CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhồi máu não: Là hậu quả của giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ động mạch não hoặc động mạch cảnh hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não. Về mặt lâm sàng nhồi máu não biểu hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người [3] [8]. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh nhồi máu não.
Nhồi máu não bao gồm các thể: huyết khối, tắc mạch, nhồi máu não ổ khuyết và nhồi máu não chảy máu. Huyết khối động mạch não. Nguyên nhân: Tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, dị sản xơ cơ, viêm động mạch và các nguyên nhân khác [9]. Cơ chế bệnh sinh: Quá trình bệnh lý xảy ra từ từ, liên tục trong thời gian dài hai mươi đến ba mươi năm với hai giai đoạn: Giai đoạn đầu gây rối loạn tại mạch máu và huyết động: khởi đầu bằng các thay đổi bệnh lý của thành mạch làm hẹp dần lòng mạch, hậu quả gây giảm dòng máu đến não.
Tiếp sau là quá trình rối loạn đông máu dẫn đến huyết khối, tắc mạch làm gián đoạn cấp máu cho tế bào não [9], [10]. Giai đoạn tiếp theo gây biến đổi hóa học tế bào não do thiếu máu làm hoại tử, chết các tế bào thần kinh, tế bào thần kinh đệm và các mô khác của não [9]. Nguyên nhân: Do cục máu đông di chuyển từ tim hoặc từ vị trí mạch lớn khác lên não gây bít tắc toàn bộ hoặc một phần làm tổn thương vùng não nuôi dưỡng bởi động mạch bị tắc [9]. 4 Cơ chế bệnh sinh: Lớp áo trong của thành mạch bị tổn thương vữa xơ tạo điều kiện kết dính tiểu cầu.
- Giai đoạn đầu: Cục máu đông cấu tạo chủ yếu là tiểu cầu kết dính, không bền vững, có thể bị tan đi khi dùng thuốc chống đông [9], [11]. - Giai đoạn sau: Khi hồng cầu cùng sợi tơ huyết bám vào, cấu trúc cục tắc trở nên bền vững, khi bong ra khỏi lòng mạch bị đẩy lên não làm tắc các động mạch não có khẩu kính nhỏ [9], [11]. Nguyên nhân: Do tắc động mạch nhánh xiên nhỏ của động mạch não lớn như tắc nhánh nuôi của các hạch nền, đồi thị, bao trong hay vị trí khác. Ổ khuyết do vữa xơ động mạch ngoài sọ hoặc do vữa xơ các mạch máu trong sọ hoặc do các huyết khối từ tim lên gây tắc [9], [12], [13].
Cơ chế bệnh sinh: Tương tự như tắc mạch, nhồi máu ổ khuyết bởi cục máu đông có đường kính nhỏ gây tắc các mạch có đường kính từ 200 đến 400µm và tổn thương vùng não có đường kính dưới 5mm [12], [13]. Nguyên nhân: Trên cơ sở ổ nhồi máu não có một vùng chảy máu tồn tại trong tổ chức não đã bị hoại tử. Nhồi máu não chảy máu do tắc mạch não cần được chẩn đoán sớm và phân biệt với xuất huyết não nguyên phát để có thái độ xử trí phù hợp [12]. Cơ chế bệnh sinh: Đến nay cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não chảy máu chưa biết rõ ràng, một số giả thiết được đề cập như: - Tái lập tuần hoàn: Cơ chế ly giải cục huyết khối hoặc tăng tính thấm thành mạch, tăng tuần hoàn máu hoặc sự tái lập tuần hoàn bàng hệ.
- Vỡ mạch: Liên quan đến động mạch não trong ổ nhồi máu bị tổn thương bởi các yếu tố thành mạch, lớp cơ trơn thành mạch. 5 Giả thuyết của A. Zivin và cộng sự cho rằng có sự tăng sinh bạch cầu và hiện tượng sản sinh ra gốc tự do trong ổ nhồi máu não đóng góp vào cơ chế chảy máu não sau tắc mạch [13]. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não.
