Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 KHÁM PHỤ KHOA MỤC TIÊU 1. Chuẩn bị được dụng cụ khám phụ khoa. Khám âm đạo bằng tay và mỏ vịt. Làm được PAP, VIA, VILI.
Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân: I. DỤNG CỤ: - Phòng khám phải kín đáo - Bàn khám phụ khoa - Đèn khám - Bàn để dụng cụ thăm khám - Dụng cụ thăm khám + Mỏ vịt, kiềm cặp bong gòn + Lọ đựng nước (nhúng ướt mỏ vịt) + Hộp đựng bong, gòn, gạc + Các dung dịch (Cồn, Lugol 1%, acid acetic 3%, nước muối sinh lý…) + Que làm Pap’s, lấy khí hư + Máy soi CTC + Các dụng cụ khác II. BỆNH NHÂN: - Tôn trọng nguyên tắc 3 người - Bệnh nhân phải có bàng quang trống 77 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 1. NỘI DUNG HỎI BỆNH 1.1 Phần hành chánh: - Họ, tên, tuổi - PARA - Nghề nghiệp - Địa chỉ 1.2 Lý do đến khám 1.3 Tiền sử - Gia đình: rối loạn biến dưỡng, tim mạch, RL đông máu, ung thư, thời kỳ mãn kinh của mẹ - Cá nhân: + Tiền căn nội, ngoại khoa + Dị ứng thuốc, thức ăn + Điều kiện sống + Thói quen sinh hoạt + Sản khoa: đặc điểm các lần sanh, thủ thuật, phẫu thuật, sự phát triển của các con + Phụ khoa: kinh nguyệt, tuổi mãn kinh viêm nhiễm sinh dục (chưa hoặc đã điều trị, kết quả ) KHHGĐ: biện pháp tránh thai 1.4 Bệnh sử: - Kinh chót - Hỏi, phân tích những triệu chứng khiến BN đến khám - Hỏi các triệu chứng khác, tóm tắt thành các nhóm triệu chứng + Đau vùng chậu: Thời gian xuất hiện Vị trí, hướng lan Cách xuất hiện cơn đau (xách nặng, giao hợp…), cách làm tăng, giảm đau 78 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 Liên quan đến kinh nguyệt + Khí hư: Số lượng, thời gian xuất hiện Tính chất: màu, mùi, đặc hay loãng,… +Rối loạn kinh nguyệt: Chu kỳ kinh bình thường Triệu chứng tiền kinh: tăng cân, đau ngực, căng ngực… Ra huyết âm đạo bất thường: tính chất, màu sắc, số lượng, các triệu chứng kèm theo + Khối u vùng chậu: Thời điểm phát hiện Vị trí, kích thước Các triệu chứng kèm theo: đau bụng, khí hư, ra huyết, tiểu khó + Vô sinh: Nguyên phát hay thứ phát Tiền sử: nạo phá thai, viêm vùng chậu Đã khám và điều trị đâu chưa ? Tìm hiểu về gia đình + Dãn vùng chậu: Trằn nặng vùng hạ vị Tiểu không tự chủ, tiểu són Thấy tử cung sa ra ngoài 2.
Khám phụ khoa: 2.1 Tư thế - BN nằm tư thế sản phụ khoa: hai đùi dang rộng, hai tay để trên ngực hoặc xuôi theo người ( không để tay dưới đầu vì làm căng các cơ bụng, khó khám), lót champ, trải drap che kín bụng đùi. 79 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 - Người khám: ngồi tư thế thoải mái khi quan sát vùng âm hộ và khi đặt mỏ vịt, đứng khi khám âm đạo bằng tay.2 Quan sát: - Vùng đồi vệ nữ, môi lớn, TSM, hậu môn: phân phối lông, viêm, loét, nhiễm trùng da, viêm nang lông, dị ứng. - Dùng 2 ngón tay tách 2 môi lớn ra để quan sát: hai môi nhỏ, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo xem có viêm, loét, tiết dịch, sưng phồng, u, nốt… nếu có tổn thương thì sờ nắn khám. - Khám tuyến Bartholin: ngón trỏ trong âm đạo, ngón cái ở ngoài nắn tuyến Bartholin, nếu có tiết dịch từ lỗ miệng tuyến thì nên làm XN và cấy vi trùng.
