CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1. Bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế hộ gia đình 1. Khái niệm về BHYT HGĐ và vai trò của BHYT HGĐ 1. Khái niệm về BHYT HGĐ Mặc dù hiện nay trên thế giới có rất nhiều khái niệm khác nhau về BHYT nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật.
Theo ILO: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí khám chữa bệnh bằng quỹ bảo hiểm”. Từ thực tế triển khai ở các nước và vận dụng vào điều kiện Việt Nam, khái niệm về BHYT đã được hình thành theo thời gian như sau: Theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng ban hành kèm theo Điều lệ BHYT: BHYT do nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để tăng cường chất lượng trong việc khám bệnh, chữa bệnh. Theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ Ban hành điều lệ BHYT thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP. Khái niệm về BHYT được hiểu như sau: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau.
BHYT theo điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia. Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua ngày 14/11/2008 lại nêu: "BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia”. 8 Từ những nhận thức nêu trên, có thể rút ra khái niệm: “BHYT ở Việt Nam là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia”. BHYT hộ gia đình ở Việt Nam là hình thức BHYT tự nguyện, được thực hiện cho toàn bộ người dân chưa có thẻ BHYT bắt buộc, chưa có thẻ BHYT thuộc các đối tượng khác (thuộc diện ưu đãi của Nhà nước; như trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, thân nhân người có công.) và được triển khai theo từng hộ gia đình.
Vai trò của BHYT HGĐ BHYT nói chung và BHYT hộ gia đình nói riêng có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội. Ở những nước phát triển tỷ lệ người dân có BHYT chiếm tuyệt đại bộ phận trong xã hội, nó trở thành một nhu cầu không thể thiếu được trong cuộc sống của mỗi con người. Qua thực tiễn triển khai ở Việt Nam trong những năm qua cho thấy, BHYT hộ gia đình có đầy đủ các vai trò quan trọng của BHYT và có vai trò riêng có của nó: Thứ nhất, đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi chẳng may bị ốm đau, bệnh tật. Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi trong khám chữa bệnh như chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú.
Như vậy, người có thẻ BHYT không những được KCB khi ốm đau mà ngay cả khi khỏe mạnh cũng được chăm sóc sức khỏe. Cơ quan BHYT là nơi giám sát, chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, nhằm điều trị đúng người, đúng bệnh, đảm bảo quyền lợi tối đa cho người có thẻ BHYT. Ở nước ta, cơ quan BHXH luôn luôn thực hiện các nhiệm vụ nhằm đảm bảo các quyền lợi cho người có thẻ BHYT. Bên cạnh các quyền lợi khám chữa bệnh thông thường, người có thẻ BHYT còn được hưởng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao như: Kỹ thuật nong và đặt Stent động mạch vành, nong van tim bằng bóng, kỹ thuật điều trị thóat vị đĩa đệm bằng Laser.
Thứ hai, người tham gia BHYT không phải lo lắng về tài chính khi bị ốm 9 đau, bệnh tật. Ốm đau, bệnh tật luôn luôn là gánh nặng tâm lý và tài chính đối với mỗi người và mỗi gia đình. Để điều trị được bệnh tật thì phải có tiền, nhưng với những người dân đặc biệt là những người nghèo đây là một vấn đề vô cùng nan giải. Ngày nay, khoa học kỹ thuật hiện đại ngày càng phát triển, đặc biệt trong lĩnh vực y tế, nhưng để được hưởng những dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại đó đòi hỏi phải có nhiều tiền, do đó người dân rất khó có thể được tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao nếu không có bảo hiểm hoặc sự hỗ trợ của nhà nước hoặc các tổ chức.
Nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán các chi phí KCB sau đó mới được nhà bảo hiểm thanh toán tiền, đây cũng là một vấn đề khó khăn đối với người dân khi phải đi vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn cảnh ốm đau bệnh tật. Vì vậy, chỉ có tham gia BHYT, người dân mới thóat khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT. Chỉ cần có thẻ BHYT, người tham gia BHYT sẽ không phải lo lắng về tài chính khi đi khám chữa bệnh. Quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí KCB cho họ với cơ chế hoạt động là số đông bù số ít.
