Chương 1: TỔNG QUAN VỀ TÀI LIỆU 1. Tình hình bệnh tả 1. Tình hình bệnh tả trên thế giới Bệnh tả được cho là xuất hiện cách đây hàng thế kỷ tại đồng bằng sông Hằng của các tiểu lục địa Ấn Độ. Thế kỷ thứ XI những đợt dịch tả đã lan tràn tới nhiều vùng trên thế giới từ Nam Á theo con đường buôn bán, hành hương và di tản.
Trong thời gian có đại dịch, nhiều vụ dịch lớn có tỷ lệ tử vong cao đã xảy ra ở khắp thành thị châu Âu, châu Mỹ. Năm 1849, có một cuộc điều tra nổi tiếng của John Snow (Bác sỹ người Anh) đã chứng minh nước là môi trường truyền bệnh tả [48, 51]. Năm 1817 bệnh xuất hiện tại Châu Âu và Mỹ. Đến đầu thế kỷ 20 đã có 6 "làn sóng bệnh tả" lan khắp thế giới, tiếp đó đến những năm 60 phạm vi "tung hoành" của vi khuẩn tả đã được "khoanh vùng" và cho đến những năm gần đây chủ yếu bệnh xuất hiện ở Đông nam Á.
Năm 1961 týp "El Tor" gây dịch tại Philippin và tạo "làn sóng thứ bảy". Từ đó trở đi typ vi khuẩn này tiếp tục gây những vụ dịch tại châu Á, vùng Trung Đông, châu Phi và một phần châu Âu [2, 5, 10, 57]. Năm 1883, Robert Koch (nhà vi sinh vật người Đức) phân lập thành công vi khuẩn từ phân của bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng của bệnh này. Có tài liệu cho rằng trước đó 30 năm nhà giải phẫu học người Ý đã phát hiện ra phẩy khuẩn là nguyên nhân gây bệnh [43].
Các vụ đại dịch đều bắt nguồn từ châu Á, sau đó lan tới các châu lục khác ở nhiều nước, trong nhiều năm. Qua các vụ dịch, có một số ghi nhận đáng chú ý về dịch tễ học, sinh bệnh học, điều trị và phòng chống bệnh tả được tóm tắt như sau: - Vụ đại dịch thứ nhất: Lần đầu tiên ghi nhận bệnh tả xảy ra dưới dạng một đại dịch, vụ đại dịch này bắt đầu vào năm 1817 tại khu vực châu thổ sông Hằng, sau đó lan tới nhiều nước thuộc châu Á và châu Phi [5]. - Vụ đại dịch thứ hai: Lần đầu tiên bệnh tả gây dịch ở Bắc Mỹ năm 1832 tại khu vực Quebec (Canada), New York, Philadelphia, Washington. Trong vụ đại dịch này, đầu những năm 1930, O’Shaughnessy là người đầu tiên chứng minh phân của bệnh nhân bị bệnh tả có tính kiềm và có nồng độ điện giải rất cao.
Sau phát hiện có ý nghĩa này, Latta Chuyên ngành Vi sinh vật học 3 Khóa 2011-2013 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com Luận văn thạc sĩ khoa học Trương Thị Lan Hương đã điều trị thành công một số bệnh nhân tả mất nước nặng bằng phương pháp tiêm tĩnh mạch dung dịch chứa muối và điện giải [5, 47]. - Vụ đại dịch thứ 3: Dịch tả lan tới nước Anh, tại Luân Đôn, John Snow đã phát hiện rất quan trọng về dịch tễ học là bệnh tả lan truyền theo đường nước sinh hoạt bị ô nhiễm và từ đó đã đề ra biện pháp chống dịch hiệu quả là loại bỏ nguồn nước sinh hoạt không hợp vệ sinh [17, 27, 61]. - Vụ đại dịch thứ 4: Dịch tả hoành hành dữ dội ở New Orleans và các thành phố, thị trấn dọc theo triền sông Missippi, Missouri và Ohio của nước Mỹ [1, 5, 62]. - Vụ đại dịch thứ 5: Dịch tả lan tới vùng trung cận đông, sau đó lan tới Nam Mỹ, gây ra các vụ dịch lớn với tỷ lệ tử vong cao ở các nước Argentina, Chilê và Peru.
