT tăng cao, gây áp lực lên quỹ.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các bất cập trên xuất phát từ sự chưa đồng bộ trong quy trình quản lý, hạn chế về nguồn nhân lực và công nghệ thông tin tại BHXH thành phố Hà Nội. So với một số nghiên cứu trong ngành, kết quả này tương đồng với báo cáo của ngành y tế về tình trạng bội chi quỹ BHYT do quản lý chi chưa hiệu quả. Việc tạm ứng chậm và giám định thủ công làm giảm hiệu quả quản lý, đồng thời tạo điều kiện cho các hành vi gian lận.

Biểu đồ thể hiện tỷ lệ cơ sở KCB gửi báo cáo đúng hạn và tỷ lệ tạm ứng đúng quy định qua các năm sẽ minh họa rõ xu hướng cải thiện hoặc tồn tại hạn chế. Bảng so sánh chi phí KCB BHYT nội trú và ngoại trú qua các năm cũng giúp đánh giá mức độ tăng trưởng và áp lực tài chính.

Ý nghĩa của kết quả nghiên cứu là cơ sở để BHXH Hà Nội điều chỉnh quy trình, nâng cao năng lực giám định và ứng dụng công nghệ thông tin, từ đó bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT và sự bền vững của quỹ.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và nâng cao năng lực cho viên chức quản lý chi trả: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về giám định BHYT, kỹ năng quản lý và sử dụng phần mềm quản lý chi trả. Mục tiêu đạt 100% viên chức được đào tạo trong vòng 12 tháng, do BHXH thành phố Hà Nội phối hợp với các đơn vị đào tạo thực hiện.

2. Hoàn thiện và đồng bộ hệ thống công nghệ thông tin: Đầu tư nâng cấp phần mềm giám định điện tử, kết nối liên thông dữ liệu giữa BHXH và các cơ sở KCB BHYT, đảm bảo xử lý hồ sơ nhanh chóng, chính xác. Mục tiêu hoàn thành trong 18 tháng, do BHXH thành phố Hà Nội chủ trì.

3. Rà soát, hoàn thiện quy trình tạm ứng và thanh toán: Xây dựng quy trình chuẩn, giảm thiểu thủ tục hành chính, đảm bảo tạm ứng đúng tỷ lệ 80% và trong vòng 5 ngày làm việc. Thực hiện kiểm tra định kỳ hàng quý để đánh giá hiệu quả, do Phòng Kế hoạch - Tài chính BHXH Hà Nội chịu trách nhiệm.

4. Tăng cường kiểm tra, giám sát và xử lý vi phạm: Thiết lập hệ thống kiểm tra chặt chẽ, xử lý nghiêm các trường hợp gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Áp dụng chế tài bồi thường vật chất và kỷ luật nghiêm minh đối với viên chức và cơ sở vi phạm. Thời gian thực hiện liên tục, do BHXH phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan liên quan.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Cán bộ quản lý BHXH các cấp: Nắm bắt thực trạng và giải pháp quản lý chi trả chi phí KCB BHYT, từ đó áp dụng cải tiến quy trình và nâng cao hiệu quả công tác quản lý.

2. Lãnh đạo và nhân viên các cơ sở KCB BHYT: Hiểu rõ quy trình, quyền lợi và trách nhiệm trong việc phối hợp với BHXH, nâng cao chất lượng dịch vụ và tuân thủ quy định pháp luật.

3. Nhà hoạch định chính sách y tế và BHYT: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách phù hợp, đảm bảo cân đối quỹ BHYT và phát triển bền vững hệ thống bảo hiểm y tế.

4. Các nhà nghiên cứu và học viên chuyên ngành kinh tế phát triển, quản lý y tế: Tham khảo khung lý thuyết, phương pháp nghiên cứu và kết quả thực tiễn để phát triển các đề tài nghiên cứu liên quan.