Đặc biệt các chi phí tốn kém liên quan đến các căn bệnh hiểm nghèo có thời gian điều trị dài ngày như chạy thận nhân tạo, tiểu đường, mổ tim… Ở nước ta hàng năm đã có hàng nghìn người được chạy thận nhân tạo thông qua quỹ BHYT, có những bệnh nhân BHYT đã chạy thận nhân tạo tới chục năm với chi phí lên đến hàng trăm triệu đồng. Thứ ba, BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Y tế là một vấn đề quan trọng của bất cứ một quốc gia nào và việc chi phí cho y tế chiếm một phần không nhỏ trong Ngân sách của các quốc gia. Đối với các nước phát triển đây đã là một vấn đề làm đau đầu Chính phủ, nhưng đối với các nước đang phát triển hoặc kém phát triển thì vấn đề này trở nên nan giải hơn, bởi vì, với ngân sách hạn hẹp khoản chi cho y tế không đủ đáp ứng được nhu cầu phát triển của ngành y tế.
Chính vì vậy, việc tìm ra một giải pháp để nâng cao nguồn thu cho y tế là vô cùng cần thiết. Có nhiều biện pháp mà chính phủ các nước đã thực hiện để 10 giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí của người đến khám chữa bệnh. nhưng đôi khi giải pháp này lại vấp phải trở ngại từ mức sống của dân cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng tăng của người dân.
Ở Việt Nam, chương trình hành động của ngành y tế thực hiện Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thư IX và Chiến lược Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001-2010 khẳng định: “Nguồn thu từ BHYT đóng vai trò ngày càng lớn trong ngân sách y tế và dần dần thay thế nguồn thu từ viện phí". Trong những năm qua, nguồn thu từ BHYT đã góp phần quan trọng vào việc thúc đẩy sự phát triển của ngành y tế. Thứ tư, BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe và tái phân phối thu nhập. Sự thiếu hụt ngân sách y tế đã không đảm bảo được nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng gia tăng của người dân.
Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu khám chữa bệnh của người dân mà ngày càng giảm sút. Vì vậy, thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho ngân sách y tế nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y tế. Hơn nữa, sau khi tham gia BHYT, mọi người dân có thẻ BHYT bất kể giàu nghèo đều được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế, do đó đảm bảo được công bằng xã hội. Mặt khác, người tham gia BHYT có mức đóng khác nhau nhưng đều được hưởng quyền lợi như nhau trong khám chữa bệnh.
Đặc biệt việc quy định tỷ lệ % đóng góp vào quỹ theo thu nhập của người tham gia sẽ tạo nên sự hỗ trợ, chia sẻ từ những người có thu nhập cao cho những người có thu nhập thấp. Thông qua quỹ BHYT, mọi người tham gia BHYT được bình đẳng trong khám chữa bệnh, đây chính là sự phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia BHYT. Thứ năm, BHYT làm sống lại hệ thống y tế cơ sở. Nhờ có BHYT nên hệ thống y tế ngày càng phát triển đặc biệt là y tế cơ sở, 11 người dân ở các vùng sâu, vùng xa có điều kiện thuận lợi hơn để tiếp cận với các dịch vụ y tế.
Đưa BHYT về tuyến xã là một trong những bước đi nhằm tiến tới BHYT toàn dân, phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngay tại nơi họ sinh sống. Theo số liệu thống kê, năm 2011 Việt Nam đã đưa dịch vụ khám chữa bệnh BHYT về trên 90% trạm y tế xã trong cả nước. Như vậy, BHYT đã khơi dậy sức sống cho y tế cơ sở, nhờ nguồn kinh phí trích lại cho y tế cơ sở mà hoạt động y tế cơ sở đã không ngừng phát triển, góp phần vào việc xã hội hóa công tác chăm sóc y tế cho người dân. Thứ sáu, BHYT là chiếc cầu nối gắn bó mọi thành viên trong xã hội.
Xã hội ngày càng phát triển, con người ngày càng có những hoạt động biệt lập hơn, mỗi người có những nỗi lo toan riêng nên rất khó quan tâm đến nhau.