ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi Alexander Fleming tìm ra Penicilline lần đầu tiên năm 1928 đến nay hàng trăm loại kháng sinh mới đã đƣợc phát minh và đƣa vào sử dụng. Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu kỷ nguyên phát triển mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn[42]. Việc sử dụng kháng sinh không chỉ dừng lại ở đó mà còn đƣợc sử dụng trong dự phòng trong phẫu thuật đặc biệt trong lĩnh vực phẫu thuật tim nhằm làm giảm tình trạng nhiễm trùng vết mổ(NTVM)[36]. Nhiễm trùng vết mổ là hậu quả không mong muốn thƣờng gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở ngƣời bệnh phẫu thuật trên toàn thế giới.
NTVM không những gây tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian điều trị và gây đau đớn cho bệnh nhân mà còn tăng việc làm dụng kháng sinh và gây ra tình trạng kháng kháng sinh[39]. Hơn thế, đối với NTVM trong phẫu thuật tim gây nguy cơ tử vong tới 95% cho ngƣời bệnh trong trƣờng hợp NTVM sâu. Tại Việt Nam, NTVM xảy ra ở 5% - 10% trong số khoảng 2 triệu ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật hàng năm. Lợi ích của việc sử dụng KSDP là không thể chối bỏ tuy nhiên câu hỏi đƣợc đặt ra là sử dụng kháng sinh nhƣ thế nào cho hợp lý và an toàn? Vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đang là một thách thức lớn của toàn thế giới khi hiện tƣợng kháng kháng sinh ngày càng phổ biến và mang tính chất toàn cầu.
Tại Việt Nam, tỷ lệ kháng kháng sinh đang ở mức cao mà đa phần là hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý [19]. Kháng thuốc không phải là một hiện tƣợng mới, tuy nhiên mức độ ngày càng trầm trọng và tốc độ gia tăng của vấn đề này ảnh hƣởng lớn đối với sức khỏe cộng đồng. Theo báo cáo của một nghiên cứu năm 2009 cho thấy, 42% các chủng vi khuẩn Gram âm kháng với Ceftazidime, 63% kháng với Gentamicin và 74% kháng với acid nalidixic tại cả bệnh viện [7]. Xu hƣớng gia tăng của tình trạng KKS cũng thể hiện rõ rệt.
Những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, chỉ có 8% các chủng Pneumococcus kháng với Penicilline. Đến năm 1999 - 2000, tỉ lệ này đã tăng lên 56%[3] và kết quả là chỉ sau 70 năm kể từ khi giới thiệu 2 thuốc kháng sinh, chúng ta đang phải đối mặt với khả năng của một tƣơng lai không có kháng sinh điều trị hiệu quả đối với một số bệnh nhiễm khuẩn, nhất là việc dự phòng NTVM trong phẫu thuật[53]. Bên cạnh đó, sử dụng kháng sinh không hợp lý còn làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân, theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), chi phí sử dụng kháng sinh chiếm khoảng 36,0% tổng chi phí cho thuốc và hóa chất (dao động 3 - 89%) [19]. Hậu quả là vậy, nhƣng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý vẫn điễn ra và ngày một trầm trọng.
Một nghiên cứu khác cho thấy có tới 78,2% bệnh nhân dùng kháng sinh sau phẫu thuật không có biểu hiện nhiễm khuẩn [16]. Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam là một trong những đơn vị hàng đầu trong phẫu thuật các bệnh về tim mạch và là trung tâm ngoại khoa lớn, tiếp nhận bệnh nhân nặng với nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau và luôn trong tình trạng quá tải. Do đó việc sử dụng kháng sinh rất đƣợc chú trọng và việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật đang đƣợc đơn vị triển khai áp dụng, cùng với chƣơng trình mục tiêu quốc gia về ngăn ngừa KKS tại các bệnh viện. Vậy câu hỏi đƣợc đặt ra là thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam nhƣ thế nào? Hiệu quả của KSDP mang lại là gì ? Và yếu tố nào ảnh hƣởng đến việc sử dụng KSDP ? Để trả lời những câu hỏi đó, chúng tôi, tiến hành nghiêu cứu với đề tài: “Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng và một số yếu tố liên quan trong phẫu thuật tim mạch tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam năm 2013” 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim mạch tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam năm 2013 Mục tiêu 2: Tìm hiểu một số yếu tố liên quan trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim mạch tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Một số bệnh thƣờng gặp trong phẫu thuật tim mạch: 1. Các bệnh van tim Bệnh van tim thƣờng biểu hiện dƣới hai dạng tổn thƣơng chính là hẹp van tim và hở van tim, đôi khi một van có tổn thƣơng phối hợp cả hai dạng trên vừa hẹp vừa hở. Hẹp van tim là tình trạng khi các van tim trở nên dày và cứng hoặc dính các mép van làm hạn chế khả năng mở của van tim, gây cản trở dòng máu, hiện tƣợng này gọi là hẹp van tim. Ngƣợc lại, hở van tim xảy ra khi các van này đóng không kín do giãn vòng van, thoái hoá, dính, co rút hoặc các dây chằng van tim quá dài… làm cho dòng máu có thể trào ngƣợc lại trong thời kỳ đóng van.
Các bệnh van tim thƣờng gặp chủ yếu là hẹp hở van hai lá, hẹp hở van ba lá và bệnh van động mạch chủ[10]. Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh là những dị tật tim và mạch máu lớn tạo nên do những bất thƣờng trong bào thai ở tháng thứ 2 - 3 của thai kỳ, vào giai đoạn hình thành các mạch máu lớn từ ống tim nguyên thủy. Tỷ lệ chừng 5% ở trẻ sơ sinh theo tài liệu Pháp, Mỹ, ở Việt nam hiện chƣa có một thống kê nào[10]. Các nhóm bệnh tim bẩm sinh hay gặp Loại Shunt trái - phải: Là loại tim bẩm sinh không có tím.
