CHƯƠNG 1: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TIẾT NIỆU BÀI 1. CÁC VẤN ĐỀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TIẾT NIỆU Thời gian: 06 giờ (lý thuyết) MỤC TIÊU BÀI HỌC - Kiến thức 1. Trình bày được đặc điểm giải phẫu sinh lý tiết niệu (CĐR 1). Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cách nhận định, can thiệp một số vấn đề thường gặp ở người lớn mắc bệnh tiết niệu(CĐR 1).
- Năng lực tự chủ và trách nhiệm: 3. Thể hiện được tính tích cực, khả năng hợp tác hiệu quả với các thành viên trong nhóm học tập. Sử dụng tốt công nghệ thông tin để giải quyết bài tập. GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt, dương vật (ở nam).
Các tạng này liên quan mật thiết với nhau cả về giải phẫu và hoạt động chức năng. Giải phẫu đường tiết niệu 1. Giải phẫu hệ tiết niệu 1. Giải phẫu thận Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống.
Thận bên phải thấp hơn thận bên trái. Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130-150g, kích thước trung bình 12cm x 6cm x 3cm. Vị trí giải phẫu của thận - Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 – 1,8 cm, bao phủ ngoài nhu mô thận là vỏ thận dai và chắc. Nhu mô thận được chia 2 vùng: + Vùng tủy chứa các tháp Malpyghi, mỗi tháp Malpyghi tương ứng một đài nhỏ, có đỉnh hướng về đài nhỏ, trong đó có hệ thống ống góp trước khi đổ vào đài thận.
+ Vùng vỏ thận là nơi chứa đơn vị chức năng thận (nephron). Mỗi thận chứa 1- 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, chỉ 10-20% số nephron nằm ở vùng tủy thận. - 1/3 giữa của thận rỗng gọi là xoang thận, xoang thận chứa động mạch, tĩnh mạch, hệ thống đài - bể thận, thần kinh và bạch huyết. Cấu tạo hình thể trong của thận - Phân chia hệ thống đài - bể thận + Đài nhỏ dài 1cm, thường mỗi đài nhỏ nhận nhiều ống góp của một tháp Malpyghi tại nhú thận.
Các đài nhỏ tập trung đổ vào đài lớn, thường đài lớn trên có ít đài nhỏ nhất (thường là 1 đài nhỏ), đài giữa và dưới có nhiều các đài nhỏ. + Các đài lớn được nối vào bể thận, thường có 3 nhóm đài lớn đó là đài (lớn) trên, giữa và đài dưới. + Bể thận hình phễu có dung tích khoảng 3- 5 ml, nếu tăng áp lực đột ngột trong bể thận hay đài thận thì sẽ gây cơn đau quặn thận. Giải phẫu niệu quản 7 Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 – 30 cm, niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang đốt sống LII - LIII.
Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản. Giải phẫu niệu quản - Niệu quản có đường kính ngoài 4-5 mm, đường kính trong 2-3 mm, nhưng đường kính trong có thể căng rộng 7mm, do đó những sỏi có đường kính < 7mm có thể điều trị nội khoa tống sỏi. - Phân chia các đoạn niệu quản + Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu quản 1/3 trên: Niệu quản này dài 9 – 11cm, bắt đầu từ ngang mỏm ngang đốt sống L II - LIII tới chỗ niệu quản bắt qua cánh chậu. Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, do cơ niệu quản tiếp giáp với bể thận nên thành niệu quản dày lên làm đường kính trong của niệu quản hẹp lại, đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu quản trên và sỏi dừng ở vị trí này chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu.
+ Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu quản 1/3 giữa: Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài (bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5cm, cách đường giữa 4,5 cm. Đây chính là điểm niệu quản giữa, là chỗ hẹp thứ hai của niệu quản sỏi hay dừng lại. 8 + Niệu quản đoạn chậu hông và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng đoạn niệu quản 1/3 dưới: Niệu quản đoạn thành bàng quang dài chỉ 1 cm, nhưng đây là đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ ba của niệu quản. Cơ niệu quản đoạn này chỉ gồm các thớ cơ dọc nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng quang căng, không cho nước trào từ bàng quang lên niệu quản trong cơ chế chống trào ngược.
Các đoạn niệu quản 1. Giải phẫu bàng quang Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu. Khi rỗng, bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp mu, có khi tới sát rốn Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp niêm mạc, lớp hạ niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. Cơ bàng quang gồm 3 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ chéo ở giữa và lớp cơ dọc ở ngoài.
Bàng quang được nối thông với bể thận bởi 2 niệu quản. Ở phía dưới, bàng quang được mở thẳng ra ngoài bằng niệu đạo. Hình thể và cấu tạo bàng quang 1. Giải phẫu niệu đạo - Niệu đạo là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, niệu đạo nam giới đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh).
- Ở người trưởng thành, niệu đạo nam giới dài 14 – 16 cm, được chia ra làm 2 phần: + Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt dài 3 cm và niệu đạo màng (1- 1,5 cm) + Niệu đạo trước: dài từ 10–12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn. - Niệu đạo nữ cố định dài 3cm, tương ứng như niệu đạo sau ở nam giới, liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo. Giải phẫu niệu đạo nam và nữ 1. Giải phẫu tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt là một tuyến hình tháp đảo ngược, nằm ngay dưới bàng quang, bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt.
Ở nam giới trưởng thành, tuyến tiền liệt có trọng lượng khoảng 20 – 25g, có vỏ xơ bọc quanh tuyến. Giải phẫu tuyến tiền liệt 2. Chức năng thận và hoạt động sinh lý hệ tiết niệu 2. Chức năng thận - Thận đảm nhiệm các chức năng: + Đào thải các sản phẩm chuyển hóa như ure, creatinin, acid uric và các chất độc nội và ngoại sinh.
+ Điều hòa cân bằng nội môi: nước, các ion, cân bằng kiềm – toan. + Điều hòa huyết áp thông qua renin và angiotensinogen. + Kích thích sản xuất hồng cầu thông qua erythroproetin. - Thận thực hiện các chức năng trên thông qua: + Chức năng lọc của cầu thận.
+ Chức năng bài tiết và tái hấp thu ở ống thận. + Các yếu tố nội tiết. + Bài xuất và tống nước tiểu. Chức năng lọc của cầu thận - Qúa trình hình thành nước tiểu được thực hiện bắt đầu từ cầu thận bởi hiện tượng siêu lọc các chất trong huyết tương qua lớp nội mạc của mao mạch là một màng có những kẽ nhỏ đường kính 100 Ăngstron và màng nền của khoang Bowmann.
- Trung bình mỗi phút có khoảng 120ml huyết tương được lọc qua cầu thận, trong 24 giờ có khoảng 160 lít huyết tương lọc qua cầu thận đến khoang Bowmann, đây chính là số lượng nước tiểu đầu, nhưng cuối cùng chỉ có 1500ml 11 nước tiểu mà bệnh nhân đái ra hàng ngày. Có được sự chênh lệch đó là nhờ chức năng tái hấp thu của ống thận. Chức năng tái hấp thu của ống thận - Tái hấp thu glucose: glucose lọc qua cầu thận vào ống thận, được tái hấp thu vào lại trong các mao mạch quanh ống thận. - Tái hấp thu nước, Na+, K+: khoảng 90% Na+ được tái hấp thu vào hệ thống mao mạch quanh ống thận 2.
Chức năng bài tiết của ống thận Một số chất không những bị lọc qua cầu thận, mà còn bị bài tiết qua ống thậnnhư phenosulfaphthalein (PSP), paraaminohippurat (PAH), Acid hippuric,. Chức năng điều hòa kiềm – toan và muối - nước Thận có nhiều chức năng, trong lâm sàng thường chỉ đánh giá một số chức năng chính của thận. Để đánh giá chức năng chính của thận trong lâm sàng thường sử dụng một số xét nghiệm cơ bản, trong đó chia ra: - Xét nghiệm đánh giá chức năng của cả 2 thận: + Ure và creatinin huyết thanh (máu) + Hệ số thanh thải creatinin nội sinh gián tiếp đánh giá mức lọc cầu thận + Hồng cầu và huyết sắc tố + Điện giải đồ. + Dự trữ kiềm.
+ Ure và creatinine nước tiểu. + Tỷ trọng nước tiểu … - Xét nghiệm đánh giá chức năng của từng thận: + Phim chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV) + Xét nghiệm đồng vị phóng xạ với phương pháp: xạ hình và xạ ký thận. + Soi bàng quang thuốc màu. + Siêu âm Doppler đánh giá dòng nước tiểu phun từ lỗ niệu quản xuống bàng quang hoặc đánh giá dòng máu tưới máu cho thận.
+ Sinh thiết thận 2. Sinh lý đường tiết niệu trên 12 2. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu Nước tiểu mới đầu được thu gom bằng những giọt nhỏ từ ống góp đi vào đài thận, rồi chuyển động giãn cách từng đoạn do hoạt động co bóp, đi từ đài thận qua bể thận, niệu quản xuống bàng quang theo một phương thức. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại đài thận - Bình thường lòng đài thận xẹp, cơ thắt cổ đài thận đóng lại, cơ thắt ống góp mở, nước tiểu của ống góp vào đài thận nhờ sự hút nước tiểu của ống góp vào đài thận.
- Khi hình thành giọt nước tiểu đầu thu gom tại đài thận, đài thận co bóp, cơ thắt ống góp đóng lại, không cho nước tiểu trào vào ống góp, cơ thắt cổ đài mở đẩy nước tiểu vào bể thận. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại bể thận - Khi nước tiểu từ đài thận vào trong bể thận, cơ thắt tại khúc nối bể thận - niệu quả đóng, các cơ bể thận giãn và như có áp lực âm tính tăng cường cho hút nước tiểu từ đài thận vào bể thận. - Khi bể thận đầy đủ nước tiểu, kích thích trương lực cơ bể thận, tạo thành lực co bóp nhịp nhàng với tần số 3 – 6 lần/phút đẩy nước tiểu xuống niệu quản. Lúc này cơ tại khúc nối bể thận - niệu quản mở, co thắt đài đóng không cho nước tiểu trào lên đài thận.