CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ LĨNH VỰC NGHIÊN CỨU 1.1 Dưỡng trấp và hệ bạch huyết 1.1 Giải phẫu học hệ thống mạch bạch huyết Mạch bạch huyết bao gồm nhiều túi, nhiều ống lớn nhỏ thông nối với nhau từ trái sang phải. Dịch dưỡng trấp lưu thông trong hệ thống mạch bạch huyết, từ những nhánh nhỏ rồi đổ về nhánh lớn, rồi đổ về ống ngực. Ở bụng, bể dịch dưỡng trấp gồm nhiều túi dưỡng trấp thường nằm bên phải của động mạch chủ bụng, sau đó đổ vào ống ngực, có thể nhìn thấy khác biệt với cấu trúc khác nhờ màu vàng nhạt óng ánh như bơ của dịch dưỡng trấp. Ống ngực đi qua trung thất sau, bên phải động mạch chủ xuống, hòa ra thành một mạng lưới dưỡng trấp, băng qua bên trái, đi phía sau tim và động mạch chủ lên, rồi gom lại thành ống ngực tiếp tục đi lên cổ vẫn đang nằm trung thất sau bên trái.
Ống ngực có chiều dài 36-45cm, đường kính 2- 4mm, bên trong có nhiều van nhỏ để ngăn dịch dưỡng trấp chảy ngược dòng. Ống ngực băng qua đường giữa ngang đốt sống C5-C6, chạy lên song song thực quản cạnh bờ trái rồi đổ vào hệ thống tĩnh mạch ở nền cổ bằng hai hay nhiều nhánh tận. Vị trí tận của ống ngực đổ vào hệ tĩnh mạch thay đổi, có thể đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, đổ vào tĩnh mạch trên đòn hoặc khớp nối hai tĩnh mạch này. Hầu hết mạch bạch huyết có thông nối với hạch ở khắp nơi trong cơ thể, rộng nhất là tạo thành mạng lưới bạch huyết ở mạc treo ruột, dẫn lưu dưỡng trấp hấp thu từ thức ăn sau quá trình tiêu hóa và hấp thu khi đến ruột non.
Hệ bạch huyết hoạt động như một bộ phận của hệ thống tuần hoàn để trả dịch kẽ và protein trong máu và vận chuyển chất béo vào hệ thống tuần hoàn [5].1 Sinh lý tiêu hóa và hấp thu chất béo Sinh lý hấp thu chất béo và thành phần dịch dưỡng trấp Các Triglycerides có 3 loại chuỗi: TG chuỗi dài có trên 12 Carbon, TG chuỗi trung bình có 6-12 Carbon, TG chuỗi ngắn có ít hơn 6 Carbon.Chất béo trong thực phẩm đa số tồn tại dưới dạng triglyceride chuỗi dài. Độ dài của axit béo ảnh hưởng đến quá trình tiêu hóa và hấp thu chất béo trong đường tiêu hóa. Axit béo khi qua khỏi 4 dạ dày vào tá tràng sẽ kích thích tiết Cholecystokinin (CCK) ở ruột, và men tụy. CCK sau đó sẽ gây phóng thích mật từ túi mật để giúp nhũ tương hóa chất béo thành những giọt béo nhỏ hơn.
Tiêu hóa chất béo cần có các men lipase của dạ dày, tụy và các men khác. Sự hiện diện men tụy sẽ làm triglyceride trở thành các micelle, hấp thu qua tế bào ruột ở bờ bàn chải theo cơ chế thụ động, hoặc vận chuyển tích cực. Chất béo hấp thu nhiều nhất đoạn hỗng tràng gần, pH thích hợp là 7, và có sự hiện diện của muối mật [6]. Vào tế bào ruột non, micelle sẽ chuyển thành triglyceride dưới dạng chylomicron tại mạng lưới nội bào.
Tiếp theo, Chylomicron phóng thích ra khỏi tế bào ruột và vào hệ thống mạch bạch huyết, đi vào ống ngực, đổ vào tĩnh mạch cảnh hay dưới đòn. Mỗi ngày có từ 2-4 lít dịch dưỡng trấp. Dịch dưỡng trấp chứa nhiều chất béo được hấp thu từ sự chuyển hóa Triglyceride chuỗi dài. Tùy theo lượng chất béo ăn vào, mỗi ngày dịch dưỡng trấp lưu chảy trong mạch bạch huyết khoảng 2500- 4000ml, rồi đổ vào hệ tĩnh mạch.