Trong nhóm này hay gặp thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch. Loại có Shunt phải - trái: Thƣờng là những dị tật gây tăng áp lực khoang tim phải làm máu từ phải sang trái gây trộn lẫn máu động mạch và máu tĩnh mạch phát sinh tím, tím xuất hiện khi Hb > 5g/100ml và độ bão hòa O2 < 70%, đây là bệnh tim bẩm sinh gây tím. Các bệnh thuộc nhóm này nhƣ tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot, Ebstaine. Loại không có Shunt: Là dị tật bẩm sinh trong tim hay trên các mạch máu lớn nhƣng không có shunt nhƣ hẹp eo động mạch chủ, hẹp dƣới van chủ hay phổi.
Bệnh mạch vành Bệnh mạch vành là một bệnh rất thƣờng gặp trong số các bệnh tim ở các nƣớc phát triển. Thông thƣờng bệnh sinh của suy mạch vành là do lắng đọng mỡ ở lớp dƣới nội mạc các động mạch vành. Tình trạng xơ vữa tiến triển dần dần làm hình thành cục máu đông gây thuyên tắc trong lòng mạch. Biến chứng chủ yếu của bệnh mạch vành là gây cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và chết đột tử.
Bệnh mạch vành: bao gồm đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở Việt nam các thống kê tại các bệnh viện lớn cho thấy bệnh nhân bị bệnh mạch vành hầu hết ở tuổi 50 trở lên[10]. Bệnh mạch máu ngoại biên: Bệnh về mạch máu ngoại biên thuộc các bệnh về mạch máu bên ngoài tim và não. Đó thƣờng là chỗ hẹp của các mạch máu dẫn máu đến chân, tay, dạ dày hoặc thận.
Có hai loại rối loạn tuần hoàn: Các bệnh về mạch máu ngoại biên chức năng không có nguyên nhân từ nội tạng và các bệnh về mạch máu ngoại biên liên quan đến nội tạng bị gây ra do những thay đổi về cấu trúc trong mạch máu. Bệnh động mạch ngoại biên là một dạng của bệnh mạch máu ngoại biên liên quan đến nội tạng. Bệnh này gây nên bởi các chất béo tích tụ (bệnh xơ cứng động mạch) bên trong thành động mạch, những chất béo tích tụ này làm nghẽn dòng chảy bình thƣờng của máu[10]. Bệnh u tim U tim là hiện tƣợng ở tim xuất hiện các khối u, 75% các khối u nguyên phát ở tim là lành tính, thƣờng gặp nhất là u nhầy, chiếm hơn một nửa số trƣờng hợp.
Khối u nhầy có thể gây cản trở dòng máu chảy trong tim(đặc biệt ở van hai lá) và làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông dẫn tới đột quỵ hoặc ngất. Các khối u khác, xuất hiện ở tim thƣờng là thứ phát từ một nơi nào đó di căn tới tim và gây ra suy tim ứ huyết, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn nhịp và blốc tim…Những trƣờng hợp này thƣờng rất nguy hiểm[10]. Tổng quan về thực trạng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện: 1. Kháng sinh và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện: Định nghĩa kháng sinh: Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, đƣợc bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học.
Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh[31]. Phân loại kháng sinh Có nhiều cách để phân loại kháng sinh: Phân loại theo tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: Tác dụng kiềm khuẩn là những kháng sinh có tác dụng ức chế vi khuẩn, không để chúng sinh sản và phát triển. Loại thứ hai là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, những kháng sinh này có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn. Thƣờng thì tác dụng kìm khuẩn hay diệt khuẩn lại phụ thuộc vào nồng độ: Tỷ lệ = (nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC))/(nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC).
Tỷ lệ này > 4 thì kháng sinh đƣợc xếp vào nhóm kháng sinh kiềm khuẩn( Chloramphenicol,Tetracyclin.) tỷ lệ này gần bằng 1 là kháng sinh diệt khuẩn(Cephalosporin, Aminoglycosid. Phân loại theo cơ chế tác dụng: Khi phân loại kháng sinh theo cơ chế tác dụng thì đƣợc chia làm bốn nhóm. Nhóm kháng sinh có tác dụng ức chế sự thành lập vách tế bào của vi khuẩn (Penicillin, Vancomycin…), nhóm kháng sinh có tác dụng ức chế nhiệm vụ của màng tế bào (Gentamicin…), nhóm kháng sinh có tác dụng ức chế sự tổng hợp Protein (Aminoglycosid,.) và nhóm kháng sinh có tác dụng ức chế tổng hợp Acid nucleic(Rifamicin, quinolone…)[31]. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học: Đây là cách phân loại phổ biến nhất và cũng là cách phân loại đƣợc sử dụng trong nghiên cứu.
Phân loại theo cấu trúc hóa học thì các kháng sinh đƣợc chia làm các nhóm nhƣ sau: o Nhóm Beta - Lactamin (Beta - Lactam): Penicillin, các Cephalosporin và các Beta lactam khác 7 o Nhóm Aminoglycosid(Aminosid): Amikacin, Streptomycin, Tobramycin. o Nhóm Phenicol : Cloramphenicol. o Nhóm Lincosamid:Lincomycin… o Nhóm Macrolid. o Nhóm kháng sinh chống nấm.: Nystatin, AmphotericinB, Clotrimazol.
o Các Quinolon: Flumequin, Fluoquinolon.