CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Y VĂN 1. ĐỊNH NGHĨA Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành tử cung và đường rạch ở thành bụng. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng[3],[ 7]. SƠ LƯỢC VỀ MỔ LẤY THAI Theo sử sách của người Ai Cập, MLT đã được đề cập vào những năm 3000 năm trước Công nguyên.
Lúc đó MLT chỉ được thực hiện khi người mẹ mới chết hoặc hấp hối để cứu con. Năm 730 trước Công nguyên, Hoàng Đế La Mã Popilus đã cấm chôn sản phụ chết khi chưa được MLT [3]. Jacob Nufe (Thụy Sỹ) thợ thiến lợn là người đầu tiên thực hiện rạch bụng vợ lấy con vì đẻ khó sau khi có 12 bà đỡ đã bó tay.(Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không khâu phục hồi, người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau mổ, phẫu thuật này áp dụng khắp Châu Âu, tỷ lệ tử vong mẹ là 100%. Năm 1974 trường hợp MLT đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ[3].
Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là MLT theo phương pháp cổ điển. Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và ông đã xuất bản một cuốn sách “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi là kỹ thuật Sanger [3],[ 38]. 5 Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới TC để lấy thai ra nhưng không được chú ý đến [3],[40]. Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ chương rạch ngang đoạn dưới TC và khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC.
Kỹ Thuật này được phổ biến rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng MLT vẫn còn hạn chế so nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [25], [20], [19]. Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ cà con. Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế.
Chỉ sau khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi. Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Sau đó Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi trong toàn quốc[3],[ 4]. Phương pháp, thời điểm, tai biến của mổ lấy thai 1.
Phương pháp mổ lấy thai Các phương pháp mổ lấy thai hiện đang được sử dụng chủ yếu là mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai và mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Đường vào có thể là đường trắng giữa dưới rốn vệ hoặc đường ngang trên xương vệ. Mở phúc mạc tử cung ở phần phúc mạc của đoạn dưới, dùng ngón tay đẩy bàng quang xuống ra khỏi mặt trước của đoạn dưới. Dùng dao mổ rạch ngang một đoạn dài 3cm ở đoạn dưới tử cung, sau đó dùng kéo mở rộng đường rạch sang 2 bên thành một đường vòng cung dài khoảng 10cm, hướng lên trên.
Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn khó nhất: lấy thai, vì phải lấy thật nhanh và không để rách thêm đoạn dưới tử cung, tùy theo ngôi đầu, mông, hay ngang sẽ lấy xe bằng đầu, mông hay chân. Tiếp theo sẽ sổ nhau và khâu cơ tử cung một lớp hay hai lớp tùy tác giả[1]. Phương pháp mổ lấy thai 1. Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển: Ưu điểm của phương pháp này là mổ nhanh, không sợ chạm 2 động mạch tử cung và lấy thai dễ.
Khuyết điểm của phương pháp này là chảy máu nhiều, dễ 7 viêm dính trong giai đoạn hậu phẫu, thường được chỉ định khi mổ nhau tiền đạo ở mặt trước tử cung hoặc ngôi ngang. Kỹ thuật: Sau khi vào bụng, lấy 2 góc tử cung (nơi bám của dây chằng tròn) làm điểm chuẩn để rạch một đường dọc giữa mặt trước thân tử cung, dùng kéo cắt tiếp theo đường chuẩn đã rạch. Tìm chân thai nhi và bắt qua vết mổ, sau đó khâu lại cơ tử cung nhiều lớp[1]. Thời điểm mổ lấy thai MLT có thể chia làm 3 nhóm: - MLT cấp cứu: MLT được tiến hành ngay lập tức nhằm đảm bảo sự an toàn của mẹ và con đang bị đe dọa trong những trường hợp: sa dây rốn, suy thai, nhau tiền đạo trung tâm chảy máu nhiều hoặc khi chuyển dạ bất thường.
- MLT chủ động: MLT có thể có hoặc không có chỉ định y khoa, được chỉ định trước khi vào chuyển dạ. - MLT theo yêu cầu: MLT trước khi vào chuyển dạ theo yêu cầu của sản phụ khi không có chỉ định y khoa. Nguy cơ của MLT theo yêu cầu làm tăng thời gian nằm viện, tăng nguy cơ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, tăng các biến chứng ở thai kì tiếp theo như vỡ tử cung, nhau bám bất thường, thậm chí cắt tử cung. Lợi ích ngắn hạn của MLT theo yêu cầu là giảm nguy cơ băng huyết sau sinh, nguy cơ truyền máu, giảm các biến chứng của phẫu thuật và giảm tỷ lệ tiểu không tự chủ trong 1 năm đầu sau sinh.