Huyết khối động mạch não. * Đặc điểm lâm sàng chung. Dấu hiệu tiền triệu: Tùy theo vị trí mạch bị nguy cơ huyết khối mà có dấu hiệu tiền triệu khác nhau. Huyết khối động mạch cảnh, động mạch não giữa: Mù một mắt, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, mất trí nhớ.
Huyết khối động mạch sống - nền: song thị, nhìn mờ, mất thăng bằng, rối loạn nuốt [9]. Thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Tiến triển nặng dần hoặc tăng nặng từng nấc. Các triệu chứng chung như: đau đầu, nôn, co giật, ý thức thường tỉnh.
Các triệu chứng thần kinh khu trú tùy theo động mạch bị tổn thương mà biểu hiện lâm sàng tương ứng. * Đặc điểm lâm sàng theo vị trí động mạch tổn thương: Hội chứng động mạch cảnh trong (hội chứng mắt - tháp): Mất thị lực cùng bên, liệt nửa người bên đối diện, giảm áp lực võng mạc trung tâm [9], [14]. Hội chứng động mạch não giữa: Liệt nửa người bên đối diện ưu thế chân, mất sử dụng động tác nửa người do tổn thương thể chai, rối loạn cơ tròn [9], [14]. Tổn thương gốc: Liệt và mất cảm giác nửa người bên đối diện, bán manh cùng bên, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn ý thức, đầu và mắt quay về bên tổn thương.
6 Tổn thương nhánh nông: Liệt không đồng đều và rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện, ưu thế mặt và tay. Tổn thương nhánh sâu: Liệt đồng đều và không rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện. Tổn thương bên bán cầu trội: Rối loạn ngôn ngữ, mất khả năng tính toán, viết và mất nhận thức cơ thể. Hội chứng động mạch màng mạch trước: Liệt đồng đều nửa người, mất cảm giác nửa người kiểu đồi thị, tăng trương lực cơ, rối loạn thần kinh thực vật nửa người bên đối diện [9], [14].
Hội chứng động mạch đốt sống - thân nền: * Động mạch não sau: Bán manh bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan, liệt nhẹ nửa người, hội chứng ngoại tháp bên đối diện. * Động mạch hố bên hành não: Mất cảm giác quanh mắt cùng bên, rối loạn phát âm, nuốt nghẹn, sặc, liệt dây thanh một bên, chóng mặt, nôn, rung giật nhãn cầu. * Tắc hoàn toàn động mạch sống - nền: Biểu hiện rối loạn tri giác, hôn mê, rối loạn trương lực cơ, liệt nửa người hoặc tứ chi, liệt dây VII, IX, X, XI, rối loạn tim mạch, thân nhiệt, hô hấp thậm chí tử vong. * Đặc điểm tổn thương: Kích thước ổ khuyết nhỏ, đường kính dưới 5mm, có nhiều ổ, hay gặp vùng chất trắng [12], [15].
* Biểu hiện lâm sàng: Tương tự như cơn thiếu máu não thoáng qua như hoa mắt, yếu chân tay, nói chậm, có khi khó nói. Triệu chứng thần kinh khu trú có khi xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, rất ít khi thấy nhức đầu, buồn nôn và co giật. * Các thể lâm sàng nhồi máu não ổ khuyết: 7 Liệt vận động đơn thuần: Do tổn thương đường tháp ở vùng vành tia, cánh sau bao trong, cầu não. Liệt điều phối nửa người, rối loạn ngôn ngữ, bàn tay vụng về: Biểu hiện liệt điều phối nửa người, liệt nửa người, rối loạn điều phối cùng bên.