Câu hỏi thường gặp

1. Quản lý chi trả chi phí KCB BHYT là gì?
   Quản lý chi trả chi phí KCB BHYT là tổng hợp các hoạt động quản lý quy trình, nội dung, phương pháp và bộ máy do cơ quan BHXH thực hiện nhằm đảm bảo chi trả đúng, đủ và hiệu quả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT.

2. Những nhân tố nào ảnh hưởng đến công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT?
   Bao gồm hệ thống thể chế chính sách, cơ sở KCB BHYT, bệnh nhân và cơ quan bảo hiểm, trong đó yếu tố công nghệ thông tin và năng lực cán bộ quản lý đóng vai trò quan trọng.

3. Tại sao việc giám định chi phí KCB BHYT lại quan trọng?
   Giám định giúp đánh giá tính hợp lý của chi phí, phát hiện sai sót và hành vi trục lợi, từ đó bảo vệ quỹ BHYT và quyền lợi người tham gia.

4. Quy trình tạm ứng chi phí KCB BHYT được thực hiện như thế nào?
   Cơ sở KCB gửi báo cáo quyết toán quý trước, BHXH tạm ứng 80% chi phí quý trước trong vòng 5 ngày làm việc, đảm bảo cơ sở y tế có nguồn kinh phí hoạt động.

5. Làm thế nào để nâng cao hiệu quả quản lý chi trả chi phí KCB BHYT?
   Cần đồng bộ quy trình, nâng cao năng lực cán bộ, ứng dụng công nghệ thông tin, tăng cường kiểm tra giám sát và xử lý nghiêm các vi phạm.

Kết luận

• Quản lý chi trả chi phí KCB BHYT tại BHXH thành phố Hà Nội có vai trò quan trọng trong bảo vệ quyền lợi người dân và đảm bảo bền vững quỹ BHYT.
• Thực trạng giai đoạn 2014-2017 cho thấy chi phí KCB tăng nhanh, quy trình tạm ứng và giám định còn nhiều hạn chế.
• Các nhân tố ảnh hưởng gồm chính sách pháp luật, năng lực cán bộ, công nghệ thông tin và sự phối hợp giữa các bên liên quan.
• Giải pháp hoàn thiện tập trung vào nâng cao năng lực cán bộ, hoàn thiện công nghệ thông tin, quy trình quản lý và tăng cường kiểm tra giám sát.
• Tiếp theo, BHXH thành phố Hà Nội cần triển khai đồng bộ các giải pháp đề xuất, theo dõi đánh giá hiệu quả định kỳ và cập nhật chính sách phù hợp nhằm nâng cao chất lượng quản lý chi trả chi phí KCB BHYT.

Hành động ngay: Các cơ quan liên quan và cán bộ quản lý BHXH cần phối hợp triển khai các giải pháp nhằm bảo vệ quỹ BHYT và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người dân Hà Nội.

Trích đoạn nội dung tài liệu

LỜI MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết của đề tài: Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Mục tiêu sử dụng quỹ BHYT là nhằm đạt sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, luôn đảm bảo mức chi tối đa hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị, đảm bảo cân đối bền vững quỹ BHYT. Liên quan đến chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT từ quỹ BHYT nói chung bao gồm có: Cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH), người tham gia BHYT, các cơ sở KCB BHYT. Do cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB BHYT sau khi giám định hồ sơ chứng từ do cơ sở KCB cung cấp nên việc quản lý chi trả quỹ này trở nên phức tạp, thường xảy ra những mâu thuẫn giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT.

