Tổng quan nghiên cứu

Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật tim mạch là một biện pháp quan trọng nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NTVM), giảm chi phí điều trị và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh (KKS). Tại Việt Nam, tỷ lệ NTVM dao động từ 5% đến 10% trong số khoảng 2 triệu ca phẫu thuật hàng năm, trong đó phẫu thuật tim mạch là nhóm có nguy cơ cao với tỷ lệ tử vong do NTVM sâu lên tới 95%. Nghiên cứu được thực hiện tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam trong giai đoạn từ 1/7/2013 đến 31/10/2013 trên 332 hồ sơ bệnh án (HSBA) nhằm mô tả thực trạng sử dụng KSDP và các yếu tố liên quan.

Mục tiêu nghiên cứu gồm: (1) mô tả thực trạng sử dụng KSDP trong phẫu thuật tim mạch; (2) tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng KSDP tại đơn vị. Nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc tối ưu hóa quy trình sử dụng kháng sinh, góp phần giảm tỷ lệ NTVM, giảm chi phí điều trị và hạn chế sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc. Thời gian nghiên cứu kéo dài 4 tháng, tập trung tại một đơn vị phẫu thuật tim mạch hàng đầu Việt Nam, nơi thực hiện hơn 1000 ca phẫu thuật mỗi năm, với đặc thù bệnh nhân đa dạng về độ tuổi và bệnh lý tim mạch.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Ba khái niệm chính được tập trung gồm:

  • Kháng sinh dự phòng (KSDP): Sử dụng kháng sinh nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, đặc biệt trong phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm.
  • Nhiễm khuẩn vết mổ (NTVM): Nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ, gây tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị.
  • Kháng kháng sinh (KKS): Tình trạng vi khuẩn kháng lại các kháng sinh đã từng nhạy cảm, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến chứng.

Khung lý thuyết cũng đề cập đến các yếu tố liên quan như đặc điểm bệnh nhân (tuổi, bệnh kèm theo), đặc điểm phẫu thuật (thời gian, loại bệnh tim), kiến thức và thái độ của nhân viên y tế trong sử dụng KSDP, cùng với công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn vị.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính.

  • Nguồn dữ liệu: 332 HSBA của bệnh nhân phẫu thuật tim mạch tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/7/2013 đến 31/10/2013; phỏng vấn sâu 1 trưởng đơn vị, 1 điều dưỡng trưởng và 9 bác sĩ.
  • Cỡ mẫu: Toàn bộ HSBA đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn; mẫu phỏng vấn gồm 11 cán bộ y tế.
  • Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn toàn bộ HSBA trong khoảng thời gian nghiên cứu; phỏng vấn sâu theo mẫu thuận tiện.
  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm Epi Data 3.1 và SPSS 16 để phân tích số liệu định lượng, bao gồm phân tích mô tả, kiểm định χ2 và tính OR; phân tích định tính theo chủ đề từ nội dung phỏng vấn.
  • Timeline nghiên cứu: Thu thập số liệu từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2014.

Các biến số thu thập gồm đặc điểm bệnh nhân, thực trạng sử dụng KSDP (tỷ lệ, loại kháng sinh, liều dùng, thời gian, đường dùng), kháng sinh điều trị, hiệu quả điều trị và các yếu tố liên quan từ phỏng vấn định tính. Nghiên cứu tuân thủ các quy định đạo đức, bảo mật thông tin cá nhân và có sự đồng thuận của đối tượng nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ sử dụng KSDP: 63% bệnh nhân phẫu thuật tim mạch được sử dụng KSDP, trong khi 37% không sử dụng. Cephalosporin thế hệ 1 chiếm 97,3% trong số kháng sinh dự phòng, Vancomycin chiếm 2,7%. Liều dùng Cephalosporin là 20mg/kg, tiêm tĩnh mạch, 8 giờ/lần; Vancomycin 15mg/kg, truyền tĩnh mạch, 12 giờ/lần. Thời gian sử dụng trung bình là 55,5 ± 12 giờ.