Rối loạn cảm giác đơn thuần: Do tổn thương nhân bụng sau của đồi thị hay 1/3 sau cánh sau bao trong. Biểu hiện tê bì, dị cảm, kiến bò hoặc mất cảm giác nửa người hay ở mặt hoặc ở tay. Liệt vận động kèm rối loạn cảm giác: Do tổn thương vùng bao trong, đồi thị cầu não bên đối diện, gây liệt vận động nửa người kèm tê bì, kiến bò. Tắc mạch não: Xuất hiện triệu chứng lâm sàng đột ngột, thường xảy ra sau một gắng sức hoặc căng thẳng tâm lý [9], [16].
Biểu hiện: Rối loạn ý thức nhẹ hoặc hôn mê, co giật, liệt vận động nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn, nói ngọng, nói khó. Tùy theo vị trí tắc ở các động mạch khác nhau mà xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú của vùng não tổn thương [9], [16]. Giai đoạn cấp: * Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng xảy ra đột ngột vào nửa đêm về sáng, nhức đầu kèm theo nôn, buồn nôn, liệt nửa người, rối loạn ý thức khi tổn thương não rộng [14],[15],[16]. Biểu hiện triệu chứng thần kinh khu trú tùy theo vị trí động mạch bị tổn thương [14], [15], [16].
Cơn động kinh ít gặp, rối loạn ý thức nhẹ hoặc thoáng qua. Tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch [15, [17]. * Cận lâm sàng: Hình ảnh ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não. 8 Trong 3 giờ - 6 giờ đầu các thay đổi trên phim rất kín đáo, chủ yếu là dấu hiệu phù não ở vùng tổn thương [7], [18].
Giai đoạn sau: Hình ảnh của ổ giảm tỷ trọng mang đặc điểm tủy - vỏ theo sơ đồ cấp máu của động mạch não [7], [18]. Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não: Giảm nhẹ tín hiệu trên phim T1W. Tiêm thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc. Hình ảnh chụp động mạch não: Xác định vị trí động mạch, nhánh động mạch bị tắc.
Siêu âm Doppler mạch [19], [20]. Chẩn đoán nhồi máu não sau giai đoạn cấp. Bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu não sau giai đoạn cấp. Biểu hiện lâm sàng: Tinh thần tỉnh (Glasgow trên 10 điểm), liệt nửa người, liệt mặt trung ương, nói khó, nuốt nghẹn, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn [7], [16].
Cận lâm sàng: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não [18], [21], hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não [18], [21]. Điều trị nhồi máu não. Điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp. * Nguyên tắc điều trị cấp cứu: Thông thoáng đường thở, bảo đảm khả năng thở, bảo đảm tuần hoàn.
Chống phù não, tránh biến chứng nặng thậm chí tử vong. Chống tiêu huyết khối bằng chất sinh flamin mô tái tổ hợp [7], [22]. Kiểm soát huyết áp từ 160/90 mmHg đến dưới 185/100 mmHg (khuyến cáo của Hội Đột quỵ não Hoa Kỳ) [22], [23]. 9 Kiểm soát đường máu trên bệnh nhân đái tháo đường, đảm bảo đường máu dưới 7,8 mmol/l đối với người Châu Á và dưới 10 mmol/l đối với người Châu Âu [22], [23], [24].
Điều trị rối loạn lipid máu, bệnh van tim, suy tim, rung nhĩ. Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng và chăm sóc hộ lý tốt. Điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp. Thuốc chống kết tập tiểu cầu [3], [25], [26].
Thuốc tăng cường tuần hoàn máu não[2]. Thuốc bảo vệ thần kinh [26]. Thuốc điều trị một số căn nguyên: Điều trị tăng huyết áp [27]. Điều trị rối loạn chuyển hóa lipid [28], [29].
Điều trị bệnh lý tim mạch [26], [27], [28]. Điều trị đái tháo đường [30]. Điều trị dự phòng nhồi máu não [21]. NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN.
Đặc điểm lâm sàng Trúng phong. Bệnh danh "Trúng phong". Trong y học cổ truyền thuật ngữ "Trúng phong" được Trương Trọng Cảnh ghi trong sách "Kim quỹ yếu lược" và được dùng liên tục cho đến ngày nay.