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bất cập trong việc chi trả quỹ BHYT, như quỹ BHYT có hạn do mức đóng BHYT thấp, quản lý chi chưa tốt … trong đó việc quản lý chi là một nguyên nhân quan trọng. Nguyên nhân có liên quan đến quản lý chi như chưa kiểm soát tốt được chi phí trong tình hình giá dịch vụ y tế đã được điều chỉnh, tính thêm tiền lương, phụ cấp, điện nước… làm chi phí tăng; do quy định thông tuyến dẫn đến tình trạng người bệnh đi khám nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB trong cùng 1 ngày; tình trạng người bệnh đi khám để lấy thuốc, nhân viên y tế sử dụng thẻ BHYT của người bệnh khác để lập hồ sơ khống; chỉ định dịch vụ kỹ thuật vượt mức cần thiết - chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết, kéo dài ngày điều trị… những bất cập của quản lý chi trả những bất cập của công tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT đã dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng như bội chi quỹ BHYT, không đảm bảo được mục tiêu cân đối bền vững quỹ BHYT. 1 2 Vì thế, trong giai đoạn hiện nay, để nâng cao hiệu quả công tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT, cơ quan bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đã đặt ra nhiệm vụ cần tăng cường quản lý nhất là tìm ra những giải pháp quản lý tốt chi trả chi phí KCB BHYT từ quỹ BHYT đạt hiệu quả cao hơn. Trong bối cảnh đó, là một cán bộ công tác tại BHXH thành phố Hà Nội, tác giả lựa chọn Luận văn với đề tài: “Hoàn thiện công tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội” 2.

Tổng quan các tài liệu nghiên cứu 2.1 Một số công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài - Nguyễn Thị Thanh Hương (2012) “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam”, Luận án Tiến sĩ luật học, Học viện Chính trị - Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh Luận án đã nghiên cứu đưa ra khái niệm của BHYT, phân tích làm rõ các nguyên lý của BHYT, vai trò của BHYT trong đời sống xã hội. Luận án xác định BHYT là một chính sách xã hội rất quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, có ảnh hưởng trực tiếp, sâu rộng đến đời sống của nhân dân do đó cần nhận thức được một cách đầy đủ, toàn diện những giá trị và ảnh hưởng tích cực của pháp luật BHYT đối với sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân góp phần ổn định xã hội và phát triển bền vững. Luận án đã xác định những yêu cầu và tiêu chí hoàn thiện pháp luật BHYT, đảm bảo quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT, đảm bảo việc quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ BHYT hiệu quả, bền vững, tránh lạm dụng và lãng phí quỹ BHYT * Tác giả đưa ra những yêu cầu hoàn thiện pháp luật BHYT sau: Thứ nhất: Pháp luật BHYT phải đảm bảo định hướng phát triển y tế và an sinh xã hội, lấy con người là trung tâm, vừa là động lực, vừa là mục tiêu cho sự phát triển. Thứ hai: Pháp luật BHYT phải đảm bảo mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.

1 3 Thứ ba: Pháp luật BHYT phải đảm bảo yêu cầu bền vững về tài chính, cân đối thu chi. Thứ tư: Pháp luật BHYT phải đảm bảo yêu cầu tăng cường vai trò của nhà nước và của cộng đồng xã hội. * Tác giả đưa ra những tiêu chí hoàn thiện pháp luật BHYT sau: - Tiêu chí chung: Pháp luật BHYT phải đảm bảo các tiêu chí hoàn thiện pháp luật BHYT nói chung, đó là đảm bảo tính thống nhất, đồng bộ, minh bạch, hiện đại, phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội Việt Nam và xu thế chung của pháp luật BHYT các quốc gia trên thế giới. - Tiêu chí riêng: + Một là: Pháp luật BHYT phải đảm bảo sự công bằng, bình đẳng trong việc thụ hưởng BHYT.

+ Hai là: Pháp luật BHYT phải đảm bảo mọi người dân đều có quyền được hưởng chế độ BHYT. + Ba là: Pháp luật BHYT phải đảm bảo cho người hưởng BHYT một cách đầy đủ, đảm bảo chất lượng, nhanh chóng và thuận tiện. Luận án cho thấy tác giả đã có cách tiếp cận tương đối toàn diện khi đưa ra những yêu cầu và tiêu chí cho pháp luật BHYT - Một nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT. - Lê Mạnh Hùng (2012) “Phân tích một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam”.

