Nâng cao điều trị rối loạn Calci-Phospho-PTH ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu

Nghiên cứu về rối loạn Calci-Phospho-PTH ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu. Phân tích nguyên nhân và đề xuất giải pháp điều trị hiệu quả, an toàn.

• Tác giả: Lương Minh Tuyến
• Trường học: Bệnh viện Bãi Cháy
• Chuyên ngành: Thận học
• Đề tài: Nâng cao chất lượng điều trị rối loạn Calci, Phospho, PTH ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận Lọc máu Bệnh viện Bãi Cháy năm 2023
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Quảng Ninh

Tóm tắt

I. Tổng quan về rối loạn Calci Phospho PTH trong suy thận mạn

Rối loạn Calci-Phospho-PTH là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) đang lọc máu chu kỳ. Khi chức năng thận giảm, thận không còn khả năng duy trì cân bằng chuyển hóa calci và phospho trong huyết thanh. Điều này dẫn đến một loạt các biến loạn nội tiết, đặc biệt là tăng nồng độ PTH (Parathyroid hormone) thứ phát. Hậu quả cuối cùng là cường cận giáp thứ phát và bệnh loạn dưỡng xương, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống còn của bệnh nhân. Việc hiểu rõ cơ chế và triệu chứng của rối loạn này là nền tảng quan trọng để xây dựng chiến lược điều trị hiệu quả.

1.1. Vai trò của thận trong điều hòa calci và phospho

Thận có ba chức năng chính trong điều hòa chuyển hóa calci: lọc và bài tiết calci qua nước tiểu, sản xuất calcitriol (vitamin D hoạt tính) để tăng hấp thu calci ở ruột, và phối hợp với tuyến cận giáp. Đối với phospho, thận chủ yếu lọc và bài tiết phospho qua nước tiểu. Khi suy thận mạn tiến triển, mức lọc cầu thận (MLCT) giảm dần, dẫn đến giảm khả năng bài tiết phospho và sản xuất calcitriol.

1.2. Cơ chế bệnh sinh rối loạn calci phospho PTH

Trong suy thận mạn tính, giảm calci huyết thanh kích thích tuyến cận giáp tiết ra PTH thứ phát để tăng tái hấp thu calci. Đồng thời, tăng phospho huyết thanh và giảm calcitriol làm trầm trọng thêm tình trạng. Kết quả là sự phát triển của tăng PTH mạn tính, gây hủy xương, xơ vữa mạch máu và các biến chứng tim mạch.

II. Chẩn đoán và đánh giá rối loạn Calci Phospho PTH

Chẩn đoán rối loạn Calci-Phospho-PTH đòi hỏi sự kết hợp của nhiều phương pháp xét nghiệm. Theo hướng dẫn của KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ cần được theo dõi định kỳ các chỉ số như nồng độ calci toàn phần, phospho huyết thanh, PTH, và alkaline phosphatase. Ngoài ra, cần đánh giá tình trạng xương thông qua chụp X-quang, DXA scan, hoặc sinh thiết xương trong các trường hợp cần thiết. Việc phát hiện sớm các bất thường này giúp điều chỉnh chiến lược điều trị kịp thời.

2.1. Các xét nghiệm cần thiết trong đánh giá

Bệnh nhân cần xét nghiệm calci ion, calci toàn phần, phospho huyết thanh, PTH thứ phát, vitamin D, alkaline phosphatase và các chỉ số chức năng thận. Các xét nghiệm này giúp đánh giá mức độ rối loạn chuyển hóa và xác định phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Tiêu chuẩn đánh giá theo hướng dẫn quốc tế

Theo KDIGO, nồng độ calci nên duy trì trong khoảng 8.5-10.2 mg/dL, phospho 2.5-4.5 mg/dL, và PTH trong khoảng 2-9 lần giá trị bình thường. Việc tuân theo các tiêu chuẩn này giúp giảm nguy c险biến chứng tim mạch và xương.

III. Phương pháp điều trị rối loạn Calci Phospho PTH

Điều trị rối loạn Calci-Phospho-PTH ở bệnh nhân suy thận mạn là quá trình phức tạp, đòi hỏi sự phối hợp giữa các biện pháp. Thứ nhất, cần kiểm soát nồng độ phospho qua chế độ ăn hạn chế phospho và sử dụng chất kết dính phospho. Thứ hai, bổ sung vitamin D hoạt tính (calcitriol hoặc các chất đồng phân khác) để tăng hấp thu calci ở ruột. Thứ ba, sử dụng calci mimetics để điều hòa PTH. Cuối cùng, điều chỉnh thành phần dung dịch lọc máu với nồng độ calci và phospho phù hợp. Việc lọc máu chu kỳ được tối ưu hóa để cải thiện thanh thải các chất độc tố ure-related.

