ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh mãn tính, phải điều trị liên tục suốt đời. Nếu không kiểm soát tốt, bệnh sẽ gây ra những biến chứng nghiêm trọng trên mắt, thận, thần kinh, mạch máu, não, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Ước tính chỉ trong năm 2015, đái tháo đường trực tiếp gây ra 1,6 triệu người tử vong [[84]], trong khi năm 2017, ước tính có 4 triệu người tử vong do đái tháo đường và biến chứng [[45]]. Toàn thế giới có trên 425 triệu người mắc đái tháo đường và con số này dự đoán tăng lên đến 629 triệu vào năm 2045 [[45]].
Trước đây, ĐTĐ được xem là căn bệnh của những quốc gia giàu có, nay gần 80% bệnh nhân đái tháo đường, chủ yếu là type 2, sống ở các nước thu nhập trung bình – thấp [[45]]. Hơn nữa, tỉ lệ hiện mắc gia tăng nhanh chóng, được ghi nhận ở Châu Phi, Trung Đông, Đông Nam Á và Trung Mỹ [[45]]. Trên thế giới, sự gia tăng tỉ lệ người trên 65 tuổi là yếu tố chính dẫn đến sự gia tăng tỉ lệ hiện mắc đái tháo đường [[78]], nhưng ở các nước thu nhập trung bình-thấp có những yếu tố khác liên quan bao gồm lối sống không lành mạnh, như chế độ ăn và lối sống ít vận động [[85]]; tính nhạy cảm di truyền [[31]], [[61]], đặc biệt ở những nơi bệnh nhân tiếp xúc với môi trường gây béo phì như thói quen ít vận động và việc tiêu thụ nhiều đường và chất béo [[32]]; và kiểu hình bệnh nhân đặc biệt, ví dụ như mức HbA1c cao hơn, khởi phát bệnh sớm thường tiến triển nhanh, khi khởi phát bệnh ít béo phì hơn, đặc biệt ở vùng Nam Á và Ấn Độ [[23]], [[66]], [[67]], [[73]], [[74]]. Hiện nay, tỷ lệ người lớn tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ người lớn tuổi ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó.
Mặc dù vẫn chưa có mức ngưỡng tuổi chung để quy định người lớn tuổi, tại các nước phương Tây từ 65 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người lớn tuổi, còn theo Liên Hợp Quốc từ 60 tuổi trở lên được xem là người lớn tuổi. Số người già trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30% vào năm 2050 (Lý Văn Ngọc, 2010). Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch và ung thư là những bệnh thường gặp trên người lớn tuổi. Vấn đề sức khỏe của người lớn tuổi vì vậy trở thành gánh nặng y tế.
Chăm sóc và điều trị ĐTĐ cho người lớn tuổi phức tạp hơn 2 người trẻ bởi nhiều bệnh lý kết hợp, bởi nhiều thuốc hạ đường huyết có mức độ lợi ích lẫn nguy cơ khác nhau và những chứng cứ về lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực trên tim mạch chưa được khẳng định. Trung tâm y tế thành phố Thuận An là một bệnh viện lớn trực thuộc tỉnh Bình Dương, có vai trò và tầm quan trọng lớn đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn thành phố Thuận An nói riêng và toàn tỉnh Bình Dương nói chung. Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng gia tăng, trong đó tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá cao. Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ tại bệnh viện thì việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho bệnh nhân là việc vô cùng cần thiết, đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ type 2.
Xuất phát từ việc cấp thiết trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích việc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân lớn tuổi điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Thuận An” với các 3 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ type 2 được kê đơn và điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Thuận An. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân lớn tuổi điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Thuận An. Đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân lớn tuổi sử dụng thuốc điều trị.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2. Định nghĩa đái tháo đường Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế năm 2020: “Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [[3]].
Phân loại đái tháo đường Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [[3]]: - Đái tháo đường type 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). - Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin). - Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó). - Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 2.
Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 1 do tế bào beta bị phá hủy nên BN không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (type 1A), 5% vô căn (type 1B). BN bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh cóthể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. BN cần insulin để ổn định glucose huyết.
Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu BN còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ năng dần với thời gian [[3]]. Đái tháo đường type 2 Đái tháo đường type 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống BN ĐTĐ type 2 không cần insulin để sống sót.
Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ type 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào. BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích).
Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [[3]]. Đái tháo đường thai kỳ ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai [[3]].
Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ [[3]] - Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta. - ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) - Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-gen INS) - Đột biến kênh KATP (Protein đột biến: kênh chỉnh lưu Kali 6,2-gen KCNJ11; Protein đột biến: Thụ thể sulfonylurea 1-gen ABBC8). 5 - Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể. Các thể bệnh này hiếm gặp, thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em.
- Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin - Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ. - Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt… + ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon. + ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors. Những yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 2 2.
Yếu tố di truyền Đái tháo đường type 2 có tính chất di truyền. Những người trong gia đình có bố, mẹ, anh chị em ruột mắc đái tháo đường thì có nguy cơ bị bệnh cao gấp 2-6 lần những người bình thường (trong gia đình không có ai mắc đái tháo đường) [[69]]. Tuổi - Bệnh đái tháo đường là một tình trạng sức khỏe rất phổ biến trong dân số già. Hơn một phần tư số người trên 65 tuổi mắc bệnh đái tháo đường và một nửa số người lớn tuổi mắc tiền đái tháo đường, và số người lớn tuổi sống chung với những tình trạng này dự kiến sẽ tăng nhanh trong những thập kỷ tới [[51]].
- Người trên 45 tuổi đã có nguy cơ mắc đái tháo đường, tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh càng cao. Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc đái tháo đường lên đến 16% [[69]]. Giới tính Tỷ lệ mắc đái tháo đường ở hai giới nam và nữ thay đổi tùy thuộc vào các vùng dân cư hác nhau. Sự khác nhau về hormon sinh dục ảnh hưởng đến sự chuyển hóa năng lượng, các thành phần trong cơ thể cũng như chức năng mạch máu và phản ứng viêm, 6 ngoài ra sự khác biệt về giới tính sẽ có chế độ dinh dưỡng khác nhau, lối sống khác nhau [[40]].