Tốc độ dòng chảy thay đổi từ 0,38l/phút (550ml/ ngày) lúc đói và sau ăn tăng lên 3,9ml/ phút [7]. Áp lực của ống ngực thay đổi từ 10-28cm nước [8]. Tốc độ dòng chảy cơ bản ước tính 60-100ml/ h, khi nhịn ăn tốc độ giảm xuống 10-15ml/ h [5]. Ngược lại với Triglyceride chuỗi dài, Triglyceride chuỗi trung bình (MCT) không kích thích tiết CCK tại ruột.
MCT hấp thu trực tiếp thụ động từ ruột vào hệ thống mạch cửa, có gắn kết với Albumin, vào hệ tuần hoàn mà không cần qua hệ thống mạch bạch huyết và ống ngực [4]; không cần sự hiện diện của men tiêu hóa và Carnitine (một protein cần để chuyển hóa chất béo trong bào tương tế bào ruột) [9]. • Thành phần của dịch dưỡng trấp Chức năng hệ thống bạch huyết là cân bằng thể dịch, vận chuyển chất béo và các vitamin tan trong chất béo, và chức năng miễn dịch. Bạch huyết có hai thành phần chính: bạch cầu và dưỡng trấp. Trong đó, thành phần của dưỡng trấp bao gồm: 5 + Thành phần chất béo: tạo màu đục của dưỡng trấp, chiếm tỉ lệ 1-3% là chất béo toàn phần bao gồm các axít béo, Phospholipid, Sphingomyelin, Cholesterol với tỉ lệ khác nhau tùy theo thức ăn ăn vào [7].
Tương ứng 5-30g chất béo/ Lít dịch dưỡng trấp [10]. Năng lượng dịch dưỡng trấp ước lượng khoảng 2000 calories/ Lít. + Thành phần chất đạm: chiếm khoảng 3% (2-6g/dL) [7, 8, 11], chiếm khoảng 1/4- 1/2 lượng đạm có trong máu (6,5-8g/dL) [6], trong đó Albumin chiếm thành phần lớn (1,2- 4,2g/dL) hơn hẳn Globulin. Do vậy, cứ mất 1 lít dịch dưỡng trấp là cơ thể mất khoảng 30g Albumin, và một lượng Globulin đáng kể nên có thể sẽ ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch của cơ thể.
+ Thành phần tế bào: Trong dịch dưỡng trấp số lượng tế bào lympho gấp 2-10 lần có trong máu [12]. Nếu trong máu số lượng tế bào lympho là 1500-4000 x 106/L thì trong dịch dưỡng trấp số lượng tế bào lympho là 4000-6800 x 106/L. Trong đó bao gồm 25% tế bào lympho B, còn lại là CD4 và tế bào lympho T. Thành phần tế bào còn lại là hồng cầu, không nhiều so với hồng cầu trong máu.
Sự hiện diện của tế bào trong dịch rò dưỡng trấp là một đồng yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng khi bị rò dưỡng trấp [7]. Tuy nhiên cũng có tác giả cho rằng do có sự hiện diện của lympho T trong dịch dưỡng trấp nên bệnh nhân ít nguy cơ nhiễm trùng dịch báng, sonng nếu tình trạng này xảy ra lâu dài gây ra sự thất thoát lympho T sẽ dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm trùng do suy giảm sức đề kháng [13]. + Thành phần điện giải: điện giải có trong dịch dưỡng trấp tương đương với điện giải có trong máu bao gồm Natri, Kali, Canxi, Bicarbonate, Chloride, Phosphate [7, 14]. Theo Weijs 78 bệnh nhân tràn dịch dưỡng trấp màng phổi sau phẫu thuật có tỉ lệ giảm Na, K, Mg lần lượt là 3%, 48%, 0,3% (nhóm không bi RDT so với 12%, 53,3%, 12% (nhóm có RDT nuôi chế độ ăn ít béo) và 13%, 69%, 14% (nhóm RDT nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần).
