ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới [1]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO, ước tính có 251 triệu ca mắc COPD trên toàn cầu trong năm 2016, tỉ lệ mắc ở dân số từ 40 tuổi trở lên chiếm khoảng 12%. COPD gây ra 3,2 triệu ca tử vong mỗi năm, tức khoảng 5% tổng số ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm [2]. Tỉ lệ mắc COPD ở người > 40 tuổi ở Việt Nam là 4,2% [1].
Trong phác đồ điều trị COPD ổn định, các thuốc dạng hít được khuyến cáo ưu tiên hơn các dạng thuốc đường uống do vừa đạt hiệu quả điều trị cao vừa ít tác dụng không mong muốn toàn thân [1, 3]. Kĩ thuật sử dụng các thuốc dạng hít đóng vai trò quan trọng trong việc đạt hiệu quả điều trị bệnh. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc sai sót về kĩ thuật khi sử dụng bình hít hiện nay rất phổ biến khoảng trên 80%, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả điều trị COPD [4-6]. Tuân thủ điều trị được chứng minh là có vai trò giúp cải thiện hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Mặc dù vậy, không tuân thủ điều trị cũng là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân COPD, dẫn đến thất bại trong việc điều trị COPD [1, 3, 7]. Trong đó, theo một nghiên cứu tổng quan, tỉ lệ tuân thủ trên bệnh nhân COPD trong điều trị thực tế (10 – 40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40 – 60%) và thử nghiệm lâm sàng (70 – 90%) [8]. Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y Tế, với 26 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng và 8 phòng chức năng, với quy mô 785 giường kế hoạch (918 giường thực kê) [9]. Đối tượng bệnh nhân đa số là đối tượng người cao tuổi, có nhiều bệnh lý mắc kèm.
Các bệnh không lây nhiễm chiếm tỉ trọng lớn trong mô hình bệnh tật của bệnh viện, trong đó có COPD. Tìm hiểu những sai sót trong kĩ thuât sử dụng thuốc hít và khó khăn trong tuân thủ điều trị của người bệnh, hiểu rõ thực trạng sử dụng thuốc sẽ giúp tìm ra các giải pháp nhằm khắc phục và nâng cao hiệu quả điều trị COPD tại Bệnh viện Hữu Nghị. Năm 2019, Võ Thị Kim Tương và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm khảo sát thực trạng sử dụng bình hít và các yếu tố liên quan đến kĩ thuật sử dụng của bệnh nhân COPD tại Bệnh viện [10]. 1 Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân của phòng khám quản lý Hen-COPD tại khoa Nội Hô hấp, nên chưa bao gồm các bệnh nhân COPD ở các phòng khám khác.
Tuân thủ điều trị cũng chưa được đánh giá trong nghiên cứu này. Xuất phát từ những thực trạng đã nêu trên, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kĩ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Hữu Nghị” với các mục tiêu: 1. Đánh giá kĩ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kĩ thuật sử dụng các thuốc này trên bệnh nhân COPD đang được quản lí ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị. Đánh giá sự tuân thủ điều trị và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD đang được quản lí ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị.
Từ đó, đề tài đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ngoại trú cho bệnh nhân COPD tại Bệnh viện Hữu Nghị. Tổng quan về bệnh COPD và điều trị 1. Tổng quan về bệnh COPD 1. Định nghĩa bệnh COPD Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ Y Tế 2023, “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được.
Đây là bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi các triệu chứng chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tắc nghẽn đường thở dai dẳng và tiến triển.” Nguyên nhân gây ra COPD liên quan đến sự phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại và các yếu tố chủ thể bao gồm phổi kém phát triển khi còn nhỏ, đột biến gen SERPINA1 gây ra thiếu hụt alpha 1 antitrypsin. Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt sinh hoạt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây COPD. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tử vong [1]. Dịch tễ và gánh nặng của bệnh COPD COPD là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, làm cho gánh nặng kinh tế - xã hội ngày càng gia tăng [1, 11].
Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc COPD ước tính là khoảng 385 triệu (năm 2010), với tỉ lệ mắc trên thế giới là 11,7% [1]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ước tính có 251 triệu ca mắc COPD trên toàn cầu (năm 2016), chiếm khoảng 12% dân số từ 40 tuổi trở lên [2]. COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trên toàn thế giới, gây ra 3,23 triệu ca tử vong mỗi năm, tương đương khoảng 5% tổng số ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm [2, 12]. Tỉ lệ tử vong do COPD đã tăng đều đặn trong ba thập kỷ qua.
COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tư ở Hoa Kỳ [12]. 90% số ca tử vong do COPD ở những người dưới 70 tuổi là ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [13]. Với sự gia tăng tỉ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỉ lệ mắc COPD được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới. Tính đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm 3 do COPD [1].
Hút thuốc lá chiếm hơn 70% số ca COPD ở các nước có thu nhập cao, liên quan đến 85% trường hợp được chẩn đoán COPD ở Hoa Kỳ, và chiếm 30 – 40% số ca COPD ở các nước thu nhập thấp [12, 13]. Ngoài ra, COPD còn là nguyên nhân đứng hàng thứ bảy gây ra tình trạng sức khỏe kém trên toàn thế giới (được đo bằng số năm sống điều chỉnh theo tình trạng khuyết tật) [13]. Ước tính ở nước nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị [14]. Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc COPD ở người > 40 tuổi là 4,2% [1].
Tỉ lệ mắc bệnh cao không chỉ là gánh nặng cho ngành y tế, mà còn là gánh nặng lớn cho kinh tế xã hội. Chi phí toàn cầu cho COPD dự kiến tăng từ 2,1 nghìn tỉ đô la Mỹ (2010) lên đến 4,8 nghìn tỉ đô la Mỹ (2030) [15]. Ở Mỹ, chi phí y tế cho COPD ước tính khoảng 23,9 tỉ đô la Mỹ, trong đó chi phí trực tiếp cho điều trị là 14,7 tỉ đô la Mỹ và chi phí gián tiếp là 9,2 tỉ đô la Mỹ [16]. Tại Châu Âu, tổng chi phí cho bệnh lý hô hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách cho y tế, trong đó bệnh COPD chiếm 56% của chi phí bệnh đường hô hấp [17].
Chẩn đoán bệnh COPD Cần khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu chẩn đoán COPD [1]. Đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân COPD. Chẩn đoán xác định COPD khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản. Thông thường bệnh nhân COPD có kết quả test hồi phục phế quản âm tính [1, 3].
Đánh giá và phân loại COPD Mục tiêu của đánh giá COPD để xác định mức độ giới hạn của luồng khí thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy cơ đợt cấp trong tương lai, các biến cố trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn. Đánh giá COPD dựa trên: mức độ tắc nghẽn đường thở, độ nặng của triệu chứng hiện tại, sự ảnh hưởng của bệnh đến sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, tiền sử đợt cấp trong năm trước và các bệnh lý đồng mắc [1, 3]. 4 Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở: Bảng 1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2022 [3] Giai đoạn GOLD Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản Giai đoạn 1: Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 2: Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 3: Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết Giai đoạn 4: Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết Đánh giá triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh: Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của người bệnh bao gồm bộ câu hỏi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC) và test đánh giá COPD (CAT) [1, 3].
Bộ câu hỏi sửa đổi của mMRC (phụ lục 2) gồm 5 câu hỏi, với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều. mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng [1, 3]. Khó thở là triệu chứng chính thường thấy ở các bệnh nhân COPD, mức độ khó thở được xác định bởi thang điểm mMRC. Tuy nhiên, COPD không chỉ ảnh hưởng tới bệnh nhân ở khía cạnh khó thở.
Vì lý do đó, đánh giá toàn diện các triệu chứng được khuyến cáo. Test đánh giá COPD (CAT) được sử dụng rộng rãi để đánh giá ảnh hưởng của các triệu chứng đến cuộc sống của bệnh nhân. Bộ câu hỏi CAT (phụ lục 3) gồm 8 câu hỏi, dành cho bệnh nhân tự đánh giá các biểu hiện bệnh mức độ từ nhẹ tới nặng. Mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, điểm mỗi câu từ 0 - 5, tổng điểm CAT dao động từ 0 → 40.
CAT<10 xác định là ít triệu chứng. CAT ≥10 là nhiều triệu chứng [1, 3]. Đánh giá nguy cơ đợt cấp: Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp). Số đợt cấp/năm: 0 - 1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp.