Luận Văn Thạc Sĩ: Hoàn Thiện Công Tác Kiểm Soát Chi Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại BHXH Huyện Vĩnh Thạnh, Tỉnh Bình Định

• Tác giả: Huỳnh Thị Liên
• Người hướng dẫn: PGS. Đoàn Ngọc Phi Anh
• Trường học: Trường Đại Học Quy Nhơn
• Chuyên ngành: Kế toán
• Đề tài: Hoàn Thiện Công Tác Kiểm Soát Chi Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại Bảo Hiểm Xã Hội Huyện Vĩnh Thạnh, Tỉnh Bình Định
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Bình Định

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. Tính cấp thiết của đề tài
• 1.2. Tổng quan các đề tài nghiên cứu có liên quan
• 1.3. Mục tiêu nghiên cứu
• 1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
• 1.5. Phương pháp nghiên cứu
• 1.6. Ý nghĩa khoa học của đề tài
• 1.7. Bố cục đề tài
• 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
• 2.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
• 2.1.1. Khái quát về hệ thống kiểm soát
• 2.1.2. Quy trình kiểm soát
• 2.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
• 2.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ
• 2.2.1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế
• 2.2.2. Vai trò kiểm soát chi bảo hiểm y tế
• 2.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế
• 2.2.4. Yêu cầu của kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
• 2.2.5. Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
• 2.3. NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
• 2.3.1. Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh
• 2.3.2. Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 2.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến khám chữa bệnh
• 2.3.4. Xử lý vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế
• 3. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 3.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH
• 3.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện
• 3.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện
• 3.1.3. Đặc điểm tổ chức quản lý tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện
• 3.1.4. Tổ chức kế toán tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
• 3.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH
• 3.2.1. Kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
• 3.2.2. Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
• 3.3. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH HUYỆN VĨNH THẠNH
• 3.3.1. Kết quả đạt được
• 3.3.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán BHYT
• 4. GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH, TỈNH BÌNH ĐỊNH
• 4.1. PHƯƠNG HƯỚNG HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN VĨNH THẠNH
• 4.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH
• 4.2.1. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán cơ sở KCB BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
• 4.2.2. Hoàn thiện kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
• 4.2.3. Các giải pháp khác
• KẾT LUẬN CHUNG
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN THẠC SĨ (bản sao)

I. Cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội

Công tác kiểm soát chi trong thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) là một phần quan trọng trong quản lý tài chính của cơ quan BHXH huyện Vĩnh Thạnh. Việc thiết lập một hệ thống kiểm soát hiệu quả không chỉ giúp đảm bảo tính minh bạch trong chi tiêu mà còn bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo lý thuyết, kiểm soát được định nghĩa là quá trình giám sát và điều chỉnh hoạt động của tổ chức nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra. Hệ thống kiểm soát chi BHYT cần phải được xây dựng dựa trên các nguyên tắc như tính hợp pháp, tính hiệu quả và tính minh bạch. Đặc biệt, trong bối cảnh Bình Định, nơi có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh là rất cần thiết để ngăn chặn tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng, việc áp dụng các phương pháp kiểm soát chặt chẽ có thể giảm thiểu rủi ro và nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT.

1.1. Khái niệm và vai trò của kiểm soát chi

Kiểm soát chi là một hoạt động không thể thiếu trong quản lý tài chính, đặc biệt là trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Nó giúp đảm bảo rằng các khoản chi tiêu được thực hiện đúng mục đích và theo quy định của pháp luật. Theo các chuyên gia, kiểm soát chi không chỉ đơn thuần là việc theo dõi các khoản chi mà còn bao gồm việc đánh giá hiệu quả sử dụng nguồn lực. Trong bối cảnh BHXH huyện Vĩnh Thạnh, việc kiểm soát chi thanh toán BHYT có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và ngăn chặn các hành vi gian lận. Một hệ thống kiểm soát chi hiệu quả sẽ giúp nâng cao tính minh bạch và trách nhiệm trong quản lý quỹ BHYT, từ đó tạo niềm tin cho người dân vào chính sách an sinh xã hội của Nhà nước.

II. Thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh

Thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh cho thấy nhiều vấn đề cần được giải quyết. Mặc dù đã có những nỗ lực trong việc quản lý quỹ BHYT, nhưng tình trạng bội chi vẫn diễn ra. Theo số liệu thống kê, chi phí khám chữa bệnh BHYT tại huyện đã vượt quá dự toán hàng năm, cho thấy sự gia tăng không kiểm soát trong chi tiêu. Hệ thống kiểm soát hiện tại còn nhiều hạn chế, đặc biệt là trong việc phát hiện và xử lý các hành vi lạm dụng quỹ BHYT. Việc thiếu hụt thông tin và dữ liệu chính xác cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng này. Để cải thiện tình hình, cần thiết phải áp dụng các biện pháp kiểm soát chặt chẽ hơn, đồng thời tăng cường công tác đào tạo cho cán bộ làm công tác kiểm soát chi tại BHXH huyện.

2.1. Đánh giá thực trạng kiểm soát chi thanh toán BHYT

Đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh cho thấy nhiều điểm yếu trong quy trình kiểm soát. Các biện pháp hiện tại chưa đủ mạnh để ngăn chặn các hành vi gian lận và lạm dụng quỹ BHYT. Nhiều cơ sở khám chữa bệnh vẫn lợi dụng kẽ hở trong quy định để trục lợi, gây thất thoát quỹ BHYT. Hơn nữa, việc thiếu sự phối hợp giữa các cơ quan chức năng trong việc giám sát và kiểm tra cũng làm giảm hiệu quả của công tác kiểm soát. Để khắc phục tình trạng này, cần thiết phải xây dựng một hệ thống kiểm soát chặt chẽ hơn, bao gồm việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý dữ liệu và thông tin, từ đó nâng cao khả năng phát hiện và xử lý các hành vi vi phạm.

III. Giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh

Để hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh, cần triển khai một số giải pháp cụ thể. Trước hết, cần nâng cao năng lực cho đội ngũ cán bộ làm công tác kiểm soát chi, thông qua các khóa đào tạo chuyên sâu về quản lý tài chính và kiểm soát nội bộ. Thứ hai, cần áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý dữ liệu và thông tin, giúp tăng cường khả năng giám sát và phát hiện các hành vi gian lận. Thứ ba, cần thiết lập một hệ thống báo cáo và đánh giá định kỳ về tình hình chi tiêu quỹ BHYT, từ đó có những điều chỉnh kịp thời. Cuối cùng, cần tăng cường sự phối hợp giữa các cơ quan chức năng trong việc kiểm tra và giám sát, nhằm đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT.

3.1. Các giải pháp cụ thể để hoàn thiện kiểm soát chi

Các giải pháp cụ thể nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT bao gồm việc xây dựng quy trình kiểm soát chặt chẽ hơn, áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý và giám sát. Cần thiết lập các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả công tác kiểm soát chi, từ đó có cơ sở để điều chỉnh và cải tiến quy trình. Đồng thời, việc tăng cường công tác tuyên truyền về quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia BHYT cũng rất quan trọng, giúp nâng cao nhận thức và trách nhiệm của cộng đồng trong việc bảo vệ quỹ BHYT. Những giải pháp này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả công tác kiểm soát chi mà còn góp phần bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, đảm bảo an toàn cho quỹ BHYT tại huyện Vĩnh Thạnh.