  2. Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi trung bình 51 tuổi, nhóm tuổi 40-59 chiếm 48,5%. Bệnh van tim chiếm 78,9%, bệnh tim bẩm sinh 13,9%. Thời gian phẫu thuật trên 120 phút chiếm 57,1%, số ngày nằm viện trên 20 ngày chiếm 63,6%. 21,1% bệnh nhân có bệnh kèm theo.

  3. Hiệu quả sử dụng KSDP: Sử dụng KSDP giúp giảm chi phí điều trị khoảng 9,6%, giảm tỷ lệ NTVM và giảm số ngày nằm viện trung bình 3,5 ngày so với nhóm chỉ dùng kháng sinh điều trị. Tỷ lệ phối hợp kháng sinh điều trị là 60,2%, trong đó 50,4% dùng phối hợp 2 loại, 9,8% phối hợp 3 loại trở lên.

  4. Yếu tố liên quan đến sử dụng KSDP: Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, loại bệnh tim, thời gian phẫu thuật kéo dài, tuổi cao, bệnh kèm theo và ý thức vệ sinh trước mổ của bệnh nhân. Kiến thức, thái độ và hành vi của bác sĩ cũng ảnh hưởng đến việc sử dụng KSDP.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ sử dụng KSDP 63% tại đơn vị cao hơn nhiều so với mức trung bình quốc gia (khoảng 6,9% - 34,4% theo các nghiên cứu trước đây), phản ánh sự quan tâm và áp dụng nghiêm túc của đơn vị trong kiểm soát nhiễm khuẩn. Việc lựa chọn Cephalosporin thế hệ 1 phù hợp với khuyến cáo quốc tế, do phổ tác dụng rộng, an toàn và chi phí hợp lý. Vancomycin được sử dụng hạn chế cho bệnh nhân dị ứng hoặc nguy cơ cao, phù hợp với nguyên tắc hạn chế kháng thuốc.

Thời gian sử dụng KSDP trung bình 55,5 giờ vượt quá khuyến cáo quốc tế (khuyến cáo ngừng trong vòng 48 giờ sau mổ tim), điều này có thể do thực tế tại khu hồi sức bệnh nhân có nguy cơ cao cần kéo dài thời gian dự phòng. Tuy nhiên, việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh có thể làm tăng nguy cơ KKS và chi phí điều trị, cần được cân nhắc kỹ.

Các yếu tố liên quan như thời gian phẫu thuật kéo dài, tuổi cao và bệnh kèm theo phù hợp với các nghiên cứu quốc tế cho thấy đây là những yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ NTVM và ảnh hưởng đến quyết định sử dụng KSDP. Kiến thức và thái độ của nhân viên y tế là yếu tố then chốt trong việc tuân thủ phác đồ sử dụng kháng sinh, đồng thời công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn vị đã góp phần giảm tỷ lệ NTVM từ 24,7% xuống 13,6% trong năm 2013.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tỷ lệ sử dụng KSDP theo nhóm tuổi, bảng so sánh chi phí điều trị và số ngày nằm viện giữa nhóm sử dụng KSDP và nhóm không sử dụng, cũng như biểu đồ phối hợp kháng sinh trong điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa tập huấn định kỳ về sử dụng KSDP đúng nguyên tắc, tập trung vào kiến thức, thái độ và thực hành nhằm nâng cao tỷ lệ tuân thủ phác đồ. Mục tiêu tăng tỷ lệ sử dụng KSDP lên trên 80% trong vòng 12 tháng.

  2. Xây dựng và cập nhật phác đồ sử dụng KSDP phù hợp: Phối hợp với các chuyên gia để rà soát, điều chỉnh phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng, đặc biệt về thời gian ngừng thuốc, nhằm giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và chi phí điều trị. Thực hiện trong 6 tháng tới, do lãnh đạo đơn vị và phòng kiểm soát nhiễm khuẩn chủ trì.