Tại Ai Cập và Calcutta (Ấn Độ), Robert Koch đã phân lập được vi khuẩn tả từ phân của bệnh nhân bị bệnh tả, chỉ một năm sau khi Koch phân lập được vi khuẩn tả, Ferran là người đầu tiên đã gây miễn dịch dự phòng tả bằng vaccin [12, 45]. - Vụ đại dịch 6: Gây ra các vụ dịch lớn ở vùng Trung Cận Đông và bán đảo Ban Căng, từ năm 1921 đến năm 1961, ngoài một vụ dịch tả lớn xảy ra ở Ai Cập năm 1961 với 32.978 trường hợp tả, gây tử vong 20.472 người, dịch tả chủ yếu lưu hành ở các nước thuộc khu vực Đông Nam Á và châu Á, trong 6 vụ đại dịch đầu tiên tác nhân gây bệnh là V. cholerae O1, týp sinh học cổ điển do Pacini mô tả đầu tiên phân lập được năm 1854 và được nhà vi trùng học người Đức Robert Koch khảng định lại năm 1883 [5, 46, 59]. - Vụ đại dịch thứ 7: Tác nhân gây bệnh là V.
cholerae O1, týp sinh học El Tor, do Goschlich lần đầu tiên phân lập được năm 1905 được chia làm 4 giai đoạn sau: Từ năm 1961-1962 dịch tả khu trú ở các đảo thuộc Indonesia và các nước Đông Nam Á, với tổng số 13.393 người mắc, tử vong 1. Năm 1963-1969 chỉ trong thời gian ngắn dịch xuất hiện nhiều nước châu Á: Ấn Độ, Pakistan, Liên Xô cũ, I-Rắc, Việt Nam bắt đầu có dịch tả El Tor vào tháng 1 năm 1964. Giai đoạn tiếp theo từ năm 1970-1990 theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới có 36 nước có dịch tả, điều đáng chú ý là tại Li Băng, Syri chủng gây dịch là El Tor Ogawa, trong khi đó ở các nước liền kề như Ả rập- Xê út, Israel chủng gây dịch lại là El Tor Inaba.Tiếp theo những năm 1991 đến nay điều đáng chú ý ở nước Trung Mỹ và Nam Mỹ 21/23 nước có bệnh tả, năm 1994 châu Mỹ La Tinh chiếm 50% số bệnh nhân tả trên toàn thế giới. Tháng 7/1994 xảy ra một vụ dịch tả Chuyên ngành Vi sinh vật học 4 Khóa 2011-2013 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com Luận văn thạc sĩ khoa học Trương Thị Lan Hương thảm khốc tại trại tị nạn ở Uganda với 58.057 trường hợp bị bệnh tả, tử vong 23.800 người, năm 1996 số người mắc tả ở châu Phi chiếm 60% tổng số các trường hợp mắc tả trên thế giới [58, 60].
Tháng 12 năm 1992 một vụ dịch lớn lại sảy ra ở nước này. Vi khuẩn gây bệnh được xác định là V. Về mặt di truyền, O139 "Bengal" hình thành từ El Tor nhưng cấu trúc kháng nguyên của chúng cũng biến đổi. Tất cả mọi lứa tuổi (kể cả trong vùng đã có dịch) đều có thể bị nhiễm.
Chủng O139 đã gây bệnh tại ít nhất 11 nước ở Đông nam Á (tính đến năm 2005). Không có số liệu chính xác số người bị bệnh do O139 vì các nước không thông báo cụ thể các trường hợp bệnh do O1 hay O139 riêng rẽ. Trong những năm cuối thế kỷ 20 dịch tả ngày càng trở nên nghiêm trọng, bệnh tả xảy ra ở tất cả các châu lục, tập trung chủ yếu ở những nước đang phát triển, mặc dù y học có những hiểu biết đáng kể về sinh bệnh học và điều trị bệnh tả nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh tả vẫn ở mức độ cao, đặc biệt là khu vực châu Phi [3, 8, 53]. Những đặc điểm của týp El Tor giúp nó khẳng định khả năng "tiếp tục gây nguy hiểm" bao gồm: Tỷ lệ nhiễm El Tor thấp hơn nhiều so với tỷ lệ nhiễm týp cổ điển, thời gian mang trùng sau khi bị bệnh do El Tor dài hơn so với trường hợp nhiễm týp cổ điển, El Tor có khả năng tồn tại ngoài môi trường tốt hơn, dài hơn týp cổ điển.