Luận án Tiến sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. Luận án đã đưa ra phương pháp xác định và so sánh tỷ lệ bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh bình quân hàng năm, tỷ lệ bệnh nhân BHYT nhập viện điều trị nội trú; đối tượng hưu trí mất sức chiếm đa số trong số người sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh hàng năm; ảnh hưởng của việc thay đổi chính sách BHYT đã tác động lớn đến hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, làm tăng giảm chi phí KCB BHYT, ảnh hưởng đến quyền lợi thiết thực của đối tượng tham gia BHYT. 1 4 Theo tác giả Lê Mạnh Hùng, những nhân tố ảnh hưởng đến chi phí y tế được thanh toán từ quỹ BHYT: - Nhu cầu về khám chữa bệnh Nhu cầu khám chữa bệnh phụ thuộc rất nhiều vào cơ cấu bệnh tật trong cộng đồng, chịu chi phối bởi một số yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội, tôn giáo, trình độ khoa học kỹ thuật, tổ chức mạng lưới và chất lượng y tế, tuổi thọ, hiểu biết về sức khỏe của người dân. - Tổ chức và cung ứng dịch vụ y tế Cung ứng dịch vụ y tế được coi là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế có vai trò chi phối kết quả hoạt động của cả hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và có chất lượng.

- Gói quyền lợi BHYT Là tập hợp các dịch vụ y tế tối thiểu cho người tham gia BHYT tương ứng với mức độ đóng góp. Ở Việt Nam, phạm vi gói quyền lợi cơ bản về KCB BHYT được quy định cụ thể trong Luật BHYT, bao gồm: Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi sức năng, khám thai định kỳ, sinh con, khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên, tiền thuốc theo danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. - Cùng chi trả chi phí KCB BHYT Cùng chi trả chi phí KCB BHYT là người có thẻ BHYT khi đi KCB phải tự trả một phần chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ quy định. Ở Việt Nam, theo quy định tại Luật BHYT, người tham gia BHYT có trách nhiệm cùng chi trả một phần chi phí KCB theo tỷ lệ nhất định.

Tỷ lệ này quy định cụ thể theo từng đối tượng tham gia, loại dịch vụ kỹ thuật cao mà người bệnh sử dụng, tuyến và hạng bệnh viện mà bệnh nhân lựa chọn. Luận án đã xác định ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến chi phí y tế đến sử dụng quỹ BHYT là vấn đề khá rộng trong quản lý y tế, trong khuôn khổ nghiên cứu của đề tài “Phân tích một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám 1 5 chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam”, tác giả Nguyễn Mạnh Hùng chỉ tập trung khái quát một số yếu tố ảnh hưởng nêu trên. - Bùi Văn Hồng (2015), Đề tài “Các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ bảo hiểm y tế”, Đề tài cấp Bộ, nghiên cứu khoa học cấp ngành, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội. Đề tài đã khái quát lại khái niệm, nội dung của quản lý quỹ BHYT tại Việt Nam do Nhà nước tổ chức thực hiện bao gồm nội dung chi, nguyên tắc quản lý và sử dụng, phân bổ quỹ theo từng thời kỳ.

Đề tài tập trung phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quỹ BHYT ở Việt Nam như số người tham gia, mức đóng BHYT, chi BHYT và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến các yếu tố này. Đề tài đã phân tích và đưa ra một số chỉ tiêu để đánh giá hiệu quả quản lý quỹ BHYT bao gồm: Số thu quỹ BHYT (số người tham gia, mức đóng BHYT), chi quỹ BHYT, cân đối quỹ BHYT và quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo đảm theo quy định. Các chỉ tiêu này theo tác giả là cơ sở để phân tích đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT tại Việt Nam. Đề tài cũng đã khái quát lại tình hình tổ chức thực hiện BHYT trên thế giới, phân tích ưu nhược điểm của các mô hình quản lý quỹ BHYT trên thế giới và rút ra những bài học kinh nghiệm về quản lý và sử dụng quỹ ở các nước.

Đề tài đã tiến hành đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT ở nước ta theo các thời kỳ và các phân tích ưu điểm, nhược điểm của công tác quản lý quỹ BHYT từng thời kỳ.