Sự thay đổi có nghĩa thống kê ở 2 nhóm điện giải Natri và Magie [15]. 6 + Thành phần vi chất: Vi chất trong dịch dưỡng trấp ít được nghiên cứu ở đối tượng người lớn. Đã có nghiên cứu đã ghi nhận thiếu hụt Selenium trên bệnh nhi RDT và có gây biến cố tim mạch. Vitamin tan trong béo sẽ được hấp thu cùng với chất béo và là một thành phần của dịch dưỡng trấp nhưng không rõ định lượng [7].1 Thành phần dịch rò dưỡng trấp [10] Thành phần Nồng độ/L Năng lượng 200kcal Chất béo 5-30g Chất đạm 20-30g Theo Kotze [16] 22-60g Albumin [16] 12-41g Alb máu/ dịch [17] <1,1 Đường [16] 480-2000g Theo Lizaola [17] >100g Lympho bào 400-6800 Hồng cầu 50-600 Natri 104-108mmol Kali 3,8-5 mmol Chloride 85-130 mmol Calcium 3,4-6 mmol Phosphate 0,8-4,2 mmol Bất kỳ hoạt động nào làm tăng lưu lượng máu sẽ làm tăng lưu lượng dưỡng trấp, bao gồm cả tập thể dục, những hoạt động nào sẽ làm tăng áp lực trong ổ bụng ví dụ như ho [4].
Dịch dưỡng trấp giàu chất béo, giàu protein, vitamin tan trong chất béo, tế bào lympho, globulin miễn dịch và chất điện giải [4]. 7 Các tài liệu ghi nhận được cho thấy dịch dưỡng trấp rất giàu dinh dưỡng. Sự thất thoát chất lỏng này có thể khó lành vết thương, mất cân bằng điện giải, mất nước, ức chế miễn dịch, thiếu hụt dinh dưỡng, thời gian nằm viện kéo dài và đôi khi dẫn đến tử vong bệnh nhân.2 Nguyên tắc điều trị rò dưỡng trấp bằng can thiệp dinh dưỡng Mục tiêu can thiệp dinh dưỡng bao gồm: • Giảm lưu lượng dịch dưỡng trấp, lỗ rò tự lành [18], [4]. • Bù đắp thiếu hụt do mất qua dịch dưỡng trấp bị rò [19].
• Dinh dưỡng đầy đủ năng lượng, đạm và các vi chất để hậu phẫu tốt [18]. • Bảo tồn tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trong thời gian điều trị RDT. Các chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân RDT bao gồm: nhịn ăn hoàn toàn, DDTM, dùng chế độ không chất béo, ít béo, chế độ không chất béo có bổ sung MCT qua miệng hay qua ống thông. Sử dụng các công thức nguyên tố hay bán nguyên tố để nuôi dưỡng bệnh nhân RDT có bổ sung axit béo thiết yếu và vitamin khi chế độ ăn không cung cấp đủ.
Một số bất lợi của DDTM toàn phần: cần thiết đặt đường truyền trung tâm, nguy cơ nhiễm trùng, thuyên tắc, huyết khối, viêm mạch máu. DDTM toàn phần thường dẫn đến thiếu vitamin và các chất điện giải. Nếu không được bổ sung các chất thiếu hụt này sẽ gây teo niêm mạc đường tiêu hóa không hồi phục hoàn toàn [20]. Mặt khác, chi phí nuôi tĩnh mạch toàn phần cũng đắt hơn nuôi ăn bằng đường miệng thông thường.1 Chế độ ăn không béo và ít béo Tốc độ cơ bản của dòng chảy trong mạch bạch huyết là 1,38 ml/ kg/ h, với chế độ ăn có chứa nhiều chất béo tốc độ này có thể tăng lên gấp 10 lần lưu lượng khi [4] trong khi chế độ ăn có chứa protein và carbohydrate ít gây tác động hơn [5].
8 FDA định nghĩa khái niệm chế độ ăn không béo (<0,5g béo/ phần ăn) và ít béo (< 3g béo/ phần ăn) thì việc chế biến chế độ không béo hay ít béo đã được qui chuẩn [10], [21] Chế biến suất ăn không béo hay ít béo thật sự không dễ vì thực phẩm trong tự nhiên thường tồn tại dưới dạng giàu chất đạm có chất béo cao hoặc giàu tinh bột nhưng hàm lượng đạm thấp. Khi áp dụng chế độ ăn không béo hay ít béo cho bệnh nhân RDT cần phải được hướng dẫn kỹ lưỡng và thường xuyên khuyến khích tạo động lực để bệnh nhân tuân thủ. Chất béo là nguồn thực phẩm tạo ra năng lượng, để ăn đủ năng lượng với chế độ ăn không béo/ ít béo thì bệnh nhân phải tiêu thụ nhiều hơn thức ăn, chia nhiều bữa, điều này sẽ rất khó khăn cho bệnh nhân hậu phẫu, cũng như bệnh nhân hậu phẫu vùng đầu cổ.