Chính vì vậy El Tor có khả năng gây dịch tại cả những nơi Týp cổ điển từng "tung hoành" [7, 36, 50]. Tháng 4 năm 1997, dịch bùng phát trong cộng đồng 90 ngàn người tị nạn Ruanđa ở Cộng Hoà Công gô. Chỉ trong 22 ngày đầu đã có 1.521 người chết. Đa số các trường hợp chết đều do không được can thiệp kịp thời.
Tại Mỹ, dịch tả xuất hiện vào những năm 1800 sau đó được khống chế do đảm bảo vệ sinh nguồn nước sinh hoạt. Tuy vậy, giao thông và du lịch tạo điều kiện để bệnh xuất hiện lẻ tẻ. Đa số trường hợp do đi du lịch tại các nước Mỹ La tinh, châu Phi, châu Á. Một số trường hợp nhiễm bệnh do ăn thức ăn mang về từ các quốc gia còn lưu hành bệnh [44, 51].
Theo Nguyễn Anh Dũng, tính đến năm 1991, đại dịch tả lần thứ 7 đã có 91 nước có dịch [6], đến năm 1992 theo Tổ chức Y tế thế giới đã có ít nhất 98 nước có dịch tả. Nhờ những hiểu biết đáng kể về căn nguyên gây bệnh, về điều trị và cơ chế miễn dịch bệnh tả mà tỷ lệ tử vong do tả đã giảm xuống một cách đáng kể chỉ còn 1% - 3% [6]. cholerae O1 bao gồm hơn 60 nhóm huyết thanh, nhưng chỉ có một nhóm huyết thanh O1 là gây được bệnh tả, V. cholerae O1 Chuyên ngành Vi sinh vật học 5 Khóa 2011-2013 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com Luận văn thạc sĩ khoa học Trương Thị Lan Hương lại gồm 2 sinh týp là sinh týp cổ điển và sinh týp El-Tor, mỗi sinh týp lại gồm 2 týp huyết thanh (Ogawa và Inaba) [8, 22].
Sinh týp El-Tor gây nên hầu hết các vụ dịch tả gần đây, tuy vẫn còn nhiều vụ dịch xảy ra ở tiểu lục địa Ấn Độ là do sinh týp cổ điển. Sinh týp El- Tor có thể sống kết hợp với một sinh vật dưới nước, làm cho nước trở thành một kho tàng lưu trữ gây nhiễm [31, 54]. Từ cuối năm 1992, dịch tả do V. cholerae O139 đã xuất hiện ở một số nơi thuộc Đông nam Ấn Độ, sau đó nhanh chóng lan tới Đông Bắc nước này thuộc vịnh Belgan.Tháng 3/1993 dịch lớn sảy ra ở Bangladesh, tiếp đó xuất hiện ở Miama, Trung Quốc (Tân Cương, 7/1993), Thailand (8/1993) đến tháng 9 cùng năm đã có nhiều trường hợp mắc tả V.
Người ta đã phân lập được V. cholerae non O1 ở các bệnh nhân tiêu chảy nặng thuộc 2 cộng đồng ở Florida.Tính gây bệnh đường tiêu hoá ở người và sự đồng nhất hoá của những chủng này làm nảy sinh những câu hỏi về sự tương quan của những chủng V. cholerae O1 độc và không độc dọc bờ biển Gulf của hoa Kỳ [39, 56]. Một đánh giá khảo sát trên tất cả các bệnh viện tư nhân ở Recife cho kết quả trong 1.435 mẫu chỉ có 1 mẫu dương tính với V.
cholerae El-Tor Inaba (0.07%), 17 mẫu dương tính (1. và rất ít gặp ở những người có điều kiện xã hội khá, ngay cả khi dịch đang xảy ra [49].Tình hình bệnh tả ở Việt Nam Bệnh tả là nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy cấp ở Việt Nam từ hơn một thế kỷ qua với 2 triệu trường hợp mắc bệnh tả được thông báo.