- Nghi ngờ viêm niệu đạo: ngón trỏ trong âm đạo, ngón cái ở ngoài ép lỗ niệu đạo. - Khám hậu môn: trĩ, nứt hậu môn, viêm quanh hậu môn… 2.3 Khám bằng mỏ vịt: - Chọn mỏ vịt tùy vào tiền sanh của BN - Bôi trơn mỏ vịt (bằng nước vô trùng) - Dùng 2 ngón tay tách 2 môi nhỏ - Đặt mỏ vịt: + Người sanh nhiều lần: mỏ vịt đóng, đặt ngang ( vị trí 3h, 9h) + Người chưa sanh: mỏ vịt đặt nghiêng 45% so với mặt phẳng ngang ( tránh đưa mỏ vịt vào vị trí 6h, 12h vì sẽ chạm vào lỗ tiểu và hõm thuyền, 2 nơi nhạy cảm gây đau cho bệnh nhân) - Xoay mỏ vịt về tư thế ngang - Tiếp tục đưa mỏ vịt đóng vào sâu trong âm đạo theo hướng ra sau và xuống dưới - Mở mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung - Cố định mỏ vịt để quan sát: + Niêm mạc âm đạo: đỏ, sung huyết, phù nề 80 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 + Dịch âm đạo: số lượng, màu sắc, mùi, phân bố… + Cổ tử cung: màu sắc, vị trí, hình dạng lỗ CTC, tính chất niêm mạc (trơn láng, lộ tuyến, có loét, tái tạo, nang Naboth, u, sùi, chảy máu, polype…) - Soi tươi khí hư: lấy dịch âm đạo ở cùng đồ bên để soi tươi với Blue Methylen - Quan sát CTC sau khi bôi Acetic acid (VIA: Visual Inspection with Acetic acid) + Là phương pháp đơn giản để tầm soát ung thư CTC, phù hợp với điều kiện của các nước đang phát triển + Kỹ thuật: dùng Acetic acid 3-5% bôi lên cổ tử cung rồi quan sát bằng mắt thường với nguồn sang sau 1 phút + Kết quả: thử nghiệm VIA dương tính khi thấy có vùng vết trắng mờ đục sau khi bôi Acetic acid - Làm phết tế bào cổ tử cung (Pap’ smear); + Chuẩn bị: 2 lam có ghi tên bệnh nhân, dung dịch cố định lam (cồn 95% hoặc keo xịt ) + Lấy bệnh phẩm ở CTC ngoài: xoay que Ayre 360o quanh lỗ cổ tử cung ( chú ý lấy bệnh phẩm ở vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc trụ và niêm mạc lát tầng) + Lấy bệnh phẩm ở kênh CTC bằng đầu dài của que Ayre hoặc bằng bàn chải tế bào + Trải bệnh phẩm lên lam rồi cố định ngay - Rút mỏ vịt: mở mỏ vịt, rút mỏ vịt từ từ (khi mỏ vịt còn sát cổ tử cung, giữ mỏ vịt ở tư thế mở , trong lúc rút mỏ vịt quan sát thành âm đạo. Khi rút mỏ vịt ra khỏi âm đạo, mỏ vịt luôn luôn đóng 2.4 Khám âm đạo bằng tay: - Người khám ở tư thế đứng 81 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 - Mang găng vô trùng, bôi trơn 2 ngón trỏ và giữa, đưa vào trong âm đạo trong tư thế ấn nhẹ xuống thành sau âm đạo - Tay còn lại để trên vùng hạ vị đẩy các cơ quan xuống thấp hướng về tay trong âm đạo - Khi khám chú ý: + Thành âm đạo: đau, có khối u + Cổ tử cung: vị trí, mật độ, kích thước, di động ngang, trước sau có đau không, chú ý cùng độ âm đạo quanh cổ tử cung + Tử cung: kích thước ( bình thường hoặc to bằng thai bao nhiêu tuần), tư thế (trung gian, ngả trước, ngả sau), bề mặt (trơn láng hay lổn nhổn), mật độ (bình thường, chắc, cứng, mềm), di động (dễ hay khó, đau) + Hai phần phụ: tay trên bụng ấn vùng hố chậu xuống về hướng tay trong cùng đồ bên âm đạo. Bình thường: hai phần phụ không sờ thấy trừ trường hợp bệnh nhân quá gầy.
Kết quả: nề, đau (viêm phần phụ), khối u (mô tả: vị trí, bề mặt, mật độ, di động, kích thước, đau, giới hạn) 2.5 Thăm trực tràng: Dùng cho người chưa quan hệ, khám và nhận xét các chi tiết như trong phần thăm khám âm đạo 82 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG 1. Dụng cụ - Bàn khám phụ khoa - Đèn gù - Mỏ vịt - Lam - Que Ayre - Lọ dung dịch Alcool 95o để đựng lam - Viết chì 2. Điều kiện chung - Đảm bảo kín đáo khi khám - Dụng cụ, vật dụng để khám đều phải tiệt trùng - Phải có người phụ là nữ - Giải thích những việc sắp làm cho bệnh nhân 3. Điều kiện riêng: - Không có xuất huyết tử cung - Không giao hợp, thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ qua - Không có tình trạng viêm nhiễm âm đạo- cổ tử cung cấp - Chỉ được dùng nước để bôi trơn khi đặt mỏ vịt 4.
Tư thế bệnh nhân: - Nằm ngửa, gối đầu cao khoảng 30o - Mông đặt sát mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ 83 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 Tư thế bệnh nhân 5. Thực hành - Điền đầy đủ thông tin bệnh nhân vào phiếu xét nghiệm tế bào học - Ghi trên lam: tên, tuổi, mã số, ký hiệu T (cổ trong), N (cổ ngoài) bằng viết chì - Đặt mỏ vịt - Bộc lộ rõ cổ tử cung - Lấy mẫu cổ ngoài: đặt đầu ngắn của que Ayre tựa trên cổ ngoài cổ tử cung xoay 360o 84 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 - Phết mặt que cùng bên với chiều xoay lên lam theo đường thẳng một chiều, từng hàng từ trên xuống, theo chiều dọc lam - Lấy mẫu cổ trong: dùng đầu dài que Ayre đưa vào kênh cổ tử cung xoay tựa vào thành kênh cổ tử cung 360o - Phết mặt que cùng bên với chiều xoay lên lam giống như trên - Cố định hai lam ngay: nhúng lam vào lọ alcool cho ngập lam hoặc cố định bằng keo xịt cách mặt lam 20-30 cm - Tháo mỏ vịt 85 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3 Bảng Kiểm Số 5: KHÁM SẢN PHỤ KHOA I. KHÁM PHỤ KHOA Thang Điểm TT Các bước thực hiện 0 1 2 Chào hỏi: - Chào và hỏi tên người bệnh, giới thiệu bản thân. - Khai thác: lí do đi khám, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng LS có 1 liên quan bệnh lý - Tư vấn các các dịch vụ hiện có của PK có thể cung cấp và cần cho bệnh lý này Chuẩn bị dụng cụ: - Phòng khám kín đáo, sạch sẽ, đủ ánh sáng - Bàn khám phụ khoa - Đèn chiếu gù chiếu sáng - Dụng cụ - trang thiết bị tối thiểu: Mỏ vịt, thước đo lòng TC, kẹp Pozzi, kiềm gắp gòn.
Que gỗ Spatula hoặc Ayre,que gòn sạch, que gòn vô 2 trùng, lọ đựng bệnh phẩm và lam kính có ghi tên người bệnh. Găng sạch, găng vô trùng gel bôi trơn Vaseline, nước vô trùng ấm (bôi trơn thay cho Vaseline khi cần lấy bệnh phẩm) Dung dịch: lugol 1% (tầm soát viêm CTC), acid acetic 3% (tầm soát ung thư CTC), cồn 95o (cố định bệnh phẩm), KOH 10% Chuẩn bị bệnh nhân: - Thực hiện nguyên tắc ba người: bác sĩ, bệnh nhân, người thứ ba.