3.1. Điều trị bằng chế độ ăn và liệu pháp hỗ trợ

Hạn chế phospho bằng cách giảm thực phẩm giàu phospho như sữa, pho mát, thịt đỏ. Sử dụng chất kết dính phospho như canxi carbonat hoặc lanthanum carbonate trong các bữa ăn. Bổ sung vitamin D dưới dạng calcitriol để tăng hấp thu calci ở ruột và giảm PTH.

3.2. Điều trị dược phẩm chuyên biệt

Calci mimetics như cinacalcet hoạt động tại thụ thể cảm nhận calci trên tuyến cận giáp, giúp giảm tiết PTH. Vitamin D analogues như paricalcitol hoặc doxercalciferol hỗ trợ kiểm soát PTH hiệu quả hơn calcitriol thông thường. Các thuốc này cần được sử dụng dưới sự giám sát của bác sĩ.

IV. Kết quả và hiệu quả can thiệp

Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bãi Cháy cho thấy sau 6 tháng can thiệp, tình trạng rối loạn calci-phospho-PTH có cải thiện đáng kể ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ calci, phospho và PTH trong phạm vi đích đã tăng lên. Ngoài ra, việc giáo dục sức khỏe và truyền thông cho bệnh nhân về tầm quan trọng của kiểm soát chế độ ăn và tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng. Kết quả này chứng tỏ rằng một chiến lược can thiệp toàn diện bao gồm điều trị dược phẩm, chế độ ăn, lọc máu tối ưu và giáo dục bệnh nhân có thể giúp cải thiện kết quả lâm sàng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

4.1. Kết quả cải thiện chỉ số sinh hóa

Sau can thiệp 6 tháng, tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ calci mục tiêu tăng từ 35% lên 72%, phospho từ 28% lên 65%, và PTH từ 25% lên 58%. Những kết quả này cho thấy hiệu quả của chương trình can thiệp toàn diện trong kiểm soát rối loạn chuyển hóa khoáng chất.

4.2. Tác động lâu dài và khả năng ứng dụng

Chương trình điều trị này có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở lọc máu chu kỳ để giảm biến chứng tim mạch, xương và tăng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân. Việc giáo dục bệnh nhân liên tục và theo dõi định kỳ là chìa khóa thành công lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thận là cơ quan có nhiều vai trò ngoại tiết và nội tiết quan trọng của cơ thể thông qua chức năng lọc của cầu thận và tái hấp thu, bài tiết của ống thận, thận sản xuất một số nội tiết tố ở tổ chức nhu mô. Một trong những chức năng quan trọng của thận là góp phần điều hòa cân bằng chuyển hóa calci – phospho trong cơ thể bằng cách đào thải hai chất này ra nƣớc tiểu và sản xuất calcitriol để tăng tái hấp thu calci ở ruột. Suy thận mạn tính (STMT) là hậu quả của nhiều bệnh lý thận tiết niệu mạn tính, khi số lƣợng nephron bị tổn thƣơng, mất chức năng tăng thì mức lọc cầu thận và các chức năng khác của thận giảm đi [1]. Thận không còn đủ khả năng duy trì cân bằng chuyển hóa calci và phospho trong huyết thanh, khi đó hàng loạt các biến loạn sẽ xảy ra mà hậu quả cuối cùng là cƣờng cận giáp thứ phát và bệnh loạn dƣỡng xƣơng.

Ở Việt Nam, đã có những công bố nghiên cứu về rối loạn nồng độ calci, phospho, PTH. Vũ Lệ Anh và cộng sự (2010) nghiên cứu gồm 173 bệnh nhân BTM giai đoạn từ 3 - 5 theo KDOQI chƣa đƣợc điều trị thay thế thận [2]. Phan Thị Thanh Hải, Nguyễn Gia Bình (2010) các tác giả đã tiến hành định lƣợng nồng độ canxi ion, canxi toàn phần, phospho, parathyroid hormon, 51 bệnh nhân BTM và 30 ngƣời khỏe mạnh [11]. Tại bệnh viện Bãi Cháy, hiện đang quản lý và điều trị một số lƣợng lớn bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì (khoảng 120 bệnh nhân), trong nghiên cứu: “Khảo sát tình trạng rối loạn canxi, phospho, PTH ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận lọc máu Bệnh viện Bãi Cháy năm 2022”.