  3. Tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn: Áp dụng nghiêm ngặt các biện pháp vô khuẩn trong phẫu thuật, giám sát thực hành rửa tay, chuẩn bị vùng mổ và vệ sinh bệnh nhân trước mổ. Mục tiêu giảm tỷ lệ NTVM xuống dưới 10% trong 1 năm, do bộ phận kiểm soát nhiễm khuẩn và nhân viên y tế thực hiện.

  4. Đánh giá và phân loại nguy cơ bệnh nhân trước mổ: Thiết lập quy trình đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn dựa trên tuổi, bệnh kèm theo và loại phẫu thuật để cá thể hóa việc sử dụng KSDP, tránh lạm dụng kháng sinh. Thực hiện trong 3 tháng, do bác sĩ phẫu thuật và gây mê phối hợp thực hiện.

  5. Giám sát và báo cáo thường xuyên: Thiết lập hệ thống giám sát việc sử dụng KSDP và tình trạng NTVM, báo cáo định kỳ để kịp thời điều chỉnh chính sách và thực hành. Mục tiêu duy trì báo cáo hàng quý, do phòng kế hoạch tổng hợp và lãnh đạo đơn vị quản lý.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ phẫu thuật tim mạch và gây mê hồi sức: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về sử dụng KSDP, giúp cải thiện quy trình điều trị và giảm biến chứng nhiễm khuẩn.

  2. Nhân viên y tế và điều dưỡng: Hiểu rõ vai trò của mình trong việc tuân thủ phác đồ sử dụng kháng sinh và kiểm soát nhiễm khuẩn, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và lãnh đạo đơn vị phẫu thuật: Cơ sở để xây dựng chính sách, quy trình và kế hoạch đào tạo nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh và kiểm soát nhiễm khuẩn.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên y tế công cộng: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính trong lĩnh vực y tế, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh dự phòng.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim mạch lại quan trọng?
    KSDP giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, giảm biến chứng và tử vong, đồng thời giảm chi phí điều trị. Phẫu thuật tim mạch có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, do đó việc sử dụng KSDP đúng cách là cần thiết.

  2. Loại kháng sinh nào được ưu tiên sử dụng làm dự phòng trong phẫu thuật tim mạch?
    Cephalosporin thế hệ 1 được sử dụng phổ biến do phổ tác dụng rộng, an toàn và chi phí hợp lý. Vancomycin được dùng thay thế cho bệnh nhân dị ứng hoặc nguy cơ cao.

  3. Thời điểm và thời gian sử dụng KSDP như thế nào là hợp lý?
    Kháng sinh nên được tiêm tĩnh mạch trong vòng 30 phút trước khi rạch da để đạt nồng độ tối ưu. Thời gian sử dụng không nên kéo dài quá 48 giờ sau mổ tim để tránh kháng thuốc và lãng phí.

  4. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc sử dụng KSDP?
    Bao gồm đặc điểm bệnh nhân (tuổi, bệnh kèm theo), loại và thời gian phẫu thuật, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, cũng như kiến thức và thái độ của nhân viên y tế.

  5. Làm thế nào để giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh trong phẫu thuật?
    Tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng thời điểm, không kéo dài thời gian sử dụng, kết hợp với các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt và giám sát thường xuyên.

Kết luận

  • Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim mạch tại Viện Tim mạch Việt Nam đạt 63%, với Cephalosporin thế hệ 1 là kháng sinh chủ yếu.
  • Sử dụng KSDP giúp giảm chi phí điều trị 9,6%, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và rút ngắn thời gian nằm viện trung bình 3,5 ngày.
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng KSDP gồm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, đặc điểm bệnh nhân và thái độ của nhân viên y tế.
  • Cần tăng cường đào tạo, cập nhật phác đồ, kiểm soát nhiễm khuẩn và giám sát chặt chẽ để nâng cao hiệu quả sử dụng KSDP.
  • Các bước tiếp theo bao gồm triển khai các giải pháp đề xuất trong vòng 12 tháng và đánh giá hiệu quả định kỳ để điều chỉnh phù hợp.

Hành động ngay: Các đơn vị phẫu thuật tim mạch nên áp dụng nghiêm túc các khuyến nghị nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh dự phòng, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.