Sau khi cân nhắc lợi ích và nguy cơ, ACOG 13 đã kết luận sinh ngả âm đạo an toàn hơn mổ lấy thai khi không có các chỉ định y khoa liên quan đến mẹ và thai[32]. 8 Trong y văn quốc tế, thuật ngữ chủ động được dùng chung cho nhiều trường hợp gồm MLT trước chuyển dạ hoặc MLT khi không có chỉ định y khoa hoặc MLT được yêu cầu bởi sản phụ. Berghella và cộng sự (2011) đã khuyến cáo không nên sử dụng thuật ngữ “elective” cho mổ lấy thai[14]. Tai biến của mổ lấy thai * Tai biến gần: - Chảy máu do phạm vào động mạch tử cung, đờ tử cung, rách thêm đoạn dưới khi mổ lấy thai.
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc có thể dẫn đến cắt tử cung trong hậu phẫu. - Tai biến do phạm phải các cơ quan kế cận như: ruột, bàng quang, đường tiết niệu, dò bàng quang – tử cung, bàng quang – âm đạo… - Các tai biến do gây mê hồi sức. * Tai biến xa: - Sẹo trên thân tử cung có thể nứt (vỡ) trong những thai kỳ sau, tỷ lệ này 1 – 2% với vết mổ dọc thân khi chưa vào chuyển dạ, 0,5 – 1% với mổ ngang đoạn dưới tử cung. - Lạc nội mạc tử cung: do kỹ thuật mổ.
- Dính ruột, tắc ruột[1]. * Về phía con: - Bị chấn thương trong phẫu thuật, hít phải nước ối, sang chấn khi lấy thai. 9 - Tai biến do ảnh hưởng thuốc mê. Ngày nay MLT là một kỹ thuật rất phổ biến.
Tuy nhiên vẫn có những nguy hiểm nhất định và dù sao cũng ảnh hưởng đến tương lai sản khoa của người mẹ. Vì vậy cần cân nhắc kỹ những chỉ định mổ lấy thai để có sự an toàn tuyệt đối cho mẹ và con. CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI 1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động - Khung chậu bất thường + Khung chậu hẹp toàn + Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối + Khung chậu hình phễu là rỗng eo trên, hẹp eo dưới[17].
- Đường xuống của thai nhi bị cản trở + U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc không xuống được. + Nhau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm. - Tử cung có vết mổ cũ + Vết mổ ở TC cung trước khi có thai lần này như: Sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung…. + Vết mổ lần trước là vết mổ dọc thân tử cung - Chỉ định mổ lấy thai lần trước đến nay vẫn còn tồn tại như khung chậu hẹp, dị tật khung chậu…… 10 - Vết mổ cũ lấy thai ≥ 2 lần - Vết mổ cũ lấy thai có một bất thường trong thai kỳ lần này hay trong chuyển dạ[17].
- Nguyên nhân về phía mẹ + Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ. + Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật. + ÂĐ chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước. + Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung do sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại ÂĐ – TSM.
+ Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC 2 sừng[18]. - Nguyên nhân về phía thai và phía phần phụ + Thai suy mãn tính, hết ối… + Thai to, không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên phải MLT [18]. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ - Chảy máu + Nhau tiền đạo + Nhau bong non thể trung bình và thể nặng - Dọa vỡ tử cung 11 Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chưa lọt hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho dưới TC phình to có nguy cơ vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng thủ thuật đường âm đạo sẽ MLT. - Vỡ tử cung + Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra những sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung.
+ Vỡ tử cung trong chuyển dạ thường do bất tương xứng thai – khung chậu, sản phụ đẻ nhiều lần, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thường… + Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt để cứu mẹ và thai nhi. - Sa dây rốn - Chỉ định về phía thai + Thai to: Thai to đều trọng lượng thai >3500g không tương xứng với khung chậu, loại trừ thai to một phần. + Các ngôi bất thường: Ngôi mặt cằm ngang, cằm sau, ngôi trán. Con so ngôi ngang, ngôi ngang không đủ điều kiện nội xoay thai.
MLT mang tính dự phòng ngôi mông. + Thai quá ngày sinh: Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai nghén. Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ sinh bằng cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy moniterring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT[6], [17].