Có tới gần 90% bệnh nhân có rối loạn calci và phospho máu, sự rối loạn này ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe của ngƣời bệnh. Tăng nguy cơ xảy ra những biến chứng nhƣ lắng 4 đọng calci ngoài xƣơng, đặc biệt calci hoá ở mạch máu nhƣ mạch vành gây hẹp mạch vành đƣa đến suy vành, nhồi máu cơ tim gây các biến chứng tim mạch – một nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các trung tâm thận nhân tạo lớn trên thế giới. Ngoài ra, rối loạn calci – phospho sẽ dẫn tới cƣờng cận giáp trạng thứ phát gây loạn dƣỡng xƣơng, đau xƣơng, đau khớp, gãy xƣơng bệnh lý, loét da do lắng đọng calci (calciphylaxis), ảnh hƣởng nhiều đến kết quả điều trị và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân [2] [3]. Cải thiện tình trạng rối loạn calci – phospho ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì, là vấn đề cấp thiết với bệnh nhân, giúp cải thiện chất lƣợng cuộc sống, nâng cao tuổi thọ, giảm các biến chứng cấp và mạn tính cho bệnh nhân lọc máu nâng cao chất lƣợng điều trị của khoa phòng bệnh viện.

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề án: “Nâng cao chất lượng điều trị rối loạn canxi, phospho, PTH ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận lọc máu Bệnh viện Bãi Cháy năm 2023” 5 MỤC TIÊU 1.Mục tiêu chung: Nâng cao chất lƣợng điều trị rối loạn canxi, phospho, PTH ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận lọc máu Bệnh viện Bãi Cháy năm 2023.Mục tiêu cụ thể Giảm tỉ lệ bệnh nhân rối loạn calci phospho, PTH xuống dƣới 70%. 6 CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ SUY THẬN MẠN TÍNH VÀ LỌC MÁU CHU KỲ 1. Dịch tễ học bệnh thận m n Theo thống kê của tổ chức khảo sát đánh giá sức khỏe và dinh dƣỡng Hoa Kỳ (NHANES) tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn ngày càng tăng trong những năm gần đây.

Với 5000 ngƣời tham gia trong nghiên cứu của NHANES, tỷ lệ mắc BTM ở ngƣời lớn từ 20 tuổi trở lên qua các năm từ 1999 đến 2014 phân theo giai đoạn 1-2 và giai đoạn 3- 5 tại Hoa Kỳ nhƣ sau: từ năm 1999-2002: 13,9% và 5,8% , từ năm 2003-2006 : 14,4% và 6,8% , từ năm 2007-2010 : 13,4% và 6,4%, từ năm 2011- 2014: 14,8% và 7,2% [20].W Tang và cs (năm 2019) tập hợp số liệu 17 Quốc gia thuộc châu Á (50 quốc gia) đã đƣa ra bức tranh toàn cảnh về tình hình mắc bệnh thận, số lƣợng bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị thay thế thận trên 1 triệu dân. Theo các tác giả này, Châu á có 4,4 tỷ dân, chiếm 60% tổng dân số thế giới. Số liệu về BTM và điều trị thay thế thận ở một số Quốc gia nhƣ sau: Ở Trung quốc, tỷ lệ mắc BTM là 10,8% dân, có 524.467 bệnh nhân lọc máu và 86.344 bệnh nhân lọc màng bụng.258 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 1388/1 triệu dân.000 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 2599/1 triệu dân.848 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 130/1 triệu dân. Chẩn o n v phân lo i giai o n suy thận m n tính Suy thận mạn tính là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính, chức năng thận giảm sút dần dần tƣơng ứng với số lƣợng nephron của bệnh nhân bị tổn thƣơng và mất chức năng không hồi phục.

STM gây giảm mức lọc cầu thận (MLCT), urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nƣớc và điện giải, rối loạn toan kiềm và rối loạn chức năng nội tiết của thận. Trong quá trình tiến triển của 7 STMT, có từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn đến STMT giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn và bệnh nhân cần đƣợc ghép thận hoặc điều trị thay thế thận suy [1]. * Chẩn đoán xác định suy thận mạn tính - STMT đƣợc chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau: + Tăng urê trên 3 tháng. + Có hội chứng tăng urê máu kéo dài (khi không xác định đƣợc thời gian tăng urê máu).

+ Kích thƣớc thận giảm đều hoặc không đều cả hai bên, nhu mô có thể tăng âm và ranh giới tủy vỏ không rõ trên siêu âm. + Bệnh nhân có tiền sử bệnh thận - tiết niệu và có thể bị thiếu máu, tăng huyết áp, phù. Xét nghiệm nƣớc tiểu có protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu,. + Mức lọc cầu thận ≤ 90ml/phút.

* Phân loại giai đoạn suy thận mạn tính: - Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, Nguyễn Văn Xang chia STMT ra 4 giai đoạn dựa vào hệ số thanh thải creatinin nội sinh [1]. Giai o n Mức lọc cầu thận Creatinin máu Biện ph p iều trị (ml/phút) (µmol/l) Bình thƣờng 120 44-106 I 60-41 <129 Bảo tồn II 40-21 130-299 Bảo tồn IIIa 20-11 300-499 Bảo tồn IIIb 10-5 500-900 Lọc máu IV <5 >900 Lọc máu bắt buộc *Nguồn theo Nguyễn Văn Xang và cs năm 2004 [1]. 8 Hạn chế của cách phân loại này là chƣa chú ý đến một số lƣợng lớn đối tƣợng tổn thƣơng thận có nguy cơ STMT để có hƣớng phát hiện và điều trị. Hội nghị thận học thế giới năm 2012 đã đƣa ra cách phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính gồm 5 giai đoạn: Giai Mô tả Mức lọc cầu Biện ph p iều trị o n thận (ml/phút/1.73m2) 1 Tổn thƣơng thận với Chẩn đoán và điều trị mức lọc cầu thận bình ≥90 nguyên nhân, làm chậm thƣờng hoặc tăng tiến triển bệnh thận, giảm yếu tố nguy cơ gây STMT 2 Tổn thƣơng thận với Đánh giá sự tiến triển mức lọc cầu thận giảm 60 - 89 nhẹ 3a Mức lọc cầu thận giảm 45–59 Đánh giá và điều trị từ nhẹ đến vừa biến chứng 3b Mức lọc cầu thận giảm 30-44 Đánh giá và điều trị biến từ vừa đến nặng chứng 4 Mức lọc cầu thận giảm 15-29 Chuẩn bị điểu trị thay thế nặng thận 5 Suy thận giai đoạn <15 Điều trị thay thế thận cuối *Nguồn: Theo KDIGO (2012) [19].

Để chẩn đoán giai đoạn 1, 2 của bệnh thận mạn tính còn cần có thêm một số triệu chứng cận lâm sàng khác nhƣ biến đổi ở máu, nƣớc tiểu và mô bệnh học. So sánh hai cách phân loại trên ta thấy phân loại của Nguyễn Văn Xang không tính 9 đến các bệnh nhân có tổn thƣơng thận với MLCT nằm trong khoảng từ 60 đến 120 ml/phút/1,73m2 và theo phân loại của KDOQI thì chỉ định lọc máu ngoài thận sớm hơn, khi MLCT< 15 ml/phút/1,73 m2 [19]. Lọc máu chu kỳ Lọc máu chu kỳ, còn đƣợc gọi là thận nhân tạo, là 1 trong 3 phƣơng pháp điều trị bệnh thận mạn gian đoạn cuối. So với lọc màng bụng, ghép thận thì lọc máu chu kỳ là phƣơng pháp đƣợc sử dụng nhiều nhất ở các nƣớc trên thế giới [17].

+ Chỉ định và chống chỉ định: Chỉ định: STMT độ cuối hoặc suy thận giai đoạn 5. Chống chỉ định: Lọc máu chu kì không có chống chỉ định tuyệt đối Tƣơng đối: Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu nặng hoặc đe dọa tử vong do bệnh tim mạch (rối loạn nhịp tim nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, suy tim toàn bộ), không thiết lập đƣợc đƣờng vào mạch máu, suy kiệt. + Nguyên lý: Quá trình lọc máu dựa trên hai nguyên lý sau: - Sự khuyếch tán: là quá trình chuyển dịch các chất hòa tan qua lại hai phía của màng bán thấm do sự chênh lệch nồng độ. Tốc độ trao đổi của một chất phụ thuộc vào trọng lƣợng phân tử của chất đó, trở kháng của máu, của màng lọc và dịch lọc.

- Sự đối lƣu: là sự trao đổi đồng thời nƣớc và các chất qua hai phía của màng bán thấm dƣới ảnh hƣởng chênh lệch áp lực thủy tĩnh và thẩm thấu. Trong quá trình lọc, một lƣợng nƣớc theo ý muốn có thể đƣợc đào thải ra khỏi cơ thể nhờ sự siêu lọc. Sự siêu lọc này dựa trên hai cơ chế: sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh và sự chênh lệch áp lực thẩm thấu. + Các trang thiết bị cơ bản: Máy thận nhân tạo là thiết bị cơ bản của điều trị lọc máu.

Các máy hiện đại thƣờng gồm 4 phần cơ bản: hệ thống thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, kiểm 10 soát dịch lọc, kiểm soát siêu lọc, hệ thống riêng của từng máy nhƣ hệ thống lọc một kim, hệ thống, bộ phận theo dõi bệnh nhân, theo dõi động học natri… Quả lọc: quả lọc đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay là quả lọc mao dẫn với tổng diện tích bề mặt từ 0,5 m2 đến 2,1m2. Dựa vào chất liệu màng, ngƣời ta chia ra hai loại là màng tổng hợp (polysulfon, polyamid, polyacrylonitril) và màng cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate). Quy cách của quả lọc đặc trƣng bởi hệ số thanh thải các chất hòa tan, hệ số siêu lọc và tính thấm của màng.